Los tan esperados resultados de un ensayo clínico de tres años de duración, el « PrEP », en el que se evaluaba un nuevo fármaco candidato para el tratamiento de la « PrEP », se dieron a conocer en la conferencia científica sobre el VIH CROI el 6 de marzo de 2019. El fármaco de la « PrEP » que se probó en el ensayo fue el FTC/TAF, al que a veces se conoce como F/TAF (nombre comercial Descovy). El F/TAF es un fármaco antirretroviral contra el VIH que la FDA aprobó para el tratamiento del VIH en 2016.
Truvada (emtricitabina/fumarato de tenofovir disoproxilo, o F/TDF) es, actualmente, el único medicamento aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de EE. UU. para su uso como profilaxis previa a la exposición (PrEP). F/TAF contiene una formulación más reciente de uno de los fármacos de Truvada: el fumarato de tenofovir alafenamida (TAF) sustituye al fumarato de tenofovir disoproxilo (TDF). Ambos medicamentos contienen FTC o emtricitabina.
En el estudio DISCOVER, se asignó al azar a 5.387 hombres cisgénero que tienen relaciones sexuales con hombres y a mujeres trans que tienen relaciones sexuales con hombres para que recibieran F/TDF (Truvada) o F/TAF (Descovy) como profilaxis oral diaria PrEP. Se consideró que las personas que participaron en el estudio tenían un «alto riesgo» de contraer el VIH, ya que habían tenido dos o más relaciones sexuales anales sin condón en las últimas 12 semanas o habían tenido gonorrea, clamidia o sífilis rectal en las últimas 24 semanas.
El tratamiento con F/TAF es «no inferior» al tratamiento con F/TDF
Los resultados preliminares del ensayo mostraron que, al igual que el F/TDF (Truvada), el F/TAF fue eficaz para prevenir las infecciones por VIH entre los participantes del estudio, según Brad Hare, médico especialista en VIH de Kaiser Permanente, que presentó los resultados del estudio.
El estudio cumplió unos criterios muy estrictos (los llamados criterios de «no inferioridad») para demostrar que el F/TAF es eficaz para prevenir el VIH y que es tan eficaz como el F/TDF a la hora de prevenir la infección por el VIH. La tasa de nuevas infecciones en el estudio fue de 0,16 (por cada 100 personas observadas durante un año) en el grupo del F/TAF y de 0,34 en el grupo del F/TDF.
«Aunque no es estadísticamente superior, el F/TAF muestra una mejora numérica del 53 % en cuanto a protección en comparación con el F/TDF», dijo Hare.
Es importante destacar que las tasas de transmisión del VIH en ambos grupos fueron mucho más bajas de lo que cabría esperar si no se hubiera proporcionado la terapia « PrEP ». Cabría esperar que las cohortes emparejadas según el comportamiento sexual declarado y las infecciones de transmisión sexual tuvieran tasas de transmisión del VIH superiores a 4,0, es decir, más de 10 veces superiores.
Un total de 22 personas del estudio se infectaron con el VIH (7 en el grupo de F/TAF y 15 en el de F/TDF) a lo largo de 8.756 años-persona de seguimiento. Ninguna mujer trans se infectó con el VIH durante el estudio.
Los médicos del estudio creen que cinco infecciones (una en el grupo de F/TAF y cuatro en el de F/TDF) ya estaban presentes al inicio del estudio, antes de que los participantes empezaran a tomar PrEP.
Cinco personas del grupo de F/TAF y diez del grupo de F/TDF presentaban niveles bajos o indetectables del fármaco en el análisis de la muestra de sangre seca. A dos personas (una que tomaba F/TAF y otra que tomaba F/TDF) se les diagnosticaron niveles del fármaco que se consideraron adecuados para la protección, según explicó Hare.
Menor probabilidad de que se produzcan cambios en la densidad ósea y la función renal con F/TAF
Descovy resultó seguro y bien tolerado por los participantes, y las personas que tomaron F/TAF experimentaron efectos adversos con la misma tasa muy baja que en estudios de seguridad anteriores. Los indicadores de salud ósea y renal mejoraron ligeramente con F/TAF en comparación con F/TDF.
En un subgrupo de 383 participantes del estudio se observaron cambios en la densidad mineral ósea de la columna vertebral y la cadera, medidos mediante exploraciones DEXA. De media, los que tomaban F/TAF mostraron un ligero aumento de la densidad ósea, mientras que los que tomaban F/TDF presentaron una disminución de aproximadamente un 1 % en la densidad ósea a lo largo de 48 semanas. Se comprobó que esta diferencia era estadísticamente significativa.
También se observaron diferencias pequeñas, pero muy significativas desde el punto de vista estadístico, en las estimaciones de la función renal, similares a las que se han observado en estudios sobre F/TAF y F/TDF para el tratamiento del VIH.
Infecciones de transmisión sexual
Un número considerable de participantes padecía infecciones de transmisión sexual (ITS) al inicio del estudio y siguió presentando altas tasas de gonorrea, clamidia y sífilis a lo largo del mismo.
Durante el estudio, la tasa de incidencia de la gonorrea (en cualquier localización anatómica) fue de 47,1 entre los participantes que tomaban F/TAF y de 45,3 entre los que tomaban F/TDF. La tasa de incidencia de clamidia fue de 41,9 (F/TAF) y de 41,6 (F/TDF), y la de sífilis, de 10,3 (F/TAF) y de 9,5 (F/TDF).
PrEP Los programas siguen siendo una forma importante de diagnosticar y tratar las ITS y, de este modo, romper las cadenas de transmisión.
Repercusiones para F/TAF como PrEP
Antes de que el F/TAF se pueda usar y recetar de forma generalizada, los resultados positivos del estudio DISCOVER aún tienen que ser revisados oficialmente por la FDA para que se añada una indicación formal para el « PrEP » en la ficha técnica del medicamento. También serán necesarias revisiones adicionales por parte de la comunidad científica y médica y de los CDC, que son los encargados de emitir recomendaciones de uso para los profesionales sanitarios. Las comunidades de hombres gais y bisexuales y de mujeres transgénero también tendrán que valorar estos resultados y ofrecer orientación sobre cómo encaja esta nueva opción en nuestro trabajo para acabar con la transmisión del VIH.
Puede que algunos médicos se basen en estos datos para empezar a recetar F/TAF a personas concretas para las que Truvada no es una opción adecuada, valorando cada caso por separado o «fuera de indicación». Este tipo de prescripción fuera de indicación es habitual en la práctica médica de EE. UU., y los profesionales sanitarios la aplican basándose en su experiencia clínica real y con la certeza razonable de que será segura y eficaz.
Por ejemplo, las personas con disfunción renal (de los riñones) confirmada podrían tomar F/TAF sin problemas, ya que el fármaco se administra en dosis más bajas, lo que hace que los niveles en sangre periférica sean relativamente más bajos que con Truvada y, por lo tanto, es menos probable que se produzca disfunción renal. Además, el F/TAF provoca una menor pérdida de densidad mineral ósea en quienes lo toman a largo plazo. Aunque los cambios óseos observados con el F/TDF han sido leves, no progresivos y reversibles, puede que haya personas con una enfermedad ósea conocida (llamada osteoporosis) que prefieran el F/TAF al tratamiento estándar actual, que es el F/TDF.
«Las opciones para prevenir el VIH deberían ser tan diversas como nuestra sexualidad», dijo el doctor Robert Grant, pionero en la investigación de la « PrEP » y uno de los investigadores principales del estudio DISCOVER. «Tenemos la profilaxis previa al contacto ( PrEP) basada en Truvada, que es segura y eficaz, y está reduciendo la transmisión del VIH en todos los lugares donde se usa. Las noticias de nuestro estudio de esta semana son muy importantes y esperamos con interés que la FDA, los científicos y la comunidad revisen a fondo los datos».
Este estudio tiene algunas limitaciones importantes. No se incluyó a ninguna mujer cisgénero, así que no hay información disponible sobre la eficacia o la seguridad de F/TAF para ellas. F/TDF o Truvada sigue siendo una estrategia de « PrEP » segura y eficaz para las mujeres cisgénero o los hombres trans que tienen relaciones sexuales vaginales o por el orificio frontal. Otra limitación es que el F/TAF solo se ofreció en dosis diarias. Aún no está claro si el F/TAF se puede usar para una dosificación «PrEP » 2-1-1 o según las relaciones sexuales. Se están haciendo más estudios al respecto y, por ahora, no se recomienda.
Quienes toman o están pensando en tomar « PrEP » quizá se pregunten si F/TAF podría ser una opción para la « PrEP » antes de que lo apruebe la FDA. Aunque es importante esperar a que se revisen los resultados del ensayo DISCOVER y otros datos disponibles, según estos datos preliminares, F/TAF podría tener un papel limitado a la hora de ayudar a algunas personas a evitar la infección por el VIH, en caso de que no se prefiera Truvada, no esté disponible o esté contraindicado debido a afecciones renales conocidas o a pérdida ósea, entre otras razones.
Contar con más opciones de servicios biomédicos para la prevención del VIH ofrece a los miembros de la comunidad más alternativas que se adaptan a sus vidas. Los nuevos fármacos candidatos para el tratamiento « PrEP » se ponen a disposición del público cuando se comprueba que son seguros y eficaces. Además de F/TAF (Descovy), ahora se está evaluando el inhibidor de la integrasa cabotegravir en un estudio en el que se administra mediante inyección cada 8 semanas. Esta inyección sustituye a la pastilla que se toma por vía oral, y se esperan resultados preliminares en uno o dos años. San Francisco AIDS Foundation está evaluando PrEP 2-1-1 para quienes buscan una alternativa a la toma diaria, y está mejorando la experiencia de las pruebas provisionales de ITS/VIH para los usuarios de PrEP .
Fuente
Hare, C. El estudio DISCOVER de fase III: F/TAF o F/TDF a diario para la profilaxis previa a la exposición al VIH. CROI 2019, resumen 104.
San Francisco AIDS Foundation (SFAF) cuenta con el programa « PrEP » más grande de la zona de la bahía de San Francisco y ha sido pionera en muchas innovaciones clave, como el liderazgo de enfermería, el inicio del tratamiento « PrEP » el mismo día, las pruebas rápidas de ITS durante la atención « PrEP » y, más recientemente, el uso de Truvada en dosis intermitentes (PrEP 2-1-1) para quienes practican sexo anal. Con este compromiso con la innovación y la evaluación del impacto en la salud pública, la SFAF también fue uno de los centros de estudio más grandes del ensayo DISCOVER, que evaluaba el F/TAF para PrEP.
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