«No estamos aquí para señalar con el dedo a los bares ni a la gente que bebe. Estamos aquí para ofrecer información y recursos para que todo el mundo tenga los conocimientos necesarios para tomar las mejores decisiones posibles sobre su salud».
—Neil Giuliano
Director general, San Francisco AIDS Foundation
El 16 de febrero de 2012, la Fundación para la Prevención del VIH ( San Francisco AIDS Foundation ) organizó un foro público de HIVision titulado «Alcohol y VIH: reflexiones actuales sobre el consumo de alcohol». En su introducción, el director general de la fundación, Neil Giuliano, señaló que el consumo de alcohol en nuestra comunidad está muy extendido, tanto que «la línea entre beber y beber en exceso a menudo se difumina. Y cuando cruzamos esa línea, muchos de nosotros no tenemos las herramientas para darnos cuenta ni sabemos dónde buscar ayuda».» Según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), explicó Giuliano, uno de cada seis adultos estadounidenses practica el consumo excesivo de alcohol, que se define como tomar cinco o más bebidas alcohólicas en dos horas en el caso de los hombres, y cuatro o más en el de las mujeres. El consumo excesivo de alcohol contribuye a los accidentes de tráfico, la violencia y las infecciones de transmisión sexual como el VIH, y está relacionado con casi 80 000 muertes al año.
«Entonces», preguntó Giuliano, «¿beber es malo para la salud?» No necesariamente, ya que hay estudios que demuestran que beber con moderación tiene beneficios cardiovasculares. Además, añadió: «Queremos reconocer el importante papel que desempeñan nuestros bares y discotecas —y los comerciantes LGBT y sus aliados que los regentan— a la hora de crear un fuerte sentido de comunidad» aquí en San Francisco. Las palabras de apertura de Giuliano pusieron de relieve algunas de las complejas cuestiones sociales y de salud relacionadas con el consumo de alcohol y sentaron las bases para un animado debate.
Entre los ponentes invitados se encontraban Susan Buchbinder, doctora en Medicina, directora de investigación de la Sección de Prevención del VIH del Departamento de Salud Pública de San Francisco y profesora clínica adjunta de Medicina, Epidemiología y Bioestadística en la Universidad de California, San Francisco (UCSF); Michael D. Siever, doctor, director de servicios de salud conductual en San Francisco AIDS Foundation; y Chris Hastings, dueño del bar LOOKOUT en el barrio de Castro de San Francisco. El coloquio lo moderó E. Maxwell Davis, doctor y miembro de la MSSA, profesor adjunto de desarrollo humano y estudios de la mujer en la Universidad Estatal de California, East Bay.
El objetivo de este foro era iniciar un diálogo franco sobre la relación entre el consumo de alcohol, el riesgo de contraer el VIH y la salud en relación con el VIH. A continuación te ofrecemos un resumen de las preguntas y cuestiones clave que surgieron durante el debate entre los ponentes y el público.
Para entender mejor el alcohol, ¿en qué se parece y en qué se diferencia de otras drogas?
«El alcohol afecta prácticamente a todas las partes del cuerpo si se consume en exceso... Puede que se parezca a algunas drogas, pero en lugar de tener un efecto negativo específico o concentrado, su efecto es muy generalizado». te informo
—Susan Buchbinder
El alcohol es una sustancia intoxicante y un depresor del sistema nervioso central, como muchas otras sustancias de las que se abusa, pero es legal, fácil de conseguir y está ampliamente aceptado socialmente. Al igual que otras drogas, el alcohol altera la forma en que pensamos, percibimos y reaccionamos ante las cosas, pero, como señaló la Dra. Susan Buchbinder, el consumo excesivo de alcohol tiene efectos más amplios en todo el cuerpo. Buchbinder también explicó que el alcohol puede alterar la forma en que el cuerpo metaboliza los medicamentos, lo que puede reducir su eficacia o provocar efectos secundarios no deseados.
A diferencia de otras sustancias más adictivas, hay «un abanico de personas que son más o menos propensas a volverse adictas al [alcohol]», señaló Buchbinder. «No es necesariamente una sustancia muy adictiva, pero para algunas personas probablemente sí lo sea». El Dr. Michael Siever destacó que, aunque no todo el que bebe se vuelve adicto al alcohol, sí que es una droga. «Una de las expresiones que muchos de los que trabajamos en el ámbito del abuso de sustancias usamos con bastante frecuencia es “el alcohol y otras drogas”, poniendo el énfasis en “otras”… Cuando le preguntas a la gente qué drogas consume, por lo general no te van a hablar del alcohol».
Y, sin embargo, continuó Siever, el consumo excesivo de alcohol puede tener consecuencias tan mortales como cualquier otra forma de abuso de sustancias. «Se oyen historias con frecuencia sobre... «novatadas» en las que se anima a la gente a beberse una botella de vodka de un trago. Eso puede matarte. Así que es una droga peligrosa, pero no la vemos así».
Buchbinder se mostró de acuerdo. «Yo diría que vemos muchas, muchas más enfermedades relacionadas con el consumo de alcohol, muertes relacionadas con el consumo de alcohol y hospitalizaciones relacionadas con el consumo de alcohol que, probablemente, todas las demás drogas juntas», lo cual se debe, según ella, a que hay más gente que bebe alcohol que la que consume otras drogas y a que el alcohol afecta a todos los órganos del cuerpo cuando se abusa de él. «Si ya tienes una enfermedad en algún órgano —el cerebro, el hígado, el corazón o los riñones—, el alcohol puede empeorarla».
«Sinceramente», añadió Siever, «¡el alcohol es mucho más perjudicial para el cuerpo que la heroína!». Siever reconoció que hay estudios que indican los beneficios para la salud del consumo moderado de alcohol, pero advirtió que «es bastante fácil pasar al terreno en el que ya no tiene ningún efecto positivo para el cuerpo».
Dada la amplia aceptación social del alcohol, ¿cómo definimos y reconocemos el consumo problemático de alcohol?
«Obviamente, la cuestión es cuándo tu consumo de alcohol empieza a causar problemas. Es fácil decirlo, pero el problema es que no siempre nos damos cuenta de cuándo nuestro consumo de alcohol está causando problemas».
—Michael Siever
Según Siever, el consumo de alcohol se considera generalmente una «norma» cultural, una visión que oculta la variedad real de formas en que la gente consume (o no consume) alcohol. «Solemos pensar que o bien [tu forma de beber] está bien o bien eres alcohólico, y que no hay nada entre medias. Eso es un problema importante en cuanto a cómo pensamos y hablamos del tema». En realidad, existe un continuo en el consumo de alcohol, que va desde la abstinencia total y el consumo sin problemas hasta el consumo excesivo problemático, la dependencia del alcohol y el alcoholismo.
Siever mencionó una encuesta del CDC que mostraba que solo el 50 % de los adultos estadounidenses beben con regularidad; aunque, según señaló, la encuesta «definía a un “bebedor habitual” como alguien que toma 12 o más bebidas al año, así que es una definición bastante imprecisa». Para el moderador, el Dr. E. Maxwell Davis, esta definición ponía aún más de manifiesto cómo se ve el alcohol de forma diferente a otras drogas: «Si le digo a alguien que consumo crack de vez en cuando, probablemente me dirá automáticamente que tengo un problema, ¿verdad? . . . Para muchas otras sustancias no existe un nivel de consumo socialmente aceptable».
Chris Hastings ofreció dos puntos de vista sobre el consumo problemático de alcohol. «Como miembro de la comunidad y como amigo, diría que el consumo problemático de alcohol es algo que va a afectar negativamente a la vida de alguien; le va a llevar a tomar decisiones que quizá no tomaría de otra forma. Puede que sea algo que se limite a una noche, o puede ser algo más grave, algo que afecte a su trabajo o a sus [relaciones]». Como dueño de un bar local, tiene otra visión: un indicio de consumo problemático de alcohol podría ser «que alguien simplemente esté gritando, sea grosero y moleste a los clientes de su alrededor, o podría ser algo más grave, como que se haga daño a sí mismo. Hay un abanico bastante amplio de lo que se podría considerar un problema». En su bar, Hastings se toma muy en serio estas señales de alerta: «Creo que es muy importante que tanto yo como mi personal reconozcamos y detectemos esas cosas antes de que se conviertan en problemas graves».
Siever añadió que «beber puede causar problemas de muchas formas diferentes, ya sea en la salud física o mental, o porque te vuelves agresivo o desagradable. También hay gente que bebe en silencio y no se nota tanto, pero eso también les está causando problemas». Seguir haciendo algo a pesar de las consecuencias negativas es clave en algunas definiciones de adicción, explicó Siever. «Si sufres consecuencias negativas y, aun así, sigues haciendo lo mismo, eso es un problema».
Buchbinder señaló algunos indicios concretos de consumo problemático de alcohol, como conducir bajo los efectos del alcohol. El consumo de alcohol entre los adolescentes más jóvenes también es problemático, dijo, al igual que el consumo excesivo de alcohol entre las personas mayores de 65 años. Entre los adultos mayores, el consumo excesivo «va a ser un problema especialmente grave, porque son más propensos a las infecciones [y] a padecer cáncer».
En el ámbito clínico, según Buchbinder, los médicos empiezan a preguntar a los pacientes sobre su consumo de alcohol «cuando hacemos análisis de sangre y vemos un patrón concreto de disfunción hepática; sabemos que eso se debe al alcohol». También describió la escala «CAGE», una fórmula mnemotécnica para recordar a los médicos que deben hacer a los pacientes una serie de preguntas sobre su consumo de alcohol: ¿Alguna vez has sentido que necesitas beber menos?; ¿has molestado a alguien por tu forma de beber?; ¿te sientes culpable alguna vez por beber?; y ¿alguna vez necesitas un «despertador», es decir, necesitas tomarte una copa por la mañana para poder funcionar? «Si la gente responde “sí” a cualquiera de estas preguntas, eso es una señal para empezar a hacer más preguntas».
¿Cómo afecta el consumo de alcohol a la salud de las personas que viven con el VIH?
«Probablemente el mayor problema es que, cuando la gente bebe demasiado, no se toma la medicación».
—Susan Buchbinder
Buchbinder destacó que las personas con VIH no tienen por qué dejar de beber alcohol a menos que tengan alguna enfermedad asociada, como la hepatitis C u otra enfermedad hepática, que pudiera empeorar con el consumo de alcohol. Pero, continuó, «el VIH y el alcohol actúan de forma sinérgica, lo que provoca un mayor daño en el tejido cerebral. Ahora se sabe mejor cómo el VIH causa la enfermedad al provocar estas reacciones inflamatorias, y el alcohol también las potencia».
Además del riesgo de que aumente la inflamación —y del consiguiente mayor riesgo de problemas neurológicos y cardiovasculares—, el consumo de alcohol puede afectar a la capacidad de las personas seropositivas para seguir bien su tratamiento antirretroviral. «Hablando con mis colegas, me dicen que consiguen que la mayoría de sus pacientes alcancen una carga viral indetectable, incluso a veces a los que consumen metanfetamina, crack o se inyectan drogas, pero no a los alcohólicos», contó Buchbinder. «Es tan destructivo para la rutina diaria de la gente que resulta realmente complicado ayudarles a tomar la medicación de forma eficaz. Si no la tomas como es debido, puedes desarrollar resistencia y acabar perdiendo opciones de tratamiento en el futuro».
El consumo de alcohol también puede tener consecuencias negativas para la salud mental, señaló Siever. No todo el mundo que recurre al alcohol en momentos de estrés o tristeza se da cuenta de que, de hecho, es un depresivo. «Para los que vivimos con el VIH, la depresión es uno de los problemas con los que luchamos», explicó. «Beber, aunque al principio o en ese momento parezca que ayuda, probablemente no lo haga; y, en cierto modo, es posible que incluso empeore [la depresión]. Esa es otra forma en la que interactúa con la enfermedad del VIH». Siever también señaló que «además de la depresión, el aislamiento es un problema real para mucha gente —en general, pero también para las personas con VIH—. Es bien sabido que, para quienes tienen problemas con el alcohol u otras drogas, con el tiempo, el aislamiento suele ser una consecuencia de ello».
Basándose en su propia investigación sobre el VIH y el alcohol, la moderadora Davis mencionó que el consumo excesivo de alcohol puede interferir en hábitos importantes de autocuidado. «Recuerdo que la gente decía [en las entrevistas]: “No es tanto lo que hago cuando bebo mucho, sino lo que no hago”. No voy a tomarme un café con mi buen amigo que me apoya, no voy al gimnasio, no lavo la ropa y cosas así... No hago las cosas que tengo que hacer para vivir bien con esta enfermedad, porque hay momentos en los que mi consumo de alcohol se está volviendo problemático»».
Buchbinder también mencionó los retos de envejecer con el VIH en relación con el alcohol. «Muchos de los efectos negativos del alcohol pueden acumularse con el tiempo, así que lo que ahora no parece un problema podría serlo más adelante», señaló. A medida que las personas con VIH viven más tiempo, «podríamos tener que lidiar con las consecuencias del alcohol más adelante, cuando ya haya tenido tiempo de provocar más enfermedades». Siever aportó su propia perspectiva: «Para muchos de los que llevamos mucho tiempo viviendo con el VIH, existe toda una historia y una acumulación de todas las cosas que hicimos cuando pensábamos que estábamos a punto de morir... ¿Qué impacto tuvo eso? ¿Cuál es ahora nuestra relación con el alcohol y otras drogas? Ha sido una trayectoria complicada a lo largo de los últimos 30 años».
El Departamento de Salud Pública de San Francisco ha identificado el alcohol como un factor que favorece las nuevas infecciones por el VIH. ¿De qué manera contribuye el alcohol a la transmisión del VIH y al riesgo de contraerlo?
«Hay muchos datos que indican que la gente no está tan a salvo cuando está bajo los efectos del alcohol. Probablemente tenga que ver con la elección de la pareja, con lo que estás haciendo… o incluso con cómo lo estás haciendo. Es una combinación de todas esas cosas».
—Susan Buchbinder
Buchbinder explicó que el Departamento de Salud Pública define un «factor determinante» de la infección por el VIH como algo que, por un lado, está relacionado de forma independiente con la infección por el VIH (si el resto de factores se mantienen constantes, ese factor concreto, en este caso el alcohol, aumenta el riesgo de infectarse por el VIH) y, por otro, es común (es decir, al menos el 10 % de la población presenta ese factor de riesgo concreto). «El alcohol cumple ambos requisitos», afirmó.
«En cuanto a contraer el VIH», continuó, «probablemente tenga que ver con lo que elijas hacer sexualmente» mientras estás bajo los efectos del alcohol. «No está claro que [el alcohol] afecte realmente, desde el punto de vista biológico, a lo que te está pasando; es más probable que afecte a tu criterio, a tus prácticas sexuales, a la elección de tus parejas en ese momento, ese tipo de cosas». Siever añadió: «En el contexto de la transmisión del VIH, no hace falta ser alcohólico ni adicto a las drogas para haber consumido lo suficiente como para no pensar con mucha claridad en lo que haces».
No es de extrañar que el efecto desinhibidor del alcohol contribuya a su papel en la transmisión y el contagio del VIH: «Tendemos a desinhibirnos y a no pensar en las consecuencias de nuestras acciones ni a asumir la responsabilidad de lo que hacemos cuando estamos un poco achispados», comentó Siever. «Y en esta cultura, también es como una especie de absolución: decir “Oh, estaba borracho” te exime de cualquier responsabilidad por lo que haces. Creo que hay muchas complicaciones en torno a cómo vemos el tema de la bebida que lo convierten en algo realmente problemático en términos de salud pública».
Además, señaló Buchbinder, si el consumo excesivo de alcohol impide que las personas sigan sus tratamientos antirretrovirales de forma eficaz, puede haber consecuencias tanto para su propia salud como para la de sus parejas sexuales. Las investigaciones actuales indican que el tratamiento contra el VIH también sirve como prevención, ya que reduce la carga viral: cuanta menos cantidad de virus haya en el cuerpo, menor es la probabilidad de transmitirlo a través de relaciones sexuales sin protección.
De hecho, conseguir que las personas seropositivas reciban atención médica y un tratamiento adecuado se considera ahora una estrategia de salud pública para la prevención del VIH. «Probablemente, el alcohol sea el principal factor de riesgo para la falta de adherencia al tratamiento», dijo Buchbinder, «y eso alimentará la epidemia y, lo que es peor, dará lugar a una epidemia con mucho VIH resistente, de modo que las personas que se infecten ahora tampoco tendrán opciones de tratamiento». Para combatir este problema, sugirió desarrollar mejores sistemas de apoyo para las personas que tienen dificultades con el alcohol y con seguir el tratamiento. «La gente debería poder elegir si quiere tomar la medicación o no», afirmó, «pero si han decidido tomarla, entonces queremos asegurarnos de que contamos con esas estructuras de apoyo».
Incluso después de hablar de los posibles peligros del consumo de alcohol en el contexto de la salud y el riesgo relacionados con el VIH, los ponentes coincidieron en que el alcohol y los bares cumplen una función importante en San Francisco. Siever dijo: «Tengo la edad suficiente para recordar cuando los bares gais eran realmente el único sitio al que podías ir para conocer a otras personas gais». Buchbinder añadió: «Ese es el problema del alcohol, porque un poco puede ser bueno para algunas personas, ¿no? No queremos acabar con la vida social de la gente». Hastings se mostró de acuerdo y señaló que los bares han ofrecido «un lugar al que la gente podía acudir y sentirse segura cuando no había otros sitios a los que ir. Durante mucho tiempo, eso formó parte de lo que significa formar parte de nuestra comunidad». Y continuó: «Es muy importante que los bares sigan desempeñando ese papel. Eso es algo por lo que me esfuerzo mucho para que LOOKOUT lo haga: ser realmente parte del tejido de la comunidad en la que estamos».
¿Podemos crear intervenciones eficaces sin tener en cuenta las complejas relaciones que existen entre el consumo problemático de alcohol y otros factores psicosociales, como el estigma del VIH, la homofobia y la falta de apoyo social?
«En las entrevistas, la gente me decía: “En mi familia, en mi entorno, en mi barrio, ser gay es algo totalmente inaceptable; que yo tenga el VIH es totalmente inaceptable… así que, sinceramente, prefiero que piensen que me he vuelto alcohólico”».
—E. Maxwell Davis
Al igual que la infección por el VIH, el consumo y el abuso de alcohol se dan en un contexto social y están condicionados por una amplia gama de factores psicosociales, entre ellos la homofobia y el estigma. Siever explicó que la incomodidad con la sexualidad y las relaciones sexuales puede hacer que resulte más tentador beber alcohol antes de relacionarse con posibles parejas. «Todos creemos que somos muy liberales», bromeó, «pero a todos nos cuesta lidiar con esas cosas». Recordó una conversación con un grupo de hombres gais que se enfrentaban a problemas de consumo de sustancias: «Les pregunté: “¿Cuántos de vosotros habéis tenido alguna vez sexo con alguien sin estar bajo los efectos de nada, completamente sobrios?”. Y ninguno de ellos lo había hecho nunca».
Buchbinder añadió: «Está muy claro que la epidemia viene provocada por una serie de problemas de fondo: el estigma, la homofobia, la pobreza y todo tipo de cosas. Sin duda tenemos que abordar esos problemas… pero no creo que las soluciones vayan a ser sencillas». Siever sugirió la reducción de daños, un modelo de asesoramiento y tratamiento que aborda las consecuencias negativas del consumo de sustancias sin exigir un compromiso de abstinencia del alcohol u otras drogas. «Aunque tengas un problema con el consumo de alcohol», dijo Siever, «la abstinencia no es necesariamente la única respuesta».
El estigma que rodea a la dependencia del alcohol puede impedir que la gente busque ayuda, añadió: «Creo que hay cierta reticencia a hablar con total sinceridad sobre algunos de estos temas por miedo a que te tachen de alcohólico». Siever destacó The Stonewall Project, una red de programas de asesoramiento, tratamiento y apoyo (que forma parte de San Francisco AIDS Foundation) que ofrece «servicios a los que la gente puede acceder independientemente de en qué punto se encuentre con respecto a su consumo de alcohol y de hasta qué punto crea que tiene o no un problema con la bebida». Explicó: «No hace falta que ya hayas decidido o sepas que tienes un problema para poder venir a hablar con alguien».
Hastings ofreció una perspectiva diferente sobre los factores psicosociales relacionados con el consumo de alcohol y su interacción con el VIH. «Creo que es posible abordar esos temas, pero no me parece necesario», dijo. Más bien, «deberíamos centrarnos en influir en la toma de decisiones y en el momento en que la gente toma esas malas decisiones». Creo que es un enfoque más sencillo que intentar desentrañar lo complicado que es y lo entrelazado que está el alcohol con nuestra cultura, sobre todo en la comunidad gay». El bar de Hastings es uno de los pocos de la zona de Castro y South of Market que participa en el estudio PACE, siglas de «Pacing Alcohol Consumption Experiment» (Experimento para regular el consumo de alcohol), llevado a cabo por la UCSF y Stop AIDS Project (que forma parte de San Francisco AIDS Foundation). Los clientes que salen de los bares pueden optar por rellenar una encuesta de cinco minutos y usar un alcoholímetro para medir su nivel de alcohol en sangre, y pueden completar una encuesta de seguimiento en línea sobre lo que hicieron después de salir del bar. Los investigadores esperan arrojar luz sobre los patrones de consumo de alcohol y las actividades relacionadas, así como sobre las normas comunitarias en torno al consumo de alcohol.
¿Qué puntos fuertes podemos aprovechar para abordar la relación entre el consumo problemático de alcohol y el VIH/sida en nuestra comunidad?
«Creo que lo mejor que he visto en la comunidad desde que me hice cargo del negocio es cómo la gente se une… y lo mucho que nos apoyamos unos a otros».
—Chris Hastings
El debate terminó con una nota de esperanza, ya que los ponentes se centraron en los puntos fuertes a los que puede recurrir nuestra comunidad para hacer frente a los retos relacionados con el alcohol y el VIH. Hastings pidió una mayor concienciación de la comunidad sobre el papel del alcohol en la epidemia del VIH en San Francisco. «Por desgracia, la gente no nos ve ahora mismo en una situación de crisis con este tema», dijo. En la misma línea, Buchbinder recordó los inicios de la crisis del sida en San Francisco, cuando la gente cuidaba de quienes lo necesitaban y se informaban y apoyaban mutuamente para evitar que la enfermedad se propagara. «Nada de lo que hayamos hecho nunca para intentar prevenir el VIH se acerca ni de lejos a lo que hizo la comunidad para reducir las tasas de infección por VIH», dijo. «No creo que podamos esperar nunca una vacuna que sea tan eficaz como lo fue la comunidad». (Y se apresuró a añadir: «¡Ojalá consigamos una vacuna!»)
Buchbinder también destacó la necesidad de «ampliar esa comunidad para que no se limite necesariamente, desde el punto de vista geográfico, al barrio de Castro». El VIH y el alcohol se entrecruzan en otros barrios de San Francisco muy afectados por la epidemia; por ejemplo, como señaló un asistente al acto, que se describió a sí mismo como un superviviente del sida: «Donde yo vivo, en el Tenderloin, hay cuatro tiendas de licores por cada manzana».
Para Siever, la palabra «comunidad» a veces se usa en exceso: «Me he quejado muchas veces de lo fácil que nos resulta usar la palabra “comunidad” y andar por ahí como si significara algo, cuando no siempre es así». Pero, continuó, «parte del significado que tiene esa palabra para mí es que… sí que nos cuidamos y velamos unos por otros. Creo que eso pasa mucho, y es uno de nuestros puntos fuertes, pero no siempre ocurre». Destacó el papel de cada uno: «Si uno de nuestros amigos está bebiendo demasiado… forma parte de ser una comunidad y de ser un amigo decirle algo». Siever concluyó: «Estamos todos juntos en esto».