Dado que la leche materna puede contener el VIH, las directrices perinatales de EE. UU. establecen que las mujeres con VIH no deben dar el pecho, sino alimentar a sus bebés con leche de fórmula o leche materna almacenada. Sin terapia antirretroviral (TAR), el riesgo de transmisión del VIH de la madre al bebé durante la lactancia es de aproximadamente el 16 %. Incluso si la madre, el bebé o ambos toman antirretrovirales (ARV), sigue habiendo cierto riesgo de transmisión, con estimaciones que oscilan entre el 1,1 % y el 5,4 %. Pero, ¿qué pasa si las madres no están dispuestas a renunciar a la idea de dar el pecho a su bebé?
Hay médicos que dicen que el simple hecho de decirles a las mujeres con VIH que no den el pecho acaba facilitando que lo hagan a escondidas, sin la supervisión ni el asesoramiento de un profesional sanitario.
«Nos preocupaba que, en Estados Unidos, al decir “no des el pecho”, estuviéramos empujando a las madres a hacerlo a escondidas. Y algunas de nuestras pacientes daban el pecho de forma intermitente. Cuando les preguntábamos si estaban dando leche de fórmula, decían que sí, pero no admitían que quizá estuvieran practicando la alimentación mixta», explicó Judy Levison, doctora en Medicina, máster en Salud Pública y profesora asociada de obstetricia y ginecología en la Facultad de Medicina de Baylor.
El problema de la lactancia materna intermitente —lo que los médicos llaman «lactancia mixta», o alternar entre la leche de fórmula y la lactancia materna— es que parece conllevar un mayor riesgo de transmisión del VIH que la lactancia materna exclusiva. Se han realizado muchos estudios sobre este tema; uno de ellos, realizado en Zambia con 958 bebés nacidos de mujeres con VIH, reveló que la lactancia mixta triplica el riesgo de transmisión posnatal temprana del VIH en comparación con la lactancia materna exclusiva.
Aunque no está del todo claro por qué ocurre esto, Levison dice que hay algunas teorías. Hay indicios de que la leche de fórmula irrita el intestino del bebé y puede abrir «microportales» que facilitan la entrada del VIH cuando se ingiere leche materna que contiene el virus después de la fórmula. Una teoría más reciente es que las mujeres que solo dan el pecho de forma intermitente tienen más probabilidades de sufrir congestión mamaria e inflamación de los pechos, lo que aumenta la cantidad de virus que transmiten a través de la leche materna.
«[El mayor riesgo] probablemente se deba a una combinación de factores maternos y del bebé, y es un tema mucho más complicado, sobre todo para las mujeres que toman antirretrovirales», dijo Deborah Cohan, doctora en Medicina y máster en Salud Pública, directora médica del Centro Perinatal del SIDA del Área de la Bahía.«Hay un estudio que sugiere que no es la alimentación mixta en sí misma lo que supone un factor de riesgo, sino que lo que realmente importa es a qué cantidad de virus está expuesto el bebé durante la lactancia. Depende de cuánta leche ingiera realmente el bebé, de cuánta cantidad de virus haya en la leche, y también de cuánto riesgo corre el bebé en caso de que tenga inflamación intestinal».
¿Qué pueden hacer los profesionales sanitarios por las mujeres que quieren dar el pecho?
Los médicos y los especialistas en salud comunitaria hablaron de este tema durante un seminario web organizado por el Departamento de Salud Pública de San Francisco. Levison puso como ejemplo el caso de una mujer embarazada a la que acaban de diagnosticar el VIH y que dice que lo más duro de adaptarse a su nuevo diagnóstico es no poder dar el pecho. «Ella cree que la lactancia materna proporciona la mejor nutrición, refuerza el sistema inmunitario y fomenta un vínculo óptimo». Nosotros le decimos: “En EE. UU., no se recomienda que una mujer con VIH dé el pecho. ¿Te supone eso algún problema?”. Nos ha sorprendido ver con qué frecuencia se les saltan las lágrimas y se inicia entonces una conversación sincera».
Si una madre sigue queriendo dar el pecho incluso después de enterarse del riesgo de transmisión del VIH a su bebé, Levinson aplica un enfoque de reducción de daños. Lo hace, según explica, partiendo de la idea de que las personas tomarán decisiones saludables si se les brinda el apoyo, el empoderamiento y la educación adecuados.
Hay formas de reducir el riesgo de que una mujer transmita el VIH mientras da el pecho, dice Levinson. Se asegura de que la madre tenga la carga viral controlada y de que sepa que su bebé puede recibir profilaxis antirretroviral más allá del tratamiento estándar de 6 semanas que se suele dar a los bebés nacidos de madres con VIH. Explica que el destete «bastante rápido» reduce el riesgo de transmisión, al igual que la lactancia materna exclusiva —en lugar de la mixta—. Pide a las mujeres que estén atentas —y que acudan inmediatamente a la consulta— si notan signos de mastitis, ya que la inflamación del tejido mamario conlleva un mayor riesgo de excreción del VIH. Además, realiza pruebas de carga viral a las madres cada mes y pruebas del VIH al bebé también cada mes, y luego a los 1, 3 y 6 meses tras el destete.
Aún queda mucho por saber sobre los riesgos relacionados con la lactancia materna, sobre todo en el caso de las madres que toman antirretrovirales muy potentes y tienen la carga viral suprimida. Por ejemplo, según Cohan, todavía no está claro en qué medida difieren las cargas virales entre la sangre de una mujer y su leche materna.
Pero, concluyó Cohan: «Creo que las mujeres son capaces de entender los matices y de asimilar las contradicciones. Y que, en la atención clínica, creo que es nuestra obligación incluir a las mujeres en el debate sobre qué es seguro y qué no lo es, y qué es lo mejor para ellas a medida que se van acumulando datos. Y trabajar con ellas para que integren esos datos en sus propias vidas».
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Fuentes
Coovadia, H. M. y otros. Transmisión maternoinfantil de la infección por el VIH-1 durante la lactancia materna exclusiva en los primeros 6 meses de vida: un estudio de cohorte de intervención. The Lancet, marzo de 2007.
Kuhn, L. y otros. Alta tasa de lactancia materna exclusiva y reducción de la transmisión del VIH en el periodo posparto temprano. PLoS One, 2007.
Neveu, D. y otros. La exposición acumulada al VIH libre de células presente en la leche materna, más que el patrón de alimentación en sí mismo, permite identificar a los bebés infectados después del nacimiento. Clinical Infectious Diseases, 2011.
Nduati, R. y otros. Efecto de la lactancia materna y la alimentación con leche de fórmula en la transmisión del VIH-1: un ensayo clínico aleatorizado. JAMA, marzo de 2000.
Shapiro, R. L. y otros. «Tratamientos antirretrovirales durante el embarazo y la lactancia en Botsuana». The New England Journal of Medicine, junio de 2010.
El Grupo de Estudio Kesho Bora. Comparación entre el tratamiento antirretroviral triple y la profilaxis con zidovudina y una dosis única de nevirapina durante el embarazo y la lactancia para prevenir la transmisión maternoinfantil del VIH-1 (estudio Kesho Bora): un ensayo controlado aleatorio. The Lancet, marzo de 2011.