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Este artículo fue publicado en el verano de 2000 en el Boletín de Tratamientos Experimentales Contra el SIDA, por la Fundación anti-SIDA de San Francisco. |
Notas Brevespor Liz Highleyman IAS recomienda la prueba de la resistenciaLa Sociedad Internacional del SIDA -- USA (en inglés: IAS) publicó recientemente sus nuevas pautas de tratamiento, que incluyeron por primera vez recomendaciones para el empleo de las pruebas de la resistencia en ciertos casos. íé Tales pruebas ayudan a determinar si las cepas del VIH son susceptibles a diversos fármacos antivirales. Se ha recomendado la prueba para guiar las decisiones sobre el inicio de un nuevo régimen, cuando el tratamiento anterior ha dejado de funcionar, y para guiar las decisiones sobre el tratamiento de las mujeres embarazadas VIH positivas. También pueden emplearse para indicar cuál es el régimen óptimo para las personas sin historial de tratamiento que padecen infección aguda o enfermedad establecida, aunque en el primer caso no debe retrasarse el inicio del tratamiento para esperar por los resultados de la prueba. El comité de IAS advirtió que las pruebas de resistencia no deben usarse como "criterio principal de las decisiones sobre el inicio o cambio del tratamiento antiviral." Los resultados de las pruebas deben considerarse junto con el historial de tratamiento anterior, el riesgo de efectos secundarios, y la salud particular de cada persona. Las recomendaciones se basaron en un análisis de diversos estudios que demostraron una fuerte correlación entre la resistencia farmacológica y la reacción virológica al tratamiento. Existen dos tipos de pruebas de resistencia: la prueba genotípica, que determina ciertas mutaciones en la secuencia genética del virus, y la prueba fenotípica, que determina la forma de reproducción del virus ante la presencia de un fármaco en el laboratorio. Las pautas de la IAS fueron publicadas en la edición del 10 de mayo, 2000, del Journal of the American Medical Association. Advertencia sobre la formulación líquida de amprenavirA principios de mayo, Glaxo Wellcome publicó una advertencia sobre la formulación oral líquida de su inhibidor de proteasa (IP) amprenavir (Agenerase). La formulación contiene el agente químico glicol propileno, que no es bien tolerado por algunas personas. En particular, los niños menores de 4 años, las mujeres embarazadas, las personas con afecciones renales o hepáticas, y las personas asiáticas y nativoamericanas pueden experimentar problemas con el procesamiento y la eliminación de la sustancia, corriendo el riesgo de padecer una acumulación tóxica en el cuerpo. Glaxo señala que sólo deben tomar la formulación oral quienes no puedan tomar la formulación de cápsula de amprenavir, y que no debe beberse alcohol si se toma la formulación oral. La FDA aprueba nueva formulación de nelfinavirEn marzo, la Administración para los Fármacos y Alimentos (en inglés: FDA) aprobó una nueva formulación del IP de Agouron Pharmaceuticals, nelfinavir (Viracept). La nueva formulación está diseñada para reducir la disolución prematura o la ruptura de las tabletas. La dosis contenida en una tableta es la misma que la dosis de la formulación anterior. Recientemente, se aprobó la dosis de dos veces al día. Acceso expandido para la formulación líquida de efavirenzEn abril, DuPont Pharmaceuticals anunció su programa de acceso expandido para la formulación líquida del inhibidor no nucleósido (INNTI) efavirenz (Sustiva). El programa consiste en un estudio multicéntrico de indicación abierta para niños y adolescentes de 3 a 16 años de edad. Los niños sin historial de tratamiento recibirán efavirenz más dos análogos nucleósidos (INTI), mientras que los niños que no hayan experimentado beneficios con su régimen actual recibirán efavirenz más un nuevo INTI e IP. Se proveerá efavirenz de forma gratuita a todos los participantes en el estudio. DuPont anticipa poder presentar su solicitud para la aprobación de la formulación líquida a finales de este año. Para mayor información, los médicos pueden llamar al 877-372-7097. Mejor recuperación inmunológica y reacción al tratamiento en los adolescentesDatos de varios estudios publicados en la edición de abril de Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine sugieren que los adolescentes VIH positivos son más capaces de luchar contra el virus que los niños jóvenes o los adultos, y quizás reaccionen mejor al tratamiento. El Dr. Steven Douglas y sus colegas de la Universidad de Pennsilvania y la Red de Investigación Médica sobre el VIH/SIDA Adolescente declararon que los adolescentes de 13 -- 18 años de edad regeneraron una cantidad mayor de linfocitos T CD4 ingenuos y linfocitos T CD8 "asesinos" que las personas más jóvenes o mayores, lo cual indica que quizás el sistema inmunológico adolescente sea más propenso a regenerarse después del tratamiento. Los linfocitos T ingenuos son importantes porque no están especializados en combatir a un patógeno específico; por esta razón, el cuerpo puede emplearlos cuando detecta un nuevo invasor. De acuerdo con Douglas, los adolescentes "podrían tener más posibilidades de experimentar la regeneración de su sistema inmunológico" después de someterse al tratamiento anti-VIH. Es posible que parte de la explicación resida en el hecho que los adolescentes generalmente disfrutan de un timo funcional, órgano del sistema inmunológico en el cual los linfocitos T se reproducen y maduran; el timo también es activo en los niños, pero al llegar a la edad adulta se deteriora y se hace menos activo.
Variante ALH protege a las personas que no experimentan la progresión del VIH a largo plazoEl pasado mes de marzo, los investigadores declararon que un gen inmunológico específico podría ser la razón que explique por qué ciertas personas VIH positivas no experimentan la progresión de la enfermedad VIH a largo plazo. Tales personas permanecen sin síntomas por mucho más tiempo del esperado, incluso décadas. Un equipo de los Institutos Nacionales para las Alergias y las Enfermedades Infecciosas (en inglés: NIAD) evaluó variantes del antígeno leucocito humano (ALH) aisladas de 13 personas con la enfermedad VIH establecida desde hace 13 años pero con números CD4 normales y cargas virales muy bajas. El ALH es una proteína que se acopla a las piezas (antígenos) de un patógeno dentro de una célula infectada y las transporta a la superficie de la célula, donde pueden ser reconocidas y neutralizadas por los linfocitos T. Las proteínas ALH varían de persona a persona, y algunas variantes parecen tener más capacidad para acoplarse a los antígenos del VIH. En este estudio, 11 de 13 (casi el 85%) de las personas no progresivas manifestaron la variante ALH B*5701; esta variante existe tan solo en el 9,5% de personas que han padecido la progresión al SIDA. Los resultados del estudio sugieren que una rama del sistema inmunológico -- en lugar de una cepa viral debilitada -- podría ser responsable de proteger a algunas personas VIH positivas de la progresión al SIDA. Los resultados fueron publicados en la edición del 14 de marzo, 2000, de Proceedings of the National Academy of Sciences. El microbicida Advantage-S resulta ineficaz contra el VIHEn junio, los investigadores declararon que un microbicida / espermicida en base de nonoxinol-9 resultó ineficaz para prevenir la transmisión del VIH en las mujeres participantes en un estudio patrocinado por NASIDA. Se estaba evaluando el microbicida Advantage-S en estudios fase III con 700 prostitutas de países en vías de desarrollo, incluyendo Sudáfrica y Tailandia. La mitad de las mujeres recibió la crema vaginal de Advantage-S y la otra mitad recibió crema placebo; todas recibieron preservativos y asesoría para su uso. El estudio se suspendió el después de que 100 de las mujeres resultaran VIH positivas. Los investigadores descubrieron que las mujeres que emplearon el microbicida contrajeron el virus a un nivel más elevado que aquellas que emplearon el placebo, resultado calificado por los investigadores como "confuso." Activistas exigen precios justos para lopinavir y el nuevo ddIEn abril, el Grupo Comunitario para los Precios Justos, una coalición de activistas para el tratamiento del SIDA y grupos de defensa de intereses, presentaron una demanda exigiendo que Bristol-Myers Squibb (BMS) y los Laboratorios Abbott reduzcan los precios de dos nuevos fármacos anti-VIH, la nueva formulación ddI de BMS y el nuevo IP de Abbott, lopinavir (ABT-378). Los activistas advierten de que los altos precios que se anticipan para estos fármacos podrían amenazar la estabilidad de programas gubernamentales de asistencia económica para los fármacos anti-VIH, como Medicaid y el programa de asistencia ADAP de California, y crear una cascada de aumentos de precios para otros fármacos anti-VIH. La coalición teme que BMS aumente el precio del nuevo ddI en más de un 40%, aunque ddI ha estado en el mercado durante una década, y enfatiza que "ninguno [de los nuevos] fármacos representa un avance mayor en el tratamiento anti-VIH." De acuerdo con una declaración de consenso firmada por diversos individuos y grupos, "Mientras vayan saliendo al mercado más fármacos que faciliten el cumplimiento y posiblemente la duración del tratamiento a largo plazo, los fabricantes deberían considerar la reducción o por lo menos el mantenimiento del precio actual diario de sus regímenes, no su aumento." Además, relata el consenso, "La explotación de precios ocasionará sospechas amplias [entre la comunidad], desacuerdo contencioso, y un escrutinio constante de las prácticas de la industria en general, y aportará evidencia a aquellos que piensan que el SIDA es sólo un fraude diseñado para rellenar los cofres de la industria farmacéutica." Las compañías farmacéuticas siempre justifican que los precios elevados son necesarios para financiar el desarrollo de fármacos futuros; las ganancias de estas compañías son mayores que las de cualquier otra industria. Precios y acceso a los fármacos a escala mundialEl 10 de mayo, cinco de las más importantes compañías farmacéuticas -- Boeheringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Glaxo Wellcome, Merck &Co. y Roche Holdings -- anunciaron su intención de reducir los precios de los fármacos anti-VIH en hasta un 90% para los residentes de países pobres. La noticia viene como resultado de los esfuerzos hechos por varios países en vías de desarrollo de licenciar o fabricar formulaciones genéricas más baratas de los fármacos anti-VIH, los cuales son protegidos bajo cédula registrada de la FDA. Glaxo señaló que reducirá el precio de su fármaco Combivir (AZT/3TC) a $2 por día, alrededor de una quinta parte del precio actual estadounidense. De acuerdo con el Dr. Peter Piot de NUSIDA, "Es la primera vez que las compañías se han mostrado colectivamente abiertas a discutir una verdadera y significativa reducción de sus precios." Sin embargo, los críticos argumentan que incluso con precios reducidos, los fármacos anti-VIH todavía son demasiado caros para muchos países en vías de desarrollo. Bernard Pecoul del grupo médico internacional Médicos sin Fronteras enfatizó, "La realidad es que a pesar de esta iniciativa, los fármacos anti-VIH todavía resultan inalcanzables para la gran mayoría de los necesitados que residen en los países pobres del mundo." El mismo día que las compañías anunciaron su iniciativa, el Presidente Clinton firmó una orden ejecutiva que afirma que los EE.UU. no se opondrán a la importación o producción por el África Subsahariana de formulaciones menos caras de los fármacos anti-VIH registrados. La decisión de Clinton vino una semana después de que la sección legislativa del gobierno rechazara una provisión parecida, presentada por el acuerdo de tratado para el Crecimiento y Oportunidad de Africa. Clinton anunció el pasado 1 de diciembre -- entre protestas masivas en Seattle contra la Organización Mundial del Comercio -- que relajaría las leyes de comercio de los EE.UU. en cuanto a los fármacos registrados. El mandatario afirmó que, "De ahora en adelante, los EE.UU. implementarán sus pólizas del comercio y el cuidado de salud de forma que se garantice que las personas de los países más pobres no carecerán de la medicina que tanto necesitan." Algunos activistas arguyen que la decisión de Clinton no es suficiente para resolver la situación. Paul Davis, de ACT-UP/Philadelphia, criticó la orden ejecutiva porque sólo cubre fármacos anti-VIH y sólo puede aplicarse al África Subsahariana. "Hay otras enfermedades mortales," señala Davis, "y muchas personas en otros países tienen SIDA." Alan Holmer, presidente de la asociación de Fabricantes e Investigadores Farmacéuticos de América dice que la orden ejecutiva de Clinton establece "un precedente inapropiado e indeseable." Como noticia relacionada con la anterior, un fabricante tailandés empezó en junio a fabricar una formulación genérica y más económica de d4T (Zerit); el fármaco genérico tendrá un precio de 28 a 38 centavos por cápsula, comparado con el precio estadounidense de $2,60. La transmisión heterosexual asociada con carga viralLos resultados de un estudio publicado en la edición del 30 de marzo del New England Journal of Medicine señalan que la carga viral es el factor más importante que influye la transmisión heterosexual. Un equipo de investigación de NIAD, la Universidad de John Hopkins, la Universidad de Colombia y la Universidad de Makere en Uganda evaluó a 415 parejas Ugandeses heterosexuales de estado VIH opuesto por 30 meses; una persona en cada pareja era VIH positiva y la otra negativa. Durante el curso del estudio, 90 (el 22%) de los participantes que fueron inicialmente VIH negativos sero convirtieron (resultaron VIH positivo). Los investigadores proveyeron preservativos a todos los participantes pero no informaron quien era VIH positivo. Los datos del estudio señalaron que las cargas ARN del VIH fueron más altos en los participantes VIH positivos cuyas parejas seroconvirtieron que en los participantes cuyas parejas permanecieron VIH negativas. No se documentó un caso de transmisión en participantes cuya pareja tenía una carga viral menor de 1.500 copias/mL. De acuerdo con el investigador principal, el Dr. Thomas Quinn, "con cada incremento de 19 veces de la concentración del VIH en la corriente sanguínea, se duplicó la incidencia de transmisión." Este estudio también descubrió paralelos entre la transmisión de hombre a mujer y la transmisión de mujer a hombre; en varios estudios previos, la incidencia de transmisión de hombre a mujer era significativamente mayor. Además, las incidencias de seroconversión en este estudio fueron más altos para aquellos de 15 a 19 años de edad, y solo los hombres sin circuncisión contrajeron el VIH, aunque el impacto de la circuncisión y la presencia de otras enfermedades venéreas fue mínimo en comparación con la influencia de la carga viral. Microbicida Advantage resulta ineficaz contra el VIHEn junio, los investigadores de un estudio patrocinado por ONUSIDA reportaron que un microbicida/espermicida con base de nonoxinola 9 resultó ineficaz en la prevención de la transmisión del VIH en las mujeres. El microbicida, Advantage-S, fue evaluado en estudios fase III con la participación de 700 prostitutas en el sur de Africa y Tailandia. La mitad de las mujeres recibió la crema vaginal de Advantage-S y la mitad recibió placebo; todas recibieron preservativos y asesoría sobre su empleo. Se suspendió el estudio cuando 100 de las mujeres contrajeron el VIH. Los investigadores descubrieron que las mujeres que emplearon el microbicida contrajeron el virus en una incidencia más elevada que aquellas que usaron el placebo, un resultado "confuso", de acuerdo con los investigadores. A pesar de su confusión, sin embargo, se ha establecido desde hace tiempo que nonoxinola 9 puede irritar el tejido vaginal. Liz Highleyman es escritora médica de San Francisco. Christopher Gortner es editor de las publicaciones de tratamiento en español de la Fundación del SIDA. Revisado el 15 de octobre 2000 |
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