El tenofovir alafenamida (TAF), en una fórmula combinada con emtricitabina en el comprimido combinado Descovy (F/TAF), es la opción más reciente de una sola toma diaria PrEP para las personas que puedan estar expuestas al VIH a través del sexo anal. Este medicamento se suma al F/TDF (fumarato de tenofovir disoproxilo con emtricitabina, de marca Truvada) como uno de los dos medicamentos aprobados por la FDA para la prevención del VIH como « PrEP ».
Como el TAF se concentra en la sangre a niveles más bajos que el TDF, se ha comprobado que Descovy tiene menos efectos sobre la densidad mineral ósea y la función renal que Truvada. (Para la mayoría de la gente, Truvada es seguro y no provoca cambios óseos ni renales clínicamente significativos.)
Este beneficio de Descovy podría verse contrarrestado por su posible impacto en el peso y los niveles de lípidos, y algunas personas de la comunidad del VIH han expresado su preocupación por estos cambios metabólicos provocados por el TAF.
«Cuando comparamos el TAF con el TDF, mucha gente no sabe que, en realidad, el TAF es diferente del TDF. Provoca un mayor aumento de peso, un mayor aumento de los lípidos y la glucosa, y, potencialmente, un mayor riesgo de diabetes», dijo Andrew Hill, doctor, de la Universidad de Liverpoolen un seminario web organizado por AVAC. «No está claro si el TAF tiene un perfil de seguridad mejor o peor que el TDF».
«Nuestra experiencia en el tratamiento del VIH es que llevamos más de cuatro años utilizando [medicamentos que contienen TAF] de forma bastante constante en la práctica clínica y no ha habido ningún problema de seguridad generalizado», dijo el Dr. Neal Sheran, especialista en VIH del Mission Neighborhood Health Center de San Francisco. «Pero la verdad es que, a veces, se tarda entre 10 y 20 años en detectar los efectos tóxicos de estos medicamentos contra el VIH. Ahora estamos descubriendo cosas como que el TAF puede provocar un mayor aumento de peso. ¿Cómo se traducirá eso en el futuro? ¿Significará que la gente tendrá más tensión arterial, más enfermedades coronarias o más riesgo de diabetes?»
Hay algunos datos de ensayos clínicos que indican que el TAF podría provocar aumento de peso y un empeoramiento de los perfiles lipídicos en personas que toman medicamentos para el tratamiento de la e PrEP e o del VIH. Aquí tienes un resumen de lo que sabemos a partir de los estudios sobre el tratamiento del VIH y de la e PrEP .
Mayor aumento de peso con TAF
Cuando lo toman personas seronegativas al VIH ( PrEP), Descovy puede provocar un ligero aumento de peso —o, al menos, puede que no evite el aumento de peso normal, como ocurre con Truvada—. Esto es así en el caso de los hombres cisgénero y, posiblemente, de las mujeres trans (Descovy no se ha estudiado en personas transmasculinas ni en mujeres cisgénero [ PrEP ]).
De media, los hombres cis y las mujeres trans que participaron en el estudio DISCOVER sobre Descovy para el tratamiento de la « PrEP » aumentaron 1 kg (2,2 libras) tras tomar la medicación durante 48 semanas. Las personas que tomaban Truvada perdieron un poco de peso en las semanas 12 y 24, y luego volvieron a su peso inicial en las semanas 36 y 48.
En el subestudio metabólico del estudio iPrEx, los hombres cis y las mujeres trans que tomaban Truvada para la « PrEP » perdieron peso al cabo de 24 semanas, aunque en las visitas posteriores aumentaron de peso de forma similar a los que tomaban el placebo. La pérdida de peso total media entre quienes tomaban Truvada, en comparación con los que tomaban el placebo, fue del -0,8 % en la semana 24. En la semana 96, el peso medio de quienes tomaban Truvada no era significativamente diferente del del grupo del placebo.
Es normal que las personas ganen un poco de peso durante la edad adulta. Como las personas que tomaban Truvada perdieron un 0,1 % de su peso en la semana 24 del estudio iPrEx y ganaron menos peso que las que tomaban placebo en las semanas 48 y 72, es posible que Truvada evite inicialmente el aumento de peso normal, pero, según este estudio, este efecto podría desaparecer con el uso a largo plazo.
La mayor parte de la información que tenemos sobre los efectos del TAF y el TDF en el peso procede de estudios con personas que viven con el VIH. Como se recomienda que el TAF y el TDF se usen siempre junto con otros medicamentos contra el VIH, y dado que el propio VIH puede alterar el peso corporal, estas diferencias pueden ser más difíciles de analizar. Aun así, varios estudios han revelado que las personas experimentan un mayor aumento de peso cuando su tratamiento contra el VIH incluye TAF en comparación con el TDF.
El ensayo ADVANCE, por ejemplo, reveló que las personas que viven con el VIH en Sudáfrica y que tomaban dolutegravir (un inhibidor de la integrasa), emtricitabina y TAF aumentaron de peso de forma significativamente mayor a lo largo de 96 semanas que las que tomaban el mismo tratamiento con TDF en lugar de TAF. Las personas que tomaban un tratamiento que no incluía dolutegravir (efavirenz con F/TDF) fueron las que menos peso ganaron. Con el paso del tiempo, las mujeres ganaron más peso que los hombres, y el aumento de peso siguió creciendo sin estabilizarse a lo largo de las 96 semanas.
En el estudio, los hombres que seguían el tratamiento con TAF aumentaron de peso una media de 5 kg (11 libras) en 96 semanas; los que tomaban el tratamiento con TDF, 4 kg (8,8 libras); y los que tomaban el tratamiento con efavirenz, 1 kg (2,2 libras). Las mujeres que seguían el tratamiento con TAF aumentaron de peso una media de 10 kg (22 libras), las que seguían el tratamiento con TDF, 5 kg (11 libras), y las que seguían el tratamiento con efavirenz, 3 kg (6,6 libras).
Andrew Hill, en un análisis presentado en la Conferencia Europea sobre el SIDA en noviembre de 2019, dijo que la diferencia en el aumento de peso observada entre hombres y mujeres en el estudio ADVANCE podría deberse a diferencias de género en el metabolismo de los medicamentos.
Variación media del peso (kg) hasta la semana 96: hombres
(Diapositiva: W. Venter y colaboradores, IAS 2019, resumen WEAB0405LB)
Al presentar los resultados a las 48 semanas del estudio ADVANCE, el Dr. Willem Venter y sus colegas señalan que es «poco probable» que el aumento de peso observado en el estudio se deba a un efecto de «recuperación de la salud», ya que la supresión viral, la recuperación de los CD4 y los efectos adversos fueron similares en los tres grupos.
«El uso de TDF se ha relacionado con aumentos de peso menores que los del TAF u otras combinaciones de NRTI; sin embargo, no está claro si el TAF potencia o si el TDF mitiga el efecto de aumento de peso del DTG [dolutegravir]», señalaron los autores.
«Esta información es algo relativamente nuevo que no teníamos en cuenta hasta hace muy poco», dijo Sheran. «El tratamiento contra el VIH puede provocar aumento de peso, y hay un mayor aumento de peso asociado a ciertos antirretrovirales. Parece que hay una diferencia en el aumento de peso entre el TDF y el TAF, siendo mayor en las personas que toman TAF».
Aumento de los niveles de lípidos con el TAF
Hay varios estudios que demuestran que los tratamientos que contienen TDF suelen mejorar los niveles de lípidos al reducir el colesterol total, el colesterol LDL («malo») y los triglicéridos, mientras que los que contienen TAF aumentan estos niveles. Unos niveles más altos de colesterol total y de colesterol LDL pueden favorecer la acumulación de placa en las arterias, lo que puede provocar enfermedad coronaria, ictus y otros problemas de salud.
En el estudio DISCOVER, en el que se comparó Descovy (que contiene TAF) con Truvada (que contiene TDF) para el tratamiento de la « PrEP », los niveles de triglicéridos y colesterol LDL aumentaron a las 48 semanas en las personas que tomaban Descovy, mientras que en las que tomaban Truvada no se observó ningún cambio o se produjo una disminución. Se observaron descensos en el colesterol total y el colesterol HDL (aunque los descensos fueron menores en las personas que tomaban Descovy en comparación con las que tomaban Truvada).
Otros estudios han comparado los niveles de lípidos de las personas que viven con el VIH y que siguen tratamientos con TAF o con TDF, o que han cambiado de un tratamiento con TDF a uno con TAF.
Un estudio observacional realizado en España comparó los perfiles lipídicos de personas que tomaban Genvoya (elvitegravir, cobicistat, emtricitabina y TAF) o Stribild (elvitegravir, cobicistat, emtricitabina y TDF) para el tratamiento del VIH durante 48 semanas.
Los niveles de lípidos (colesterol total, LDL y triglicéridos) aumentaron con respecto al valor inicial en las personas que tomaban Genvoya (el medicamento combinado que contiene TAF), mientras que se mantuvieron estables en las que tomaban Stribild tras 48 semanas de tratamiento. Además, un mayor porcentaje de personas que tomaban Stribild presentaba niveles de colesterol total (40 %) y de LDL (30 %) fuera de los límites normales tras 48 semanas de tratamiento. Seis personas del estudio dejaron de tomar Genvoya debido a cambios en los niveles de lípidos, y estos volvieron a la normalidad tras retomar un tratamiento que incluía TDF.
«Observamos un aumento de los niveles de lípidos, un incremento significativo de la relación TC:HDL-C (asociada al riesgo de enfermedad cardiovascular) y un aumento de las recetas de fármacos hipolipemiantes, lo que podría dar lugar a un aumento del riesgo cardiovascular», afirmaron Purificación Cid Silva y sus colegas. «Este estudio ofrece la primera experiencia en la práctica clínica real sobre las alteraciones del perfil lipídico en pacientes tratados con EVG/c/FTC/TAF. Nuestros resultados muestran que esta combinación fija tuvo un efecto negativo en el perfil lipídico tras 48 semanas de tratamiento, tanto en pacientes sin tratamiento previo como en los que ya habían recibido tratamiento. Este empeoramiento de los parámetros lipídicos no se ha observado durante el tratamiento con la combinación de EVG/c/FTC y tenofovir disoproxil fumarato».
Otros estudios han revelado que las personas que viven con el VIH experimentan un aumento significativo del colesterol total, el LDL y los triglicéridos cuando pasan de un tratamiento que contiene TDF a uno que contiene TAF.
En un estudio con más de 4.000 adultos que viven con el VIH en EE. UU., cambiar de un tratamiento con TDF a uno con TAF se asoció con un empeoramiento de los niveles de lípidos. Los lípidos aumentaron de media un 9 % en el colesterol total, un 12 % en el LDL, un 8 % en el HDL y un 26 % en los triglicéridos al comparar los valores de seis meses antes del cambio con los de una semana o más después del cambio. Los participantes en el estudio tomaban tratamientos basados en inhibidores de la proteasa, NNRTI e INSTI, y los resultados no parecen deberse a los potenciadores.
Un estudio más pequeño, realizado por Lidia Gazzola y sus colegas, con 221 personas que viven con el VIH , reveló que el potenciador cobicistat aumentaba aún más la probabilidad de que las personas que cambiaban de un tratamiento con TDF a uno con TAF presentaran un valor de LDL fuera de los límites normales en los análisis. (Los comprimidos cuádruples Stribild y Genvoya contienen ambos el potenciador cobicistat.) Las personas que cambiaban a TAF en regímenes sin cobicistat tenían el doble de riesgo de que su LDL estuviera fuera de los valores objetivo; con cobicistat, el riesgo aumentaba a 3,1.
En el caso de las personas que toman TAF, un profesional sanitario debe evaluar los cambios en los lípidos para determinar si tienen alguna relevancia clínica, dijo el doctor Chris Hall. Aunque estos cambios pueden tener menos consecuencias para las personas jóvenes y sanas en general, las que padecen enfermedades preexistentes, como diabetes o hipertensión, pueden verse más afectadas.
Cambiar de TDF a TAF
En general, Sheran dijo que es útil pensar en la opción de pasar de TDF a TAF (o de elegir un tipo de tratamiento en lugar de otro) como una decisión que se toma siguiendo el consejo de un profesional sanitario.
«Mi opinión a la hora de recetar es que hay que centrarse en el paciente», dijo. «El TAF es otra opción, y no tiene por qué haber reglas dogmáticas y tajantes sobre cada aspecto de la elección del medicamento. Hay razones de peso para cambiar a tratamientos que contengan TAF si la gente tiene problemas renales u óseos subyacentes. Sí que creo que hay influencia de la industria farmacéutica, así que veremos a gente pasándose a Descovy en PrEP. Pero para mucha gente, puede que no haya una razón de peso para cambiar. Es bueno que tengamos otra opción para la gente, así que si no toleran Truvada, hay otra alternativa».
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Revisión médica a cargo del Dr. Neal Sheran
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Referencias
AVAC, TAG, WRI y The Well Project. Resumen de los defensores sobre los datos científicos comparativos entre F/TAF diario y TDF/FTC como tratamiento de mantenimiento de la infección por el virus de la inmunodeficiencia adquirida ( PrEP). Seminario web, 2019.
Cid-Silva y sus colegas. El tratamiento con fumarato de tenofovir alafenamida empeora el perfil lipídico de los pacientes con VIH en comparación con el tratamiento con fumarato de tenofovir disoproxil, ambos en combinación con elvitegravir, cobicistat y emtricitabina. BCPT, 2018.
Gazzola, L. y sus colegas. Aumento de los valores lipídicos tras cambiar de un tratamiento antirretroviral de alta actividad (HAART) basado en TDF a uno basado en TAF en una cohorte de pacientes con VIH: ¿tiene relevancia clínica?. HIV Drug Therapy, 2018.
Glidden, D. y sus colegas. Efectos metabólicos de la profilaxis previa a la exposición con una combinación de tenofovir disoproxil fumarato y emtricitabina. CID, 2018.
Hill, A. ¿Aumentan los nuevos tratamientos antirretrovirales el riesgo de obesidad clínica? 17.ª Conferencia Europea sobre el SIDA, 2019.
Mallon, P. y sus colegas. Cambios en los lípidos tras un cambio directo de TDF a TAF. CROI, 2019.
Spinner, C. y sus colegas. Estudio DISCOVER sobre la profilaxis previa a la exposición al VIH (PrEP): F/TAF tiene un inicio más rápido y una duración más prolongada de la protección contra el VIH en comparación con F/TDF. IAS 2019.
Venter, W. y sus colegas. Dolutegravir más dos profármacos diferentes de tenofovir para tratar el VIH. NEJM, 2019.
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