Si vives con el VIH, seguro que has oído hablar de la resistencia a los medicamentos contra el VIH. Quizás tu médico especialista en VIH incluso te haya hablado de las pruebas de resistencia a estos medicamentos. Pero, ¿qué es la resistencia a los medicamentos? ¿Es algo habitual? ¿Deberías preocuparte por ello? Y, lo más importante, ¿qué puedes hacer para prevenirla?
La resistencia a los medicamentos contra el VIH es un problema porque significa que el tipo de VIH que tienes es «resistente» a un tipo concreto de medicamento contra el VIH, o que este no te afecta. La resistencia a los medicamentos puede limitar las opciones de tratamiento que te funcionen.
En este artículo te explicamos todo lo que hay que saber sobre la resistencia a los medicamentos contra el VIH, incluyendo qué es y cómo puedes hacerte las pruebas para detectarla. Además, te ofrecemos consejos de médicos especialistas en VIH sobre cómo prevenirla y qué hacer si llegas a desarrollar resistencia a los medicamentos contra el VIH.
¿Qué es la resistencia a los medicamentos contra el VIH?
Los medicamentos contra el VIH actúan impidiendo que el virus se replique (que haga copias de sí mismo). Cuando una cepa concreta del VIH es capaz de hacer copias de sí misma, incluso en presencia de un antirretroviral concreto, decimos que es «resistente a los medicamentos».
La resistencia a los medicamentos contra el VIH no es algo generalizado. Las personas que viven con el VIH pueden tener una o más mutaciones de resistencia a los medicamentos que las hacen menos sensibles a uno o más antirretrovirales. Por ejemplo, si tienes mutaciones en la proteasa, tu VIH es resistente a los inhibidores de la proteasa, lo que significa que un medicamento como el darunavir (Prezista), que es un inhibidor de la proteasa, puede que no te funcione. Las personas con mutaciones en la transcriptasa inversa pueden ser resistentes a un medicamento como la emtricitabina/TDF (Truvada), un inhibidor nucleósido de la transcriptasa inversa.
Como los antirretrovirales de la misma «clase» (por ejemplo, dos tipos diferentes de INNTR) impiden que el VIH se replique de la misma forma, si el virus se vuelve resistente a un fármaco de esa clase, puede volverse parcial o totalmente resistente a todos los fármacos de esa clase. Por ejemplo, una persona que desarrolle resistencia al VIH frente a Prezista también puede ser resistente al atazanavir (Reyataz), ya que ambos son inhibidores de la proteasa.
¿Es grave lo de la resistencia a los medicamentos? ¿Debería preocuparme por eso?
«En la mayoría de los casos, no pasa nada grave si alguien desarrolla o incluso contrae un VIH resistente a los medicamentos. Normalmente hay otros medicamentos que funcionan», dijo el doctor David Alain Wohl, profesor de la División de Enfermedades Infecciosas de la Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill. «Pero cuanto mayor es la resistencia, menos segundas oportunidades hay y menos flexibilidad. Eso significa que quizá tengamos que usar medicamentos que sean más difíciles de tomar o que tengan más efectos secundarios. En casos raros, pero no inauditos, a la gente se le acaban las opciones».
Por suerte, los nuevos medicamentos contra el VIH tienen menos probabilidades de provocar mutaciones de resistencia que los antiguos.
«Los tratamientos actuales contra el VIH funcionan, y muy bien. La resistencia al VIH, que antes era habitual, se ha convertido en algo bastante poco común entre los pacientes que toman medicamentos modernos, incluso entre aquellos que no siguen el tratamiento al pie de la letra», explicó a BETA Benjamin Young, doctor en Medicina y doctor en Filosofía, vicepresidente sénior y director médico de la Asociación Internacional de Profesionales Sanitarios en la Atención del SIDA (IAPAC).
Además, algunos de los medicamentos más nuevos que hay hoy en día son especialmente resistentes a la resistencia.
«La resistencia a los medicamentos es especialmente poco frecuente entre las personas que toman inhibidores de la integrasa de primera línea para el VIH. Esto parece ser especialmente cierto en el caso del dolutegravir (Tivicay), donde solo se ha notificado un único caso de resistencia surgida durante el tratamiento inicial. Con las opciones terapéuticas actuales, es más fácil hacer frente a los virus resistentes a los medicamentos, gracias a las opciones de segunda línea potentes y bien toleradas», afirmó Young.
¿Cómo se desarrolla la resistencia a los medicamentos?
La resistencia adquirida a los medicamentos contra el VIH puede producirse cuando una persona tiene el VIH replicándose (haciendo copias de sí mismo), pero también está tomando un medicamento antirretroviral concreto. El VIH puede mutar «para eludir» ese medicamento. Esto hará que el VIH se vuelva resistente a los medicamentos y que estos dejen de ser eficaces. En la mayoría de los estudios, más del 70-80 % de las personas con fracaso virológico desarrollan resistencia adquirida a los medicamentos contra el VIH. (Ten en cuenta que, una vez que una persona alcanza la supresión viral, estas mutaciones de resistencia a los medicamentos ya no suponen un problema.)
Aunque puede aparecer resistencia adquirida a los medicamentos si no sigues bien tu tratamiento contra el VIH, a veces los propios medicamentos o la combinación de cómo reacciona tu cuerpo a ellos también pueden provocar resistencia. Aunque sigas el tratamiento a la perfección, puede que tengas problemas de absorción. Esto significa que tu cuerpo no absorbe bien los medicamentos y estos no impiden que el VIH se replique, lo que puede provocar resistencia.
A veces, los medicamentos con una farmacocinética que no es la ideal pueden provocar resistencia a los fármacos. Esto significa que los medicamentos no son eficaces porque no se distribuyen de forma eficiente ni suficiente por tu cuerpo.
La resistencia transmitida a los medicamentos contra el VIH se produce cuando una persona con VIH que nunca ha recibido tratamiento antes contrae una cepa del virus que ya es resistente a uno o más medicamentos contra el VIH. La resistencia transmitida, como su nombre indica, se produce cuando una cepa del VIH con mutaciones resistentes a los medicamentos se transmite de una persona que vive con el VIH a una persona seronegativa. Se estima que la prevalencia de la resistencia transmitida a los medicamentos oscila entre el 12 % y el 24 % entre las personas que viven con el VIH en EE. UU.
La resistencia a los medicamentos contra el VIH antes del tratamiento puede aparecer incluso antes de empezar el tratamiento. Esto puede ocurrir si una persona está expuesta a medicamentos contra el VIH en el momento en que se infecta con el virus. Por ejemplo, si una mujer está tomando medicamentos para prevenir la transmisión maternoinfantil del VIH o si una persona está siguiendo una profilaxis previa a la exposición (PrEP), y luego esa persona se infecta con el VIH, es teóricamente posible que desarrolle resistencia a los medicamentos.
Es poco habitual que se desarrollen mutaciones de resistencia a los medicamentos en alguien que toma « PrEP » (recuerda que no hay riesgo de resistencia a los medicamentos si se previene la infección por el VIH). Un análisis de los ensayos de PrEP en los que se utilizó el medicamento tenofovir disoproxil fumarato (TDF) reveló que el 0,1 % de las aproximadamente 9.000 personas que tomaban PrEP desarrollaron mutaciones de resistencia al TDF o al FTC. (La mayoría de las personas de estos estudios que contrajeron el VIH y presentaban mutaciones de resistencia a los medicamentos ya eran seropositivas al iniciar el tratamiento con PrEP y, por lo tanto, no deberían haber empezado a tomar PrEP.)
¿Cómo se previene la resistencia a los medicamentos contra el VIH?
Las personas que viven con el VIH pueden prevenir la resistencia a los medicamentos si siguen con el tratamiento y se adhieren a la medicación. Con los tratamientos actuales contra el VIH, la «adherencia» suele significar tomar la medicación una vez al día. Una adherencia adecuada también puede incluir tomar la medicación a una hora concreta del día, así como con o sin comida, o con el estómago vacío.
«Tenemos que asegurarnos de que las personas que empiezan el tratamiento puedan seguir con un tratamiento eficaz, para evitar que el VIH desarrolle resistencia a los medicamentos», dijo el Dr. Gottfried Hirnschall, director del Departamento del VIH y del Programa Mundial contra la Hepatitis de la OMS.
«Lo mejor que puede hacer una persona que vive con el VIH para prevenir la resistencia a los medicamentos es tomarse la medicación todos los días», reiteró Wohl a BETA.
«Los medicamentos que tenemos ahora para controlar el VIH funcionan de maravilla y, por lo general, se toman una vez al día. Además, casi todo el mundo los tolera bien», dijo Wohl.
¿Me voy a volver resistente al medicamento si me salto una dosis?
En general, si te olvidas de tomarte una dosis, tómate los medicamentos en cuanto te des cuenta de que te has saltado la dosis. Sin embargo, si ya casi es la hora de la siguiente dosis, espera hasta entonces y sigue con tu rutina habitual. Y lo más importante: no te tomes una dosis doble; así no puedes compensar la dosis que te has saltado. Aunque es importante que te tomes los medicamentos contra el VIH todos los días, lo más probable es que no desarrolles resistencia a los medicamentos por saltarte solo una dosis.
¿Y si sigo olvidándome de tomarme las dosis?
Wohl explicó que lo más habitual es que la gente se salte dosis de la medicación antirretroviral por situaciones en su vida que les causan lío o les impiden tomarse las pastillas. No es porque las pastillas antirretrovirales contra el VIH sean más difíciles de tomar que otras ni porque provoquen más efectos secundarios.
«Sé sincero con [tu] médico y cuéntale con qué frecuencia te saltas las dosis de la medicación y por qué. Pedir ayuda para cumplir con el tratamiento te da credibilidad y permite que [tu] médico encuentre formas de ayudarte. Los pastilleros, programar un recordatorio en el móvil o pedirle a un familiar o amigo que te eche una mano son ejemplos de medidas que podrían ayudarte a tomar la medicación», dijo Wohl.
Tu médico está ahí para ayudarte y quiere que te vaya bien. Si tienes algún problema con tus medicamentos, lo mejor es que se lo comentes a tu médico enseguida. Si no te sientes cómodo con tu tratamiento actual, tu médico podría ayudarte a encontrar uno que se adapte mejor a ti.
Wohl dijo que los profesionales sanitarios también pueden recetar medicamentos que tienen menos probabilidades de provocar un VIH resistente a los fármacos. «En algunos tratamientos, el virus tiene que hacer muchas más «travesuras» para mutar y, por lo tanto, volverse menos sensible al fármaco. Estos se pueden usar en personas que quizá no sigan tan bien el tratamiento», dijo Wohl.
¿Qué son las pruebas de resistencia a los medicamentos?
Hay dos tipos de pruebas de resistencia: las pruebas genotípicas y las fenotípicas.
Las pruebas de genotipado buscan mutaciones de resistencia a los medicamentos en los genes relevantes del virus. La mayoría de estas pruebas analizan los genes de la transcriptasa inversa (RT), la proteasa (PR) y la integrasa (IN) para ver si hay mutaciones que se sabe que están relacionadas con la resistencia a los medicamentos.
Como estos genes son esenciales para que el VIH se apodere de las células y se replique, son precisamente los mismos genes contra los que actúan las diferentes clases de medicamentos para impedir que el VIH se replique. Por eso, por ejemplo, dos de las clases de medicamentos se conocen como inhibidores de la proteasa e inhibidores de la integrasa, porque inhiben los genes de la proteasa y de la integrasa.
Las pruebas fenotípicas miden la capacidad del virus de una persona para replicarse en diferentes concentraciones de medicamentos antirretrovirales. Esta prueba se suele hacer a personas que ya llevan tiempo en tratamiento y que presentan patrones de resistencia a los medicamentos más complejos.
Se debería realizar una prueba de genotipado a todas las personas que viven con el VIH antes de que empiecen el tratamiento. Sin embargo, en algunos casos especiales, como en el de las mujeres embarazadas o las personas con una infección por el VIH muy reciente, no se debe retrasar el tratamiento mientras se esperan los resultados de las pruebas de resistencia; los esquemas terapéuticos se pueden modificar una vez que se tengan los resultados.
¿Cómo sabes si has desarrollado resistencia?
Las directrices sobre el tratamiento del VIH del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. (DHHS) recomiendan realizar pruebas de resistencia a los medicamentos contra el VIH cuando empiezas a recibir atención médica; por eso, los profesionales sanitarios especializados en el VIH realizan estas pruebas a las personas que viven con el VIH antes de iniciar el tratamiento. Tu médico ya debería saber que tiene que hacerte la prueba antes de elegir un régimen, pero si no es así, deberías pedírselo.
«También es importante que se realicen pruebas de resistencia a los medicamentos al inicio del tratamiento, sobre todo para quienes empiezan con regímenes que no contienen nucleósidos», dijo Young. «Esa información puede ayudar a decidir qué tratamientos empezar», añadió.
Es importante que tu médico especialista en VIH sepa si tienes o desarrollas alguna mutación de resistencia a los medicamentos, por eso es fundamental que cumplas con los planes de seguimiento clínico y analítico y que te sometas a las revisiones correspondientes.
Si ya estás en tratamiento y, de repente, tu carga viral pasa a ser detectable, eso no significa automáticamente que tu tratamiento esté fallando o que tengas resistencia a los medicamentos. Puede que solo se trate de un repunte temporal de la carga viral, y si sigues tomando tus medicamentos contra el VIH, tu carga viral volverá a ser indetectable. Tú y tu médico especialista en VIH tomaréis una decisión basándoos en tu carga viral y en tu caso concreto.
En general:
- Si tu carga viral supera las 1.000 copias/ml, se recomienda hacerte pruebas de resistencia a los medicamentos.
- Si tu carga viral supera las 500 copias/ml, pero se mantiene por debajo de las 1.000 copias/ml, es posible que las pruebas de resistencia a los medicamentos no den buenos resultados, pero aun así vale la pena planteárselas.
- Si tu tratamiento no está reduciendo tu carga viral tan rápido como debería, las directrices también recomiendan hacerte pruebas de resistencia a los medicamentos.
¿Qué deben hacer las personas que viven con el VIH si desarrollan resistencia a los medicamentos por primera vez?
Si desarrollas resistencia a los medicamentos, Wohl te aconseja que te tomes tu tiempo para averiguar si algo ha salido mal e intentes evitar que vuelva a pasar.
«¿Te costó seguir el tratamiento? ¿Se te acabaron los medicamentos? Es importante abordar la causa subyacente al pasar al tratamiento de segunda línea para minimizar el riesgo de que el nuevo régimen falle», dijo Young.
«Pide ayuda a tu centro de salud y a tu red de apoyo, si puedes. Si el problema era que te saltabas dosis, puede resultar difícil cambiar las cosas que te impedían tomar la medicación todos los días. Pero tienes que intentarlo», dijo Wohl.
«La buena noticia es que los tratamientos antirretrovirales de segunda línea actuales pueden ser muy eficaces a la hora de suprimir el virus resistente y, al mismo tiempo, se toleran muy bien. Independientemente del tipo de tratamiento de primera línea que se haya utilizado, el uso de inhibidores de la integrasa o de inhibidores de la proteasa potenciados como segunda línea puede dar buenos resultados», añadió Young.
¿Y qué pasa con las personas que tienen resistencia a varios medicamentos?
Por suerte, la resistencia a varios medicamentos no es muy habitual, dijo Wohl. «E incluso en estos casos, algunos medicamentos pueden funcionar», añadió. «La resistencia no siempre es una cuestión de todo o nada. Eso significa que el virus resistente aún puede verse afectado por un medicamento, aunque no tanto. Combinar medicamentos con actividad parcial puede funcionar. Además, siguen saliendo al mercado nuevos fármacos que pueden ser eficaces contra las cepas resistentes a los medicamentos».
«La situación de los pacientes con multirresistencia depende en gran medida del número de fármacos (o familias de fármacos) a los que el virus es resistente», explicó Young. «Para la mayoría de las personas, el uso cuidadoso de las pruebas de resistencia a los fármacos puede ayudar a determinar a qué medicamentos sigue siendo sensible el virus. Si se puede diseñar un tratamiento con dos o más fármacos activos, es probable que se logre la supresión viral, aunque seguir al pie de la letra la siguiente ronda de tratamiento es quizás aún más importante que antes».
Pero, ¿qué pasa con los peores escenarios posibles? ¿Sigue habiendo esperanza si agotas la mayoría o todas las opciones de tratamiento?
«Para los pacientes en los que solo hay un fármaco activo, o ninguno, en las pruebas de resistencia, la situación es más grave. En el caso de estas personas, estudiaremos cómo podrían funcionar los fármacos que aún están en fase de ensayos clínicos. De hecho, es posible que varias clases nuevas de medicamentos (inhibidores de la maduración o anticuerpos monoclonales) sigan siendo eficaces para suprimir el virus», afirmó Young.
Consejos para evitar la resistencia a los medicamentos
- Antes de empezar el tratamiento, infórmate bien sobre todas las opciones terapéuticas que tienes a tu disposición. Saber cuándo y con qué frecuencia tienes que seguir un tratamiento te ayudará a tomar una decisión más informada sobre cuál es el que mejor se adapta a ti.
- Habla con tu médico para elegir un tratamiento eficaz. Esto va de la mano con informarte bien sobre todas tus opciones de tratamiento. Pero a veces, elegir un tratamiento potente ayuda mucho a prevenir la resistencia a los medicamentos. Algunos de los medicamentos más nuevos, sobre todo los inhibidores de la integrasa, tienen una mayor barrera contra la resistencia y son más flexibles si se te olvida tomar una dosis.
- Seguir bien el tratamiento es clave para prevenir la resistencia a los medicamentos. Sigue las instrucciones de dosificación con cuidado y tómate los medicamentos tal y como te los hayan recetado. Eso incluye tomar la cantidad correcta de pastillas, a la hora adecuada y con la frecuencia adecuada. No te saltes ninguna dosis. Pon un recordatorio o busca el sistema que mejor te vaya, para que te acuerdes cada día de tomarte las pastillas. Si te saltas una dosis, tómala en cuanto te acuerdes; pero si ya casi es la hora de la siguiente, simplemente espera a la siguiente dosis. No te tomes una dosis doble.
- Habla con tu médico y sé sincero con él. Dile si tienes problemas para tomar la medicación y buscad juntos formas de mejorar la situación.
- Controla tu salud. ¿Cómo te está yendo con el tratamiento? ¿Cómo te sientes con él? Anota tus resultados de análisis, como la carga viral y el recuento de CD4, y mantén una comunicación constante con tu médico especialista en VIH sobre tu salud.