Nota del editor: Este artículo trata sobre la investigación en torno al «tratamiento como prevención» (TasP), un método eficaz para prevenir el VIH. No fomenta las relaciones sexuales sin condón ni ofrece opiniones sobre cuándo se deben o no usar condones. Cuando se usan de forma constante y correcta, los condones protegen contra el VIH, además de proteger contra muchas infecciones de transmisión sexual. Descubre más sobre la eficacia de los condones para prevenir el VIH.
John y su marido dejaron de usar condones hace varios años, aunque John vive con el VIH y su marido es seronegativo. El marido de John no toma « PrEP » ni sigue un tratamiento de exposición preexposición (PEP). ¿Cómo es que el marido de John sigue siendo seronegativo y por qué ninguno de los dos tiene que preocuparse por la transmisión del VIH?
John y su pareja se basan en un método de prevención del VIH llamado «tratamiento como prevención» (TasP).
Puede parecer complicado, pero en realidad es muy sencillo. Y funciona. Al tomarse la medicación contra el VIH con regularidad y mantener una carga viral «indetectable», John consigue mantenerse sano y proteger la salud de su marido. Esto se debe a que las personas seropositivas con una carga viral indetectable no transmiten el VIH a nadie más.
«Dejamos de usar condones en algún momento después de 2008», dijo John. «Al principio sí que me preocupaba un poco [la transmisión del VIH], pero ya no nos preocupamos. Vivo con el VIH desde antes de 1988 y probablemente alcancé niveles indetectables en 1997. Desde entonces, mis niveles han sido indetectables».
John y su marido tienen muy pocos motivos para preocuparse por la transmisión del VIH. Desde hace mucho tiempo, los profesionales sanitarios y los investigadores sospechaban que las personas que viven con el VIH, que siguen un tratamiento y mantienen una carga viral indetectable, probablemente no transmitieran el VIH a nadie más. Pero solo recientemente unos ensayos clínicos a gran escala han demostrado que las personas que siguen un tratamiento y mantienen una carga viral indetectable no transmiten el VIH a sus parejas sexuales.
Esto es lo que sabemos sobre la eficacia del «tratamiento como prevención» y por qué sabemos que funciona.
TasP funciona para parejas heterosexuales
Un estudio publicado en 2011 en la revista *New England Journal of Medicine* fue el primer estudio a gran escala que ofreció pruebas definitivas de que el «tratamiento como prevención» funciona, al menos para las parejas heterosexuales. (Los resultados definitivos del estudio se publicaron en 2016.)
El estudio, llamado HPTN 052, se diseñó para responder a dos preguntas: en primer lugar, ¿es mejor que las personas que viven con el VIH empiecen la terapia antirretroviral de inmediato por motivos de salud? Y, en segundo lugar, ¿puede la terapia antirretroviral que frena la replicación del VIH prevenir la transmisión sexual del virus? Según el estudio, la respuesta a ambas preguntas es un rotundo SÍ.
El estudio incluyó a 1.763 parejas serodiferentes (con estado serológico diferente respecto al VIH) de África, Asia y Estados Unidos, con un tiempo medio de seguimiento de más de 5 años. Dicho de otra forma, fue un estudio largo, con mucha gente.
A aproximadamente la mitad de las personas que vivían con el VIH en el estudio se les pidió que empezaran la terapia antirretroviral de inmediato, mientras que a la otra mitad se les pidió que retrasaran el tratamiento contra el VIH hasta que dos recuentos de CD4 consecutivos estuvieran por debajo de 250células/mm³. (Este estudio se inició en 2005, antes de que los médicos supieran que era mejor empezar el tratamiento contra el VIH lo antes posible.)
A continuación, los investigadores analizaron la diferencia en el número de nuevas infecciones por VIH que se produjeron en parejas que seguían un tratamiento contra el VIH, en comparación con aquellas que no lo hacían. Antes de que terminara el estudio, en mayo de 2011, los investigadores descubrieron que las personas del estudio que seguían el tratamiento antirretroviral (TAR) tenían un 96 % menos de riesgo de transmitir el VIH a su pareja que las que aún no lo seguían. Por eso, el comité de seguridad y seguimiento de datos del estudio cambió el protocolo para que a todas las personas que vivían con el VIH en el estudio se les ofreciera el TAR.
A lo largo de todo el estudio, seguir el tratamiento antirretroviral (TAR) se asoció con un riesgo un 93 % menor de transmisión del VIH. Se produjeron un total de 43 infecciones por VIH en parejas en las que la persona seropositiva retrasó su tratamiento contra el VIH. Solo se produjeron 3 infecciones por VIH en parejas en las que la persona seropositiva comenzó el tratamiento antirretroviral de inmediato. (Esto incluye únicamente las infecciones por VIH con vínculo genético; es decir, aquellas en las que se verificó que la infección por VIH procedía de la pareja del estudio). Se cree que ninguna de las personas que transmitió el VIH a su pareja presentaba supresión virológica en el momento en que se produjo la transmisión.
«Si la gente se toma las pastillas con regularidad y lo hace durante un tiempo, la probabilidad de contagio en este estudio es, de hecho, cero», dijo el doctor Myron Cohen, investigador principal del estudio HPTN 052, en una entrevista con Plus.
El estudio HPTN 052 tuvo un gran impacto inmediato cuando se publicaron por primera vez los resultados, y los expertos calificaron los hallazgos de «revolucionarios» y «históricos» para la prevención y el tratamiento del VIH. Las políticas y las directrices terapéuticas de todo el mundo empezaron a cambiar en cuanto se conocieron los resultados del HPTN 052. Las pruebas de que el tratamiento temprano no solo mejora la salud de las personas que viven con el VIH —independientemente de lo alto o bajo que sea su recuento de CD4—, sino que también previene la transmisión del VIH, llevaron a las autoridades sanitarias a recomendar el tratamiento contra el VIH para todas las personas que viven con el virus.
«Este avance supone un cambio radical y va a impulsar la revolución en materia de prevención. Convierte el tratamiento del VIH en una nueva opción prioritaria de prevención», afirmó Michel Sidibé, director ejecutivo del Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (ONUSIDA), en 2011. «Ahora tenemos que asegurarnos de que las parejas tengan la opción de elegir el “tratamiento como prevención” y puedan acceder a él».
TasP está dirigido a hombres que tienen relaciones sexuales con hombres
Cuando se publicaron los resultados del estudio HPTN 052, los expertos plantearon la hipótesis de que las conclusiones de dicho estudio podrían aplicarse también a otras personas , además de a las heterosexuales que mantienen relaciones sexuales vaginales. Pero muchas personas que no mantienen relaciones sexuales vaginales, como los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres y practican sexo anal, se preguntaban si el tratamiento como prevención también funcionaría para ellos.
«A nivel individual, no hay motivos para pensar que un tratamiento eficaz no vaya a reducir también el riesgo de transmisión del VIH entre los hombres gais y bisexuales (y otras personas que practican sexo anal). Sin embargo, todavía no está claro si esta reducción será tan grande como lo fue para las parejas heterosexuales en el estudio HPTN 052 (que, en su mayoría, practicaban sexo vaginal). Incluso si la reducción del riesgo es la misma para los hombres gais y bisexuales, el riesgo de transmisión del VIH durante el tratamiento podría seguir siendo mayor en el sexo anal que en el vaginal», escribió James Wilton, de CATIE, en 2013.
John recuerda que un médico le dijo que el riesgo de que fuera contagioso era bajo porque su carga viral era indetectable a principios de la década de 2000. Aun así, le parecía que no había pruebas suficientes para respaldar esa afirmación. John daba por hecho que el riesgo de transmitir el VIH a su pareja era bajo porque su carga viral era indetectable y porque su pareja era el «activo». Aun así, recuerda que no se sintió del todo tranquilo respecto a que fuera poco probable que contagiara a su pareja hasta que se publicaron los resultados de un estudio llamado PARTNER, en 2014.
Los primeros resultados del estudio PARTNER empezaron a dar respuestas definitivas para los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres. Demostraron, de forma definitiva, que los hombres gais que mantienen una carga viral indetectable no transmiten el VIH a sus parejas sexuales.
El estudio PARTNER incluyó tanto a hombres que tienen relaciones sexuales con hombres como a personas heterosexuales en relaciones serodiferentes que no usaban condones, no tomaban « PrEP » ni seguían un tratamiento de PEP. Las personas que vivían con el VIH tenían la carga viral suprimida (por debajo de 200 copias/ml). El estudio fue a gran escala —con datos de 888 parejas— y abarcó 75 centros clínicos en 14 países europeos.
De las 340 parejas de hombres que tienen relaciones sexuales con hombres, los investigadores contaban con datos correspondientes a un total de 1.238 años-pareja de seguimiento. Los hombres que participaron en el estudio declararon una mediana de 42 relaciones sexuales sin condón al año, lo que supone más de 22.000 relaciones sexuales sin condón durante el estudio.
Los investigadores hicieron un seguimiento de este grupo de parejas serodiferentes a lo largo del tiempo para registrar los casos de infección por el VIH que se produjeron y preguntar a los hombres qué tipo de relaciones sexuales mantenían.
A lo largo de los casi cuatro años que duró el estudio, diez hombres contrajeron el VIH. Curiosamente, ninguno de ellos contrajo el VIH de su pareja principal, que era seropositiva pero no presentaba niveles detectables del virus.
En otras palabras, las infecciones por VIH se produjeron durante relaciones sexuales con alguien que era seropositivo pero que no seguía ningún tratamiento o cuya carga viral no estaba controlada. Los investigadores pudieron verificarlo comparando las cepas genéticas del VIH de las personas que dieron positivo durante el estudio con la cepa del VIH que tenía su pareja (y en los 10 casos, las cepas no coincidían).
Dado que no se registraron transmisiones del VIH relacionadas con estos casos, los investigadores estimaron que el riesgo de transmisión del VIH con una pareja seropositiva que tomara TAR y tuviera una carga viral inferior a 200 copias/ml era nulo. Esto se aplicaba a los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres, tanto en el sexo insertivo como en el receptivo, en el sexo receptivo sin eyaculación y en el sexo receptivo con eyaculación.
«Teniendo en cuenta el número y el tipo de relaciones sexuales, así como la probabilidad acumulada de transmisión del VIH, se habrían esperado más de 100 contagios si la pareja seropositiva no hubiera estado tomando el tratamiento antirretroviral», afirmaron los investigadores, lo que demuestra lo eficaz que puede ser el tratamiento contra el VIH a la hora de prevenir nuevos contagios.
Los investigadores matizaron sus resultados, afirmando que «no pueden dar una respuesta directa a la pregunta de si es seguro que las parejas serodiferentes mantengan relaciones sexuales sin condón», y que se necesitarán más datos para determinar cuál es el margen de error de la estimación de cero. (En el caso del sexo anal receptivo con eyaculación, el margen de error fue mayor debido al menor número de actos sexuales de este tipo notificados en general).
En resumen
Ahora tenemos pruebas concluyentes de que mantener una carga viral indetectable evita la transmisión del VIH a las parejas sexuales. Para mucha gente, este nuevo método biomédico de prevención del VIH ofrece una nueva sensación de libertad, reduce la ansiedad relacionada con el sexo y disminuye el estigma asociado al VIH.
«Creo que hoy en día la gente se siente muy segura sabiendo que es posible tener una relación serodiscordante y que funcione», dijo John. «Hoy en día, si alguien quiere usar condón, respetaría su elección. Pero no siento que sea algo que esté obligado a hacer ahora. No creo que esté poniendo en riesgo a nadie al tener relaciones sexuales con esa persona».
Descubre más sobre el estudio PARTNER, los picos de viremia y la viremia de bajo nivel, y qué significa tener una carga viral indetectable.