A finales de 2022, el Departamento de Salud Pública de San Francisco y la organización « San Francisco AIDS Foundation » empezaron a recomendar una estrategia de prevención de ITS llamada «Doxy PEP» a ciertos grupos de personas que podrían correr riesgo de contraer ITS. La estrategia consiste en tomar el antibiótico doxiciclina después de mantener relaciones sexuales para prevenir el contagio de ITS bacterianas, como la clamidia, la sífilis y la gonorrea.
Desde que hicimos esta recomendación, hemos recibido algunas preguntas de miembros de la comunidad sobre cómo este enfoque podría contribuir a la resistencia a los medicamentos, y si eso es algo que la gente debería tener en cuenta antes de empezar con la PEP con doxiciclina. Aquí te cuento lo que pienso sobre la PEP con doxiciclina y la resistencia a los medicamentos.
(Y, como con cualquier decisión médica, te recomendamos que hables con tu médico sobre los posibles beneficios y riesgos antes de empezar con la PEP con Doxy.)
Para empezar, ¿qué es la resistencia a los antibióticos?
Resistencia a los antibióticos se refiere a los casos en las que las bacterias no se ven afectadas por los medicamentos que se usan para matarlas o destruirlas. Cuando las bacterias son capaces de sobrevivir y multiplicarse, incluso en presencia de un antibiótico, decimos que son «resistentes» a los antibióticos.
¿Cómo se desarrolla la resistencia a los medicamentos?
La resistencia a los antibióticos se desarrolla cuando las bacterias mutan en respuesta a un antibiótico, a menudo con una dosis baja o ineficaz (aunque esto también puede ocurrir incluso cuando el antibiótico se toma tal y como te lo han recetado). Sin pruebas y tratamientos rigurosos, las infecciones resistentes pueden propagarse entre la población.
Si alguna vez te han recetado un antibiótico para tratar una infección, probablemente te hayan dicho que te lo tomes durante todo el tiempo que te lo hayan recetado, aunque los síntomas parezcan haber desaparecido. Esto se debe, en parte, a que si dejas de tomar el antibiótico antes de tiempo, existe el riesgo de que algunas bacterias sobrevivan y desarrollen —o adquieran de otras bacterias a su alrededor— defensas para contrarrestar los efectos del antibiótico. Estas defensas pueden incluir mutaciones genéticas que hacen que el antibiótico no sirva de nada, bombas que expulsan el antibiótico de sus células o enzimas que lo destruyen antes de que pueda actuar. Si luego esta infección se contagia a otras personas, puede que ya no se pueda tratar con el mismo tipo de antibióticos.
Es importante tener en cuenta que la resistencia a los medicamentos puede desarrollarse —y de hecho se desarrolla— en personas que toman antibióticos, incluida la doxiciclina.
¿Cuál es el problema de la resistencia a los medicamentos?
El problema de la resistencia a los medicamentos es que los profesionales sanitarios pierden la capacidad de tratar las infecciones resistentes con los medicamentos de los que disponen. Las infecciones bacterianas se vuelven cada vez más difíciles de tratar a medida que se extiende la resistencia a los medicamentos.
La gonorrea es una infección bacteriana de la que seguro que has oído hablar por su resistencia a los medicamentos: con el paso del tiempo, las bacterias de la gonorrea han ido desarrollando poco a poco resistencia a los antibióticos que se usan para tratarla.
En 2006, los CDC recomendaban cinco opciones de tratamiento para la gonorrea. Desde 2015, solo hay un tratamiento de primera línea recomendado (una combinación de dos medicamentos), después de que se desarrollara y extendiera una resistencia generalizada a un fármaco de uso común llamado cefixima. Se estima que el 30 % de las nuevas infecciones por gonorrea en EE. UU. son resistentes al menos a un antibiótico.
¿Podría el tratamiento PEP con Doxy provocar resistencia a los medicamentos?
Una revisión reciente sobre el impacto de las tetraciclinas orales (la clase de antibióticos a la que pertenece la doxiciclina) sí sugirió indicios «modestos y transitorios» de que se estaba desarrollando resistencia en las bacterias orales, intestinales y respiratorias que se estudiaron. Los investigadores están analizando ahora cómo afecta el uso de la doxiciclina para prevenir las ITS al desarrollo de resistencia en la gonorrea, así como en otras bacterias que puedan estar presentes y que no sean el objetivo del antibiótico. La resistencia a la sífilis y a la clamidia preocupa menos, ya que estas bacterias tienen pocos mecanismos para desarrollar resistencia y no se ha observado una resistencia significativa a la doxiciclina en estas dos infecciones (de hecho, la penicilina sigue siendo el tratamiento de primera línea para la sífilis).
La resistencia a los medicamentos con la profilaxis preexposición (PEP) con doxiciclina es algo que se está estudiando a nivel individual en personas que toman la PEP con doxiciclina para prevenir las ITS. Los efectos más amplios de la Doxy PEP sobre la resistencia a los medicamentos en materia de salud pública son algo que los ensayos clínicos actuales no van a aclarar, y esto pone de relieve la importancia de una evaluación continua de la salud pública a medida que esta intervención se vaya poniendo a disposición. Esto es algo que nos importa mucho en San Francisco AIDS Foundation y a lo que contribuimos: compartimos datos con nuestros socios de salud pública para hacer un seguimiento de los casos de resistencia a la gonorrea, así como de otras infecciones en las que la resistencia pueda ser motivo de preocupación, como las infecciones a pesar del tratamiento entre las personas que toman PrEP.
La resistencia siempre será un riesgo potencial. Pero, ¿los beneficios de usar antibióticos para prevenir infecciones compensan los posibles costes? Para cada paciente y persona a la que atiendo, la respuesta a esta pregunta me queda clara. Como médico, mi prioridad principal es garantizar una atención eficaz y basada en la evidencia a los clientes y a las personas a las que atendemos mi equipo y yo. Ofrecer la profilaxis postexposición con doxiciclina (Doxy PEP) a quienes cumplen los requisitos para esta intervención va en esta línea: contamos con pruebas sólidas y convincentes de que la Doxy PEP funciona para prevenir las ITS, que cada vez son más comunes en San Francisco. Para las personas que deciden no usar condones, a las que no les gusta usarlos o que consideran que los condones no les funcionan bien en su día a día, yo, como médico, puedo ofrecerles todas las opciones disponibles para prevenir las ITS proponiéndoles la Doxy PEP.
Tanto a nivel individual como poblacional, es probable que surja resistencia a los medicamentos con el aumento del uso de la PEP con doxiciclina, sobre todo con la dosis de doxiciclina que se indicará a muchos usuarios. El alcance de este fenómeno y su impacto siguen siendo incógnitas, y hay que vigilarlos de cerca. Es cierto que estamos asumiendo un riesgo calculado al ofrecer la PEP con doxiciclina a personas que podrían beneficiarse de esta estrategia. Pero esta decisión se basa en la firme convicción de que nuestras comunidades se beneficiarán enormemente de la Doxy PEP, aunque exista el riesgo de resistencia. Hay un equilibrio importante en estas consideraciones, y la comunidad médica no lo toma a la ligera. Esta nueva intervención tiene realmente el potencial de cambiar el panorama de la prevención de las ITS en San Francisco, al igual que « PrEP » ha cambiado el panorama de la prevención del VIH.
Una última cosa que quiero añadir es que parte del debate sobre la resistencia a los medicamentos con la PEP con doxiciclina probablemente esté alimentado por el estigma, los prejuicios y la homofobia. La idea de que les negáramos una intervención preventiva eficaz y basada en la evidencia a los hombres gais, bisexuales y queer, y a las personas trans que tienen relaciones sexuales sin condón, es sencillamente inaceptable. Puede que se pregunten: «¿por qué no usar simplemente condones?». Ya lo hemos oído todo antes, sobre todo cuando se puso en marcha « PrEP » hace más de 10 años. Quizá recuerdes las preocupaciones en torno a la «compensación del riesgo» con el programa « PrEP », además de las preocupaciones sobre resistencia a los medicamentos por el aumento del consumo de PrEP. Sí, podemos recomendar los condones —y de hecho lo hacemos— como una forma de prevenir el VIH y las ITS. Y sí, al mismo tiempo reconocemos que mucha gente no usa condones y nunca los usará. Estamos aquí para acercarnos a la gente tal y como es —sin estigmas ni vergüenza— y ofrecerles las herramientas que necesitan para vivir bien.
En resumen
Es posible que la PEP con doxiciclina pueda contribuir a la resistencia a los medicamentos tanto a nivel individual como poblacional, y esta es una cuestión que se está estudiando actualmente. La PEP con doxiciclina es una decisión personal y cada uno tendrá que sopesar los beneficios (prevención de ITS) frente a los posibles riesgos, como ocurre con cualquier decisión médica.
Otras jurisdicciones están adoptando un enfoque más conservador a la hora de apoyar la implantación de la PEP con doxiciclina, y estamos orgullosos de que nuestros responsables de salud pública, médicos especialistas en enfermedades infecciosas y socios comunitarios de San Francisco hayan actuado con rapidez para plasmar estos nuevos conocimientos científicos en la práctica. Reducir los problemas médicos derivados de la sífilis, la gonorrea y la clamidia es una prioridad fundamental de salud pública. Estas infecciones pueden ser dolorosas, estigmatizantes y pueden provocar complicaciones médicas graves. En resumen, los beneficios generales de la PEP con doxiciclina superan los riesgos, y seguiremos apoyando la investigación científica e incorporando los nuevos hallazgos para poder ofrecer las mejores recomendaciones a nuestras comunidades.