En enero de 2019, el Tribunal Supremo de Japón confirmó una ley que obligaba a las personas trans a someterse a una esterilización para poder cambiar legalmente de género. Tras la sentencia, recuerdo haber visto un tuit de The Economist en el que compartían el artículo «¿Deberían esterilizarse las personas transgénero antes de que se les reconozca?». Plantear esto como una pregunta legitima la idea de que los derechos reproductivos individuales están sujetos a debate. Y no lo están.
Me enfadé muchísimo y me sentí profundamente herida. El derecho a la reproducción es fundamental. Que el Estado te diga que tienes que renunciar a tu derecho a tener hijos biológicos para que te reconozcan legalmente tu género es una violación escalofriante de la dignidad humana.
También me hizo pensar en cómo, dejando a un lado las violaciones de los derechos reproductivos, las opciones de fertilidad de las personas trans suelen pasarse por alto, menospreciarse o estigmatizarse. Muchas veces, los profesionales que atienden a personas trans que buscan atención para la afirmación de género pasan por alto las conversaciones sobre la fertilidad. Quizá te resulte difícil pensar en tener un hijo biológico si eres joven, si acabas de empezar tu transición médica o por cualquier otra razón. Pero al menos deberías conocer tus opciones de fertilidad.
Para dar a conocer mejor las opciones de fertilidad para las personas trans, hace poco organicé una mesa redonda con dos especialistas en salud reproductiva que se dedican a atender a personas trans: la Dra. Evelyn Mok-Lin, directora médica del Centro de Salud Reproductiva de la UCSF, y la Dra. Pratima Gupta, directora médica de St. James Infirmary y miembro de la junta directiva de San Francisco AIDS Foundation. Respondieron a preguntas sobre el efecto de las hormonas en la fertilidad, las opciones de embarazo para las personas trans y mucho más. Esto es lo que hemos aprendido.
¿Tienes muchos clientes trans que sacan el tema de la fertilidad?
Dra. Pratima Gupta: Es un porcentaje muy pequeño de mis pacientes el que me lo pregunta. Por lo que he observado, diría que simplemente no es algo en lo que piensen. Cuando la gente empieza con la terapia hormonal, eso suele ser su prioridad. La fertilidad no es algo que se planteen. Están pensando en la atención para la reafirmación de género, así que es importante que nosotros, como profesionales sanitarios, lo hablemos con ellos.
¿Por qué es importante que las personas trans hablen sobre su fertilidad con su médico?
Dra. Evelyn Mok-Lin: Lo ideal ahora mismo es intentar quedarte embarazada o preservar tu fertilidad antes de empezar la terapia hormonal. Sabemos que las personas que han completado la transición aún pueden quedarse embarazadas. También sabemos que las personas que aún no han empezado con la terapia hormonal tienen más posibilidades de quedarse embarazadas. Por eso es importante que hables con tu médico sobre tus planes futuros de fertilidad y de formar una familia antes de empezar la terapia hormonal o de someterte a una operación.
Gupta: Es muy importante que los profesionales sanitarios hablen a fondo con sus clientes trans sobre las opciones, la planificación y los costes. Es mucho más que simplemente marcar una casilla y preguntarles si quieren quedarse embarazadas o dejar embarazada a otra persona. Aunque existen estas recomendaciones para los profesionales sanitarios, también es bueno que las personas defiendan sus propios intereses. Es una buena conversación que conviene iniciar, incluso si tu profesional sanitario no da el primer paso.
¿Qué opciones tienen las personas trans para tener un bebé?
Mok-Lin: Claro que la adopción siempre es una opción, pero aquí voy a hablar de las opciones para tener un hijo genéticamente tuyo. Para tener un hijo genéticamente tuyo, necesitas un óvulo, un espermatozoide y un útero. Esa es la base. Depende de cuáles de estos tengas tú y cuáles tenga tu pareja (si la tienes).
Si entre tú y tu pareja contáis con óvulos, un útero y espermatozoides, la concepción espontánea (quedarse embarazada «de forma natural») podría ser una opción.
La inseminación intrauterina (IIU) también puede ser una opción. Consiste en introducir en el útero tu esperma, el de tu pareja, el de un donante o esperma congelado.
La fecundación in vitro (FIV) también puede ser una opción. Podemos usar óvulos congelados de alguien que los haya congelado antes de que le extirparan los ovarios o antes de empezar un tratamiento hormonal. O puedes usar óvulos de una donante o de tu pareja y combinarlos con el esperma de tu pareja, de un donante o esperma congelado. Si tienes útero, el embrión se podría implantar ahí, o se podría colocar en el útero de una madre de alquiler. Hay muchas formas de hacerlo realidad.
¿Cuánto cuestan estos procedimientos?
Mok-Lin: Depende de tu seguro. Vivimos en un lugar especial en el que mucha gente que trabaja en Silicon Valley tiene cobertura para tratamientos de fertilidad. Pero no todo el mundo la tiene.
Si no tienes seguro, la inseminación intrauterina puede costar unos 1.000 dólares. Eso no incluye el coste del esperma. Si el esperma es de la propia pareja, el coste es mínimo o nulo. Si utilizas esperma de un donante, el coste puede ascender a otros 700 dólares. La FIV puede costar entre 15.000 y 20.000 dólares por ciclo. Si recurres a una madre de alquiler, el coste puede rondar los 150 000 dólares.
Hay muchas opciones, pero, por desgracia, el coste puede resultar extremadamente elevado. Algunas personas que necesitan cobertura para tratamientos de fertilidad cambian de empresa para conseguir la cobertura adecuada. Pueden mudarse a otro estado (como Massachusetts) o buscar trabajos locales, pero en una empresa con sede en Massachusetts.
Gupta: Hace poco tuve una clienta que hizo eso: aceptó un puesto en una empresa que, en cuanto al trabajo, suponía un pequeño paso atrás en su carrera. Pero la empresa ofrecía cobertura para tratamientos de fertilidad, y ella hizo números.
¿Puedes quedarte embarazada, o puedes dejar embarazada a tu pareja, si estás tomando hormonas?
Mok-Lin: Esta es una de las cosas de las que siempre hablo con los adolescentes antes de que empiecen a tomar testosterona. ¡La T (testosterona) no es un método anticonceptivo! Sabemos que hay personas que se han quedado embarazadas mientras tomaban testosterona. Si no quieres quedarte embarazada y tienes relaciones sexuales con alguien que tiene esperma, necesitas otro método de protección.
Dicho esto, no hay tanta gente que se haya quedado embarazada mientras tomaba testosterona, porque la testosterona puede impedir la ovulación y el engrosamiento del útero. Cuando el revestimiento del útero es fino, un óvulo —si es que se libera alguno— no puede implantarse correctamente.
Hubo un estudio de Alexis Light sobre hombres trans que habían tenido embarazos. El grupo de hombres incluía tanto a los que nunca habían tomado testosterona como a los que la habían tomado y habían dejado de hacerlo. Este estudio concluyó que los hombres que nunca habían tomado testosterona tenían tres veces más probabilidades de quedarse embarazados que los que sí la habían tomado. Pero el número de personas que participaron en el estudio era tan pequeño que es difícil saberlo con certeza.
Gupta: Lo mismo ocurre con las personas que toman estrógenos. Las hormonas feminizantes, del mismo modo, no detienen la producción de esperma. No puedes confiar en el estrógeno como método anticonceptivo.
¿Y qué pasa con las personas trans que sí quieren quedarse embarazadas o que otra persona se quede embarazada? ¿Qué efectos tienen las hormonas?
Mok-Lin: Es más difícil quedarse embarazada de forma natural mientras se toman hormonas, pero sabemos que no es imposible. Ahora se recomienda dejar de tomar hormonas entre tres y seis meses antes de intentar quedarte embarazada. El tiempo sin hormonas permite que el revestimiento del útero se engrose, lo que facilita que el óvulo se implante correctamente. El ciclo de vida de los espermatozoides es de unos 70 días, así que se tarda entre dos y tres meses en reanudar la espermatogénesis.
Hay un estudio de nuestro centro en el que se comparan muestras de esperma de personas que nunca habían tomado estrógenos, de personas que los habían tomado pero habían dejado de hacerlo y de personas que los tomaban en ese momento.
Las personas que nunca habían tomado estrógenos tenían los recuentos espermáticos más altos. Las que tomaron hormonas pero dejaron de hacerlo tenían recuentos espermáticos relativamente normales, aunque más bajos que los de quienes nunca habían empezado a tomar hormonas. Las que siguieron tomando hormonas tenían recuentos espermáticos realmente bajos. Esto nos demuestra que la disminución del recuento espermático es reversible. Eso es tranquilizador. Parece que los espermatozoides son relativamente resistentes.
La testosterona no te deja completamente estéril. Sabemos que las personas que nunca han tomado testosterona tienen tres veces más posibilidades de concebir de forma natural que las que sí la han tomado, incluso si dejan de tomarla.
Por los datos que tenemos sobre los embarazos que se produjeron mientras las personas tomaban hormonas, sabemos que no hubo un mayor riesgo de malformaciones congénitas ni de otros problemas.
¿Cómo puede influir en el proceso reproductivo de una persona el hecho de ser trans y de pertenecer a una minoría étnica?
Gupta: Creo que es un tema muy complicado: ser negro o de piel morena, ser trans y querer tener un embarazo. Sabemos que el racismo estructural e institucional contribuye a que las tasas de mortalidad materna sean entre tres y cuatro veces más altas para las mujeres afroamericanas que para las blancas. Además de eso, te enfrentas a retos de salud por ser trans. No es necesariamente cierto que todos los profesionales sanitarios conozcan y apoyen la salud trans. Hay un mayor riesgo durante el embarazo y el parto. Está la depresión posparto. Pueden surgir complicaciones. Es algo de lo que tenemos que ser conscientes y en lo que tenemos que apoyar a nuestros hermanos y hermanas trans que quieren tener un embarazo.
¿Qué opciones tienen las personas trans para dar el pecho a un bebé?
Gupta: Si un hombre trans que se ha sometido a una cirugía de pecho quiere dar el pecho o alimentar a su bebé, puede resultar complicado. Es algo que hay que hablar antes de empezar con la atención sanitaria de reafirmación de género. Si no queda nada de tejido mamario después de una mastectomía, no hay glándulas mamarias que produzcan leche. Dicho esto, hay opciones como usar leche de donante o leche de fórmula.
Para las mujeres trans, la inducción es una opción. Podemos estimular la producción de leche materna; es parecido a cuando una mujer cis adopta a un bebé y quiere darle el pecho. La verdad es que cuesta mucho; es un montón de trabajo.
¿Qué le dirías a alguien que dice que intentar tener un bebé te hace menos trans de verdad?
Gupta: ¡Qué horror! ¡Y es totalmente falso! Cada uno tiene su propia trayectoria. No hay una única forma de ser trans. Querer tener un bebé no hace que una persona sea más o menos trans.
Mok-Lin: Estoy de acuerdo. La reproducción es algo totalmente distinto de la identidad de género. Es como decirle a una mujer cis que decide no tener hijos que, de alguna manera, es menos mujer.