Por Liz Highleyman
Todos los tratamientos antirretrovirales modernos son muy eficaces, así que a la hora de elegir uno, lo que suele pesar más es la facilidad de uso. A finales de agosto, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) aprobó el Bixlenvo (bictegravir/lenacapavir) de Gilead Sciences, un nuevo tratamiento de un solo comprimido al día que podría ser una opción atractiva para quienes ahora mismo siguen tratamientos más complejos.
Pero lo que realmente cambia las reglas del juego es un tratamiento que se pueda tomar con menos frecuencia. A algunas personas les cuesta tomarse una pastilla cada día, ya que les recuerda a diario que tienen el VIH. Aunque las inyecciones de acción prolongada son la solución para algunos, a otros les resulta un rollo tener que programar citas para las inyecciones, o simplemente no quieren que les pongan inyecciones.
Por suerte, ya se vislumbran dos pastillas combinadas semanales. Tal y como se presentó en la Conferencia Internacional sobre el Sida (AIDS 2026) celebrada este verano en Río de Janeiro, se ha demostrado que un comprimido semanal que contiene islatravir y lenacapavir es seguro y eficaz en dos ensayos clínicos en fase avanzada. Más adelante en el proceso de desarrollo, un tratamiento semanal de una sola pastilla que contiene islatravir y ulonivirina también parece prometedor.
«El tratamiento tiene que adaptarse a la vida de las personas, y no al revés», dijo Kenneth Ngure, doctor en Filosofía y máster en Salud Pública, presidente de la Sociedad Internacional del Sida, en un comunicado de prensa. «Las personas que viven con el VIH necesitan nuevas opciones de tratamiento que ofrezcan flexibilidad, y una pastilla semanal podría ampliar las opciones disponibles para los adultos con supresión virológica».
Dos estudios de fase III evaluaron el comprimido combinado semanal de islatravir y lenacapavir como opción de cambio para las personas que presentaban supresión viral con un tratamiento oral diario, después de que un ensayo anterior de fase II demostrara que el islatravir y el lenacapavir, tomados en comprimidos separados una vez a la semana, mantenían una carga viral indetectable.
El islatravir, de Merck, es el primer inhibidor nucleósido de la transcriptasa inversa por translocación, que funciona de forma un poco diferente a los conocidos inhibidores nucleósidos/nucleótidos de la transcriptasa inversa que se usan en la mayoría de los tratamientos actuales. El desarrollo del islatravir sufrió un contratiempo a finales de 2021, cuando algunas personas que participaban en los ensayos de tratamiento temprano y de « PrEP » notaron una disminución en su recuento de células T CD4 o de linfocitos totales. Pero los científicos determinaron que las dosis estudiadas eran demasiado altas, y la FDA permitió que se reanudaran los ensayos con dosis más bajas que no provocan este efecto secundario. En abril se aprobó un comprimido de una toma diaria que contiene islatravir y doravirina, un NNRTI de Merck, que se comercializa como Idvynso.
El lenacapavir de Gilead es el primer inhibidor de la cápside del VIH. Ya se ha aprobado una formulación inyectable que se administra dos veces al año como parte de un tratamiento combinado para el VIH multirresistente (nombre comercial: Sunlenca) y como fármaco en monoterapia para el « PrEP » (Yeztugo). Pero en esos estudios se utilizó una formulación oral como la que lleva la nueva pastilla combinada Bixlenvo.
El estudio ISLEND-1 (NCT06630286) contó con 607 participantes de Estados Unidos y otros 10 países. La edad media era de unos 49 años, y el 17 % tenía más de 65 años, lo que refleja el envejecimiento de la población con VIH. Casi el 80 % eran hombres, y la población era muy diversa desde el punto de vista racial y étnico. Al inicio del estudio, tomaban Biktarvy de Gilead (bictegravir/tenofovir alafenamida/emtricitabina) y llevaban al menos seis meses con una carga viral inferior a 50.
El estudio ISLEND-2 (NCT06630299) contó con la participación de 626 personas de 13 países. Las características demográficas de la población eran, en general, similares. Al inicio del estudio, presentaban supresión viral con diversas combinaciones orales diarias que constituían el tratamiento estándar. La mayoría seguía un régimen de un solo comprimido, y el 76 % tomaba una combinación que incluía un inhibidor de la integrasa.
Los participantes en ambos estudios no tenían antecedentes de fracaso del tratamiento virológico. Tampoco tenían hepatitis B y la mayoría presentaba signos de inmunidad frente al virus de la hepatitis B (VHB) debido a una infección previa o a la vacunación. Esto es importante porque ni el islatravir ni el lenacapavir son eficaces contra el VHB, a diferencia del tenofovir y de otros medicamentos contra el VIH que se usan habitualmente.
En ambos ensayos, se asignó al azar a los participantes para que siguieran con su tratamiento habitual o pasaran a tomar una pastilla combinada una vez a la semana que contenía 2 mg de islatravir y 300 mg de lenacapavir. El ensayo ISLEND-1 fue doble ciego, lo que significa que ni los investigadores ni los participantes sabían quién estaba asignado a qué grupo, mientras que el ISLEND-2 fue abierto, es decir, todo el mundo sabía quién recibía qué.
En junio, Merck y Gilead anunciaron los resultados preliminares positivos de los estudios, que mostraban que el comprimido combinado de islatravir y lenacapavir no era inferior a seguir con el tratamiento actual, lo que significa que funcionaba al menos igual de bien. Los resultados detallados se presentaron en AIDS 2026.
En el estudio ISLEND-1, el 93,4 % de las personas que se pasaron al comprimido semanal de islatravir/lenacapavir y el 92,4 % de las que siguieron tomando Biktarvy a diario mantuvieron la supresión viral a las 48 semanas. Ninguna persona que tomaba el comprimido combinado y una persona que tomaba Biktarvy presentaron una carga viral de 50 o más. No se detectó ninguna resistencia emergente al islatravir ni al lenacapavir.
En el estudio ISLEND-2, el 95,2 % de las personas que cambiaron a la nueva combinación semanal y el 95,5 % de las que siguieron con su tratamiento diario habitual mantuvieron la supresión viral. Una persona que cambió a islatravir/lenacapavir y cuatro personas que no cambiaron de tratamiento presentaron una carga viral de 50 o más. Una vez más, no se detectó ninguna resistencia emergente.
En ambos ensayos, la pastilla semanal de islatravir/lenacapavir se toleró bien en general, y la adherencia al tratamiento fue muy alta. Los efectos adversos más frecuentes fueron náuseas, dolor de cabeza y diarrea. Los efectos secundarios fueron en su mayoría leves o moderados, y pocas personas dejaron el tratamiento por este motivo. Una persona no vacunada dejó el tratamiento tras dar positivo en la prueba de la hepatitis B. El peso corporal no varió. Y, lo que es más importante, las personas que tomaban el nuevo comprimido combinado no experimentaron descensos en el recuento de glóbulos blancos como los que se observan con dosis más altas de islatravir.
El estudio ISLEND-2 también analizó los resultados comunicados por los pacientes. Entre los que cambiaron de tratamiento, más del 75 % dijo que estaba más satisfecho con la pastilla semanal, el 14 % estaba igual de satisfecho y alrededor del 3 % prefería su tratamiento diario anterior.
La Dra. Annie Luetkemeyer, de la Universidad de California en San Francisco, presentó los resultados de un estudio sobre otra combinación oral semanal que se encuentra en una fase más temprana de desarrollo.
Este ensayo de fase II (NCT06891066) evaluó una dosis de 2 mg de islatravir más 200 mg de ulonivirina, que se toman en comprimidos separados una vez a la semana. La ulonivirina es un NNRTI de última generación de Merck que sigue siendo eficaz contra el VIH que ha desarrollado resistencia a los fármacos más antiguos de su clase.
En este ensayo abierto participaron 157 personas de Estados Unidos, Australia y Suiza. La edad media era de 48 años; casi tres cuartas partes eran hombres y el grupo era muy diverso desde el punto de vista racial y étnico. Al inicio del estudio, todos llevaban al menos seis meses tomando Biktarvy una vez al día y tenían una carga viral inferior a 50. No tenían antecedentes de fracaso terapéutico ni resistencia conocida a la ulonivirina. Se excluyó a las personas con hepatitis B o C activa, pero aproximadamente una cuarta parte carecía de pruebas de inmunidad frente al VHB.
A los participantes en el estudio se les asignó al azar a cambiar a un tratamiento semanal con islatravir más ulonivirina —un régimen que consiste en cuatro pastillas— o a seguir con su tratamiento diario habitual. A las 24 semanas, el 94,9 % de las personas que cambiaron y el 97,5 % de las que siguieron con Biktarvy mantuvieron la supresión viral. Ninguna persona del régimen experimental y una persona que tomaba Biktarvy tenían una carga viral de 50 o más. Sin embargo, ninguna tenía una carga viral de 200 o más y cumplía los criterios para hacerse pruebas de resistencia a los medicamentos.
En este caso también, el tratamiento fue seguro y, en general, bien tolerado. Diez personas que tomaban islatravir más ulonivirina y ninguna de las que siguieron con Biktarvy sufrieron efectos adversos relacionados con el medicamento. Luetkemeyer señaló que esta diferencia no es inusual en los estudios abiertos de cambio de tratamiento, ya que los efectos secundarios suelen aparecer poco después de empezar con un nuevo medicamento. Nadie de ninguno de los dos grupos sufrió efectos adversos graves. Los cambios de peso fueron mínimos y nadie sufrió una reactivación de la hepatitis B. Los cambios en los recuentos de CD4 y de linfocitos totales fueron similares en ambos grupos, lo que confirma de nuevo la seguridad de la dosis de 2 mg de islatravir.
Dados estos resultados prometedores, esta comparación seguirá adelante hasta las 48 semanas, momento en el que los que al principio fueron asignados a Biktarvy pasarán a tomar islatravir más ulonivirina. A las 96 semanas, los participantes empezarán a tomar un nuevo comprimido combinado de islatravir y ulonivirina. Esta coformulación semanal también se evaluará como opción de cambio en los próximos ensayos de fase III SYMPHORIA.
Gilead se está preparando para presentar los resultados de su ensayo de fase III a la FDA, lo que sugiere que el comprimido combinado de islatravir y lenacapavir podría aprobarse como opción de cambio el año que viene, lo que lo convertiría en el primer tratamiento oral que no requiere tomar pastillas a diario.
«El tratamiento oral contra el VIH con islatravir/lenacapavir, que solo hay que tomar una vez a la semana, será una opción fantástica para nuestros pacientes a los que les cuesta seguir el tratamiento diario», explicó a BETA el director médico de l San Francisco AIDS Foundation , el doctor Hyman Scott, MD, MPH. «Las opciones actuales de tratamiento contra el VIH de acción prolongada han supuesto un gran cambio para muchos de nuestros pacientes, pero todas requieren inyecciones. Poder ofrecer esta opción oral de acción prolongada a las personas que no toleran las inyecciones será igual de transformador y, con suerte, fomentará nuevos regímenes que requieran una administración aún menos frecuente (como una vez al mes)».
Si la coformulación experimental de islatravir y ulonivirina da la talla en la fase 3, podría aparecer una segunda opción oral de una toma semanal a finales de 2028 o en 2029. Si se aprueban ambos comprimidos combinados semanales, la competencia podría reducir el coste y mejorar el acceso. Siguiendo la evolución habitual, los medicamentos que se aprueban inicialmente como opción de cambio para personas que ya han recibido tratamiento podrían estar disponibles más adelante como terapia de primera línea para personas que no han recibido tratamiento previo.