Es un momento emocionante en el mundo del tratamiento y la prevención del VIH, con el desarrollo y las pruebas de medicamentos de acción prolongada. Los medicamentos inyectables, que se administran cada uno o dos meses, podrían cambiar pronto el panorama de la terapia antirretroviral, eliminando la necesidad de que las personas que viven con el VIH o que están en riesgo de contraerlo tengan que tomar la medicación a diario. La FDA de EE. UU. ya ha ya ha aprobado Cabenuva (cabotegravir y rilpivirina de liberación prolongada), una inyección mensual para el tratamiento del VIH, y es posible que la aprobación del cabotegravir de acción prolongada para el « PrEP » no tarde mucho en llegar.
Una investigación presentada en la Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas (CROI) de 2021 por el Dr. Raphael Landovitz, que ha sacado a la luz dudas sobre la eficacia y las infecciones resistentes a los medicamentos con el cabotegravir de acción prolongada que se usa para el tratamiento de la « PrEP ».
¿Qué deberían saber sobre esta nueva investigación las personas que estén pensando en tomar cabotegravir inyectable para el PrEP ? Hemos hablado con Janessa Broussard, enfermera titulada, máster en Ciencias de la Enfermería y enfermera de práctica avanzada certificada (AGNP-C), para que nos explique los fundamentos científicos de esta nueva y prometedora terapia y nos dé su opinión sobre los resultados de esta nueva investigación.
El estudio HPTN 083 incluyó a más de 4.500 hombres que tienen relaciones sexuales con hombres y mujeres transgénero que tienen relaciones sexuales con hombres, a quienes se les administró cabotegravir inyectable o TDF/FTC oral (Truvada) como tratamiento PrEP. Entre las personas a las que se les asignó al azar el cabotegravir, se produjeron 15 infecciones por el VIH. ¿Son estas infecciones por el VIH motivo de preocupación?
Janessa Broussard, enfermera titulada, máster en enfermería, enfermera especializada en geriatría certificada (AGNP-C): Vale la pena analizar más a fondo los casos de infección por el VIH que se produjeron durante el estudio. De hecho, se descubrió que tres de ellos habían ocurrido antes de que empezara el estudio; cinco se dieron en personas que no habían estado expuestas recientemente al cabotegravir (estas personas faltaron a las visitas del estudio, dejaron de recibir las inyecciones o nunca las empezaron); y tres personas experimentaron una seroconversión durante la fase de «preparación» oral (cuando tomaban cabotegravir por vía oral, antes de empezar con las inyecciones).
Así que solo 4 infecciones por VIH parecían ser verdaderos «fracasos» —o seroconversiones que se produjeron incluso cuando las personas recibían las inyecciones de cabotegravir a tiempo—. Por desgracia, en la mayoría de los estudios PrEP se producen algunas infecciones por VIH. Estas 4 personas lograron cargas virales indetectables tras empezar un tratamiento antirretroviral combinado que no incluía un inhibidor de la integrasa.
A lo largo de todo el estudio, la incidencia del VIH fue, de hecho, significativamente menor en el grupo de cabotegravir en comparación con el grupo de TDF/FTC (Truvada): se registraron 12 infecciones en el grupo de cabotegravir frente a 39 en el grupo de TDF/FTC. 37 de las infecciones del grupo de TDF/FTC se debieron a que los participantes no tomaron las dosis suficientes para alcanzar unos niveles de protección adecuados. Así pues, los investigadores pudieron afirmar que el cabotegravir de acción prolongada era «superior» al TDF/FTC oral diario. En general, las inyecciones de cabotegravir de acción prolongada resultaron muy, muy eficaces para prevenir las infecciones por VIH. El número de infecciones en el grupo de TDF/FTC que se atribuyeron a una adherencia subóptima aportó más pruebas de que se necesita una opción de acción prolongada para la « PrEP ».
¿Cuáles son las razones por las que se han podido producir infecciones por el VIH a pesar de que la gente se ponía las inyecciones de cabotegravir a tiempo?
Broussard: La verdad es que no sabemos por qué se produjeron las infecciones en las personas que recibieron las inyecciones de cabotegravir, pero los investigadores seguirán analizando los datos farmacocinéticos (PK) para ver qué más podemos averiguar sobre las concentraciones del fármaco necesarias para ofrecer una protección total.
Hay datos que indican que la vida media del medicamento (el tiempo que permanece en el organismo) varía en función del sexo y el IMC de cada persona. Es posible que estos factores hayan influido en las seroconversiones que se produjeron en el estudio HPTN 083.
Otra posibilidad podría estar relacionada con las propias inyecciones. El medicamento del estudio se administró en una única inyección intramuscular de 3 ml en el músculo glúteo (la nalga). ¡3 ml es un volumen de líquido bastante grande! Por eso, me pregunto si las variaciones en la forma de inyectarlo podrían ser un factor.
Algunas personas que experimentaron una seroconversión mientras recibían cabotegravir de acción prolongada para el tratamiento de la « PrEP » desarrollaron mutaciones de resistencia a los inhibidores de la integrasa. ¿Nos puedes explicar un poco mejor en qué consiste esto y por qué es importante?
Broussard: El cabotegravir es un inhibidor de la integrasa, una clase de antirretrovirales potentes y relativamente nuevos que se cuenta entre los fármacos preferidos para tratar la infección por el VIH. Pueden aparecer mutaciones de «resistencia» cuando una persona experimenta una seroconversión mientras toma un medicamento antirretroviral para prevenir el VIH, normalmente porque no tiene suficiente fármaco en el organismo. Básicamente, el virus muta para eludir la protección que ofrece una «clase» o tipo concreto de medicamento contra el VIH. La resistencia a los inhibidores de la integrasa significa que estos medicamentos no funcionarán contra el virus.
Dos de las personas de este estudio, que experimentaron una seroconversión mientras tenían niveles lo suficientemente altos de cabotegravir en el organismo, desarrollaron resistencia a los inhibidores de la integrasa. No es de extrañar que desarrollaran resistencia, ya que la detección de su infección por el VIH se retrasó y tardaron un tiempo en dar positivo en las pruebas, empezar el tratamiento contra el VIH y lograr una supresión completa de la carga viral.
Hay mucho miedo en torno a las mutaciones de resistencia, pero, por suerte, a estas alturas contamos con varias clases de antirretrovirales. Como los inhibidores de la integrasa funcionan tan bien y se toleran bien, nosotros [los médicos] los preferimos. Pero seguimos teniendo inhibidores de la proteasa potenciados e inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa (INNTI) que son seguros y eficaces, y que se utilizaron con éxito en las personas que experimentaron seroconversión en este estudio.
Curiosamente, de las pocas personas que experimentaron una seroconversión mientras los niveles de cabotegravir descendían en su organismo (durante lo que se conoce como la «cola» del fármaco), ninguna desarrolló resistencia a los inhibidores de la integrasa.
Los médicos deben tener siempre presente la posibilidad de que se desarrolle resistencia. Estos medicamentos se han estudiado a fondo. Sin embargo, no es raro que surja nueva información después de que el medicamento haya salido al mercado. Por eso, podría haber cambios en cómo abordamos algunas de estas cuestiones. A día de hoy, veo pruebas convincentes para usar estos medicamentos en la práctica clínica.
Ahora que tienes pensado incorporar a la clínica las inyecciones de larga duración para el tratamiento y la prevención del VIH, ¿quiénes crees que se beneficiarían de estos medicamentos?
Broussard: Va a ser genial poder ofrecer a los clientes otra opción para el tratamiento del VIH o PrEP. Será otra opción muy válida que la gente podrá tener en cuenta. Así que creo que lo pondremos a disposición de cualquiera que elija esta opción y piense que se adapta bien a su vida.
Por ejemplo, un inyectable de acción prolongada PrEP podría ser una buena opción para alguien a quien le cuesta acordarse de tomarse una pastilla cada día, o que simplemente no quiere tener que tomarla a diario. Solo tienes que poder acudir con regularidad a la clínica para que te pongan las inyecciones; no conviene saltarte una dosis ni retrasarte en ponértela.
¿Sabes cuándo estará disponible el tratamiento de acción prolongada para la « PrEP »?
Broussard: Esperamos tener disponible el cabotegravir de acción prolongada para el programa « PrEP » en algún momento de este año (2021), pero primero tiene que recibir la aprobación de la FDA. Tenemos pensado montar una clínica de inyecciones «exprés» en nuestro centro de Market Street (en cuanto volvamos a abrir, una vez que baje el riesgo de COVID-19), que es un lugar muy accesible para la comunidad.
También nos entusiasman otros antirretrovirales de acción prolongada que se están estudiando y tenemos pensado apoyar más investigaciones sobre la prevención del VIH. El lenacapavir, de Gilead Sciences, es un medicamento inyectable de acción prolongada que, si se demuestra que es eficaz y seguro, podría administrarse solo dos veces al año para el tratamiento de « PrEP ». Se está estudiando un medicamento llamado islatravir como opción oral de una vez al mes y en forma de implante.