Si tu carga viral no es indetectable —pero está cerca de serlo—, ¿tiene esto algún impacto en tu salud?
La mayoría de las personas que viven con el VIH y toman antirretrovirales (y cumplen con el tratamiento) mantienen cargas virales indetectables. Sin embargo, a un pequeño número de personas les ocurren «picos» virales, en los que sus cargas virales se disparan y luego vuelven a bajar a niveles indetectables, o bien una viremia baja persistente, en la que las cargas virales se mantienen en niveles ligeramente por encima de lo indetectable.
Un nuevo estudio, realizado por el Dr. Enrique Bernal, doctor en Medicina, y sus colegas, y publicado en JAIDS, analizó el impacto de la viremia de bajo nivel en la salud de las personas que viven con el VIH. Las personas que presentaban una viremia persistente de nivel medio* tenían un riesgo significativamente mayor de sufrir un fracaso virológico, enfermedades relacionadas con el sida y muerte que aquellas que se mantenían con niveles indetectables, mientras que las personas con viremia de bajo nivel tenían resultados clínicos similares a los de quienes se mantenían con niveles indetectables.
«Este estudio confirma lo que ya sabemos sobre el tratamiento del VIH», dijo el doctor Neal Sheran, especialista en VIH y jefe clínico de poblaciones especiales en la Clínica Esperanza de Servicios para el VIH y las Personas sin Hogar (que no participó en el estudio). «No es del todo sorprendente que las personas que tenían cargas virales entre 200 y 500 copias acaben teniendo peores resultados. Lo que más me llamó la atención —y que, de hecho, me tranquilizó mucho— fue que las personas con viremia baja no parecen presentar diferencias clínicamente significativas en los resultados respecto a las personas con niveles virales indetectables».
¿Qué conclusiones sacó el estudio?
El estudio incluyó a 5.986 personas que vivían con el VIH, que llevaban al menos seis meses en tratamiento antirretroviral (TAR) y habían logrado la supresión viral (menos de 50 copias/ml) en los primeros 3 a 9 meses tras el inicio del TAR. Las personas participaron en el estudio durante distintos periodos de tiempo, siendo la mediana del tiempo de seguimiento de más de tres años.
La mayoría de la gente seguía sin tener niveles detectables
De las casi 6.000 personas que participaron en el estudio, el 93 % se mantuvo con niveles indetectables durante todo el estudio.
Un total de 237 (4 %) presentaron viremia de bajo nivel (al menos dos cargas virales consecutivas en el rango de 50 a 199 copias/ml durante al menos un mes, sin que ninguna de ellas superara las 199 copias).
Un total de 168 (3 %) presentaron viremia de nivel medio (al menos dos cargas virales consecutivas entre 50 y 499 copias/ml durante al menos un mes, con al menos una carga viral entre 200 y 499 copias).
El tratamiento ART y la carga viral inicial influyen en el riesgo de viremia persistente
En comparación con las personas que se mantuvieron indetectables, las personas tenían más probabilidades de presentar viremia de bajo nivel si seguían tratamientos antirretrovirales que no incluían 2 NRTI y 1 inhibidor de la integrasa, si empezaron el tratamiento contra el VIH antes de 2012 y si comenzaron el tratamiento con cargas virales superiores a 100 000 copias/ml.
Del mismo modo, las personas tenían más probabilidades de presentar una viremia de nivel medio si seguían un tratamiento basado en inhibidores de la proteasa, si tenían un recuento de CD4 inferior a 200 células/ml, si habían empezado el tratamiento contra el VIH antes de 2012 y si habían iniciado el tratamiento con una carga viral superior a 100 000 copias/ml.
Mayor riesgo de muerte o de casos de sida en personas con viremia de nivel medio, pero no de nivel bajo
Se observaron diferencias significativas en la proporción de personas que padecieron una enfermedad relacionada con el sida o que fallecieron tras cinco años de seguimiento entre los distintos grupos:
- 9 % en los participantes sin viremia de bajo nivel
- 0 % en los participantes con viremia baja
- un 19 % en los participantes con viremia moderada
Casi una quinta parte de las personas con viremia de nivel medio desarrollaron una enfermedad relacionada con el sida o fallecieron al cabo de cinco años, un hallazgo que los investigadores califican de «especialmente destacable».
«Hemos identificado una fuerte asociación entre una viremia de entre 200 y 499 copias por mm y la aparición de eventos relacionados con el sida o la muerte, mientras que una viremia de entre 50 y 199 no se asoció de forma significativa con la progresión clínica. Este hallazgo corrobora que la replicación persistente del VIH a bajo nivel puede acelerar la enfermedad», afirmaron el Dr. Enrique Bernal, MD, PhD, y sus colegas.
Mayor riesgo de fracaso virológico en personas con viremia de nivel medio, pero no en aquellas con viremia de nivel bajo
Un total de 280 personas sufrieron un fracaso virológico durante el estudio. (El fracaso virológico significa que los medicamentos contra el VIH han dejado de funcionar por completo contra el virus.) Las personas que presentaban una viremia de nivel medio fueron las que registraron la tasa más alta de fracaso virológico.
- El 4 % de las personas que no presentaban viremia de bajo nivel sufrieron un fracaso virológico
- El 3 % de las personas con viremia baja sufrieron un fracaso virológico
- El 5 % de las personas con viremia de nivel medio sufrieron un fracaso virológico
La diferencia en las tasas de fracaso virológico entre las personas que se mantuvieron con niveles indetectables y las que presentaron viremia de bajo nivel no fue significativa tras ajustar los datos según las características de los pacientes al inicio del estudio.
Conclusiones del estudio
La mayoría de las personas que alcanzaron una carga viral indetectable entre 3 y 9 meses después de empezar el tratamiento antirretroviral (TAR) la mantuvieron indetectable durante todo el periodo de seguimiento, lo que demuestra la eficacia de los regímenes actuales de TAR cuando la adherencia al tratamiento es alta.
«La mayoría de los pacientes que tienen niveles indetectables siguen teniéndolos», dijo Sheran. «Cuando todo va bien, cuando sigues un tratamiento y no tienes resistencia, cuando tomas los medicamentos como debes, si los tomas con comida cuando hace falta y si no tomas ningún medicamento que interactúe con ellos, la mayoría de la gente sigue teniendo niveles indetectables».
Las personas que presentan una viremia baja, entre 50 y 200 copias, pueden sentirse tranquilas gracias a este estudio, dijo Sheran, ya que las diferencias en los resultados de salud no alcanzaron significación clínica entre las personas con viremia baja y las que se mantuvieron indetectables.
Una viremia de nivel medio, entre 200 y 500 copias, conlleva el riesgo de que se desarrolle resistencia a los medicamentos y de que se produzca un fracaso virológico, además de las consecuencias para la salud a largo plazo que ha identificado este estudio.
«Cuanto más tiempo estés tomando la medicación con una carga viral superior a 200, mayor es el riesgo de desarrollar resistencia», dijo Sheran. «Esta viremia podría deberse a dificultades para seguir el tratamiento, a una interacción entre medicamentos o a una resistencia subyacente ya existente. En el caso de estos pacientes, nos aseguraríamos de centrarnos especialmente en las interacciones entre medicamentos, las recomendaciones alimentarias y el cumplimiento del tratamiento; los seguiríamos de cerca para ver si merece la pena cambiar su régimen de medicación».
Fuente
Bernal, E. y otros. La viremia de bajo nivel se asocia con la progresión clínica en pacientes infectados por el VIH que reciben tratamiento antirretroviral. JAIDS, julio de 2018.
*En este artículo se usa el término «viremia de nivel medio» para que se entienda mejor, aunque los autores del estudio no lo usaron así en el artículo original. Los autores del estudio establecieron dos niveles diferentes de «viremia de nivel bajo»: entre 50 y 199 copias/ml y entre 200 y 499 copias/ml (este último se denomina aquí «nivel medio»). También cabe destacar que las directrices actuales del DHHS clasifican las cargas virales superiores a 200 copias/ml como fracaso virológico, a diferencia de la clasificación de los autores del estudio, que consideran que las cargas virales entre 200 y 500 copias/ml son «viremia de nivel bajo».