La profilaxis previa a la exposición (PrEP) y otras noticias sobre la transmisión y la prevención del VIH fueron algunos de los temas más destacados de la Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas de 2018 (CROI 2018), celebrada en marzo en Boston.
Los investigadores presentaron datos sobre la eficacia de « PrEP» en la vida real, la resistencia a « PrEP », un nuevo medicamento de « PrEP » que se está probando ahora, la eficacia del anillo vaginal para la prevención del VIH, los patrones de transmisión del VIH a través de «grupos» y mucho más.
Eficacia de « PrEP » en la vida real
Un nuevo estudio realizado en Australia muestra lo eficaz que puede ser la ampliación del programa « PrEP » en la vida real. En ciudades como San Francisco, Nueva York y Londres se ha observado un descenso de las nuevas infecciones por el VIH a medida que ha aumentado el uso de « PrEP », aunque es probable que el aumento progresivo del uso de « PrEP » a lo largo del tiempo y otros factores, como el inicio más temprano del tratamiento contra el VIH, también hayan influido.
El Ministerio de Sanidad de Nueva Gales del Sur (NSW) puso en marcha en marzo de 2016 un gran proyecto de implantación de « PrEP » denominado EPIC-NSW (Expanded PrEP Implementation in the Community). El objetivo inicial de reclutar a 3.700 personas se alcanzó durante los primeros ocho meses, y el número de participantes aumentó hasta casi 9.000 a finales de 2017, según Andrew Grulich, doctor en Medicina, del Instituto Kirby de la Universidad de Nueva Gales del Sur.
Al igual que en Estados Unidos, la participación en el programa « PrEP » ha sido mayor entre los hombres gais blancos de 25 años o más que viven en el barrio gay de Sídney, mientras que las tasas de uso de « PrEP » son más bajas entre las mujeres, las personas transgénero y los hombres gais jóvenes, no blancos, heterosexuales y que viven en las afueras.
Los diagnósticos de VIH en Nueva Gales del Sur bajaron un 25 % en el año siguiente al inicio del programa « PrEP », con un descenso aún mayor, del 46 %, entre las personas mayores de 35 años. Grulich dijo que el número de infecciones recientes por VIH (contraídas durante el último año) bajó un 32 % en comparación con el año anterior. Solo se registraron dos nuevos diagnósticos entre los participantes del programa, lo que supone un 0,05 % al año, lo que representa una reducción del 98 % en comparación con la tasa prevista de nuevas infecciones en esta población de riesgo. Una de estas personas nunca llegó a empezar a tomar Truvada y la otra había dejado de tomarlo, lo que pone de relieve la gran eficacia de « PrEP » cuando se usa de forma constante.
Está claro que los casos de infección «de escape» entre las personas que toman « PrEP » siguiendo las instrucciones son muy raros. Uno de esos casos, presentado en la CROI 2016, fue el de un hombre que estuvo expuesto a un VIH muy resistente a los antirretrovirales, incluidos los medicamentos de Truvada.
En la conferencia de este año, la Dra. Susan Buskin y sus compañeros de Public Health Seattle presentaron los resultados de un análisis que investigaba cuántas personas seropositivas de la comunidad tenían cargas virales superiores a 10 000 copias/ml y un alto nivel de resistencia al tenofovir y la emtricitabina; es decir, cuántas podrían transmitir potencialmente un VIH que no es sensible a Truvada PrEP. Descubrieron que solo el 0,3 % de la población seropositiva cumplía estos criterios, lo que sugiere que el uso constante de « PrEP » debería ofrecer protección en más del 99 % de los casos.
Otra ponencia de este año describió lo que podría ser el cuarto caso de infección a pesar del tratamiento con « PrEP ». Este caso, presentado por el Dr. Joshua Thaden, MD, PhD, y sus colegas, correspondía a un hombre de 34 años de Carolina del Norte. Dio negativo en la prueba del VIH en diciembre de 2015, empezó el tratamiento con « PrEP » en febrero de 2016 y dio positivo en la prueba del VIH en abril de 2017.
El análisis de los niveles de tenofovir en mechones de pelo reveló que había estado tomando « PrEP » de forma constante durante los cuatro meses anteriores a su diagnóstico (hasta donde permitía remontarse el análisis capilar). Se descubrió que su virus presentaba mutaciones que le conferían resistencia al tenofovir y a la emtricitabina. Pero no se le hacían pruebas de VIH con regularidad, y no está claro si se infectó con una cepa resistente o si su virus desarrolló resistencia mientras tomaba solo tenofovir/emtricitabina tras la infección, ya que estos medicamentos deben usarse junto con un tercer antirretroviral para mantener el VIH bajo control y prevenir la resistencia.
Patrones de transmisión del VIH
Anne Marie France, doctora, y sus compañeros del CDC utilizaron un análisis filogenético del VIH de 51 750 personas recién diagnosticadas para identificar grupos de transmisión rápida.
Entre diciembre de 2015 y diciembre de 2016, los investigadores identificaron 60 grupos de transmisión con al menos cinco —y hasta 42— infecciones relacionadas entre sí, según la similitud genética del virus; 903 personas recién diagnosticadas formaban parte de uno de estos grupos. La tasa media de transmisión en estos focos fue de 44 por cada 100 personas-año, mucho más alta que la media nacional, que ronda las cuatro por cada 100 personas-año. Pero en el foco con la tasa más alta, esta cifra llegó a 132 por cada 100 personas-año.
Los brotes se detectaron en 20 estados de todas las regiones de Estados Unidos y en Puerto Rico. Afectaron de forma desproporcionada a hombres que tienen relaciones sexuales con hombres (83 %), a jóvenes gais y bisexuales (el 70 % menores de 30 años) y, sobre todo, a hombres latinos (38 %, frente al 31 % de hombres negros y el 24 % de hombres blancos). Esto podría ayudar a explicar los datos recientes de los CDC que muestran que, mientras que la incidencia del VIH ha bajado entre los hombres gais blancos y se ha estabilizado entre los hombres gais negros, está aumentando entre los hombres gais latinos.
Otro estudio filogenético analizó los patrones de transmisión del VIH entre las mujeres trans de Los Ángeles. Manon Ragonnet-Cronin, doctora por la Universidad de California en San Diego, informó de que las mujeres trans suelen aparecer en grupos de personas con VIH genéticamente relacionado. Las mujeres trans suelen formar parte de redes sexuales que incluyen a otras mujeres trans y a hombres cisgénero que se identifican como heterosexuales. Sin embargo, las mujeres trans tenían menos probabilidades que otros grupos de que les diagnosticaran el VIH. Estos resultados indican que las pruebas del VIH y las iniciativas de prevención deben ir más allá de los hombres que se identifican como gais y bisexuales.
MK-8591: un posible medicamento contra el « PrEP » que se está probando ahora mismo
En cuanto a otros candidatos de PrEP que están en fase de desarrollo, el doctor Martin Markowitz, del Centro de Investigación sobre el SIDA Aaron Diamond, presentó los resultados de un estudio sobre el MK-8591 o EFdA, un inhibidor nucleósido de la transcriptasa inversa por translocación que se toma por vía oral y que tiene un mecanismo de acción diferente al de los NRTI ya aprobados. Esto podría suponer un avance respecto a Truvada, ya que, en teoría, se podría tomar solo una vez a la semana.
Markowitz ya había informado anteriormente de que el MK-8591, en una dosis oral semanal de 3,9 mg/kg, protegía por completo a los macacos de la infección rectal por el VIH. El efecto protector fue tan fuerte que los investigadores decidieron probar con dosis más bajas. Este año ha informado de que ninguno de los macacos que recibieron una dosis semanal de 0,43 mg/kg —una novena parte de la cantidad original— se infectó. Cuando la dosis se redujo aún más, a 0,1 mg/kg, se infectaron dos de cada ocho monos, lo que supone una reducción del riesgo del 86 %. Pero con una dosis aún más baja, de 0,025 mg/kg, se infectaron cuatro de cada seis monos, lo que prácticamente no ofrecía protección alguna.
Markowitz sugirió que, en el caso de las personas, una dosis de 250 microgramos de MK-8591 una vez a la semana podría ofrecer una protección eficaz contra el VIH.
Prevención para mujeres
En cuanto a la prevención del VIH en las mujeres, el doctor Jared Baeten, de la Universidad de Washington en Seattle, y Zeda Rosenberg, doctora en Ciencias, de la Alianza Internacional para los Microbicidas, presentaron los últimos resultados provisionales de dos estudios conocidos como HOPE y DREAM, que evalúan unos anillos vaginales que contienen dapivirina, un inhibidor no nucleósido de la transcriptasa inversa. Los anillos, que se llevan puestos durante un mes cada vez, ofrecen a las mujeres una herramienta de prevención del VIH que pueden controlar ellas mismas.
HOPE y DREAM son estudios de extensión abiertos que se derivan de los estudios aleatorizados y controlados con placebo ASPIRE y Ring. En el estudio ASPIRE participaron más de 2.600 mujeres y en el estudio Ring, casi 2.000 mujeres del África subsahariana. Tal y como se presentó en la CROI 2016, las mujeres que usaron anillos con dapivirina tuvieron un riesgo aproximadamente un 30 % menor de contraer el VIH que las que usaron anillos con placebo.
En ambos estudios de extensión, la adherencia fue alta y los investigadores calcularon que el anillo de dapivirina reducía el riesgo de infección en un 54 %, basándose en la incidencia prevista entre mujeres similares que no usaban el anillo. A menudo ocurre que la adherencia y la eficacia mejoran en los estudios una vez que las participantes saben que una intervención funciona y que están usando el producto real en lugar de un placebo inactivo.
Renee Heffron, doctora, también de la Universidad de Washington, ha señalado que las mujeres corren un mayor riesgo de contraer el VIH durante el tercer trimestre del embarazo y los primeros seis meses tras dar a luz.
Estos resultados provienen de un estudio realizado con 2.751 parejas heterosexuales en las que el hombre era seropositivo y la mujer seronegativa, en el marco de los ensayos «Partners PrEP » o «Partners in Prevention» llevados a cabo en África subsahariana. Las mujeres declararon haber mantenido menos relaciones sexuales en general, y menos sin condón, durante la última etapa del embarazo y el posparto. Durante el seguimiento, 686 mujeres se quedaron embarazadas y se registraron 82 infecciones por VIH relacionadas con su pareja habitual.
Los investigadores calcularon que la probabilidad de infectarse con el VIH era de 1,05 por cada 1.000 relaciones sexuales en el caso de las mujeres que no estaban embarazadas ni en el posparto, de 2,19 durante el primer trimestre del embarazo, de 2,97 durante el último trimestre y de 4,18 durante los primeros seis meses del posparto. Tras ajustar los resultados para tener en cuenta otros factores, se observó que las mujeres tenían un riesgo de infección aproximadamente tres veces mayor durante la última etapa del embarazo y unas cuatro veces mayor durante el posparto.
Aún no se conocen los mecanismos biológicos que explican esta mayor susceptibilidad, pero Heffron recomendó que se informe a las mujeres embarazadas y en el posparto sobre su mayor riesgo y se les ofrezcan herramientas de prevención, como PrEP.
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Fuentes
Baeten, J. y otros. Alta aceptación y menor incidencia del VIH-1 en un ensayo abierto con el anillo de dapivirina. CROI, 2018, resumen 143 LB.
Buskin, S. E. y otros. Un enfoque de salud pública para las personas virémicas con un virus resistente a l PrEP. CROI, 2018, resumen 1042.
France, A. M. y otros. Grupos de transmisión del VIH en rápido crecimiento en Estados Unidos, 2013-2016. CROI, 2018, resumen 40.
Grulich, A. y otros. Reducción rápida de los diagnósticos de VIH tras la implementación selectiva de la estrategia « PrEP » en Nueva Gales del Sur (Australia). CROI, 2018, resumen 88.
Markowitz, M. y otros. Una dosis baja de MK-8591 protege a los macacos rhesus contra la infección rectal por el SHIV. CROI 2018, resumen 89LB.
Nel, A. y otros. Incidencia del VIH y adherencia al tratamiento en el estudio DREAM: un ensayo abierto con el anillo vaginal de dapivirina. CROI 2018, resumen 144LB.
Ragonnet-Cronin, M. y otros. Patrones filogenéticos de la transmisión del VIH entre mujeres transgénero en Los Ángeles. CROI 2018, resumen 42.
Thaden, J. T. y otros. Seroconversión en el estudio « PrEP »: un protocolo para diferenciar entre el fracaso por falta de adherencia y el fracaso por resistencia. CROI 2018, resumen 1041.
Thomson, K. A. y otros. La tasa de contagio del VIH en mujeres por acto sexual es más alta al final del embarazo y durante el posparto. CROI, 2018, resumen 45.