A veces, las personas a las que acaban de diagnosticarles el VIH me preguntan cuándo tienen que empezar a tomar la medicación contra el VIH. Si vives con el VIH, probablemente hayas oído que lo mejor es empezar la terapia antirretroviral (TAR) lo antes posible. El VIH sin tratar es más tóxico para tu cuerpo que la medicación contra el VIH, así que siempre aconsejo a la gente que empiece el tratamiento contra el VIH de inmediato.
Sin embargo, puede que algunas personas sigan mostrándose recelosas ante la idea de empezar a tomar la medicación contra el VIH tan pronto. Puede que no confíen en su médico o en las agencias federales que hacen recomendaciones sobre el tratamiento. Puede que les preocupe que la «comunidad médica» esté restando importancia a la toxicidad de los medicamentos contra el VIH para que las empresas farmacéuticas y los médicos sin escrúpulos ganen más dinero.
He escuchado estas preocupaciones y sé que, como profesionales sanitarios, no siempre hemos sabido escuchar a nuestros pacientes ni atender sus inquietudes. Las personas que históricamente se han visto marginadas por el sistema sanitario, como los afroamericanos, pueden mostrarse aún más recelosas. Y es cierto que ha habido algunos médicos e investigadores que han actuado de forma poco ética y nos han dado mala fama al resto. Pero he leído los estudios y sé que la recomendación de que las personas con VIH empiecen el tratamiento antirretroviral (TAR) lo antes posible se basa en datos científicos sólidos, no en la codicia. Esto es lo que sabemos.
¿A qué esperas?
Durante muchos años, la teoría en el tratamiento del VIH era: «Si no está roto, no lo arregles». Los médicos basaban su decisión de recetar o no el tratamiento antirretroviral (TAR) en el recuento de células CD4 de sus pacientes (una medida de la salud del sistema inmunitario). Si el recuento de CD4 de una persona era lo suficientemente alto como para que pensáramos que no corría riesgo de desarrollar el sida o una infección oportunista grave, le aconsejábamos que esperara a que bajara su recuento de CD4 antes de empezar con la medicación contra el VIH. Hacíamos esto porque teníamos en cuenta la toxicidad de los medicamentos contra el VIH a la hora de sopesar los costes y beneficios del tratamiento.
En los últimos diez años han pasado tres cosas que han cambiado la recomendación de «si no está roto, no lo arregles».
En primer lugar, el tratamiento que podíamos ofrecer a las personas que viven con el VIH mejoró y se volvió más seguro. En segundo lugar, descubrimos que el VIH sin tratar causa más daño a nuestro organismo de lo que se pensaba. Y, en tercer lugar, aprendimos que podíamos prevenir nuevas infecciones por el VIH ayudando a todas las personas con el VIH a acceder al tratamiento y a reducir su carga viral.
Vamos a hablar de tres importantes estudios científicos que han cambiado nuestra forma de pensar sobre cuál es el mejor momento para empezar el tratamiento contra el VIH: el estudio SMART, el estudio START y el estudio HPTN 052. Los tres son grandes ensayos clínicos aleatorios controlados a nivel internacional, que nos proporcionan el tipo de evidencia más rigurosa que podemos recabar. Curiosamente, los tres ensayos se interrumpieron antes de tiempo, o se modificaron sus protocolos, porque los resultados preliminares mostraron que una opción de tratamiento era claramente mejor que la otra. La interrupción prematura de un ensayo no es muy habitual y suele indicar que los resultados son muy concluyentes.
El estudio SMART acabó con la idea de las «pausas» en la medicación
El estudio «Estrategias para el manejo de la terapia antirretroviral» (SMART) de 2006 demostró que interrumpir y reanudar la medicación contra el VIH —ya sea por miedo a la toxicidad de los fármacos o por otras razones— era perjudicial para la salud. En el estudio SMART participaron 5.472 personas con VIH que tenían un recuento de CD4 superior a 350 en 33 países. La mitad de los participantes en el estudio recibió tratamiento antirretroviral de forma continua. La otra mitad tomaba y dejaba de tomar la medicación según su recuento de CD4: dejaban de tomarla cuando el recuento superaba los 350 y volvían a empezar cuando bajaba de 250.
El grupo de tratamiento continuo —las personas que empezaron a tomar la medicación contra el VIH y la mantuvieron— tuvo resultados de salud mucho mejores. Tenían menos probabilidades de contraer infecciones graves relacionadas con el sida y también presentaban un menor riesgo de muerte por enfermedades no relacionadas con el VIH, como las cardiopatías y el cáncer. El estudio se interrumpió en enero de 2006 por motivos de seguridad para las personas asignadas al azar a recibir terapia intermitente.
Cuando nos enteramos de los resultados del estudio SMART, empezamos a entender que el VIH sin tratar provoca inflamación que daña partes del cuerpo ajenas al sistema inmunitario, como el corazón y otros órganos. El estudio SMART nos demostró que el VIH es más tóxico para el cuerpo y causa más daño que los medicamentos contra el VIH.
El estudio START demostró que es mejor no esperar
En 2015, por fin obtuvimos una respuesta definitiva a la pregunta de cuándo empezar con los antirretrovirales, cuando se publicaron los resultados del estudio «Strategic Timing of Anti-Retroviral Treatment » (START).
El estudio START contó con la participación de 4.685 personas con VIH y recuentos de CD4 superiores a 500 en 35 países. La mitad de ellas empezó el tratamiento contra el VIH de inmediato, y la otra mitad lo retrasó hasta que su recuento de CD4 bajó de 350 o hasta que desarrollaron una enfermedad relacionada con el sida. Las personas que empezaron el tratamiento pronto redujeron en un 53 % el riesgo de sufrir un problema de salud grave. Esto incluía tanto infecciones relacionadas con el sida, como la tuberculosis y el sarcoma de Kaposi, como enfermedades no relacionadas con el VIH, como el cáncer.
Recuerdo que me sorprendieron mucho los resultados de este ensayo, porque no pensaba que fueran a encontrar un beneficio tan grande del tratamiento precoz en países con sistemas sanitarios tan desarrollados como EE. UU. Tampoco me esperaba que viéramos tantas enfermedades relacionadas con el sida en personas con recuentos de CD4 relativamente altos, lo que nos indica que los recuentos de CD4 no son un buen indicador de la salud del sistema inmunitario.
El estudio HPTN 052 demostró la eficacia del tratamiento como prevención
Otra razón para plantearte empezar el tratamiento lo antes posible es para que no tengas que preocuparte por contagiar el VIH a nadie más. A esto se le llama «tratamiento como prevención». El estudio HPTN 052 se llevó a cabo con 1.763 parejas serodiscordantes (es decir, en las que uno de los miembros es seropositivo y el otro seronegativo) en 13 centros de nueve países. La mitad de las personas con VIH del estudio empezaron el tratamiento contra el VIH de inmediato, mientras que la otra mitad esperó hasta que su recuento de CD4 bajó de 250.
En 2011, los primeros resultados del estudio HPTN 052 convencieron al comité de seguridad que supervisaba el estudio para que ofreciera tratamiento contra el VIH a todas las personas con VIH que participaban en él, independientemente de su recuento de CD4. Estos primeros resultados del HPTN 052 mostraron que el riesgo de transmisión sexual a la pareja seronegativa se reducía en un 96 % con el tratamiento antirretroviral precoz. Más recientemente, los resultados definitivos del estudio HPTN 052 mostraron una reducción del 93 % en la transmisión sexual del VIH con el tratamiento antirretroviral y no se documentó ninguna infección por VIH cuando la pareja seropositiva tenía la carga viral suprimida.
Este fue un hallazgo importante para la salud pública, pero también para las personas que viven con el VIH. Una de las preguntas que más me hacen los pacientes nuevos es: «¿Cómo puedo evitar contagiar a otras personas?»
Preocuparte por transmitir el VIH es estresante y puede afectar mucho a tu vida sexual. Aunque sigue siendo importante usar condones y que las personas seronegativas con riesgo de contagio conozcan PrEP, los estudios demuestran que, si tienes una carga viral indetectable, es poco probable que transmitas el VIH a otra persona.
¿Qué papel juegan los recuentos de CD4?
Los estudios de cohorte a gran escala muestran que las personas con VIH que tienen recuentos de CD4 más altos tienen una esperanza de vida más larga. Si empiezas el tratamiento con un recuento de CD4 bajo, probablemente aumentará poco a poco con el tiempo si tu carga viral se mantiene indetectable. Sin embargo, algunas personas nunca llegan a ver un aumento tan grande de los CD4, y puede haber cierto riesgo asociado a un recuento de CD4 que se mantenga por debajo de 350. Empezar el tratamiento contra el VIH pronto te ayudará a mantener alto tu recuento de CD4, así que es mejor empezar la terapia pronto para evitar que tu recuento de CD4 baje.
Tratemos la enfermedad hasta que encontremos una cura
Una de las preocupaciones que me cuentan los pacientes nuevos es: «Una vez que empiece, tendré que tomarme esta pastilla todos los días durante el resto de mi vida». Creo que veremos una cura para el VIH en lo que nos queda de vida. Por eso prefiero decir: «Tómate esto todos los días hasta que tengamos una cura».
Cuando tengamos una cura para el VIH, asegúrate de estar aquí para verlo. Y asegúrate de estar en condiciones de beneficiarte de ella, manteniendo el VIH lo más controlado posible. Empezar el tratamiento muy pronto reduce el tamaño del «depósito» del VIH, que es la cantidad de virus que se esconde dentro de las células inmunitarias inactivas y de la que no podemos deshacernos con los tratamientos actuales contra el VIH. Es probable que las curas contra el VIH funcionen mejor y sean más eficaces en personas con depósitos de VIH más pequeños.
Decide qué es lo mejor para ti
A medida que el tratamiento contra el VIH ha mejorado, he visto cómo el listón para estar «listo» para empezar el tratamiento se ha bajado mucho. La mayoría de mis pacientes que empiezan el TAR hoy en día toman comprimidos combinados de dosis fija una vez al día, con muy pocos efectos secundarios. Algunos se pueden tomar tanto con comida como sin ella. La mayoría de las combinaciones de TAR funcionan muy bien incluso si te saltas un comprimido de vez en cuando (¡pero es mejor que no te saltes ninguna dosis!).
Si tienes una rutina y puedes sacar tiempo durante el día para hacer cosas como lavarte los dientes o tomarte un multivitamínico, no tendrás ningún problema con el tratamiento contra el VIH. Aunque consumas sustancias, puedes seguir tomando los medicamentos contra el VIH. Un estudio reciente con personas que consumían metanfetamina de forma activa reveló que un alto porcentaje mantenía una carga viral del VIH indetectable con el tratamiento, lo que significa que, aunque consumas, no deberías esperar para empezar el tratamiento contra el VIH.
Puede que te lleve un tiempo asimilar y aceptar un diagnóstico de VIH, pero, por lo general, cuanto antes empieces a tomar medidas para controlar el VIH, mejor te sentirás respecto a tu diagnóstico y a cómo puedes vivir con el VIH.
Panorama general y reflexiones finales
Empecé a trabajar en el ámbito del VIH en San Francisco en 2010, el mismo año en que la ciudad puso en marcha un ambicioso programa llamado «Test and Treat», que recomendaba medicación contra el VIH a todas las personas seropositivas. Por aquel entonces, me mostraba escéptico ante esta estrategia. Me preocupaba que fuera un regalo para la industria farmacéutica y que, aunque pudiera ser beneficioso para la salud pública, quizá no lo fuera para cada paciente en particular. Ahora sabemos que San Francisco iba por buen camino y que el resto del mundo está siguiendo su ejemplo.
El año pasado, San Francisco volvió a dar un paso adelante en el tratamiento del VIH con el programa RAPID, en el que a las personas recién diagnosticadas se les ofrece tratamiento el mismo día del diagnóstico. Este programa ha tenido muy buena acogida entre los pacientes y muestra una supresión viral más rápida que con las estrategias de tratamiento tradicionales.
Es normal preocuparse por la toxicidad de cualquier medicamento que estés tomando, ya sea ibuprofeno o antirretrovirales. Sin embargo, los medicamentos contra el VIH son, en realidad, muy seguros, y la replicación descontrolada del VIH en tu cuerpo no tiene nada de saludable. El tratamiento contra el VIH seguirá mejorando y será cada vez más sencillo, y con el tiempo encontraremos la forma de curar el VIH por completo. Mientras tanto, busca un profesional sanitario en el que confíes y, si aún no estás tomando antirretrovirales, plantéate seriamente empezar el tratamiento contra el VIH.
Fuentes
Carrico, A. W. y otros. Consumo de estimulantes y progresión al sida o mortalidad tras el inicio del tratamiento antirretroviral de alta actividad. JAIDS, diciembre de 2014.
Chesney, M. «Factores que influyen en la adherencia al tratamiento antirretroviral». Clinical Infectious Diseases, 2000.
Cohen, M. S. «Prevención de la infección por el VIH-1 mediante el tratamiento antirretroviral precoz». The New England Journal of Medicine. Agosto de 2011.
El grupo de estudio Insight START. Inicio del tratamiento antirretroviral en la infección por VIH asintomática en fase temprana. The New England Journal of Medicine. Agosto de 2015.
May, M. T. y otros. Impacto en la esperanza de vida de las personas seropositivas al VIH-1 del recuento de células CD4+y la respuesta de la carga viral al tratamiento antirretroviral. AIDS. Mayo de 2014.
Siegel, L. y El-Sadr, W. «Nuevas perspectivas sobre la interrupción del tratamiento contra el VIH: el estudio SMART». PRN. 2006.
Rodger, A. y otros. Riesgo de transmisión del VIH en relaciones sexuales sin preservativo cuando la pareja seropositiva sigue un tratamiento antirretroviral supresor: estudio PARTNER. 21.ª Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas. Resumen 153LB. 2014.
Pilcher, C. y otros. La administración de tratamiento antirretroviral (TAR) supervisada el mismo día a pacientes ambulatorios recién diagnosticados con VIH se asocia con una mejor supresión virológica. Octava Conferencia Internacional de la Sociedad del Sida sobre Patogénesis, Tratamiento y Prevención del VIH (IAS 2015). Resumen WEAD0105LB. 2015.
Ananworanich, J. y otros. La intervención temprana con TAR limita la formación del reservorio del VIH en las células T CD4 de memoria central de larga vida. 20.ª Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas. Resumen 47. 2013.
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