Los inhibidores de la integrasa —potentes antirretrovirales que frenan el VIH de forma rápida y eficaz— han permitido a los investigadores y médicos especializados en el VIH explorar regímenes de dosificación con menos de tres o cuatro fármacos. Los defensores de la terapia dual afirman que los regímenes eficaces con menos fármacos reducirán los costes, disminuirán la carga de pastillas y reducirán el riesgo de interacciones entre medicamentos y de efectos secundarios. Pero, ¿es tan sencillo?
«Los tratamientos de dos fármacos son muy prometedores», dijo la Dra. Monica Gandhi, MD, MPH, directora médica de la clínica de VIH de la Sala 86 del Hospital General de San Francisco y jefa adjunta de la División de VIH, Enfermedades Infecciosas y Medicina Global de la UCSF. «Pero hay muchos médicos que llevan mucho tiempo tratando el VIH y que están un poco preocupados por todo el revuelo que se ha formado en torno a los tratamientos de dos fármacos. Todavía no estamos del todo preparados para sumarnos a los regímenes de dos fármacos para todo el mundo».
«En principio, cuantos menos medicamentos, mejor», dijo el doctor Keith Henry, del Centro Médico del Condado de Hennepin. «Me gusta la idea de usar menos medicamentos, pero todavía no estoy convencido de que vaya a ser muy beneficioso. Puede que, con el tiempo, solo se aprecien ventajas clínicas sutiles o matizadas entre una estrategia de dos fármacos y otra de tres —que aún no hemos estudiado a fondo—, sobre todo si el fármaco que se deja de lado es relativamente poco tóxico. En EE. UU., la mayoría de las personas que siguen tratamientos estándar de tres fármacos están optando cada vez más por uno de los regímenes más sencillos y seguros que hay ahora mismo».
Ahora mismo solo hay una opción recomendada de tratamiento con dos fármacos para las personas que viven con el VIH, pero es muy posible que en el futuro haya más. Aquí tienes un resumen de los retos que plantea la opción actual y una visión general de otras dos combinaciones que se están probando ahora mismo.
Dolutegravir y rilpivirina
El dolutegravir (inhibidor de la integrasa) más la rilpivirina (NNRTI) es el único tratamiento de dos fármacos que recomienda actualmente el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. (DHHS). Estos medicamentos se pueden comprar por separado (no hay versiones genéricas disponibles en EE. UU.), así que algunas personas que siguen este tratamiento toman dos pastillas una vez al día. Esta combinación también se presenta en un único comprimido bajo la marca Juluca, que se toma una vez al día.
No se recomienda esta combinación de dos fármacos para las personas que acaban de empezar el tratamiento antirretroviral; solo es una opción de cambio para quienes llevan al menos seis meses con supresión viral.
Gandhi dijo que en la Sala 86, la clínica de VIH del Hospital General de San Francisco, muy poca gente toma Juluca o dolutegravir y rilpivirina. Esta combinación solo se ha estudiado en pacientes sin antecedentes de fracaso virológico, algo que no es habitual entre las personas que reciben tratamiento contra el VIH en la Sala 86. Además, el riesgo de resistencia a los medicamentos y la necesidad de una alimentación adecuada hacen que este tratamiento solo sea una buena opción para quienes cumplen estrictamente con su medicación; y en la Sala 86 atienden a muchos pacientes sin vivienda estable, con dificultades económicas o que se enfrentan a otros retos vitales que pueden impedir que cumplan el tratamiento a la perfección.
«Lo que preocupa del tratamiento con dos fármacos y de empezar a tratarte con este régimen es que, si pierdes algo como el dolutegravir [por resistencia a los fármacos], eso complicaría mucho las opciones de tratamiento en el futuro», dijo Gandhi. «Creo que Juluca es muy prometedor, pero quizá lo sea aún más para quienes no han tenido ningún fracaso con tratamientos anteriores y que cumplen muy bien el tratamiento. No es para todo el mundo», añadió.
Otro problema es que Juluca —un nuevo medicamento aprobado en noviembre de 2017— es caro, y la comodidad de un tratamiento completo de un solo comprimido puede verse contrarrestada por su elevado precio. Henry, del Centro Médico del Condado de Hennepin, dijo que en la farmacia de su hospital, Juluca puede costar más de 38 000 dólares el suministro para un año de una persona. (El coste de adquisición al por mayor es de casi 31 000 dólares al año).
«Si compramos los comprimidos por separado, nos sale cientos de dólares al mes más barato. Si te fijas en lo que está pasando en la sociedad y en el ámbito sanitario en general, seguimos teniendo que gestionar bien los recursos», dijo. «Si tienes pastillas pequeñas individuales que se toleran bien, no estoy convencido de que siempre haya que optar por el comprimido único».
Dolutegravir más lamivudina
El dolutegravir más lamivudina (3TC) es un prometedor tratamiento de dos fármacos que se está estudiando actualmente. (El Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. (DHHS) aún no lo ha aprobado ni recomendado). En EE. UU. hay disponible una versión genérica de la lamivudina.
En la conferencia AIDS 2018, celebrada en julio, el doctor Pedro Cahn presentó los resultados de los estudios GEMINI-1 y GEMINI-2, en los que se comparaba dolutegravir/lamivudina con un régimen estándar de tres fármacos compuesto por dolutegravir/tenofovir disoproxil fumarato (TDF)/emtricitabina (FTC). En el estudio participaron personas que no habían recibido tratamiento previo, que aún no habían empezado a tomar antirretrovirales y que no presentaban signos de resistencia a los medicamentos.
Los investigadores compararon el porcentaje de personas que lograron la supresión viral al cabo de 48 semanas entre los dos grupos de tratamiento, además de las diferencias en el aumento del recuento de CD4, los efectos adversos y otros datos sobre seguridad y tolerabilidad.
En general, los estudios demostraron que el tratamiento de dos fármacos no era inferior al de tres: el 93 % de los participantes que seguían el tratamiento de dos fármacos y el 94 % de los que seguían el de tres lograron la supresión virológica a las 48 semanas.
Con el tratamiento de dos fármacos se produjeron menos efectos adversos relacionados con los medicamentos, y además este tratamiento se asoció a mejores resultados renales y óseos.
«Como bien sabes, hoy en día la terapia antirretroviral (TAR) implica un tratamiento de por vida», dijo Cahn. «Así que cualquier cosa que podamos hacer para reducir la carga farmacológica de nuestros pacientes es muy bienvenida, ya que ayuda a disminuir la toxicidad a largo plazo de los medicamentos».
Henry dijo que será interesante ver, a medida que haya más datos de eficacia disponibles, cuáles podrían ser las diferencias entre el dolutegravir combinado con lamivudina y la rilpivirina. También tiene pensado estar atento al coste, y dice que esto seguirá siendo una preocupación tanto para los pacientes como para los profesionales sanitarios.
«Esto forma parte de la confusión que hay ahora mismo en nuestro sistema sanitario, y seguiremos teniendo más dilemas de este tipo a medida que pase el tiempo y dispongamos de más opciones de dos fármacos y más medicamentos genéricos. ¿Cuál es la ventaja real de un tratamiento con un solo comprimido de inhibidor de la integrasa frente a dos o tres pastillas pequeñas que son genéricas y mucho más baratas? Si el tratamiento de un solo comprimido se tolera o es un 5 % o un 10 % más eficaz, pero cuesta entre un 45 % y un 50 % más, ¿apoyaría un análisis de costes el uso del medicamento de marca? No hemos profundizado en esto tanto como deberíamos, pero la situación general de la financiación sanitaria hace que tengamos que ser más conscientes de la relación coste-beneficio».
Cabotegravir más rilpivirina
Quizá el tratamiento de dos fármacos más prometedor que se está probando ahora mismo sea la formulación de acción prolongada de rilpivirina y cabotegravir (que es un inhibidor de la integrasa experimental). El régimen de dosificación que se está probando ahora libera a los pacientes de tener que tomar antirretrovirales orales todos los días. En su lugar, reciben una inyección de acción prolongada una vez cada cuatro semanas o una vez cada ocho semanas.
Hasta ahora, los resultados del estudio LATTE-2, en el que se está probando esta fórmula, son muy prometedores. Los medicamentos cabotegravir y rilpivirina, administrados por vía inyectable, mantuvieron la carga viral controlada en el 94 % de las personas que recibían inyecciones cada ocho semanas y en el 87 % de las que las recibían cada cuatro semanas, según las mediciones realizadas en la semana 96. Las personas que reciben las inyecciones dicen estar muy satisfechas y que les resulta muy cómodo seguir este tratamiento, y también expresan su disposición y ganas de seguir con este régimen farmacológico.
Si el inyectable de acción prolongada sale al mercado, Gandhi dijo que cree que podría beneficiar a las personas a las que les cuesta tomar la medicación todos los días, además de a aquellas que cumplen muy bien el tratamiento (una población bimodal).
«En la sala 86 tenemos muchos pacientes que, sencillamente, no pueden encajar en su día a día el tomar un medicamento cada día, pero que, de hecho, acuden a la clínica con bastante frecuencia. Puede que las personas sin hogar no vengan a las visitas de atención primaria, pero sí acuden a las de urgencias. Interactúan mucho con la clínica, lo que nos da esperanzas de que esto sea una oportunidad para el tratamiento».
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¿Te interesa saber más sobre los antirretrovirales de acción prolongada para el VIH? Lee el resumen de Liz Highleyman sobre el estudio LATTE-2, donde se explica en detalle cómo el cabotegravir y la rilpivirina mantienen la supresión viral, los efectos adversos asociados a las inyecciones y mucho más.
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