A lo largo de la historia, los tratamientos contra el VIH han incluido tres o más medicamentos (a menudo combinados en un solo comprimido) para mantener el VIH a raya y ayudar a las personas que viven con el VIH a alcanzar y mantener cargas virales indetectables. En la primavera de 2019, la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) aprobó la pastilla combinada de régimen completo Dovato (dolutegravir + lamivudina), fabricada por ViiV Healthcare, lo que ofrece a los médicos, por primera vez, una opción de dos fármacos para tratar a las personas que acaban de empezar el tratamiento contra el VIH.
Ahora, las recomendaciones sobre el tratamiento del VIH del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. (DHHS), que se han actualizado recientemente, incluyen un tratamiento de dos fármacos (dolutegravir + lamivudina) como terapia de primera línea recomendada. Pero la Dra. Monica Gandhi, con un máster en Salud Pública, de la Unidad 86 del Hospital General Zuckerberg de San Francisco, te advierte con firmeza debido a las preocupaciones sobre la resistencia a los medicamentos.
«Me preocupa que esto lleve a un uso masivo de Dovato, una terapia de dos fármacos, que nos pase factura más adelante», dijo Gandhi, director médico de la sala 86. «Tenemos mucha experiencia con tres fármacos, y existe la preocupación de que surja resistencia con un tratamiento de dos fármacos».
Gandhi explicó que la lamivudina (3TC), el NRTI que contiene Dovato, tiene una barrera baja frente a la resistencia, lo que significa que es fácil que una persona desarrolle resistencia a los efectos de la 3TC, con lo que el medicamento deja de funcionar. Cuando esto ocurre y la persona está tomando Dovato, en la práctica está en monoterapia con dolutegravir. Y las personas que solo toman dolutegravir pueden desarrollar mutaciones de resistencia que descartarían un tratamiento futuro con dolutegravir y, probablemente, con otros inhibidores de la integrasa. La monoterapia con dolutegravir, dijo Gandhi, es «una idea terrible».
«Si con el tiempo desarrollas resistencia al dolutegravir, acabas de perder toda la clase de fármacos de primera línea que tenemos para tratar el VIH [INSTI]», dijo.
La resistencia a los medicamentos puede transmitirse (es decir, es posible que alguien que nunca haya tomado medicamentos contra el VIH ya tenga una mutación de resistencia), por lo que los médicos especialistas en VIH comprueban si hay mutaciones de resistencia antes de empezar el tratamiento. Si alguien tiene una mutación de resistencia, los profesionales sanitarios especializados en VIH pueden adaptar el tratamiento farmacológico para sortear esa resistencia. La resistencia también puede desarrollarse si alguien que toma medicación contra el VIH no sigue bien el tratamiento; por ejemplo, si se olvida de tomarla o no puede tomarla todos los días tal y como se le ha recetado.
Por todo esto, Gandhi anima a los médicos a tener en cuenta la adherencia al tratamiento a la hora de recetar tratamientos con dos fármacos, sabiendo que «no se nos da muy bien» calcular hasta qué punto una persona va a seguir el tratamiento.
«En este momento, me sentiría más tranquilo dando a la gente la oportunidad de seguir bien un tratamiento de tres fármacos y, luego, quizá pasar a uno de dos si cumplen con el tratamiento», dijo Gandhi. «Los pacientes deben ser conscientes de lo importante que es seguir bien el tratamiento, algo que se aplica a cualquier terapia, pero que es especialmente cierto con un tratamiento de dos fármacos. No me gustaría que se saltaran ninguna dosis. Y me gustaría que hablaran con su médico sobre cómo tomar la medicación, para que ambos puedan estar tranquilos».
Gandhi dijo que le preocupa que los profesionales sanitarios que no están especializados en el tratamiento del VIH puedan pasar por alto algunos de estos matices de las nuevas directrices del DHHS y opten por recetar un tratamiento de dos fármacos por miedo a los efectos tóxicos de los tratamientos de tres fármacos.
«Probablemente, los jóvenes sanos no vayan a sufrir efectos tóxicos con el TAF o el abacavir (el tercer fármaco de los comprimidos combinados Biktarvy y Triumeq, respectivamente). Me parece interesante que ahora estemos hablando de una terapia de dos fármacos debido a la preocupación por los efectos tóxicos. Por ejemplo, los AINE (como el ibuprofeno) pueden causar problemas renales, pero ni siquiera nos lo pensamos dos veces antes de recetar AINE a largo plazo a personas jóvenes que no corren riesgo de toxicidad renal. Hay que adaptar las preocupaciones sobre la toxicidad a los factores de riesgo de cada persona. Si tienen factores de riesgo de enfermedad cardiovascular, deberías preocuparte por el abacavir. Si tienen factores de riesgo de toxicidad renal, deberías preocuparte por el TAF», dijo Gandhi.
FDA approved Dovato for the initial treatment of HIV based on the results of the GEMINI 1 and 2 studies, which enrolled over 1,400 people starting HIV treatment for the first time. The studies found that 86% of individuals had undetectable viral loads <50 copies after 96 weeks (compared to 89.5% of people taking a three-drug regimen of dolutegravir + TDF/FTC). 85% of participants were men and two-thirds were white.
Aunque los resultados de este estudio muestran que el dolutegravir más la lamivudina puede ser una opción de tratamiento eficaz para algunas personas, Gandhi dijo que se pregunta si es correcto extrapolar los resultados de un solo estudio de fase III a toda la población de personas que viven con el VIH.
«Las personas que participan en ensayos clínicos suelen ser poblaciones muy selectas. Son constantes, acuden a las visitas del ensayo. A menudo son blancos y, con frecuencia, hombres. Necesitamos estudios en el mundo real, proyectos piloto, que incluyan a mujeres y a personas que puedan tener dificultades para seguir el tratamiento», dijo Gandhi.
Además, otra novedad en las directrices del DHHS es una recomendación de que el tratamiento contra el VIH se inicie de inmediato o lo antes posible tras el diagnóstico, para acortar el tiempo necesario para lograr la supresión viral y reducir el riesgo de transmisión del VIH, una recomendación que Gandhi apoya y que dijo que le alegraba ver.
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