El dolor crónico es algo que muchas personas que viven con el VIH dicen sufrir; según algunos estudios, esta afección afecta a entre el 40 % y el 85 % de ellas. A muchas personas se les receta un tratamiento a largo plazo con opioides, y algunos estudios estiman que hasta un 17 % de las personas que viven con el VIH tratan su dolor durante largos periodos de tiempo con medicamentos como Vicodin, OxyContin y similares.
Nuestro país se encuentra en plena epidemia de opiáceos, con unas tasas que se disparan de muertes por sobredosis, dependencia y otras formas de abuso de sustancias provocadas por potentes analgésicos opiáceos. Dados los «beneficios poco claros» del tratamiento a largo plazo con opiáceos para el dolor, los expertos en salud pública se han preguntado si este tratamiento causa más daño que beneficio.
¿Cuáles son los beneficios del uso a largo plazo de opioides para las personas que viven con el VIH y cuáles son los riesgos? Para arrojar luz sobre estas cuestiones, Jessica Merlin, doctora en Medicina y doctora en Filosofía, se une a BETA desde la Facultad de Medicina de la Universidad de Pittsburgh. La Dra. Merlin es médica especialista en enfermedades infecciosas y en adicciones, y dirige una clínica de dolor crónico para personas que viven con el VIH.
BETA: Gracias por estar con nosotros, Dr. Merlin. ¿Podrías contarnos primero por qué las personas que viven con el VIH tienen mayores índices de dolor crónico?
Dra. Jessica Merlin, MD, PhD: El dolor crónico es muy común en las personas que viven con el VIH, pero la verdad es que no sabemos por qué parecen sufrir tanto dolor crónico. Una hipótesis es que el dolor crónico podría estar causado por la inflamación, igual que las enfermedades cardiovasculares pueden estar causadas por la inflamación. Podría ser que el propio virus aumente la sensibilidad al dolor; hemos hecho algunos estudios que sugieren que este podría ser el caso. O podría ser que las personas que viven con el VIH y sufren dolor crónico tengan otros problemas en su vida —como una enfermedad mental o el consumo de sustancias— que puedan provocar ese dolor crónico.
En general, creo que la comunidad médica no le da la importancia que merece a este tema. Las personas que viven con el VIH llevan mucho tiempo hablando del dolor crónico y solo recientemente la comunidad médica ha empezado a entender de verdad la importancia que tiene este problema de salud para ellas.
Hace poco hiciste un estudio con personas que viven con el VIH y siguen un tratamiento a largo plazo con opioides. ¿Nos puedes contar un poco más sobre lo que estabas investigando?
Dr. Merlin: Todas mis preguntas de investigación surgen de la práctica clínica: dirijo una consulta especializada en dolor crónico para personas que viven con el VIH. Muchas personas que reciben atención primaria para el VIH padecen un dolor crónico bastante incapacitante, y muchas de ellas siguen un tratamiento con opioides a largo plazo. Hay estudios que sugieren que a las personas que viven con el VIH se les suele recetar con más frecuencia un tratamiento con opioides a largo plazo.
Como ya sabes, en los últimos años hemos aprendido mucho sobre los riesgos del tratamiento a largo plazo con opioides y sobre la falta de beneficios.
Me interesaba entender el dolor crónico en sí mismo, como comorbilidad en las personas que viven con el VIH. ¿Qué impacto tiene? No solo en la funcionalidad, sino también en los resultados relacionados con el VIH. ¿Cómo afecta a la supresión virológica y a la permanencia en el tratamiento? Son cosas que es muy importante averiguar si queremos que las personas que viven con el VIH se mantengan sanas.
¿Por qué planteaste la hipótesis de que el tratamiento a largo plazo con opioides podría influir en la permanencia en la atención del VIH?
Dr. Merlin: Desde hace muchos años se rumorea que algunos profesionales que tratan el VIH están recetando terapia con opioides a largo plazo en situaciones en las que, de otro modo, quizá no lo harían, como incentivo para que sus pacientes sigan acudiendo a las consultas. Quizá piensen que el paciente —al recibirles terapia con opioides a largo plazo— tiene más probabilidades de seguir acudiendo. O también hemos oído que algunos profesionales pueden decir: «Si mantienes el virus bajo control (lo que significa seguir bien el tratamiento) y vienes a la clínica, te daré opioides».
Como especialista en dolor crónico y en adicciones, esto me preocupa mucho.
Si a alguien le va genial con los opioides, perfecto. Pero si alguien tiene comportamientos preocupantes, es que no estamos tratando su adicción ni su dolor como es debido. La idea de que el uso indebido de opioides es «el menor de dos males» es realmente preocupante.
¿Qué conclusiones sacó tu estudio sobre el tratamiento a largo plazo con opioides y la permanencia en el sistema sanitario?
Dr. Merlin: El estudio que hicimos se llevó a cabo con una cohorte nacional de personas que viven con el VIH, seleccionadas en clínicas. En el estudio se incluyó a un total de 2.334 personas: personas sin dolor crónico, personas con dolor crónico que seguían un tratamiento a largo plazo con opioides y personas con dolor crónico que no seguían ese tratamiento.
Descubrimos que no había diferencias en la permanencia en el tratamiento entre los dos grupos de personas con dolor crónico: las que seguían un tratamiento a largo plazo con opioides y las que no. Si los profesionales sanitarios mantienen a las personas en un tratamiento a largo plazo con opioides solo para que sigan acudiendo a la consulta, sin siquiera plantearse si está médicamente indicado o es seguro, en realidad no se está consiguiendo el efecto deseado.
¿Qué más nos puedes contar sobre el tratamiento del dolor con terapia a largo plazo con opioides, sobre todo en el caso de las personas que viven con el VIH?
Dr. Merlin: Hay pruebas bastante sólidas de que los opioides no son muy eficaces para tratar el dolor crónico. No considero que los opioides sean sinónimo de un buen control del dolor.
Esto puede resultar confuso para la gente, porque durante muchos años se les ha dicho que los opioides son eficaces para el dolor crónico. Pero eso se basaba en poca o ninguna evidencia. Hay toda una historia detrás de cómo se extendió este mito sobre los opioides, y gran parte de ella tiene que ver con la forma en que se comercializó el OxyContin. La conclusión es que muchas personas se propusieron como misión difundir los opioides, y ahora estamos lidiando con las consecuencias.
Los opioides no solo no funcionan bien, sino que además pueden causar un montón de problemas. Existe riesgo de adicción, sobredosis, disfunción sexual y efectos secundarios a largo plazo, como la depresión.
¿Qué tipos de terapias o tratamientos recomiendas para las personas que viven con el VIH y sufren dolor crónico?
Dr. Merlin: La respuesta es bastante complicada y depende de cada paciente.
Si una persona ya está tomando opioides, evaluamos los riesgos y beneficios de los opioides para ella. ¿Tiene riesgo de sufrir depresión? ¿Tiene problemas para dormir? ¿También está tomando benzodiazepinas? Es especialmente peligroso tomar benzodiazepinas y opioides a la vez. También valoramos el beneficio funcional que las personas obtienen de los opioides. Si siguen todo el día en la cama, a pesar de tomar opioides, no parece que estén sacando mucho provecho funcional.
Parte de la investigación que estoy llevando a cabo ahora consiste en probar una intervención conductual para el manejo del dolor a gran escala. La intervención incluye cosas como sesiones en grupo y sesiones individuales. Hay una sesión dirigida por un compañero que está logrando controlar bien su dolor crónico. Vamos a enseñar a la gente: ¿qué cosas puedes hacer en tu día a día para que el dolor pase a un segundo plano y puedas hacer las cosas que te hacen ser tú mismo?
Una cosa que queremos dejar muy claro es que el dolor crónico tiene que tenerse muy en cuenta a la hora de pensar en la salud de las personas que viven con el VIH. Es muy común, limita mucho la vida y está relacionado con resultados mucho peores en relación con el VIH.
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Fuente
Merlin, J. S. y otros. Informe breve: La relación entre el dolor crónico y el tratamiento prolongado con opioides y los resultados del tratamiento del VIH. JAIDS, septiembre de 2017.
Recursos
San Francisco Health Network ofrece una lista de recursos para personas que padecen dolor crónico, así como una lista de opciones de medicina integrativa a bajo coste para el dolor crónico. El Hospital General Zuckerberg de San Francisco ofrece consultas y servicios de tratamiento del dolor.