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Este artículo fue publicado en el verano de 2000 en el Boletín de Tratamientos Experimentales Contra el SIDA, por la Fundación anti-SIDA de San Francisco. |
Reevaluando el tratamiento para la mujerpor Kathryn Anastos, MD La incidencia de la infección por VIH en los Estados Unidos ha incrementado en las mujeres y las personas de color, mientras que ha ido reduciéndose entre los hombres blancos. Las mujeres y personas de color ahora representan el 67% de las personas diagnosticadas con el SIDA, el 62% de las personas que viven con el SIDA, y el 69% de personas en los nuevos diagnósticos registrados de infección por el VIH. Las incidencias más altas de SIDA, la infección por el VIH, y la mortalidad a consecuencia del VIH se dan entre las mujeres y hombres afroamericanos. Casi el 80% de las mujeres VIH positivas en los EE.UU. son afroamericanas o latinas. Por esta razón es extremadamente importante determinar si las recomendaciones de tratamiento para las personas VIH positivas, desarrolladas casi por completo con datos correspondientes a hombres blancos, son válidas para las mujeres y personas de color. En el último año, ha resultado disponible nueva información que sugiere que el "curso natural" de la enfermedad por VIH -- en otras palabras, la forma en que el VIH resulta patogénico -- podría ser diferente para las mujeres y personas de color, que para los hombres blancos. Sin embargo, las recomendaciones actuales seguidas por los médicos para determinar el tratamiento anti-VIH apropiado están basadas principalmente en los resultados de estudios sobre la carga viral y el tratamiento en hombres blancos VIH positivos. Existen tres áreas en las cuales hay evidencia de diferencias entre las mujeres y los hombres. Estas incluyen 1) nivel de carga viral, 2) números CD4 en personas con o sin la enfermedad por VIH, y 3) el número CD4 menor que señala el desarrollo del SIDA. Las diferencias descubiertas entre personas blancas y personas de color incluyen diferencias en la carga viral y diferencias en la rapidez de disminución de los números CD4. Varios estudios actuales en los EE.UU. están investigando el curso natural de la enfermedad por VIH en la mujer. Dos estudios incluyen solo a mujeres: el Estudio entre Agencias sobre el VIH y la Mujer (en inglés: WIHS), que ha inscrito a 2.059 mujeres VIH positivas y 569 mujeres VIH negativas, y el Estudio de Investigación Epidemiológica (HERS), que incluye alrededor de 800 mujeres VIH positivas y 400 VIH negativas. Algunos estudios incluyen a ambos géneros, por lo general casi cuatro veces más hombres que mujeres. Entre ellos destaca el estudio de la Conexión del SIDA a la Experiencia Intravenosa (ALIVE), que sigue el curso de la enfermedad en mujeres y hombres que participan en un programa de rehabilitación para el abuso de drogas en Baltimore. Casi todos (el 96%) de los participantes en el estudio ALIVE son afroamericanos. Estudios recientes sugieren que la carga viral tiende a ser más baja en las mujeres que en los hombres, y en personas de color que en los blancos, y en personas con un historial de consumo de drogas intravenosas, que en personas abstinentes. Además, algunos datos han sugerido que para las mujeres, la supervivencia se pronostica mejor por el número CD4 que por la carga viral. Estos datos han ocasionado dudas en algunos médicos y científicos sobre la suposición de que la información procedente de estudios hechos con hombres blancos pueda ser empleada para hacer recomendaciones sobre el tratamiento de la mujer y las personas de color. En noviembre de 1998, investigadores de ALIVE publicaron datos sobre la carga viral procedentes de participantes de su estudio. En casi todos los niveles de números CD4, las cargas virales de las mujeres resultaron más bajas que las de los hombres. Por ejemplo, en la mujer el promedio de carga viral fue de 3.000 copias/mL mientras que en el hombre fue de 9.000 copias/mL. El año anterior se habían registrado resultados parecidos sobre un grupo mucho más pequeño de ambos géneros en el ejército estadounidense. A principios de 1999, los investigadores de WIHS también presentaron resultados de una comparación entre las cargas virales de las mujeres de WIHS y las cargas virales de los hombres del Estudio Multicéntrico de Cohorte (MACS). Los resultados indicaron que las cargas virales en las mujeres fueron un 20% más bajas que en los hombres, independientemente del nivel de números CD4. Esta información ocasionó interés en otros investigadores de evaluar la carga viral en la mujer y el hombre: algunos han descubierto que sí hay diferencia, otros no. Los investigadores de WIHS y MACS también descubrieron que la carga viral en las personas de color fue el 35% más baja que en los blancos, una diferencia mayor que la observada entre los géneros. A pesar de que no se discute el tema con frecuencia, se ha establecido desde hace tiempo que los niveles "normales" de los números CD4 son diferentes según el género; por ejemplo, independientemente de su estado VIH, la mujer y el hombre manifiestan diferentes números estándar de linfocitos CD4. En las personas VIH negativas, las mujeres tienen un promedio de 100 linfocitos CD4/mm3 más que los hombres: el promedio CD4 de la mujer es alrededor de 1.100 y del hombre alrededor de 1.000 linfocitos/mm3. Esta diferencia establecida en los números CD4 es importante al interpretar los resultados de estudios. Con frecuencia, las personas VIH positivas son estratificadas en grupos de estudio de acuerdo con su número CD4, con la meta de ajustar el cálculo de la duración de la enfermedad; se presupone que las personas con números CD4 parecidos han sido positivas por el mismo (aproximado) periodo de tiempo. Pero esta suposición puede ser incorrecta al comparar grupos de hombres y mujeres. Un estudio descubrió que en las personas VIH positivas, el número CD4 femenino tiende a ser un promedio de alrededor de 100 linfocitos/mm3 más elevado durante los primeros cinco años de la enfermedad. Es importante señalar que, a pesar de las diferencias de números CD4 según el género, no parecen diferenciarse por razas, hecho observado en estudios de blancos, afroamericanos y latinos en los EE.UU. Las diferencias en los números CD4 pueden resultar importantes, ya que pueden significar que las mujeres desarrollan el SIDA o enfermedades relacionadas con el VIH a un número CD4 más elevado que los hombres. Del mismo modo, el número CD4 elevado podría "proteger" a la mujer al prevenir el desarrollo del SIDA por un plazo de tiempo más prolongado a partir de la infección. Desdichadamente, pocos estudios pueden resolver estas preguntas. Sería preciso realizar un estudio que incluyera a personas que conozcan su fecha de infección por el VIH, o que hayan sido evaluadas por un tiempo antes de desarrollar el SIDA. La mayoría de los estudios que han investigado diferencias en los géneros relacionadas con la progresión patogénica lo han hecho con participantes que fueron seleccionados por números CD4, como ya se ha descrito. Algunos estudios no han descubierto diferencias, otros han descubierto que las mujeres experimentan una progresión más rápida o que los hombres progresan más rápidamente. No se ha diseñado todavía ningún estudio para contestar a esta pregunta, y los datos disponibles por ahora no aportan información concluyente. Sin embargo, un estudio muy reciente sobre hombres y mujeres VIH positivos europeos ha producido resultados preocupantes. Al emplear un modelo matemático de los números CD4, los investigadores demostraron que las mujeres desarrollan el SIDA a un nivel CD4 más elevado. Tampoco hay información concluyente sobre las diferencias en cuanto a la enfermedad clínica entre blancos y personas de color. Muchos de los estudios no han descubierto diferencias en las incidencias de progresión o mortalidad por razas. A pesar de estudio, el estudio MACS (aunque se trata de un estudio con participantes masculinos solamente y que incluye a pocos hombres de color) descubrió que el deterioro del nivel de los números CD4 fue más lento en los hombres de color que en los blancos, lo cual sugiere que los hombres de color sobreviven mejor. Igualmente, los investigadores de WIHS han proporcionado datos provisionales de que los números CD4 pueden reducirse más lentamente en las mujeres afroamericanas y latinas que en las mujeres blancas. Existen tres determinaciones principales que los médicos y otros proveedores emplean al hacer recomendaciones sobre el tratamiento para los pacientes VIH positivos. Estas son: 1) enfermedad clínica, o la presencia o ausencia de enfermedades relacionadas con el VIH, 2) el número de linfocitos CD4, y 3) carga viral. Obviamente, se debe recomendar y proveer TARSA a cualquier persona que tiene enfermedad clínica. Lo que es menos claro es el nivel de carga viral o número CD4 recomendable para iniciar el tratamiento. La recomendación actual es que debe iniciarse TARSA en cualquier persona con menos de 500 linfocitos CD4/mm3, o cuya carga viral sea mayor de 10.000 a 20.000 copias/mL. Aunque la mayoría de las personas no desarrollarán la enfermedad clínica a estos niveles, la teoría para iniciar el tratamiento en la etapa temprana de la enfermedad es que con ello se previene el desarrollo de afecciones clínicas. Puesto que la información reciente indica que existen diferencias raciales y entre los géneros en cuanto a los números CD4 y la carga viral, ha surgido la preocupación de que las recomendaciones estándar empleadas por los médicos y los pacientes para iniciar o guiar decisiones de tratamiento puedan ser incorrectas para las mujeres y personas de color. Es preciso tener en cuenta dos factores a la hora de considerar cambios en las recomendaciones. Primero, dado que las cargas virales por lo general son más bajas al iniciar el tratamiento (normalmente porque sus números CD4 son menores de 500 linfocitos), las mujeres y personas de color podrían reaccionar incluso mejor al tratamiento antiretroviral. Si éste es el caso, entonces las recomendaciones actuales pueden ser apropiadas, o puede ser que el tratamiento deba iniciarse más tarde. Lo más importante es el modo en que las personas (diferentes grupos) reaccionan clínicamente al tratamiento, y no sólo si sus cargas virales varían en ausencia del tratamiento. Por esta razón, es crítico determinar si las diferencias en la carga viral significan que las mujeres y las personas de color reaccionan mejor o peor al tratamiento que los hombres blancos. La comunidad científica ha empezado a investigar este asunto, pero si requiere mucha más investigación. Segundo, no se sabe con certeza si las recomendaciones actuales del tratamiento son "correctas" incluso para los hombres blancos. El empleo de TARSA es nuevo y no sabemos si las personas tratadas al experimentar una reducción en sus números CD4 por debajo de los 500 experimentarán menos progresión a largo plazo que las personas que esperan hasta experimentar un deterioro CD4 por debajo de los 350 ó 300. Un reciente estudio europeo descubrió que los toxicómanos y personas con un menor nivel de estudios iniciaron TARSA al experimentar números CD4 más bajos de los recomendados -- pero estos grupos tampoco manifestaron mayor riesgo de desarrollar la progresión clínica. Esto sugiere que las personas que inician el tratamiento más tarde podrían beneficiarse en la misma medida que aquellas que lo inician relativamente más temprano, de acuerdo con las recomendaciones actuales. Hay que repetir que la verdad es que el momento óptimo para iniciar el tratamiento (igual que el momento óptimo para cambiar el tratamiento) sigue siendo un tema de incertidumbre para todas las personas VIH positivas. Dada esta realidad, sería prematuro cambiar ahora las recomendaciones para grupos específicos. No se sabe todavía si tales cambios resultarán en un inicio anterior o posterior del tratamiento para las mujeres y personas de color. Las investigaciones sobre el tema obviamente deben incluir la participación de bastantes personas procedentes de estas poblaciones para poder facilitar la creación de decisiones informadas y específicas. Aunque gran parte de la información reciente sugiere que sí existen diferencias en los números de CD4 y en los niveles de carga viral de los géneros y/o las razas, no se ha establecido si estas diferencias comportan diferencias clínicas. Lo más importante por determinar es si el tratamiento resultará más o menos eficaz a la hora de retrasar o prevenir la progresión clínica en las mujeres y personas de color. Por ahora, se requiere más investigación para poder contestar esta y otras preguntas relacionadas. Kathyrn Anastos, MD, es investigadora principal para el Estudio Interagencia de la Mujer y el VIH, y vicepresidente de la división de Servicios Ambulatorios y de Cuidado Primario de los Centros Católicos de Salud en Brooklyn y Queens. Christopher Gortner es editor de las publicaciones en español de la Fundación del SIDA. Revisado el 15 de octobre 2000 |
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