Cuando el CDC publicó por fin el mes pasado las directrices sobre el uso de la doxyPEP, tras un periodo de consulta de ocho meses, solo se recomendaban para hombres gais y mujeres trans.
Tomar una dosis de 200 miligramos (mg) del antibiótico doxiciclina después de mantener relaciones sexuales para prevenir las infecciones de transmisión sexual (ITS) bacterianas más comunes —la clamidia, la gonorrea y la sífilis—, lo que se conoce como «doxyPEP», evitó dos tercios de esos tres tipos de infecciones, según ha revelado el mayor estudio aleatorizado realizado en EE. UU.
Eso es un poco engañoso, porque, aunque la eficacia de la doxiciclina contra la clamidia y la sífilis fue del 87-88 % en personas sin VIH (un poco menor en personas con VIH), solo fue del 55 % para la gonorrea, lo que apenas detuvo algo más de la mitad de las infecciones. Esto se debe a que a la bacteria de la gonorrea le resulta fácil desarrollar resistencia a los antibióticos, a diferencia de los otros dos organismos. Pero aun así resultó lo suficientemente útil como para que los CDC la autorizaran para hombres gais y mujeres trans.
No es así en el caso de las mujeres cisgénero. Hasta ayer solo teníamos los resultados de un estudio en mujeres, y en ese estudio, realizado en Kenia, la doxyPEP no funcionó. Hubo 50 infecciones por los tres microorganismos en las mujeres cis a las que se les recetó doxiciclina y 59 en las mujeres cis a las que se les dio un placebo; no hubo una diferencia significativa.
En la Conferencia Internacional sobre el SIDA celebrada en Múnich, Alemania, se informó a los asistentes de que otro estudio realizado en mujeres había revelado una eficacia media, calculada sobre las tres infecciones, del 67 %. La eficacia contra la clamidia fue similar, del 65 %, y del 55 % contra la gonorrea. (Aunque esta cifra coincide con la eficacia contra la gonorrea observada en el estudio realizado en EE. UU. con hombres gais y personas trans, podría deberse a la casualidad, ya que se trataba de un estudio mucho más pequeño. Pero aun así contribuye a la eficacia general). En cuanto a la sífilis, la tasa de incidencia anual del 8 % antes de tomar doxiciclina se redujo a cero infecciones en las mujeres cis que la tomaban.
Este estudio fue muy diferente al que se llevó a cabo en Kenia. Para empezar, se realizó en un país del que no se oye hablar mucho en los estudios de prevención: Japón. En segundo lugar, se centró exclusivamente en personas que ejercen la prostitución. En tercer lugar, fue mucho más pequeño. Mientras que en el estudio de Kenia hubo 449 participantes y en el estudio de hombres gais y personas trans de EE. UU. hubo 501, solo 40 mujeres cis proporcionaron datos a los investigadores japoneses. En cuarto lugar, no fue un estudio controlado con placebo, sino un estudio de antes y después. Se comparó la tasa de infección de las tres ITS en las mujeres antes de empezar con la doxiciclina —que era muy alta, con más de 2,3 infecciones diagnosticadas por persona al año— con la tasa tras empezar a tomarla, que era de 0,8 por persona al año.
Y, por último, no se trataba de un estudio sobre la PEP con doxiciclina, sino de un estudio sobre laPrEP : las mujeres tomaban doxiciclina todos los días, independientemente de si habían tenido relaciones sexuales o no.
El Dr. Seitaro Abe, del Centro Nacional de Salud Global y Medicina de Japón, me dijo: «Se trataba de mujeres que atendían a clientes casi todos los días. El hecho de que también tomaran PrEP para las ITS a diario significaba, dado que se acumulaban niveles más altos en los tejidos, que podíamos reducir la dosis diaria a 100 mg, lo que podría suponer menos efectos secundarios».
Otra cosa que preocupa a la gente con respecto a la doxyPEP es si, al ser un antibiótico, afectará a nuestras bacterias «buenas» intestinales y genitales. El estudio reveló que la doxiciclina no tuvo ningún efecto, ni positivo ni negativo, en otras dos afecciones causadas por organismos internos no sensibles a la doxiciclina: la vaginosis bacteriana y la candidiasis.
Las 40 mujeres, con una edad media de 29 años, habían sido seleccionadas de un grupo más amplio de 96 que acudían a la Clínica de Salud Personal de Tokio, un centro de apoyo para trabajadoras sexuales. A todas las mujeres se les ofreció la opción de elegir entre doxyPrEP o doxyPEP, pero solo seis de las 96 decidieron tomar únicamente las dosis posteriores a las relaciones sexuales (PEP). Estas fueron excluidas del estudio, al igual que 50 mujeres de las que no se disponía de diagnósticos de ITS ni antes ni después de empezar a tomar doxiciclina.
Pero, aunque había grandes diferencias entre este estudio y otros, sigue siendo el primero en demostrar que la doxiciclina también puede funcionar en mujeres cisgénero.
Lo cual nos lleva a preguntarnos: ¿por qué no funcionó en Kenia?
Aunque se había dado por hecho que la respuesta tenía que ver con que las mujeres tomaran muy poco las pastillas de doxiciclina, eso no nos dice nada sobre por qué era tan baja. Justo antes de que se presentara el estudio japonés, el Dr. Benn Kwach, del Instituto de Investigación Médica de Kenia, transmitió las impresiones y comentarios de un grupo de 40 mujeres, con una edad media de 23 años, que habían participado en entrevistas un mes después de incorporarse al estudio, a mitad del mismo (seis meses después) y al final, un año después del inicio. Veinticinco mujeres también participaron en grupos de discusión un año después de que terminara el estudio.
En general, destacó un tema importante, y se relaciona con el estudio japonés en el sentido de que, mientras que en ese se redujo la dosis para intentar evitar los efectos secundarios, muchas de las mujeres kenianas se quejaron de ellos. Una mujer dijo:«No tomé la dosis completa de PEP debido a los graves efectos secundarios. Tenía náuseas constantes y no podía comer sin vomitar. Era demasiado para mí». Otra, que dijo que sí consiguió tomarse la dosis completa, encontró una forma de sortear los efectos secundarios, pero comentó:«Tomé doxiciclina y me daba muchos mareos cada vez que me la tomaba durante el día. Así que prefería tomármela por la noche, justo antes de irme a la cama».
En el caso de las mujeres que siguieron en el estudio, sus preocupaciones fueron cambiando con el tiempo. Aunque seguían mencionando los efectos secundarios, la mayor preocupación de las mujeres entrevistadas en el sexto mes era el estigma y la privacidad. Una mujer dijo:«Cuando estoy en un entorno nuevo, empiezo a preguntarme qué pensará la gente al verme tomar la dPEP».
Al llegar al mes 12, para las mujeres que seguían tomando doxiciclina, ya se había convertido en algo bastante más habitual, hasta el punto de que su mayor preocupación era simplemente el olvido, sobre todo si se alteraba su rutina habitual. Una vez más, las mujeres encontraron sus propias soluciones a los obstáculos, como usar pastilleros pequeños y fáciles de esconder, programarse recordatorios en el móvil y cosas por el estilo.
Pero, ¿por qué a las mujeres kenianas les resultaron mucho más difíciles de soportar los efectos secundarios? El 23 % de las mujeres japonesas también mencionó náuseas, pero, aun así, el 73 % nunca se saltó una dosis, y una proporción similar afirmó que la doxiciclina les había ayudado a reducir la ansiedad respecto a las ITS.
La presentación del Dr. Kwach tuvo un giro inesperado. En un comentario tras su presentación principal con diapositivas, dijo: «El estudio empezó en febrero de 2020 y la COVID llegó a Kenia un mes después. El periodo principal de confinamiento duró ocho meses. La gente no podía salir a trabajar y la economía se resintió. Hubo una verdadera inseguridad alimentaria. Creo que muchas de estas mujeres intentaban tomarse las pastillas con el estómago vacío».
Queda por ver si los CDC considerarán que el estudio japonés es prueba suficiente para recomendar la doxyPEP a las mujeres o si querrán más pruebas.
Referencias
Abe S. y otros. La doxiciclina PrEP previene las ITS sin afectar a la flora bacteriana vaginal en las trabajadoras sexuales. Resumen n.º OAC0803, 25.ª Conferencia Internacional sobre el SIDA (AIDS 2924). Múnich, Alemania, julio de 2024.
Kwach B. y otros. Análisis de los obstáculos y los factores que facilitan el cumplimiento del tratamiento profiláctico postexposición con doxiciclina entre las mujeres jóvenes del oeste de Kenia: un estudio cualitativo. Resumen n.º OAC0802, 25.ª Conferencia Internacional sobre el SIDA (AIDS 2924). Múnich, Alemania, julio de 2024.