La hepatitis C se conoce sobre todo como una infección que se transmite por la sangre, y la mayoría de los nuevos casos se deben al uso compartido de material para inyectarse drogas. Pero esta peligrosa infección, que puede provocar enfermedades hepáticas, también tiene una mayor prevalencia entre los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres y que viven con el VIH. Además, últimamente los profesionales sanitarios están detectando casos de hepatitis C de transmisión sexual entre hombres que toman PrEP. ¿Qué está pasando?
Una nueva hipótesis sobre cómo se transmite la hepatitis C durante las relaciones sexuales
En 2016 y 2017, un equipo de investigadores de la Facultad de Medicina Icahn de Mount Sinai, en Nueva York, publicó dos estudios que cuestionaban la idea de que fuera necesaria la presencia de sangre durante las relaciones sexuales para que se produjera la transmisión de la hepatitis C. Hasta entonces, se creía de forma generalizada que solo las prácticas sexuales «traumáticas», como el fisting, que provocaban sangrado, ponían a las personas en riesgo de contraer la hepatitis C.
Su primer estudio reveló que aproximadamente un tercio de los hombres seropositivos que mantienen relaciones sexuales con otros hombres y que han contraído recientemente el VHC tienen el virus de la hepatitis C en el semen.
«Entre un tercio y la mitad de los hombres con VHC transmiten el virus a través del semen», explicó a BETA el doctor Daniel Fierer, investigador principal del estudio. «Y hay algunos que simplemente no lo hacen. La conclusión es que, si hay VHC en el semen de alguien y ese semen entra en el recto de otra persona, esa persona puede contraer la hepatitis C».
En el artículo científico, Fierer y sus colegas explican que, dado que entre 10 y 20 partículas del VHC bastan para provocar una infección parenteral, una eyaculación media (que podría contener entre 50 y 6.630 unidades internacionales (UI) de virus) podría ser suficiente para provocar una infección. «Estos niveles de VHC, aparentemente bajos, podrían desempeñar un papel importante en la transmisión sexual del VHC cuando se depositan en el recto, cuya capa epitelial [piel] se ha dañado durante el coito anal», afirmaron.
Los resultados de este estudio explican cómo los hombres que hacen de pasivo sin condón pueden contraer la hepatitis C. Pero, ¿qué pasa cuando los hombres hacen de activo? ¿Corren el riesgo de contraer la hepatitis C si lo hacen sin condón?
«El otro fluido corporal que me pareció necesario analizar —porque el semen no explica todos los casos de transmisión de la hepatitis C— es el fluido rectal», dijo Fierer. En un segundo estudio, su equipo de investigación analizó el fluido rectal de hombres con hepatitis C para ver si podían detectar el virus.
En una muestra de 45 hombres que tienen relaciones sexuales con hombres (HSH) coinfectados por el VIH y el VHC, los investigadores descubrieron que aproximadamente la mitad (47 %) presentaba VHC detectable en el líquido rectal. Se observó una correlación positiva entre la carga viral del VHC en la sangre y la presencia de VHC detectable en el líquido rectal; aproximadamente el 80 % de los hombres con niveles crónicos de viremia en sangre excretaban el VHC en el líquido rectal.
«Nuestros datos muestran que un pene introducido estaría expuesto a al menos 2.300 UI de VHC presentes en el líquido rectal durante todo el coito anal. Aunque la superficie del pene es un epitelio seco compuesto por células escamosas estratificadas y, por lo tanto, relativamente impermeable al VHC cuando está intacta, en el contexto de la fricción continua del coito, una exposición de esta magnitud podría dar lugar a la absorción del VHC», afirmaron los autores.
«Esto me explica cómo se produce la transmisión sexual [del VHC]», dijo Fierer. «Puede pasar al líquido rectal, así que si tienes un pene o un juguete que entra en contacto con líquido rectal infectado durante el sexo en grupo y luego se introduce en el recto de otra persona, puede producirse la transmisión. Si te entra semen infectado en el recto, podrías contraer la hepatitis C. La hepatitis C no es un agente «especialista» en transmisión sexual. No se transmite tan fácilmente durante el sexo como, por ejemplo, la clamidia o la gonorrea. Pero el VHC sí que se puede transmitir durante el sexo».
¿Cómo sabemos que se está produciendo la transmisión sexual de la hepatitis C?
Averiguar con qué frecuencia se transmite el VHC durante las relaciones sexuales puede resultar complicado en el «mundo real», cuando la gente no se hace pruebas del VHC con regularidad o cuando los investigadores se basan en lo que cuentan los propios afectados para saber si puede haber habido una infección por el VHC durante el consumo de drogas inyectables. Sin embargo, hay informes de médicos de todo el mundo que documentan la transmisión sexual del VHC.
«Estamos viendo casos de hepatitis C en Dean Street en los que los pacientes no declaran ningún factor de riesgo más allá del sexo anal», dijo Sheena McCormack, MBBS, MSc, FRCP, médica especializada en VIH y salud sexual que trabaja en la clínica londinense 56 Dean Street. «Es difícil medir la incidencia incluso entre los participantes del estudio PROUD a los que vemos y hacemos pruebas regularmente, ya que las prácticas de detección han cambiado con el tiempo. Antes hacíamos pruebas a personas seropositivas que no declaraban factores de riesgo adicionales con más frecuencia que a los asistentes seronegativos, pero ahora hacemos pruebas a ambos grupos. Mi estimación de la incidencia es del 1-2 % al año», explicó a BETA.
En un estudio realizado entre hombres seropositivos que acudían a una clínica de infecciones de transmisión sexual en Ámsterdam, se observó que la prevalencia del VHC aumentó del 5,6 % en 1995 al 10,3 % en 2010. Esta muestra sí incluía a personas que consumían drogas inyectables, aunque solo un porcentaje relativamente pequeño (el 11 %) señaló esto como un riesgo de transmisión (se descubrió por separado que el sexo anal sin protección y el fisting eran factores de riesgo para el VHC, lo que respalda la transmisión sexual del VHC en esta población).
En San Francisco, los investigadores del Departamento de Salud Pública han informado de que las tasas de VHC entre los hombres seropositivos que tienen relaciones sexuales con hombres (y que no consumen drogas inyectables) oscilan entre el 4,5 % (en 2008) y el 12,3 % (en 2011). «Cabe destacar que, entre los hombres infectados por el VIH que no se inyectan drogas, la prevalencia del VHC es más de ocho veces superior a la de la población general de Estados Unidos», explicó Raymond Fisher, DrPH, autor principal del estudio.
Transmisión sexual de la hepatitis C a hombres que PrEP
También se ha observado la transmisión sexual de la hepatitis C entre hombres que tienen relaciones sexuales con hombres y que son seronegativos para el VIH en PrEP.
En 2015, los profesionales del Centro Médico de Kaiser Permanente de San Francisco publicaron un breve informe en la revista *Clinical Infectious Diseases* en el que describían dos casos de hepatitis C de transmisión sexual detectados entre 485 hombres que tienen relaciones sexuales con hombres y que recibían tratamiento con la terapia antirretroviral de PrEP a en la clínica.
El primer caso fue el de un hombre de 46 años que empezó a participar en el programa « PrEP » en 2013 y que informó de dos casos de sífilis, gonorrea rectal y clamidia rectal entre agosto de 2013 y julio de 2014, además de haber mantenido relaciones sexuales anales receptivas sin condón durante ese tiempo. El segundo caso fue el de un hombre de 37 años que empezó a tomar « PrEP » en 2013 y que también contrajo clamidia rectal, gonorrea rectal y sífilis entre 2013 y 2014, y que dijo haber tenido sexo anal sin condón durante ese tiempo.
«En ambos casos, no se notificaron factores de riesgo de infección por el VHC, salvo las relaciones sexuales sin preservativo», afirmaron Volk y sus colegas. «Estas infecciones incidentes por el VHC sugieren que es importante realizar un seguimiento continuo del VHC en los HSH no infectados por el VIH que reciben tratamient PrEP , dada la posibilidad de transmisión sexual en esta población».
Fierer aportó datos anecdóticos sobre la transmisión de la hepatitis C entre hombres que practican el « PrEP ».
«He visto 10 casos de hepatitis C entre hombres que participan en el programa « PrEP » en los últimos dos años», dijo. «Y se trata de hombres que no se inyectan drogas, así que podemos estar bastante seguros de que contrajeron la hepatitis C por vía sexual».
¿Los hombres que viven con el VIH corren un mayor riesgo?
Las tasas de hepatitis C de transmisión sexual son, sin duda, más altas entre los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres y que son seropositivos que entre los que son seronegativos, aunque es difícil demostrar exactamente por qué.
Fierer razonó que más hombres que viven con el VIH acaban contagiándose del VHC por vía sexual porque el VIH se transmite mucho más fácilmente por esta vía, lo que significa que las personas con riesgo de contraer el VHC por vía sexual suelen ser aquellas que ya han estado expuestas al VIH (y lo han contraído).
«Si un hombre seronegativo corre el riesgo de contraer la hepatitis C por vía sexual, eso significa que también podría correr el riesgo de contraer el VIH por vía sexual. Lo más probable es que se infecte primero por el VIH, y por eso parece que estos casos de hepatitis C afectan sobre todo a hombres seropositivos», dijo.
La pregunta es: ahora que « PrEP » está rompiendo las barreras entre los hombres seronegativos y los seropositivos al VIH, ¿empezará a aumentar el número de infecciones por hepatitis C entre los hombres seronegativos?
«Eso es lo que llevo diciendo», dijo Fierer. «Vamos a ver más casos de hepatitis C de transmisión sexual con el aumento del consumo de PrEP. No tengo un estudio de cohorte prospectivo que lo demuestre, pero es una cuestión biológica. El sol sale, el sol se pone y las enfermedades infecciosas se transmiten».
Infecciones de transmisión sexual y hepatitis C
Una nueva investigación, presentada en la conferencia de la IAS de 2017 en julio y publicada recientemente en BMC Infectious Diseases, demuestra por primera vez que la sífilis —pero no la clamidia— también aumenta el riesgo de contraer la hepatitis C por vía sexual.
«Este es un hallazgo importante», afirmaron Nicholas Medland, MBBS, y sus colegas, «porque saca a la luz una nueva vía biológica que podría aumentar el riesgo de hepatitis C. La sífilis puede provocar úlceras en las superficies mucosas del recto, lo que podría aumentar la susceptibilidad a la infección por hepatitis C si una persona se expone al VHC durante el sexo anal». (La clamidia no suele provocar este tipo de úlceras, por lo que los investigadores creen que esta infección no estaba relacionada con un mayor riesgo de hepatitis C.)
«Nos preguntábamos: ¿por qué algunas personas contraen la hepatitis C por vía sexual y otras no? ¿Tiene que ver con el comportamiento sexual de las personas? ¿O con algo relacionado con sus cuerpos? Así que en nuestro estudio analizamos los factores de riesgo de la hepatitis C», explicó Medland.
El estudio incluyó datos de 822 hombres que viven con el VIH y acuden al Centro de Salud Sexual de Melbourne (MSHC), en el estado australiano de Victoria. Todos los participantes recibían atención para el VIH en la clínica, se habían sometido a dos o más pruebas de anticuerpos contra el VHC entre enero de 2008 y marzo de 2016 (siendo negativa la primera prueba de VHC) y tenían el contacto sexual con hombres como primer factor de riesgo registrado para el contagio del VIH. No se incluyó en el estudio a quienes consumían drogas inyectables (lo cual es un factor de riesgo independiente para el VHC).
La tasa de nuevos diagnósticos de sífilis entre los hombres que participaron en el estudio se triplicó con creces durante el periodo de estudio, que se extendió entre 2008 y 2016.
«Descubrimos que, si tenías sífilis, el riesgo de contraer hepatitis C de transmisión sexual se multiplicaba por cuatro aproximadamente», dijo Medland. «La tasa de incidencia general de la hepatitis C era de poco más del 1 %, pero si una persona tenía sífilis, se acercaba al 5 %. Creo que esto es motivo suficiente para justificar que se hagan más pruebas del VHC».
Hazte la prueba (y el tratamiento) del VHC
Ahora ya hay una cura para el VHC, con medicamentos seguros y eficaces que pueden eliminar el virus en unos tres meses. Los medicamentos pueden ser caros, pero hay programas del gobierno, como Medicaid y Medicare, que cubren el tratamiento de la hepatitis C. También hay programas de ayuda a los pacientes para que puedan permitirse los medicamentos contra la hepatitis C.
San Francisco AIDS Foundation ofrece pruebas gratuitas del VHC y te ayuda a acceder al tratamiento. Para quienes no vivís en San Francisco, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades tienen una página web en la que puedes buscar pruebas gratuitas del VHC en tu zona introduciendo tu código postal.
Help-4-Hep es una línea de ayuda gratuita sin ánimo de lucro para que la gente pueda obtener información y apoyo sobre la hepatitis C. Llama al 877-435-7443 para saber más sobre el tratamiento del VHC, la curación y otros temas.