Siete años después de que se aprobara Truvada (F/TDF) para la prevención del VIH como « PrEP », ahora tenemos otra opción de medicación « PrEP ». El 3 de octubre de 2019, la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) aprobó el medicamento Descovy (F/TAF) como PrEP para personas seronegativas y con riesgo de contraer el VIH por vía sexual a través del sexo anal. La falta de datos sobre la eficacia clínica impidió que la FDA recomendara el F/TAF como « PrEP » a las personas que puedan estar expuestas al VIH por vía vaginal.
El estudio DISCOVER de fase III aportó pruebas de la eficacia de F/TAF en la prevención del VIH. Este estudio comparó la seguridad y la eficacia de F/TAF con las de F/TDF en hombres que tienen relaciones sexuales con hombres y mujeres transgénero seronegativos (5.387 participantes en total) en centros de Estados Unidos, Canadá y Europa. La mayoría de los participantes eran hombres que tienen relaciones sexuales con hombres (98,6 %) y el 1,4 % eran mujeres transgénero.
Un total de 22 (0,4 %) de los participantes experimentaron seroconversión durante el estudio: siete en el grupo de F/TAF y 15 en el de F/TDF. Estadísticamente, esto demostró que F/TAF (Descovy) era «no inferior» a F/TDF (Truvada) en cuanto a la prevención del VIH, aunque los investigadores señalaron que el estudio no era lo suficientemente amplio como para determinar estadísticamente que F/TAF funciona mejor que F/TDF.
¿En qué se diferencia Descovy (F/TAF) de Truvada (F/TDF)?
Una pastilla más pequeña
Descovy es una pastilla más pequeña que Truvada. Puede que esto no le importe a algunas personas, pero si el tamaño de la pastilla es un problema para quienes estén pensando en tomar PrEP, es importante tener la opción de un medicamento con pastillas más pequeñas.
Salud y seguridad renal y ósea
Descovy (F/TAF) contiene TAF, un profármaco del tenofovir que alcanza niveles intracelulares más altos (donde la mayoría de los expertos creen que el fármaco es necesario y donde ejerce la mayor parte de su efecto) con niveles más bajos del fármaco en el torrente sanguíneo. Es probable que esto contribuya a que Descovy tenga un perfil de seguridad ligeramente mejor en cuanto a la salud renal y ósea.
Aunque estos mejores resultados puedan ser mínimos, Descovy puede ser una alternativa e PrEP e para las personas con insuficiencia renal o que, por cualquier otro motivo, estén preocupadas por los efectos secundarios.
Para las personas cuya edad conlleva un mayor riesgo de padecer problemas renales o óseos preexistentes, Descovy, disponible en PrEP , puede resultar bastante más seguro. Aunque puede que otras personas, de cualquier edad, prefieran elegir Descovy para PrEP debido a sus ligeras mejoras en materia de seguridad, existe una amplia experiencia en la administración de Truvada para PrEP en personas jóvenes y sanas con un riesgo insignificante de sufrir efectos secundarios renales y óseos irreversibles. Dicho esto, todos estos riesgos, por muy poco frecuentes que sean, deben comentarse con las personas que toman Truvada o Descovy para PrEP.
Aumento de peso
Hay algunos indicios de que el F/TAF provoca un aumento de peso progresivo en las personas que lo toman para el tratamiento de la « PrEP » o en combinación con otros medicamentos para el tratamiento del VIH.
En el estudio DISCOVER, en el que se comparó la eficacia de F/TDF y F/TAF para la prevención del VIH, los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres y las mujeres trans que tomaron F/TAF aumentaron de peso una media de 1 kg (2,2 libras) a lo largo de 48 semanas, mientras que los que tomaron F/TDF no aumentaron de peso.
Cuando se usa para el tratamiento del VIH, el F/TAF también parece provocar un aumento de peso significativamente mayor que los regímenes que contienen F/TDF. En el estudio ADVANCE, en el que participaron más de 1.000 hombres y mujeres que viven con el VIH, las personas que tomaban F/TAF + dolutegravir (DTG) aumentaron de peso de forma significativamente mayor a lo largo de 96 semanas que las que tomaban F/TDF + DTG.
Las personas del grupo F/TAF + DTG aumentaron de peso una media de 6 kg (13,2 libras) tras 48 semanas y 8 kg (17,6 libras) tras 96 semanas. Las personas del grupo TDF/FTC + DTG aumentaron 3 kg (6,6 libras) tras 48 semanas y 5 kg (11 libras) tras 96 semanas.
Las mujeres ganaron más peso en general que los hombres, y el aumento de peso parecía ser progresivo (no se estabilizó, ni siquiera después de 96 semanas). El aumento de peso medio de las mujeres del estudio fue de 10 kg (22 libras), y la mitad de ellas ganaron más de 10 kg.
No está claro qué significan estos cambios de peso, así que hay que seguir investigando. De hecho, el aumento de peso de las personas con VIH que toman F/TAF podría deberse a que se ha revertido la pérdida de peso no deseada causada por el tratamiento anterior.
Cambios en el colesterol LDL
Se ha observado que las personas que toman F/TAF como tratamiento contra el VIH experimentan un aumento mayor del colesterol LDL en comparación con las que toman F/TDF. Los niveles altos de LDL (el colesterol «malo») pueden favorecer la acumulación de placa en las arterias, lo que puede provocar enfermedad coronaria, ictus y otros problemas de salud.
En el estudio EMERALD, las personas que tomaban F/TAF tuvieron un aumento medio del 6 % en el colesterol LDL, mientras que las que tomaban F/TDF solo tuvieron un aumento del 2 %. En un estudio sobre el uso de F/TAF o F/TDF para el tratamiento de la hepatitis B, las personas que tomaban F/TAF tuvieron un aumento medio del 4 % en el colesterol LDL, mientras que las que tomaban F/TDF no experimentaron ningún aumento en el colesterol LDL.
Aunque la magnitud de estos cambios no es alarmante, en general hay que evaluar si estos cambios relativamente pequeños en el LDL de quienes toman F/TAF tienen alguna importancia clínica, teniendo en cuenta la edad de cada persona, su estilo de vida y otros factores de riesgo cardíaco. En general, estas diferencias tienen menos importancia en personas jóvenes y sanas por lo demás. En el caso de las personas mayores, sobre todo las que fuman, y de aquellas con problemas de salud preexistentes, como hipertensión o diabetes, esos pequeños aumentos en el nivel de LDL pueden llevar a plantearse alternativas distintas a Descovy; esa decisión debe tomarse de forma individualizada tras una consulta entre el paciente y su médico.
¿Será F/TAF más «flexible» con las dosis que se te pasen?
F/TAF proporciona concentraciones más altas de tenofovir en las células, alcanza niveles protectores más rápido y mantiene esos niveles protectores del fármaco en las células durante más tiempo que el F/TAF. Por estas razones, es posible —aunque no está demostrado— que el F/TAF para PrEP sea más eficaz que el F/TDF para PrEP en personas que se saltan dosis.
En el estudio DISCOVER, que demostró que F/TAF era «no inferior» a F/TDF en cuanto a la « PrEP » (pero no determinó que fuera «superior» a F/TDF), hubo menos infecciones por VIH entre las personas que tomaban F/TDF (11 infecciones) que entre las que tomaban F/TAF (6 infecciones; estas cifras no incluyen a las personas que presentaban sospecha de infección aguda por VIH al inicio del estudio).
Aunque hay cierto debate sobre si el F/TAF es realmente «más eficaz» que el F/TDF para PrEP, es posible que el F/TAF ofrezca una mejor protección a las personas que se saltan PrEP las dosis y tienen dificultades para tomar las pastillas. (Lee más sobre este tema en aidsmap.)
¿Funcionará Descovy con el patrón de diseño « PrEP » basado en eventos («2-1-1»)?
PrEP El método 2-1-1, que consiste en tomar Truvada de forma « PrEP » (según sea necesario) en los momentos cercanos al sexo anal en lugar de tomarlo a diario, ha sido bien evaluado y se usa mucho en Europa y en otros lugares. Sin embargo, la FDA no lo ha revisado oficialmente en EE. UU., por lo que se trata de un uso no indicado en la ficha técnica.
Es importante destacar que no se han realizado estudios a gran escala sobre la estrategia « PrEP » 2-1-1 con Descovy, por lo que se recomienda a quienes prefieran la dosificación 2-1-1 que sigan usando Truvada, que sí ha sido ampliamente estudiada. Aunque algunos expertos en farmacocinética antirretroviral creen que hay motivos para suponer que Descovy funcionará si se toma siguiendo la estrategia 2-1-1, será importante conseguir un mayor consenso y/o más pruebas antes de recomendar cualquier cosa que no sea el uso diario de Descovy para PrEP.
Descovy para quienes puedan haber estado expuestos al VIH por contacto vaginal
No hay datos clínicos que respalden el uso de F/TAF como tratamiento de prevención de la transmisión del VIH ( PrEP ) en mujeres cisgénero, personas transmasculinas y otras personas que mantengan relaciones sexuales vaginales receptivas, ya que el estudio DISCOVER no incluyó a mujeres cisgénero ni a personas transmasculinas en el ensayo. Por eso, el comité de la FDA rechazó la recomendación de usar F/TAF para las mujeres cisgénero y la autorización de la FDA excluyó a las personas que puedan estar expuestas al VIH por vía vaginal.
Hay algunos datos sobre la exposición al medicamento en mujeres cis, que miden las concentraciones del fármaco en los tejidos mucosos y en el plasma, pero estos datos pueden ser difíciles de interpretar. Sin más estudios, no sabremos con certeza si el F/TAF es eficaz para las personas que practican sexo vaginal.
Lo más importante
Está claro que las alternativas al « PrEP » están evolucionando: en los próximos años, los pacientes podrán contar con una amplia gama de opciones adicionales, como equivalentes genéricos, inyectables, implantes y otras alternativas.
A medida que avanzamos hacia un futuro en el que haya una gran variedad de opciones de PrEP disponibles —y la gente sea libre de elegir el medicamento y la forma de administración que mejor se adapte a su vida—, debemos seguir comprometidos con la equidad en cuanto al acceso y la asequibilidad. ¿Cómo vamos a garantizar que todas las personas que puedan estar en riesgo de contraer el VIH tengan acceso a las herramientas y los medicamentos que necesitan para cuidar su salud? Dar importancia a la educación de los pacientes y a que sean ellos quienes elijan, de forma centrada en sus necesidades, las opciones adecuadas y cómodas de PrEP es un buen punto de partida.
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