En un evento para nuestra comunidad seropositiva, el Dr. Neal Sheran, jefe clínico de poblaciones especiales de la clínica de VIH del Mission Neighborhood Health Center, invitó a la Dra. Priscilla Hsue, FACC, cardióloga del Zuckerberg San Francisco General Hospital, a hablar sobre la salud cardíaca y la inflamación, y sobre por qué las enfermedades cardiovasculares se están convirtiendo en una preocupación cada vez mayor para las personas que envejecen con el VIH.
¿Cuál es el riesgo de padecer una enfermedad cardiovascular?
Hsue empezó el evento haciendo un repaso de las investigaciones sobre el infarto de miocardio (ataques al corazón), la muerte súbita cardíaca, la mortalidad asociada a las enfermedades cardiovasculares y otros problemas cardiovasculares. La conclusión, según explicó, es que parece haber un mayor riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares entre las personas que viven con el VIH, incluso cuando el VIH se trata con éxito y se logra suprimir la carga viral.
Citó un estudio realizado con miles de personas atendidas por la Asociación de Veteranos, en el que se descubrió que las personas que viven con el VIH tenían un riesgo un 50 % mayor de sufrir un infarto de miocardio (un ataque al corazón o una obstrucción aguda en un vaso sanguíneo del corazón) que las personas seronegativas. Según Hsue, este riesgo se mantenía incluso cuando las personas que viven con el VIH seguían un tratamiento contra el VIH y tenían la carga viral controlada.
Otro estudio reveló que las personas que viven con el VIH tienen un mayor riesgo de mortalidad (muerte) por enfermedades cardiovasculares en comparación con las personas seronegativas. Además, este riesgo ha ido aumentando durante el periodo estudiado (de 1999 a 2013), aunque haya ido disminuyendo entre las personas seronegativas. Los estudios también han revelado un mayor riesgo de sufrir arritmias cardíacas e insuficiencia cardíaca entre las personas que además padecen depresión, así como de hipertensión pulmonar entre las personas que viven con el VIH.
La muerte súbita cardíaca —cuando una persona fallece de repente por un problema cardíaco— también es un problema importante. Un estudio realizado entre 2001 y 2009 en el Hospital General Zuckerberg de San Francisco reveló que la muerte súbita cardíaca entre las personas que viven con el VIH era más de 4,5 veces mayor que entre una población sin VIH con características similares. Para seguir investigando este tema, dijo Hsue, uno de sus colegas está llevando a cabo ahora mismo un estudio de autopsias en personas con VIH que fallecen por problemas cardíacos, con el fin de identificar la causa de la muerte. El objetivo, según explicó, es poder identificar con el tiempo a las personas que corren un alto riesgo, para que los médicos puedan intervenir antes de que sufran problemas cardíacos graves.
¿Podemos identificar a las personas en situación de riesgo?
Hsue dijo que a los médicos les cuesta saber cuándo las personas que viven con el VIH pueden ser propensas a sufrir problemas cardíacos. «No se nos da muy bien predecir quién va a sufrir un infarto», afirmó.
Los médicos usan «calculadoras de riesgo» —en las que introducen factores como el sexo, el colesterol y el historial de tabaquismo— para estimar el riesgo cardíaco en la población general. Pero estas calculadoras subestiman «drásticamente» el riesgo en las personas que viven con el VIH. Según Hsue, un estudio reveló que las calculadoras de riesgo subestimaban el riesgo de sufrir un infarto en casi un 50 %.
La otra cuestión es que los investigadores y los médicos no saben cuál es el riesgo de sufrir problemas cardiovasculares en las personas que empezaron a tomar medicamentos contra el VIH poco después de que les diagnosticaran la infección. (Solo hace relativamente poco que las directrices de tratamiento del VIH especifican que todas las personas que viven con el VIH —en cualquier fase de la infección— deberían tomar antirretrovirales.)
¿Los medicamentos contra el VIH provocan problemas cardíacos?
Hsue resumió rápidamente lo que saben los médicos sobre el efecto de los antirretrovirales en la salud cardíaca. Algunos estudios a largo plazo han revelado que la exposición prolongada a los inhibidores de la proteasa puede aumentar el riesgo de sufrir un infarto. Algunos estudios (aunque no todos) han indicado que el abacavir aumenta ese riesgo. Aún no se conoce el riesgo asociado a los medicamentos más nuevos, como los inhibidores de la integrasa.
«Todavía no sabemos cuál es el mejor tratamiento cardioprotector. Aún no se sabe», dijo Hsue.
Es importante empezar a tomar la medicación contra el VIH cuanto antes, subrayó Hsue. Hay pruebas sólidas de que empezar pronto con la medicación contra el VIH y seguir tomándola de forma continuada es mejor para la salud del corazón. La razón, explicó, probablemente tenga que ver con el efecto de los antirretrovirales sobre la inflamación.
Más sobre la inflamación... y cómo afecta al corazón
La inflamación crónica es un síntoma de la infección por el VIH que persiste incluso cuando una persona está en tratamiento y tiene la carga viral controlada. Además, la inflamación es un factor de riesgo de problemas cardiovasculares en las personas que viven con el VIH, aunque Hsue comentó que aún se desconoce la causa subyacente.
«Hay muchos factores que se combinan para provocar la inflamación», dijo Hsue. «Aunque se reduzca la carga viral, el VIH no se cura. El VIH sigue en el cuerpo y sigue provocando inflamación».
Los investigadores pueden medir la inflamación analizando diferentes «marcadores» de inflamación, es decir, proteínas que se pueden medir en la sangre y que reflejan los niveles actuales de inflamación en el cuerpo. (Algunos ejemplos de marcadores inflamatorios son la proteína C reactiva y la interleucina-1β.) Además de factores como fumar, la hipertensión y el colesterol alto, estos marcadores inflamatorios son un indicador muy fiable de la enfermedad cardiovascular en la población general.
Las personas con alto riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares «deberían tomar estatinas», dijo Hsue. «Pero puede que las estatinas no sean la solución para combatir la inflamación. ¿Cuál es la mejor forma de reducir el riesgo en un paciente que ya toma estatinas? Eso es lo que está estudiando mi equipo», añadió.
Tratamientos para reducir el colesterol y la inflamación
Hsue habló sobre una investigación relativa a nuevas terapias que podrían ayudar a las personas que viven con el VIH a reducir el colesterol y la inflamación. Actualmente se están estudiando nuevos medicamentos para reducir el colesterol, que se administran mediante una inyección al mes. Según explicó, uno de estos fármacos redujo el colesterol en un 60 %, incluso en personas que ya tomaban estatinas.
El equipo de investigación de Hsue está estudiando otra terapia basada en anticuerpos, llamada canakinumab, como tratamiento para reducir la inflamación. Los resultados de un estudio muy pequeño con personas que viven con el VIH, que Hsue presentó en la CROI 2017, revelaron que esta terapia tenía un efecto espectacular sobre los marcadores inflamatorios. En el estudio, una sola dosis de canakinumab, administrada mediante una inyección subcutánea, redujo los marcadores de inflamación, como la IL-6 y la proteína C reactiva de alta sensibilidad. El tratamiento también redujo la inflamación en las arterias y la médula ósea.
«Se observó una reducción significativa de los marcadores inflamatorios. La [reducción] más significativa que se ha observado hasta la fecha», dijo Hsue.
¿Son inevitables los problemas cardiovasculares?
«Creo que “inevitable” es una palabra más fuerte de lo que yo elegiría», dijo Hsue, en respuesta a los asistentes que expresaron su preocupación por los resultados de la investigación presentados en el evento. «Nada es inevitable. Creo que la cuestión ahora es que vas a llevar bien el VIH. Pero son más bien estas enfermedades crónicas, la inflamación crónica y las afecciones no relacionadas con el sida, como la enfermedad renal, la pulmonar y la cardíaca, las que están cobrando cada vez más importancia».
Es importante, subrayó, que la gente cambie aquellas cosas que están bajo su control, como dejar de fumar. «Los estudios demuestran que las personas que viven con el VIH pierden más años de vida por el tabaco que por la propia enfermedad del VIH. Para mí, como cardióloga, esto me recuerda lo importante que es aconsejar a todos mis pacientes que dejen de fumar. Pero a la gente le cuesta muchísimo hacerlo».
«Todavía hay muchas cosas que no sabemos» sobre el riesgo cardiovascular y la inflamación en las personas que viven con el VIH, dijo Hsue, y destacó la importancia de la investigación que analiza exactamente de dónde viene ese riesgo y qué podemos hacer para reducirlo.
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Un nuevo estudio revela una activación inmunitaria anómala incluso en las primeras fases de la infección por el VIH. «Muchos marcadores de activación inmunitaria no vuelven a la normalidad ni siquiera cuando se inicia el tratamiento antirretroviral (TAR) en las primeras fases de la infección aguda por el VIH», afirmó el doctor Peter Hunt.
El aumento de peso agrava la inflamación en las personas que viven con el VIH. El aumento de peso o la obesidad abdominal —incluso en personas que siguen un tratamiento antirretroviral eficaz contra el VIH y tienen la carga viral controlada— no solo parece aumentar la inflamación, sino que también está relacionado con el deterioro neurocognitivo.
Todo lo que hay que saber sobre la inflamación, según una especialista en VIH, por la Dra. Joanna Eveland. «La inflamación está relacionada con casi todas las cosas malas que le pueden pasar a nuestro cuerpo: cáncer, enfermedades cardíacas, insuficiencia hepática y renal, demencia y enfermedades autoinmunes (por nombrar solo algunas). Hace unos años, los especialistas en VIH y los investigadores empezaron a hablar cada vez más sobre la inflamación. Nos dimos cuenta de que las personas que viven con el VIH —incluso aquellas que se tratan con éxito con terapia antirretroviral combinada (TAR)— tenían niveles de inflamación más altos que las personas seronegativas».