La profilaxis previa a la exposición de acción prolongada (PrEP) tiene el potencial de cambiar el panorama de la prevención del VIH. El PrEP oral diario es muy eficaz, pero tomar una pastilla al día no es para todo el mundo. El PrEP inyectable de acción prolongada ahora se puede administrar cada dos meses, y ya se vislumbran las inyecciones semestrales. Pero el PrEP de acción prolongada solo puede suponer un cambio radical si las personas que más lo necesitan tienen acceso equitativo a él.
A estas alturas, ya se conocen bien los beneficios de la terapia oral diaria de « PrEP ». El fumarato de tenofovir disoproxilo/emtricitabina (TDF/FTC; Truvada) tiene una eficacia de alrededor del 99 % para hombres gais y bisexuales y mujeres transgénero si se toma de forma constante. Tomar TDF/FTC antes y después de las relaciones sexuales también funciona bien. El nuevo tenofovir alafenamida/emtricitabina (TAF/FTC; Descovy) es tan eficaz como el TDF/FTC para las personas que no están expuestas al VIH a través del sexo vaginal. Los estudios han revelado que las pastillas de « PrEP » parecen ser menos eficaces para las mujeres cisgénero, pero esto se debe principalmente a una adherencia subóptima.
El cabotegravir de acción prolongada (Apretude, de ViiV Healthcare) se aprobó para la « PrEP » en 2022. Dos estudios a gran escala demostraron que las inyecciones de Apretude, que se administran una vez cada dos meses, son incluso más eficaces que el tratamiento diario con TDF/FTC, tanto para hombres como para mujeres. Y en la Conferencia Internacional sobre el Sida celebrada el mes pasado en Múnich, los investigadores informaron de que un antirretroviral relativamente nuevo, el lenacapavir de Gilead Sciences, ofrece una protección muy buena cuando se administra una vez cada seis meses.
En el ensayo PURPOSE 1, el lenacapavir mostró una eficacia del 100 % en mujeres jóvenes cisgénero de Sudáfrica y Uganda. Ninguna de las 2.134 mujeres asignadas al azar para recibir inyecciones de lenacapavir dos veces al año contrajo el VIH, mientras que hubo 39 nuevas infecciones entre las 2.136 mujeres que recibieron TAF/FTC y 16 entre las 1.068 participantes asignadas a TDF/FTC. Las inyecciones funcionaron mejor que las pastillas diarias, cuyo uso se vio afectado por una baja adherencia al tratamiento. En cambio, la adherencia al lenacapavir fue alta, ya que más del 90 % de las participantes se pusieron las inyecciones a tiempo.
«Estos resultados espectaculares demuestran que el lenacapavir, que se toma dos veces al año para el tratamiento de la « PrEP », si se aprueba, podría ofrecer una opción muy eficaz, bien tolerada y discreta que podría mejorar la aceptación y la persistencia en el tratamiento PrEP , ayudándonos a reducir el VIH entre las mujeres cisgénero en todo el mundo», afirmó la Dra. Linda-Gail Bekker, del Centro Desmond Tutu para el VIH de la Universidad de Ciudad del Cabo, quien recibió una ovación de pie tras su presentación.
Actualmente se está llevando a cabo un ensayo paralelo sobre el tratamiento con lenacapavir PrEP , administrado dos veces al año, dirigido a hombres gais y bisexuales, mujeres y hombres transgénero y personas no binarias, denominado PURPOSE 2, y se espera que los resultados estén disponibles a finales de este año o a principios de 2025. También están en marcha ensayos para mujeres cisgénero en Estados Unidos (PURPOSE 3) y para personas que se inyectan drogas (PURPOSE 4).
Al igual que otros antirretrovirales, el lenacapavir frena la replicación del VIH. No es una vacuna que entrene al sistema inmunitario para combatir el virus. Pero, tras cuatro décadas de esfuerzo, todavía no hay vacunas eficaces contra el VIH, y un tratamiento de « PrEP » dos veces al año podría ser la mejor alternativa. Según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, en 2022 se registraron 31 800 nuevas infecciones por el VIH en Estados Unidos, y solo alrededor de un tercio de las personas que podrían beneficiarse de PrEP han recibido una receta.
En fases más tempranas de desarrollo, los investigadores están estudiando otras herramientas de prevención de acción prolongada, como los anticuerpos de amplia neutralización y los implantes, que podrían ofrecer una protección aún más duradera.
«Cualquier tecnología que ofrezca una opción más a la gente es algo bueno», dice Jorge Roman, MSN, FNP-BC, AAHIVS, director sénior de servicios clínicos de San Francisco AIDS Foundation. «Creo que si llegamos al día en que tengamos pastillas, inyectables y un implante que dure un año o más, eso nos ayudará muchísimo a acabar con la epidemia del VIH».
Ventajas e inconvenientes de los inyectables
PrEP Las pastillas han tenido una gran acogida entre los hombres gais blancos de las ciudades, pero su adopción ha sido más lenta entre los hombres gais negros y latinos, así como entre las mujeres cisgénero de todos los grupos raciales y étnicos. El uso de la inyección de acción prolongada PrEP sigue siendo bajo en Estados Unidos, y el acceso sigue siendo limitado en todo el mundo.
Según Roman, en la clínica « Magnet » de la SFAF y en sus centros auxiliares, solo entre 75 y 100 de los 2.700 pacientes de « PrEP » han optado por Apretude.
Hay varias razones por las que la gente puede preferir los inyectables de acción prolongada. «A la gente le gusta la sencillez de no tener que acordarse de tomarse una pastilla cada día», explicó Roman a BETA. «Creo que esa es la razón más común: la facilidad de uso».
Hay quienes se muestran reticentes a llevar frascos de pastillas que podrían perderse o ser robados, o que revelen que corren el riesgo de contraer el VIH. La preocupación por el estigma e incluso por la violencia puede suponer un obstáculo, sobre todo para las mujeres jóvenes. Un estudio reciente ha demostrado que la terapia inyectable PrEP podría ser una buena opción para las personas sin hogar o con problemas de consumo de sustancias, sobre todo si reciben apoyo para asegurarse de que se ponen las inyecciones a tiempo.
Por otro lado, las personas que prefieren las pastillas mencionan lo incómodo que resulta tener que ir a la clínica con tanta frecuencia. Un cliente que elija Apretude tendrá que acudir siete veces durante el primer año, frente a las cuatro veces de los que eligen el tratamiento diario PrEP. Y a algunos, sencillamente, no les gustan las inyecciones, que en el caso de Apretude suponen una jeringuilla de bastante volumen en el trasero.
«A algunas personas no les gustan las agujas. Han oído decir a algunos amigos que las inyecciones pueden ser bastante dolorosas y que el dolor puede durar un poco más que con una vacuna normal y corriente», dijo Roman. «A otras no les gusta que sea un medicamento más nuevo, que no lleva tanto tiempo en el mercado como los medicamentos orales PrEP, y de los que tenemos muchos más datos, tanto de Truvada como de Descovy. Simplemente no se sienten cómodas».
Los efectos secundarios también pueden variar. Las personas que toman pastillas de « PrEP » pueden tener náuseas, y a algunas les preocupan los problemas renales y la pérdida ósea asociados al TDF/FTC, señaló Roman. (El TAF/FTC es más suave para los riñones y los huesos.) Las inyecciones de « PrEP », por otro lado, pueden provocar reacciones en el lugar de la inyección y nódulos bajo la piel.
Otra preocupación con respecto a los inyectables de acción prolongada es lo que se conoce como «cola larga». Como Apretude tarda mucho en eliminarse del organismo, hay que usar otro método de protección después de dejar de ponerte las inyecciones, para que, si llegas a contraer el VIH, el virus no esté expuesto a niveles bajos del fármaco y desarrolle resistencia.
«Cuando dejan de tomar el inyectable, les explicamos que tendrán que seguir con algún método de prevención del VIH durante hasta un año después», dijo Roman. «A menudo, una de las razones por las que la gente no elige el inyectable es saber que, si al final lo dejan, tendrán que volver a tomar el PrEP oral de todos modos».
También hay retos por parte de los proveedores. En una época en la que los recursos sanitarios son cada vez más escasos, el espacio en las clínicas y el tiempo del personal médico y de enfermería son muy valiosos.
«Desde el punto de vista administrativo, dar de alta a la gente en Apretude supone mucho trabajo», incluyendo la parte de orientarles sobre las prestaciones, dijo Roman. «Solo el personal necesario ya supone una gran parte de eso, además del espacio y el tiempo de consulta que se necesita. Por eso hemos decidido, al menos hasta que nos pongamos al día, limitarnos a 100 clientes en Apretude hasta que veamos que llevamos un buen ritmo».
El coste y la cobertura del seguro también pueden suponer un obstáculo. Apretude cuesta unos 4.000 dólares por inyección o 24.000 dólares al año. La ley obliga a las aseguradoras a cubrir íntegramente los servicios de prevención recomendados por el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU., pero la cobertura de la « PrEP » inyectable sigue siendo irregular. Medi-Cal cubre todos los métodos de « PrEP » en California, pero no ocurre lo mismo con todos los programas estatales de Medicaid.
«Si no tienes seguro y tus ingresos son bajos, es probable que puedas optar al programa de ayuda al paciente de ViiV. Si cumples los requisitos para Medi-Cal, también puedes acceder a Apretude sin coste alguno», dijo Roman. «Así que el problema ha sido para las personas que tienen un seguro privado o comercial. Medicare también suele suponer un problema».
De cara a la disponibilidad del lenacapavir de dos dosis al año PrEP, Roman espera que sea «otra gran herramienta en nuestro arsenal». Una ventaja, señaló, es que pertenece a una clase diferente de antirretrovirales, lo que reduce la preocupación por la resistencia. El cabotegravir es un inhibidor de la integrasa, una clase de fármacos muy utilizada para el tratamiento del VIH. El lenacapavir, el primer y único inhibidor de la cápside del VIH, solo está aprobado actualmente como parte de un tratamiento combinado para personas con un virus multirresistente.
«Desde el punto de vista operativo, será genial, porque reduce el tiempo que la gente tiene que pasar en la clínica», dijo Roman. Pero eso podría suponer otro reto: «Las personas que mantienen relaciones sexuales con frecuencia deberían venir a hacerse revisiones rutinarias de salud sexual. Si solo vienen dos veces al año para las inyecciones de l PrEP a, esperemos que vengan más a menudo para hacerse pruebas rutinarias de ITS».
PrEP Acceso para todos
Contar con más opciones de prevención del VIH ayuda a garantizar que todo el mundo pueda encontrar un método que se adapte a sus necesidades. Pero para cambiar realmente las reglas del juego y contribuir a acabar con la epidemia, estas opciones deben estar al alcance de todos los que las necesiten y las quieran.
Con ese fin, la SFAF está dando prioridad al acceso equitativo a los medicamentos de acción prolongada PrEP y «asegurándose de que estas fantásticas opciones lleguen a las personas adecuadas», dijo Roman. «Las personas con más recursos suelen ser las que tienen acceso a estas nuevas intervenciones, así que siempre tenemos que estar pendientes de quienes normalmente no tienen esa opción», como las personas negras y latinas, las personas transgénero, las de bajos ingresos, las personas sin hogar y las trabajadoras sexuales. «Queremos asegurarnos de que esas personas sean las primeras en recibir estas nuevas intervenciones, porque son las más afectadas y las que sufren de forma desproporcionada las consecuencias del VIH», añadió.
A nivel mundial, los defensores llevan años negociando para conseguir un mayor acceso a Apretude en los países de renta baja y media, y ya están exigiendo el acceso global al lenacapavir, incluso antes de que se haya aprobado para el tratamiento del PrEP. El medicamento (que se comercializa como Sunlenca) cuesta actualmente unos 40 000 dólares al año para el tratamiento del VIH, pero un estudio presentado en la conferencia sobre el sida demostró que este precio podría reducirse a unos 40 dólares gracias a las licencias voluntarias y a la competencia entre los fabricantes de genéricos.
Los defensores de esta causa afirman que será necesario reducir el coste y mejorar el acceso a la terapia de exposición pre PrEP a de acción prolongada para alcanzar los objetivos mundiales de eliminar el VIH como amenaza para la salud pública. «Solo nos separan seis años de 2030 y seguimos teniendo 1,3 millones de nuevas infecciones por VIH al año», afirmó Winnie Byanyima, directora ejecutiva de ONUSIDA. «Queremos que esta prevención milagrosa llegue a todos los que la necesitan ahora mismo, no dentro de seis años».