Aunque los ensayos clínicos sobre el tratamiento antirretroviral como método de prevención y profilaxis previa a la exposición (PrEP) siguen mostrando descensos espectaculares en la transmisión del VIH, los investigadores siguen intentando determinar con exactitud el riesgo de transmisión asociado a determinadas prácticas sexuales.
En la edición digital del 6 de mayo de la revista «AIDS», unos investigadores de los CDC presentaron estimaciones actualizadas sobre el riesgo de contraer el VIH a través de distintos tipos de exposición, como la sexual, la parenteral (por ejemplo, pinchazos accidentales con agujas o compartir material para inyectarse drogas) y la vertical (de madre a hijo). También analizaron el efecto protector de varias estrategias de prevención.
Pragna Patel y sus colegas hicieron una búsqueda bibliográfica de estudios recientes que aportaran datos nuevos desde las últimas estimaciones de los CDC de 2005. Buscaron artículos que informaran sobre el riesgo de transmisión del VIH por acto sexual y datos sobre factores modificadores como la carga viral, la infección aguda por el VIH (cuando la carga viral es más alta), otras infecciones de transmisión sexual (ITS), el uso del preservativo, PrEP y el uso de la terapia antirretroviral (TAR).
Tras revisar unos 15 000 artículos, identificaron 14 estudios relevantes sobre el riesgo por acto y 15 sobre factores modificadores. Entre ellos había revisiones sistemáticas y metaanálisis que, a su vez, incluían datos de múltiples estudios.
Como era de esperar, las transfusiones de sangre representaban el mayor riesgo, con 9.250 transmisiones por cada 10.000 exposiciones. El siguiente riesgo más alto era la transmisión de madre a hijo, con 2.255 por cada 10.000 exposiciones cuando las mujeres embarazadas seropositivas y sus recién nacidos no reciben tratamiento antirretroviral preventivo —algo que ahora es la práctica habitual en todo el mundo—.
Compartir agujas para inyectarse drogas suponía un riesgo de 63 por cada 10 000 exposiciones, mientras que el riesgo derivado de los pinchazos con agujas era de 23 por cada 10 000.
Como era de esperar, los riesgos de exposición sexual iban desde valores demasiado bajos como para cuantificarlos en el caso del sexo oral, hasta 138 por cada 10 000 en el caso del sexo anal pasivo. En un punto intermedio se situaban el sexo anal activo (11 por cada 10 000), el sexo vaginal pasivo (8 por cada 10 000) y el sexo vaginal activo (4 por cada 10 000).
Estas estimaciones actualizadas, tanto para el sexo anal receptivo como para el insertivo, son bastante más altas que las anteriores (1,8 veces y 0,7 veces más altas, respectivamente).
Factores que influyen en la transmisión
El grupo de Patel también analizó los factores que aumentaban o reducían el riesgo de contagio.
Tener una infección aguda por el VIH suponía un riesgo aproximadamente siete veces mayor —y la enfermedad por el VIH en fase avanzada, casi seis veces mayor— que la infección asintomática por el VIH. Tener una carga viral elevada en sangre casi triplicaba el riesgo, mientras que las ITS que provocan llagas genitales más que duplicaban las probabilidades de transmisión del VIH.
Por otro lado, varias medidas de prevención redujeron drásticamente el riesgo de transmisión. La más eficaz fue el tratamiento antirretroviral (TAR) temprano para la pareja seropositiva en una pareja con estado serológico mixto, lo que redujo el riesgo en un 96 % (tal y como se demostró en el ensayo HPTN 052).
PrEP El uso de Truvada o de tenofovir solo redujo la probabilidad de transmisión en un 71 % en el caso de las parejas heterosexuales, en un 48 % en el de las personas que se inyectan drogas y en un 44 % en el de los hombres gais y bisexuales del ensayo iPrEx. Ten en cuenta que los investigadores utilizaron las tasas de protección generales de todos los participantes en estos estudios —y no las tasas mucho más altas observadas entre las personas que tomaban los medicamentos según las instrucciones, que alcanzaban el 99 % en el caso de los hombres del estudio iPrEx cuyos niveles de fármaco en sangre indicaban que tomaban Truvada todos los días—, lo que podría subestimar el efecto protector en el uso real.
El uso sistemático del preservativo redujo el riesgo de transmisión del VIH en un 80 %. La circuncisión masculina voluntaria —que ha demostrado ser una estrategia eficaz en África, aunque no tanto entre los hombres gais de los países más ricos— se asoció con una reducción del 50 % en el riesgo para los hombres heterosexuales, pero con un ligero aumento para algunos hombres que tienen relaciones sexuales con hombres.
«Entender los efectos de los factores modificadores a la hora de calcular el riesgo de transmisión por acto puede ayudar a conocer mejor el riesgo personal de cada uno y a orientar mejor las medidas de prevención del VIH», concluyeron los investigadores.
¿Qué riesgos conlleva el tratamiento antirretroviral (TAR)?
Otro estudio reciente, publicado en la edición digital del 9 de abril de la revista *Clinical Infectious Diseases*, analizó con más detalle el riesgo de transmisión sexual entre parejas heterosexuales cuando la persona seropositiva está en tratamiento antirretroviral.
En su revisión de la literatura médica, Virginie Supervie, de la Universidad de la Sorbona de París, y sus colegas identificaron seis estudios relevantes sobre la transmisión entre parejas heterosexuales serodiscordantes en las que la persona infectada seguía un tratamiento con controles periódicos de la carga viral. Tenían relaciones sexuales una media de entre tres y doce veces al mes y afirmaron que usaban preservativos aproximadamente el 80 % de las veces.
Se notificaron un total de cuatro casos de transmisión de origen genético (en los que la persona recién infectada tenía la misma cepa del VIH que su pareja) entre 1.672 parejas serodiscordantes. Tres de ellos se produjeron cuando la pareja seropositiva llevaba menos de seis meses en tratamiento antirretroviral, mientras que el caso restante se produjo durante el primer año, aunque los datos no permitieron determinar si ocurrió antes o después de los seis meses.
De unos 113 480 actos sexuales —de los cuales el 17 % no se practicaron con preservativo—, solo hubo como máximo un caso de transmisión cuando la pareja seropositiva llevaba más de seis meses en tratamiento antirretroviral (TAR). El límite superior estimado del riesgo de transmisión por acto sexual era de 8,7 por cada 100 000 actos sexuales si el caso indeterminado se producía antes de los seis meses de tratamiento antirretroviral, y subía a 13 por cada 100 000 si se producía después de los seis meses.
Sin embargo, el número de contagios por parte de parejas seropositivas que llevan más de seis meses en tratamiento antirretroviral podría ser mucho menor que 13. «El hecho de no haber observado casos de contagio no descarta la posibilidad de que se produzca la transmisión del VIH, aunque sí indica un riesgo bajo, que en teoría podría ser incluso nulo», escribieron los investigadores.
Calcularon que, para obtener una estimación del riesgo máximo inferior a una transmisión por cada 100 000 relaciones sexuales, habría que no registrar ningún caso y, al mismo tiempo, recopilar más de 12 veces la cantidad de datos que recopilaron para este estudio; es decir, información sobre 300 000 relaciones sexuales sin condón o más de un millón de relaciones sexuales protegidas en su mayoría con condón.
Estos resultados coinciden con las conclusiones provisionales del estudio PARTNER, presentadas en la Conferencia sobre Retrovirus de este año, en las que no se observaron casos de transmisión entre parejas serodiscordantes heterosexuales y de hombres gais cuando la pareja seropositiva seguía un tratamiento antirretroviral y mantenía una carga viral por debajo de 200 copias/ml.
«Aunque sea pequeño, el riesgo de transmisión se acumula con el número de exposiciones y puede suponer un problema importante a largo plazo», concluyó el equipo de Supervie. «Combinar varios métodos de prevención puede ofrecer una protección óptima contra la transmisión del VIH».
Riesgo estimado a diez años
Un segundo estudio del equipo de los CDC, publicado también en la edición anticipada del 6 de mayo de la revista *AIDS*, utilizó modelos matemáticos para calcular el riesgo acumulado de transmisión sexual entre parejas heterosexuales y de hombres gais a lo largo del tiempo, así como el efecto protector de diferentes estrategias de prevención, tanto por separado como combinadas.
Se calculó que, a lo largo de diez años y sin tomar ninguna medida de prevención, el riesgo de contagio por relaciones sexuales vaginales en una pareja heterosexual en la que la mujer es seropositiva era del 44 %. En el caso de las parejas de hombres gais, el riesgo estimado a diez años alcanzaba casi el 100 %. Los investigadores concluyeron que seguía existiendo un riesgo acumulado considerable para las parejas que utilizaban cualquier estrategia de prevención, por única que fuera.
Basándose en los niveles de reducción del riesgo observados en estudios anteriores, tal y como se ha descrito anteriormente, los investigadores calcularon que, para una pareja heterosexual que solo usara condones en las relaciones vaginales, el riesgo de transmisión a lo largo de diez años era del 11 %. En el caso de una pareja de hombres que solo usara condones, el riesgo a diez años subía al 76 %. Si solo se utilizaba PrEP, el riesgo a diez años era del 15 % para una pareja heterosexual en la que la mujer fuera seropositiva, y subía al 98 % para las parejas de hombres gais.
El uso del tratamiento antirretroviral (TAR) por parte de la pareja seropositiva en una relación heterosexual fue la estrategia individual más eficaz, con un riesgo a diez años de tan solo el 2 %. Según las previsiones de los investigadores, combinar el TAR con el uso de preservativos podría reducir el riesgo acumulado hasta solo el 0,5 %.
Sin embargo, entre las parejas de hombres gais, el riesgo a diez años solo con el tratamiento antirretroviral (TAR) subió al 25 %. Era necesario usar el condón de forma sistemática además del TAR para mantener el riesgo a diez años por debajo del 10 %, mientras que una combinación de tres medidas —TAR, condones y « PrEP »— podría reducir el riesgo acumulado hasta el 3 %.
Es muy importante tener en cuenta que, aunque estas estimaciones se basan en los mejores datos disponibles, no tienen en cuenta la carga viral ni la adherencia al tratamiento. Los estudios del programa « PrEP », en particular, han revelado que las bajas tasas de protección generales mejoraron de forma espectacular entre los participantes que tomaban el medicamento según las instrucciones. La investigación también se ve dificultada por la falta de datos sobre el sexo anal entre heterosexuales y por el hecho de que la mayoría de la gente no practica solo un tipo de sexo ni asume siempre los mismos roles o posiciones sexuales.
«Las modestas probabilidades de transmisión del VIH por acto sexual se traducen en riesgos acumulados considerables con el paso del tiempo», concluyeron los investigadores de los CDC. «Este modelo no se diseñó para predecir el riesgo real de transmisión en parejas serodiscordantes del mundo real a lo largo de una relación de varios años. … Nuestra intención es destacar cómo se acumula el riesgo con el tiempo según las distintas estrategias y mostrar las diferencias relativas entre ellas».
Fuentes seleccionadas
Lasry, A. y otros. Riesgo de transmisión sexual del VIH entre parejas serodiscordantes: evaluación de los efectos de combinar estrategias de prevención. AIDS. 6 de mayo de 2014 (publicación electrónica previa a la impresión).
Patel, P. y otros. Estimación del riesgo de transmisión del VIH por acto sexual: una revisión sistemática. AIDS. 6 de mayo de 2014 (publicación electrónica previa a la impresión).
Supervie, V. y otros. Riesgo de transmisión del VIH en relaciones heterosexuales por acto sexual bajo terapia antirretroviral combinada: revisión sistemática y modelización bayesiana. Clinical Infectious Diseases. 9 de abril de 2014 (publicación electrónica previa a la impresión).