En 2011 se cumplen 30 años desde la aparición del sida. «The View from Here» es una serie especial que durará todo el año para conmemorar este aniversario. Activistas, médicos, investigadores, políticos, filántropos, educadores, profesionales de la salud pública, periodistas y famosos responden cada mes a las mismas preguntas.
Este mes te presentamos a dos de los científicos más destacados del país que dirigen investigaciones que están mejorando la vida de todas las personas que viven con el VIH/sida: el Dr. Anthony Fauci, director del Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas, y el Dr. Steven Deeks, catedrático de medicina en la Universidad de California, San Francisco, y miembro del cuerpo docente del Programa de Salud Positiva del Hospital General de San Francisco.
Hemos aprendido mucho en estos 30 años. ¿Qué nos queda por aprender?
Dr. Fauci: En los últimos 30 años, hemos sido testigos de avances científicos extraordinarios en la lucha contra el VIH/sida. Entre los avances más destacados en investigación se incluyen el descubrimiento revolucionario de que el VIH es la causa del sida; la creación de un método de diagnóstico del VIH; la comprensión de cómo se transmite el virus y cómo infecta a los seres humanos; la elucidación de la respuesta inmunitaria al VIH y los procesos que conducen al desarrollo del sida; el desarrollo de más de 30 medicamentos antirretrovirales (ARV) autorizados que salvan vidas; y un conjunto de métodos probados para prevenir la infección por el VIH que no para de crecer. Las herramientas de prevención actuales incluyen, entre otras, los tratamientos antirretrovirales para prevenir la transmisión de madre a hijo, la circuncisión masculina en adultos bajo supervisión médica, los microbicidas tópicos, la profilaxis previa a la exposición con antirretrovirales y el tratamiento con antirretrovirales como medida preventiva.
Sin embargo, aún quedan importantes retos de investigación por superar. Lo que realmente cambiaría las reglas del juego sería desarrollar una vacuna segura y eficaz que proteja contra la infección por el VIH e incorporarla a nuestro conjunto de herramientas de prevención. Un obstáculo importante para desarrollar una vacuna preventiva contra el VIH es que el cuerpo no genera una respuesta inmunitaria natural capaz de neutralizar el virus. Por eso, tenemos que desarrollar una vacuna que funcione mejor que la infección natural, lo cual no es nada fácil. En 2009, anunciamos un avance conceptual en este ámbito cuando una vacuna candidata que se estaba probando en Tailandia mostró una protección moderada contra la infección por el VIH en los voluntarios vacunados. Ahora los investigadores están trabajando para entender y aprovechar esos hallazgos. Los científicos también están analizando con gran detalle las moléculas clave del virus como base para desarrollar vacunas candidatas contra el VIH basadas en la estructura. Otro gran reto científico que sigue pendiente es encontrar una cura para quienes ya están infectados por el VIH. Esto podría lograrse bien erradicando el virus, bien —lo que es más probable— mediante una cura funcional; es decir, potenciando el sistema inmunitario hasta el punto de que la persona mantenga el virus permanentemente a niveles muy bajos sin necesidad de terapia antirretroviral. Como alternativa, se están estudiando enfoques de terapia génica para modificar las células del sistema inmunitario de tal forma que sean resistentes a la infección por el VIH.
Dr. Deeks: En cuanto al tratamiento de las personas infectadas, que es el tema central de nuestra investigación, hay dos grandes incógnitas. La primera es: «¿Por qué el VIH persiste indefinidamente durante un tratamiento a largo plazo que, aparentemente, es eficaz?». Tendremos que responder a esta pregunta antes de poder empezar a desarrollar nuevas intervenciones destinadas a curar la enfermedad, lo que probablemente se convertirá en un gran reto para los investigadores en la próxima década. La segunda pregunta es: «¿por qué persisten la inflamación y/o la disfunción inmunitaria a pesar de que, de nuevo, el tratamiento parece eficaz?». Esto es importante porque la mayoría de las complicaciones que sufren actualmente los pacientes probablemente estén relacionadas, al menos en parte, con este proceso inflamatorio crónico. Hay muchas otras cuestiones fuera del ámbito terapéutico que interesan al campo en general, como los factores que determinan la transmisión del VIH y los posibles enfoques para las vacunas, pero dejaré que otros comenten estos temas.
¿Cuál fue ese momento decisivo en el que el VIH/sida se convirtió en algo importante en tu vida?
Dr. Deeks: Hice mis prácticas en el Hospital General de San Francisco entre 1990 y 1993. Mirándolo ahora, probablemente fueron los peores años de la epidemia, al menos a nivel local. Más de la mitad de las camas del hospital estaban ocupadas por gente joven y que antes gozaba de buena salud, que básicamente se estaba muriendo de una enfermedad incurable. Como te puedes imaginar, fue una época deprimente para todos los implicados, y no fue precisamente algo que me animara a seguir mi carrera actual. Aunque mi trabajo con pacientes ingresados era todo un reto, mis experiencias con pacientes ambulatorios fueron completamente diferentes. Recuerdo especialmente haber atendido a Joe, un joven asintomático lleno de vida y totalmente comprometido con su tratamiento. Como muchos de su generación, estaba bien informado, participaba activamente en la atención del VIH a muchos niveles y era un gran colaborador a la hora de recibir cuidados. En aquella época, la relación médico-paciente era más formal de lo que es hoy en día, y creo que el VIH, en general, ha dado lugar a una nueva forma de interacción entre los pacientes y sus médicos. Cuando Paul Volberding me ofreció la oportunidad de trabajar en la consulta ambulatoria durante uno o dos años, acepté el trabajo sin dudarlo. Mi plan había sido trabajar unos años y luego volver a formarme más a fondo en algún tipo de beca de especialización. Una vez que empecé a trabajar en la clínica, comencé a hacer observaciones, a plantear preguntas comprobables y a colaborar con colegas científicos que compartían mi forma de pensar. Casi de inmediato, me encontré atendiendo a una población muy comprometida y trabajando con mis pacientes para plantear y responder preguntas de interés científico. Una vez que esto pasó, ya no quise irme, y he ocupado básicamente el mismo puesto durante gran parte de los últimos 18 años.
Dr. Fauci: El Informe Semanal de Morbilidad y Mortalidad (MMWR) del 5 de junio de 1981, en el que se describían casos de neumonía por Pneumocystis en cinco hombres jóvenes homosexuales de Los Ángeles que antes gozaban de buena salud, despertó mi curiosidad, pero fue el segundo MMWR, publicado un mes después —que informaba de 26 casos de un cáncer raro conocido como sarcoma de Kaposi, además de neumonía por Pneumocystis, entre hombres gais de Nueva York y California— lo que, literalmente, cambió el rumbo de mi carrera como médico e investigador. En aquel momento se desconocía la causa de la enfermedad subyacente, pero estaba claro que se comportaba como una infección de transmisión sexual y que probablemente la provocaba un virus. Sabía que esta enfermedad no se iba a limitar solo a los hombres gais.
En el verano de 1981, cambié por completo el rumbo de mi carrera: pasé de estudiar las enfermedades inflamatorias y la relación entre la inmunología y las infecciones en general a estudiar a pacientes con esta misteriosa enfermedad. Durante los primeros y oscuros años de la epidemia, lo mejor que podíamos hacer por nuestros pacientes era tratar sus síntomas, proporcionarles cuidados paliativos y observarlos para intentar aprender todo lo posible. No fue hasta que se descubrió el virus en 1983 y se confirmó que era la causa del sida en 1984 cuando mi laboratorio pudo estudiar a fondo los mecanismos patogénicos de la infección por el VIH, algo que sigo haciendo hasta hoy.
Con tantos problemas de salud pública cada vez más graves a los que hay que hacer frente, ¿por qué debería alguien seguir dando prioridad al VIH/sida?
Dr. Fauci: El VIH/sida es uno de los retos de salud pública más catastróficos a los que se ha enfrentado la humanidad, a la altura de la peste bubónica que arrasó Europa en el siglo XIV, la pandemia de gripe de 1918 que se calcula que mató a 50 millones de personas, y las pandemias de sarampión y viruela que han azotado al mundo a lo largo de los siglos. Desde el inicio de la pandemia han fallecido aproximadamente 30 millones de personas con sida, incluidas casi 600 000 en Estados Unidos. Actualmente, hay 33 millones de personas en todo el mundo que viven con el VIH, de las cuales 1,2 millones se encuentran en Estados Unidos. Cada año se producen en todo el mundo aproximadamente 2,6 millones de nuevas infecciones por el VIH y 1,8 millones de muertes relacionadas con el VIH. Programas importantes como el Plan de Emergencia del Presidente de EE. UU. para el Alivio del SIDA (PEPFAR), el Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria, así como los esfuerzos de organizaciones sanitarias y filantrópicas, han sido fundamentales para proporcionar medicamentos contra el VIH a más de 6 millones de personas infectadas en los países en desarrollo, lo que ha transformado el panorama mundial del SIDA. Aun así, no tenemos la pandemia bajo control y, en ciertas regiones del mundo, sobre todo en países con recursos limitados, el impacto humano del VIH/sida sigue devastando las sociedades.
Además de la terrible carga que suponen la enfermedad y la muerte que provoca el VIH/sida, también supone una enorme carga económica. Por ejemplo, el coste anual de la atención médica relacionada con el VIH para una persona en Estados Unidos es de unos 20 000 dólares al año. A lo largo de la vida de una sola persona, esto puede suponer un gasto de cientos de miles de dólares para nuestro sistema sanitario.
Dr. Deeks: El VIH sigue siendo una epidemia en plena expansión que está afectando gravemente a muchas comunidades, tanto en Estados Unidos como a nivel internacional. Por eso tenemos que seguir centrados y mantener el tratamiento y la investigación del VIH como una prioridad nacional. Supongo que la mayoría estará de acuerdo con esto.
Hay otros beneficios menos evidentes de seguir comprometidos con el estudio de la enfermedad del VIH. Por ejemplo, hace poco participé en un debate en el que se planteó una observación novedosa que podría explicar por qué el VIH parece persistir indefinidamente a pesar de usar un tratamiento eficaz. Sin entrar en detalles, quedó muy claro que estas observaciones podrían tener implicaciones enormes sobre cómo funcionan todos los medicamentos (y, lo que es más importante, por qué a veces no funcionan). De hecho, esto pasa todo el tiempo en la investigación sobre el VIH. Otro ejemplo clásico es el tratamiento de la hepatitis B. Algunos de los medicamentos antivirales que se desarrollaron para el VIH tienen, de hecho, una potente actividad contra la hepatitis B, y ahora es una enfermedad controlable en gran parte gracias a lo que pasó con el VIH. Probablemente pase lo mismo con el tratamiento de la hepatitis C y otras infecciones virales crónicas. Este tipo de interacción interdisciplinar —que ocurre constantemente— se debe en gran medida a que sabemos muchísimo sobre esta enfermedad. Gracias a la enorme inversión que se ha hecho en el VIH, cada día aprendemos cosas que simplemente no podríamos aprender en otros campos porque allí no se ha invertido tanto. Por eso, muchos de los avances logrados en el ámbito del VIH tienen claramente un impacto enorme en lo que está pasando en otros ámbitos.
¿Qué te quita el sueño?
Dr. Fauci: Lo que me quita el sueño es la posibilidad de que los avances de la investigación sobre el VIH, que salvan vidas, no lleguen a las personas que más los necesitan. Por primera vez en la historia de la pandemia, contamos con herramientas científicamente probadas, en forma de tratamientos y medidas de prevención eficaces, para lograr avances extraordinarios en el control de la pandemia del sida en todo el mundo. Tenemos que acelerar la transición de los avances científicos a la puesta en marcha de programas que salvan vidas. Al mismo tiempo, vivimos en una época de graves restricciones económicas. A menos que reconozcamos la oportunidad sin precedentes que tenemos hoy y invirtamos los recursos adecuadamente, a largo plazo, luchar contra la pandemia del VIH/sida nos costará aún más, tanto en recursos económicos como en vidas perdidas.
Dr. Deeks: Lo que más me preocupa, en cuanto a lo que está pasando ahora, es que, como consecuencia de la recesión mundial, estamos dando un paso atrás a la hora de hacer llegar el tratamiento a quienes más necesitan estos medicamentos. Esto está pasando claramente en zonas con recursos limitados, como África, pero también ocurre en sitios como San Francisco. A raíz de los cambios económicos que se están produciendo en nuestra ciudad, un montón de gente, sobre todo los que trabajan pero no pueden permitirse un seguro, no consiguen encontrar buenos médicos y, a veces, tampoco encuentran la forma de pagar la terapia antirretroviral. He tenido algunos pacientes que perdieron su seguro médico y, básicamente, tuvieron que caer en la pobreza antes de que el sistema público de salud pudiera empezar a atenderles. Un paciente tuvo que dejar la medicación durante más de un año y acabó muy enfermo, sin trabajo y sin hogar. Solo entonces pude volver a ponerle en tratamiento. Esto es impactante, porque siempre he creído que San Francisco es el mejor lugar del mundo para acceder a la atención del VIH. Y si esto está pasando ahora en San Francisco, pasará en otros sitios en el futuro. Por eso, lo que más me preocupa es que los cambios en la economía mundial hagan que mucha gente, incluso en nuestro país, no pueda acceder de forma habitual a la atención que necesita.
Tras tres décadas de epidemia, ¿qué es lo que te da esperanza?
Dr. Deeks: A pesar de los retos a los que me enfrento a la hora de atender a mis pacientes, sigo sintiéndome inspirado por la capacidad de mis colegas para hacer avanzar el campo de la investigación básica, traslacional y clínica. Todavía hay recursos disponibles para desentrañar de verdad qué está pasando con esta inflamación crónica y abordar las cuestiones relacionadas con la cura del VIH. Tengo la esperanza de que esos recursos sigan existiendo. También me inspira la creciente atención que se está prestando a la investigación colaborativa, tanto a nivel local como internacional. Creo que este cambio de cultura, que nos aleja de los «feudos» —o laboratorios aislados— hacia una investigación más colaborativa, realmente dará lugar a avances significativos tanto en el ámbito del VIH como en otras disciplinas. Sospecho que estamos entrando en una década de avances verdaderamente revolucionarios en nuestra comprensión de la patogénesis y el tratamiento del VIH. También tengo la esperanza de que nuestro trabajo siga aportando beneficios a otras áreas de la investigación médica y la atención clínica.
Dr. Fauci: En los últimos 30 años, hemos transformado por completo la vida de las personas infectadas por el VIH gracias al desarrollo de tratamientos que han convertido el diagnóstico de VIH —que antes era una sentencia de muerte casi segura— en lo que hoy es, para muchos, una enfermedad crónica y controlable. Además de nuestra amplia gama de tratamientos contra el VIH que salvan vidas, recientemente se han añadido a nuestro conjunto de herramientas de prevención del VIH un número cada vez mayor de métodos con eficacia científicamente demostrada.
La razón por la que tengo esperanza es que ya tenemos al alcance de la mano los medios científicos necesarios para cambiar el rumbo de la pandemia del VIH/sida utilizando estas herramientas de tratamiento y prevención. Ahora nos toca a todos demostrar la voluntad política y social y dedicar los recursos adecuados para poner en práctica de forma efectiva estos avances científicos y, al hacerlo, salvar millones de vidas y reducir la futura carga económica para las sociedades de todo el mundo.