Cuando se desarrolla un nuevo medicamento, ensayo, dispositivo, procedimiento u otra posible innovación médica, hay que someterlo a pruebas exhaustivas para asegurarse de que es seguro y de que cumple con lo que promete.
Los estudios médicos sobre nuevas intervenciones en las que participan personas se denominan ensayos clínicos. En estos estudios se prueban terapias nuevas o mejoradas en participantes voluntarios; primero se comprueba si son seguras en general y, después, si son eficaces. Aunque los ensayos clínicos están sujetos a una normativa muy exhaustiva para garantizar que sean éticos y lo más seguros posible, las personas que estén pensando en participar en uno deben sopesar cuidadosamente los posibles riesgos de la participación frente a los beneficios potenciales.
En esta página te ofrecemos una visión general del proceso de los ensayos clínicos.
El proceso de desarrollo de medicamentos
El proceso de desarrollo de un nuevo medicamento es complejo, largo y caro. Un fármaco candidato puede tardar diez años o más en pasar del laboratorio a las estanterías de las farmacias. (Sin embargo, existen varios mecanismos para acelerar el proceso en el caso de los fármacos experimentales contra el VIH/sida y otras enfermedades que ponen en peligro la vida; mira el recuadro de abajo). Según la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA), solo uno de cada 1.000 compuestos candidatos pasa del laboratorio a los ensayos clínicos, y solo uno de cada cinco de estos llega a aprobarse y comercializarse.
La mayoría de los agentes experimentales se desarrollan en laboratorios universitarios, gubernamentales o de empresas farmacéuticas. Cada vez más, se diseñan por ordenador para cumplir con ciertas especificaciones estructurales o funcionales. A continuación, los compuestos prometedores se someten a pruebas exhaustivas. El primer paso consiste en realizar pruebas in vitro (que en latín significa «en vidrio») en un laboratorio. Por ejemplo, se puede añadir un posible compuesto antirretroviral a un cultivo en una placa de Petri que contenga células humanas y el VIH para ver si el agente frena la replicación viral.
Pero que un agente tenga actividad en un tubo de ensayo no significa que vaya a funcionar en el cuerpo (in vivo). Las pruebas de laboratorio tampoco pueden demostrar de forma concluyente que un agente sea seguro, aunque sí pueden aportar información importante sobre sus efectos en las células. El siguiente paso suele consistir en estudios con animales. Normalmente, los candidatos a fármacos se prueban primero en ratones o ratas, luego, a menudo, en perros y, a veces, en primates. Sin embargo, los animales no son personas, y se ha demostrado que muchos fármacos son más o menos seguros o eficaces en diferentes especies. Por último, si un fármaco candidato sigue pareciendo prometedor tras los estudios de laboratorio y en animales, puede pasar a la fase de ensayos en humanos. Los investigadores deben presentar una solicitud a la FDA, la agencia federal que regula los medicamentos y los productos sanitarios. Si se aprueba, el fármaco experimental se designa como «nuevo fármaco en investigación» (IND, por sus siglas en inglés) y puede pasar a los ensayos clínicos.
Aprobación acelerada, TIND y acceso ampliado
En los primeros años de la epidemia del sida, las personas seropositivas y quienes las defendían presionaron para que se crearan nuevos mecanismos que permitieran acceder más rápido a los medicamentos experimentales. La FDA puede conceder una autorización acelerada a los fármacos que tratan enfermedades graves para las que hay pocas o ninguna otra opción terapéutica. Sin embargo, la agencia sigue exigiendo a las empresas farmacéuticas que completen el proceso de ensayos clínicos y aporten datos a más largo plazo antes de que los medicamentos reciban la autorización definitiva tradicional.
Hay personas a las que les gustaría probar terapias que aún no están aprobadas pero que podrían ser beneficiosas, pero que no cumplen los criterios de inclusión, están demasiado enfermas, viven demasiado lejos o, por cualquier otro motivo, no pueden participar en ensayos clínicos. En 1987, la FDA creó la categoría «Treatment Investigational New Drug» (TIND) para ofrecer acceso temprano a medicamentos prometedores a personas con enfermedades graves o que ponen en peligro la vida y que no tienen buenas opciones de tratamiento. Para que un fármaco pueda considerarse un TIND, ya debe haber alguna evidencia de que es seguro y eficaz. Además de permitir que más personas tengan acceso a medicamentos experimentales, los TIND también aportan información sobre su seguridad y eficacia en condiciones «reales». Los médicos de cabecera de los participantes dispensan el medicamento y facilitan esos datos al fabricante.
Mientras se están estudiando activamente los fármacos experimentales en ensayos clínicos —o cuando los ensayos ya han terminado y los medicamentos están a la espera de aprobación—, las empresas farmacéuticas pueden poner en marcha programas de acceso ampliado (EAP). En realidad, los TIND y los EAP funcionan como estudios abiertos que no incluyen enmascaramiento, aleatorización ni grupos de control emparejados.
Fases de los ensayos clínicos
Aunque el objetivo final del proceso de desarrollo de medicamentos es crear tratamientos que funcionen, los investigadores primero tienen que determinar si son seguros. El proceso de los ensayos clínicos se divide en cuatro fases, cada una de las cuales incluye un mayor número de participantes.
Fase I: Los primeros ensayos de seguridad de un fármaco experimental se hacen con un número reducido de participantes (normalmente entre 10 y 100); en estos ensayos suelen participar voluntarios sanos que no padecen la enfermedad que se está estudiando. El objetivo es detectar cualquier toxicidad evidente (efectos secundarios o acontecimientos adversos) antes de poner en riesgo a muchos participantes. Normalmente, los participantes están expuestos al nuevo fármaco durante un periodo corto, quizá solo unos días. Estos estudios evalúan la farmacocinéticade un compuesto: cómo lo absorbe, metaboliza, procesa, distribuye y elimina el cuerpo. En esta fase, los investigadores también intentan determinar la cantidad óptima del fármaco que ofrezca el máximo beneficio sin una toxicidad inaceptable, un proceso conocido como «determinación del rango de dosis». Aunque puede haber algunos indicios iniciales de que un compuesto funciona, determinar su eficacia no es el objetivo de los ensayos de la Fase I.
Fase II: Una vez que se ha comprobado que no hay problemas graves de seguridad, se sigue probando el fármaco para ver si sigue pareciendo seguro en un grupo más grande de personas (normalmente entre 50 y 500) que padecen la enfermedad en cuestión. Estos estudios también aportan datos preliminares sobre la eficacia del fármaco candidato (su actividad o cómo de bien funciona). A veces, estos ensayos se dividen en Fase IIa (estudios piloto) y Fase IIb (ensayos controlados a pequeña escala). El periodo de estudio es más largo que en los ensayos de la Fase I, normalmente de varios meses a dos años. Para acelerar el proceso de desarrollo, a veces se combinan las fases de los ensayos (Fase I/II o Fase II/III). En esta fase es donde se descartan la mayoría de los fármacos candidatos; solo alrededor de un tercio de los agentes experimentales superan con éxito los estudios de la Fase II.
Fase III: El objetivo de la tercera fase de los ensayos en humanos es determinar si el fármaco experimental es eficaz en una población aún mayor, que suele oscilar entre varios cientos y varios miles de personas. Estos ensayos suelen durar al menos un par de años, y a menudo mucho más. El tipo de estudio más riguroso es el ensayo prospectivo, doble ciego, aleatorizado y controlado (que se describe en detalle más adelante), en el que se compara un fármaco candidato con un placebo (fármaco ficticio) o con un tratamiento ya disponible. Durante esta fase, los investigadores siguen vigilando la seguridad del fármaco, ya que algunas toxicidades pueden aparecer solo después de que el medicamento se haya utilizado en grupos más grandes o durante períodos más largos. Los datos de los estudios finales de la fase III —llamados ensayos pivotales— pueden presentarse a la FDA como parte de una solicitud de nuevo medicamento (NDA) para que se tengan en cuenta como evidencia para su aprobación.
Fase IV: Una vez que un medicamento ha sido aprobado y está en el mercado, se realizan estudios adicionales para comprobar cómo funciona en condiciones «reales» y para determinar si su eficacia es duradera. Es importante destacar que los estudios posteriores a la comercialización también buscan efectos tóxicos poco frecuentes o a largo plazo que no se detectaron en ensayos anteriores (como ocurrió con los efectos secundarios metabólicos asociados a los primeros inhibidores de la proteasa). Con el tiempo, puede que se descubra más información sobre las interacciones con otros medicamentos y su uso en diferentes grupos de personas, como las que padecen otras enfermedades a la vez.
Diseño del ensayo
Un buen diseño es clave para garantizar que un ensayo clínico pueda dar las respuestas que buscan los investigadores. Cada ensayo empieza con un protocolo, una descripción por escrito de la hipótesis que los investigadores quieren comprobar y los métodos que piensan usar. Esto incluye detalles como las dosis de los medicamentos, las vías de administración, el calendario de visitas a la clínica y las pruebas de seguimiento que se realizarán. A menudo, en el caso de nuevas terapias contra el VIH/sida, un Consejo Asesor Comunitario (CAB), formado por personas seropositivas y sus defensores, puede ofrecer consejos sobre cómo debería llevarse a cabo un ensayo. Todos los aspectos del ensayo deben quedar reflejados en el protocolo; muchos de ellos determinarán la utilidad del ensayo y si sus resultados se considerarán fiables.
¿Quiénes son los sujetos?
Los criterios de selección especifican quién puede participar en un ensayo clínico. Las características y requisitos que debe cumplir un posible participante se conocen como criterios de inclusión, mientras que los que lo excluyen se denominan criterios de exclusión. Los criterios de selección pueden incluir características demográficas (p. ej., sexo, edad), factores de comportamiento (p. ej., consumo de drogas inyectables), estado de la enfermedad (p. ej., recuento de células CD4, carga viral del VIH) y antecedentes médicos actuales o pasados (p. ej., insuficiencia renal, tratamiento con quimioterapia contra el cáncer).
Los investigadores pueden verse tentados a seleccionar a los participantes en los ensayos que tengan más probabilidades de responder bien a una terapia experimental. Además, los ensayos se consideran «más limpios» si eliminan cualquier factor de confusión que pueda afectar al resultado del estudio. Por ejemplo, muchos ensayos excluyen a participantes que padecen enfermedades concomitantes, como enfermedades oportunistas (EO) activas o hepatitis C crónica. El uso simultáneo de otros medicamentos también suele excluirse, ya que podrían interactuar con el fármaco experimental, lo que podría mermar su eficacia o provocar efectos secundarios imprevistos. Otro criterio de exclusión habitual es el consumo activo de sustancias, ya que muchos investigadores dan por hecho que las personas que consumen alcohol o drogas llevan una vida desordenada y tienen menos probabilidades de cumplir bien con el tratamiento.
Sin embargo, es importante que los ensayos incluyan a un grupo de participantes similar a los que, en última instancia, utilizarán el medicamento en la práctica. De lo contrario, los tratamientos pueden parecer mucho más prometedores cuando se prueban en una población de sujetos «ideal» que cuando se utilizan en condiciones reales.
Muchos de los primeros ensayos de tratamientos contra el VIH se llevaron a cabo principalmente con hombres blancos homosexuales, una población que al principio se vio muy afectada por el sida y que solía ofrecerse como voluntaria para la investigación clínica. Desde entonces, las mujeres, las personas de color, los usuarios de drogas inyectables y otros colectivos marginados, junto con quienes defienden sus derechos, han presionado para que haya una mayor inclusión en los ensayos clínicos, y los investigadores competentes reconocen la importancia de incluir una muestra representativa de las personas afectadas por una enfermedad. Investigaciones recientes han demostrado, por ejemplo, que las personas de ascendencia africana, como grupo, metabolizan el efavirenz (Sustiva) más lentamente que las personas blancas y, por lo tanto, alcanzan niveles más altos del fármaco en sangre.
En un pasado no muy lejano, a las mujeres «en edad fértil» se las excluía sistemáticamente de los ensayos clínicos porque muchos fármacos experimentales pueden dañar al feto o provocar malformaciones congénitas. Más recientemente, se ha llegado al consenso de que los medicamentos deben estudiarse en ambos sexos. Sin embargo, a las mujeres embarazadas y en periodo de lactancia todavía se las suele excluir, a menos que el ensayo sea para una afección que suponga un riesgo inmediato para la vida o para una intervención específica relacionada con el embarazo. Además, a las mujeres «en edad fértil» (es decir, aquellas que podrían quedarse embarazadas), así como a sus parejas masculinas, se les puede exigir que utilicen al menos un método anticonceptivo eficaz durante el ensayo y durante un tiempo después de este.
La mayoría de los medicamentos se prueban primero en adultos y solo más tarde —si es que llegan a hacerlo— en niños. La mayoría de los ensayos clínicos sobre el VIH especifican que los participantes deben tener al menos 13 o 18 años. Mientras tanto, muchos médicos usan medicamentos aprobados para adultos «fuera de indicación» para tratar a pacientes pediátricos, basándose en su experiencia para estimar la farmacocinética y la dosis óptima.
¿Quién más está involucrado?
Al investigador que dirige un ensayo clínico en un centro específico se le llama investigador principal. El investigador principal suele trabajar con un equipo de profesionales sanitarios, trabajadores sociales y otras personas. A menudo hay un coordinador del estudio que se encarga de supervisar la gestión del ensayo. En muchos casos, la enfermera del estudio será la persona con la que los participantes del ensayo interactúen de forma habitual.
Aunque los ensayos clínicos suelen ofrecer una atención y un seguimiento excelentes, es importante que los participantes sigan acudiendo a sus médicos habituales si estos no forman parte del equipo del estudio. Esto puede ayudar a garantizar que nada de lo que se haga durante el estudio interfiera de forma inesperada con el tratamiento en curso, y viceversa. Si es posible, los resultados de los análisis de laboratorio obtenidos durante el ensayo (por ejemplo, el recuento de células CD4 o la carga viral del VIH) deberían estar a disposición de los profesionales sanitarios habituales de los participantes.
«Todos los avances que hemos logrado en las últimas dos décadas —incluso en los últimos cinco años— han sido posibles gracias a la gente que se ha atrevido a dar el paso y arriesgarse. Cada vez que tenemos éxito, es porque alguien se ha atrevido a dar el primer paso».
—Cal Cohen, doctor en Medicina (director de investigación de la Iniciativa de Investigación Comunitaria de Nueva Inglaterra)
¿Cuántas asignaturas?
El número de participantes en un ensayo es un factor clave para determinar la eficacia de un fármaco, además de influir en la credibilidad que se le atribuye al estudio. Aunque puede que solo se necesiten unos pocos participantes para detectar efectos tóxicos importantes, se necesitan muchos más para determinar de forma concluyente que un fármaco funciona. Con un número reducido de participantes, siempre existe la posibilidad de que un resultado se deba al azar y no sea un efecto real de la terapia experimental. Por eso, los investigadores intentan incluir suficientes participantes en sus ensayos para que los resultados se consideren estadísticamente significativos, es decir, que sea muy poco probable que se deban solo al azar. La capacidad de un estudio para generar datos estadísticamente significativos se conoce como su «potencia».
¿Cuánto tiempo durará?
Además del número de participantes, la duración de un ensayo es un factor importante a la hora de valorar la credibilidad de un estudio. Como es lógico, los ensayos más largos aportan más datos que los cortos. Además, como ya se ha mencionado, algunos efectos adversos solo aparecen con el uso prolongado de un medicamento (por ejemplo, la diabetes mellitus tipo 2 o los infartos). Por el contrario, algunos efectos secundarios pueden mejorar con el tiempo (por ejemplo, los síntomas gastrointestinales). En algunos casos, un fármaco puede parecer prometedor al principio, pero luego dejar de funcionar (como ocurrió con la monoterapia con inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa [INTI]). Por otro lado, puede que un fármaco tarde un tiempo en surtir efecto (como ocurre con algunos antidepresivos), así que no hay que descartarlo demasiado pronto.
A medida que avanza un ensayo clínico, los investigadores pueden presentar resultados preliminares o provisionales en congresos científicos o en revistas médicas. Si los datos preliminares indican que un fármaco es muy perjudicial o muy beneficioso, el ensayo puede suspenderse antes de tiempo. Por ejemplo, en 1986, los ensayos de fase II del primer fármaco contra el VIH aprobado —el AZT (zidovudina, Retrovir)— se interrumpieron seis meses después de su inicio, cuando habían fallecido 19 participantes del grupo del placebo, frente a solo uno del grupo del AZT.
Independientemente de lo que se especifique en el protocolo del estudio, cualquier participante en un ensayo clínico puede retirarse en cualquier momento y por cualquier motivo.
Características de los ensayos clínicos
Hay varios tipos principales de ensayos clínicos para personas con VIH/sida. Los ensayos intervencionistas prueban nuevos medicamentos u otros tipos de tratamientos, o determinan si los tratamientos ya aprobados se pueden usar de nuevas formas. Los ensayos observacionales analizan ciertos factores o resultados (por ejemplo, la progresión de la enfermedad) a lo largo del tiempo. Otros estudios examinan qué factores de riesgo están relacionados con la aparición de una enfermedad.
Hay varias características que influyen en la utilidad de un ensayo y en la credibilidad de sus resultados. Como ya se ha señalado, el «estándar de referencia» para los ensayos clínicos es el ensayo prospectivo, doble ciego, aleatorizado y controlado, con criterios de valoración clínicamente significativos. Sin embargo, a menudo no se pueden cumplir uno o varios de estos criterios.
Evolución temporal
Un estudio prospectivo es aquel que analiza el futuro. Normalmente, se selecciona una cohorte de estudio y se realiza un seguimiento durante un periodo predefinido, a veces de varios años. Un estudio retrospectivo es aquel que analiza acontecimientos que ya han ocurrido. Este tipo de estudio podría, por ejemplo, analizar historiales médicos o muestras de sangre almacenadas.
Control
Para saber si un nuevo tratamiento es realmente eficaz, es importante compararlo con otra cosa. En un ensayo controlado, un grupo de participantes recibe el fármaco que se está estudiando (el grupo experimental), mientras que otro grupo no lo recibe (el grupo de control). Algunos ensayos tienen diseños complejos con varios grupos experimentales.
Tradicionalmente, las nuevas terapias se han probado frente a un placebo, un tratamiento simulado inactivo que tiene el mismo aspecto o da la misma sensación que el agente experimental (por ejemplo, una pastilla de azúcar o una inyección de suero fisiológico). Esto se hace para minimizar la influencia de un fenómeno conocido como «efecto placebo», por el que el propio proceso del tratamiento —tomar una pastilla, recibir una inyección u otra intervención— puede hacer que una persona se sienta mejor o experimente efectos secundarios (incluidos cambios en los marcadores biológicos), incluso si recibe un agente que no tiene ningún valor terapéutico ni toxicidad.
En los ensayos clínicos modernos sobre el VIH/sida, se considera poco ético administrar un placebo a los participantes cuando existen terapias eficaces. Por eso, ahora los fármacos experimentales suelen compararse con el tratamiento estándar o con el mejor tratamiento conocido disponible. A menudo, los participantes de los grupos experimental y de control reciben regímenes con varios fármacos que son iguales, salvo por un único componente (por ejemplo, AZT/3TC/nelfinavir frente a AZT/3TC/efavirenz). A veces, los fármacos experimentales se comparan con un control nulo (por ejemplo, AZT/3TC/abacavir/efavirenz frente a solo AZT/3TC/abacavir).
Aleatorización
Otra forma de evaluar si una nueva terapia es realmente eficaz es asegurarse de que el grupo experimental y el de control sean iguales en todo, salvo por el hecho de que uno recibe el fármaco en estudio y el otro no. Si, por ejemplo, el grupo experimental estuviera formado solo por mujeres y el de control solo por hombres, sería imposible saber si las diferencias en los resultados se deben únicamente al tratamiento o si también influye el sexo de los participantes.
Los investigadores se aseguran de que los grupos del ensayo sean similares mediante un proceso llamado aleatorización. Esto significa que cualquier posible participante tiene las mismas posibilidades de acabar en cualquiera de los dos grupos (o en cualquiera de varios grupos). En un ensayo de dos grupos, sería como lanzar una moneda al aire para cada sujeto y asignar «cara» a un grupo y «cruz» al otro. Esto se hace para minimizar el sesgo de selección. Si dependiera de los investigadores elegir a qué grupo asignar a cada participante, podrían, por ejemplo, tender a asignar a los sujetos más enfermos el tratamiento que creen que funcionará mejor; por el contrario, podrían favorecer a los participantes más sanos, que probablemente respondan mejor y hagan que el fármaco experimental quede bien. Si la población del estudio es lo suficientemente grande, la aleatorización debería lograr una distribución más o menos equitativa de las características que podrían actuar como factores de confusión (p. ej., sexo, edad, raza/etnia, vía de transmisión del VIH, estado de la enfermedad) en todos los grupos.
Cegador
El «enmascaramiento» se refiere a si los investigadores y los participantes en el estudio saben en qué grupo están los sujetos. En un estudio simple ciego (o simplemente «ciego»), los sujetos no saben si están recibiendo el fármaco experimental, un tratamiento estándar ya existente o un placebo. En un estudio doble ciego, los investigadores tampoco lo saben.
El enmascaramiento también se hace para minimizar el sesgo, que podría producirse —consciente o inconscientemente— debido a las expectativas de los participantes o de los investigadores. Por ejemplo, en un estudio sin enmascaramiento, si una investigadora cree que el fármaco experimental es mejor que uno ya existente, podría tender a destacar los resultados positivos relacionados con la nueva terapia y a restar importancia a los negativos. Del mismo modo, si un participante piensa que el fármaco experimental es más arriesgado que el tratamiento habitual, podría tender a exagerar los efectos secundarios del nuevo fármaco o a restar importancia a los del antiguo.
En contadas ocasiones, las diferencias en cuanto a seguridad o eficacia entre los grupos del estudio son tan marcadas que se rompe el enmascaramiento antes de tiempo y se desvela el estudio, lo que permite a los investigadores determinar lo antes posible qué participantes recibieron cada fármaco.
Puntos finales
Los criterios de valoración son hitos —que, en teoría, se definen antes de que empiece un estudio— que un fármaco experimental debe alcanzar o provocar para que se considere un éxito. Tradicionalmente, en los ensayos se han utilizado criterios de valoración clínicamente significativos, como, por ejemplo, la remisión de la enfermedad, la progresión a una enfermedad definitoria del sida o la muerte.
En el caso de enfermedades como el VIH/sida, que suelen evolucionar lentamente (sobre todo cuando se utiliza un tratamiento eficaz), podrían ser necesarios estudios muy amplios con periodos de seguimiento muy largos —quizá una década o más— antes de que un número apreciable de participantes experimente una progresión clínica evidente de la enfermedad o fallezca. Por eso, los ensayos actuales suelen utilizar marcadores sustitutivos, que normalmente son resultados de laboratorio que se supone que predicen el resultado clínico.
En el caso de los medicamentos experimentales contra el VIH, por ejemplo, los ensayos suelen medir si aumenta el recuento de células CD4 y si disminuye la carga viral, aunque los verdaderos resultados que nos interesan son las infecciones oportunistas y la muerte. Del mismo modo, los niveles elevados de colesterol y la hipertensión se consideran marcadores sustitutivos del riesgo de enfermedad cardiovascular, aunque los verdaderos resultados que nos interesan son los infartos, la necesidad de cirugía cardíaca y la muerte. La FDA puede aprobar medicamentos basándose únicamente en datos de marcadores sustitutivos.
«Si no fuera por los ensayos clínicos, no tendríamos ninguna de las terapias nuevas y más eficaces de las que disponemos hoy en día. Los tratamientos del futuro dependen totalmente de que los estudios clínicos actuales se lleven a cabo con éxito».
—Michael Saag, doctor en Medicina (director del Centro de Investigación sobre el SIDA de la Universidad de Alabama en Birmingham)
Investigación ética
Todos los ensayos clínicos en EE. UU. deben incluir mecanismos que garanticen el trato ético de los sujetos humanos. Antes de que comience un ensayo clínico, hay que revisar a fondo su protocolo para comprobar que los beneficios superan a los riesgos. Entre los revisores están los funcionarios de la FDA y los Comités de Ética Institucionales (IRB), que son comités de cada centro de investigación formados por médicos, otros profesionales sanitarios, estadísticos, especialistas en ética, miembros de la comunidad local, defensores de los pacientes y personas que padecen la enfermedad objeto de estudio. Los IRB no solo aprueban los estudios antes de que empiecen, sino que también supervisan su evolución hasta que se completan. Además de los requisitos federales, algunos estados también tienen sus propias normas que regulan la investigación con seres humanos. Por último, acuerdos internacionales como el Código de Núremberg, la Declaración de Helsinki y el Código Internacional de Ética Médica establecen principios para llevar a cabo una investigación ética.
Consentimiento informado
Antes de aceptar participar en un ensayo clínico, hay que dar a los posibles participantes información sobre todos los aspectos del estudio, incluidos sus riesgos y beneficios, en un lenguaje que puedan entender. Todos los posibles participantes (o sus padres o tutores, si el participante es menor de edad) deben firmar un documento de consentimiento informado en el que se describa la naturaleza del estudio, el tratamiento que se está probando, los riesgos conocidos o potenciales, los derechos del participante y a quién acudir en caso de problemas. También se debe informar a los posibles participantes de otras opciones que existen si deciden no participar en el ensayo.
El documento es solo una parte del proceso de consentimiento informado. El estudio también debe explicarse verbalmente al participante, a quien hay que animar a que haga preguntas (mira el recuadro de arriba). El posible participante puede llevarse el documento a casa para comentarlo con su familia y amigos.
El consentimiento informado no termina cuando se firma el documento y el participante se incorpora al ensayo. Los investigadores deben informar a los sujetos de cualquier cambio importante en el diseño del estudio o de cualquier información nueva sobre el fármaco experimental que surja durante el transcurso del mismo. Es importante destacar que un documento de consentimiento informado no supone una renuncia a los derechos legales o médicos de los participantes, y los investigadores siguen siendo responsables de los daños y perjuicios derivados de una negligencia. Además, el documento de consentimiento informado no es un contrato; los participantes pueden abandonar el estudio en cualquier momento y por cualquier motivo.
Aspectos económicos: para ambas partes
La financiación de un ensayo puede provenir de diversas fuentes, como el gobierno federal (por ejemplo, estudios realizados por los Institutos Nacionales de Salud o el Departamento de Asuntos de Veteranos), subvenciones privadas, organizaciones benéficas y empresas farmacéuticas o biotecnológicas. El documento de consentimiento informado de un ensayo debe indicar todas las fuentes de financiación. Además, todos los investigadores deben presentar declaraciones de transparencia financiera en las que expliquen su relación económica con el patrocinador. El gobierno federal y algunos estados tienen diversas leyes y políticas sobre conflictos de intereses, por ejemplo, cuando un investigador dirige un ensayo de un medicamento fabricado por una empresa de la que tiene acciones.
Tradicionalmente, los medicamentos que se usan en la investigación clínica se han proporcionado de forma gratuita. Muchos estudios también cubren las pruebas de seguimiento y otros tipos de atención médica. Sin embargo, algunos ensayos observacionales —como los que comparan diferentes pautas de dosificación nuevas o combinaciones de fármacos ya aprobados— no proporcionan los medicamentos de forma gratuita. Las normas de los seguros médicos varían mucho, pero muchas aseguradoras no cubren los tratamientos ni las pruebas de seguimiento que se consideran experimentales.
En algunos casos, los ensayos clínicos pueden ofrecer una ayuda económica a los participantes. Esta ayuda puede servir para reembolsarles gastos como el transporte o el cuidado de los niños, o para compensarles por el tiempo dedicado y las molestias ocasionadas. Algunos investigadores ofrecen otras formas de compensación, como vales de autobús o comidas, sobre todo si intentan incluir en el estudio a personas de poblaciones con bajos ingresos o marginadas por otros motivos. Sin embargo, es ilegal y poco ético pagar a la gente para que se apunte a un ensayo, o usar las ayudas económicas para convencer a personas que no quieren participar de que se inscriban.
¿Te estás planteando hacer una prueba?
Las personas que se plantean participar en un ensayo clínico tienen que sopesar muchos factores. ¿Cómo se comparan las ventajas y los beneficios de un ensayo con sus inconvenientes, molestias y posibles riesgos? Los ensayos de nuevos medicamentos —y sobre todo de clases de medicamentos novedosas— ofrecen pocas garantías. Los investigadores no pueden estar seguros de la eficacia de un tratamiento, ni pueden descartar toxicidades ni efectos secundarios imprevistos.
Diez preguntas que debes hacerte antes de plantearte ir a juicio
- ¿Qué intervención experimental se está probando?
- ¿Qué se sabe ya gracias a estudios anteriores?
- ¿Se conoce algún tipo de toxicidad o efecto secundario?
- ¿Qué tratamiento (si lo hay) recibirán los participantes del grupo de control?
- ¿Con qué frecuencia son las visitas del estudio y en qué consisten?
- ¿Qué pruebas de control se harán y con qué frecuencia?
- ¿Qué otras opciones de tratamiento hay?
- ¿Podrán los participantes seguir recibiendo el fármaco del estudio una vez finalizado el ensayo?
- ¿Qué seguimiento a largo plazo se va a hacer (si es que hay alguno)?
- ¿Con quién deben ponerse en contacto los participantes si tienen algún problema?
¿Por qué hacerlo?
Hay varias razones por las que los ensayos clínicos pueden resultar atractivos. En primer lugar, ofrecen acceso temprano y, por lo general, gratuito a las terapias más novedosas. A veces, a los participantes se les permite seguir accediendo a los medicamentos experimentales incluso después de que termine el periodo de estudio. Al principio de la epidemia, antes de que se aprobaran muchos medicamentos antirretrovirales, participar en un ensayo era a menudo la única forma de conseguir los fármacos. Ya no es así, pero los estudios clínicos siguen estando a la vanguardia. Para las personas que han desarrollado resistencia a las tres clases principales de medicamentos antirretrovirales, los ensayos pueden ofrecer el primer acceso a fármacos que actúan mediante mecanismos totalmente diferentes.
Los ensayos clínicos también ofrecen una atención médica excelente a cargo de médicos expertos en los principales hospitales y centros médicos. En concreto, los participantes en los ensayos suelen recibir un seguimiento médico frecuente e intensivo mediante los métodos de análisis más avanzados (por lo general, como mínimo, recuentos periódicos de células CD4 y análisis de la carga viral). A pesar de la puesta en marcha del Programa de Asistencia para Medicamentos contra el SIDA (ADAP) y otros programas destinados a ayudar a las personas con VIH/SIDA, todavía hay demasiadas personas que no pueden acceder a un tratamiento y una atención de primera calidad por motivos económicos, y los ensayos pueden ayudar a cubrir esta carencia.
Por último, pero no por ello menos importante, los participantes en el ensayo pueden sentir una satisfacción personal al ayudar a los demás y contribuir al avance de la ciencia médica. Aunque un fármaco experimental concreto no aporte grandes beneficios a un participante en particular, los datos recopilados durante el ensayo harán avanzar el conocimiento general sobre el VIH/sida y su tratamiento, lo que beneficiará a otras personas que padecen la enfermedad.
Ventajas e inconvenientes de la prueba
VENTAJAS
- Acceso anticipado a nuevas terapias
- Medicamentos y pruebas gratuitas
- Atención médica de alta calidad
- Médicos expertos y centros médicos de referencia
- Seguimiento médico frecuente e intensivo
- La satisfacción de ayudar a los demás
- Avances en el conocimiento médico
CONTRAS
- Molestias
- Visitas de estudio que requieren mucho tiempo
- Posibles molestias o dolor
- Es posible que no recibas el fármaco experimental
- Puede que el fármaco experimental no sea eficaz
- Posibles efectos secundarios
- Riesgo bajo de efectos tóxicos que pongan en peligro la vida
Inconvenientes y riesgos
No se puede negar que participar en un ensayo clínico puede llevar mucho tiempo y resultar incómodo, sobre todo para los participantes que no viven cerca del centro donde se realiza el estudio. Esto puede ser especialmente problemático para quienes siguen trabajando o han vuelto al trabajo, y para quienes tienen que organizar el cuidado de los niños. Los ensayos también pueden conllevar ciertas molestias, como, por ejemplo, extracciones de sangre frecuentes.
Lo que más preocupa son los posibles efectos adversos de una nueva terapia. Estos pueden ir desde molestias gastrointestinales temporales hasta un aumento del colesterol en sangre, pasando por el síndrome de Stevens-Johnson, que puede poner en peligro la vida (un tipo de reacción grave de hipersensibilidad caracterizada por un erupciones cutáneas intensas). Por muy prometedor que parezca un fármaco en los estudios de laboratorio y con animales, puede seguir causando efectos tóxicos inaceptables en las personas. Es posible que algunos efectos secundarios no aparezcan de inmediato, sino solo tras un uso prolongado, y que otros no desaparezcan enseguida (o nunca) tras dejar de tomar el medicamento. A los participantes en un ensayo siempre se les debe informar de qué hacer y a quién acudir si sufren reacciones inesperadas o graves.
Otro riesgo potencial es que te asignen al azar al grupo de control en lugar de a uno experimental; a menudo, ni el participante ni el investigador sabrán si este es el caso. (Algunos diseños de estudio permiten un «cambio» del grupo experimental al de control, y viceversa, o permiten que todos los participantes reciban el fármaco experimental al final del periodo de estudio, por lo que incluso los participantes asignados inicialmente al grupo de control podrían beneficiarse).
Aunque te asignen a un grupo experimental, es posible que el nuevo fármaco no resulte eficaz. Ahora que cada vez se valora más la importancia de elegir tratamientos individualizados óptimos, evitar la resistencia y secuenciar los tratamientos sucesivos para prolongar la eficacia del tratamiento, es posible que los posibles participantes estén menos dispuestos a dejar su terapia al azar y más inclinados a confiar en la experiencia de médicos expertos y en las últimas directrices terapéuticas.
Tomar la decisión
Cuando se empezaron a desarrollar los primeros medicamentos contra el VIH, no faltaban voluntarios dispuestos a participar en los ensayos. En muchos casos, participar en un estudio clínico era la única forma de conseguir tratamiento, y hacerlo era cuestión de vida o muerte.
Pero hoy en día, con más de 20 medicamentos antirretrovirales en el mercado, a muchas personas seropositivas les va bien con el tratamiento y puede que no vean motivos para aguantar las molestias de un ensayo clínico o arriesgarse a sufrir efectos secundarios desconocidos a cambio de la mínima mejora que podría ofrecer un medicamento experimental. Además, muchas personas seropositivas han vuelto al trabajo y llevan una vida más plena desde la llegada de la TARGA, y ya no tienen tiempo para visitas adicionales a la clínica ni reuniones.
Sin embargo, nunca se insistirá lo suficiente en la importancia de los ensayos clínicos. Estos ensayos siguen ofreciendo acceso a tratamientos innovadores, incluidas nuevas clases de medicamentos para las personas que necesitan una terapia de rescate. Los estudios clínicos también aportan la información necesaria para ajustar las estrategias de tratamiento, lo que, en última instancia, puede beneficiar a todas las personas con VIH. Por último, los ensayos clínicos son la única forma de descubrir mejores terapias basadas en el sistema inmunitario y vacunas eficaces contra el VIH, por no hablar del logro definitivo: una cura para el sida.
Esta página es una adaptación de un artículo escrito por Liz Highleyman para la revista « San Francisco AIDS Foundation ». Haz clic aquí para descargar un PDF del artículo original, que se publicó por primera vez en el número de verano de 2005 de BETA.