Prevención del VIH
y Planificación Familiar:
La integración mejora los servicios al cliente en Jamaica
por Peggy Scott, FAMPLAN, y Julie Becker, FIPF/RHO
Reproducido de AIDSCaptions, mayo de 1997, con el permiso de Family Health
International (FHI, Arlington, Virginia, www.fhi.org).
Muchas mujeres de todo el mundo, aparte de su visita anual a una clínica
de planificación familiar, no tienen contacto con un sistema organizado
de salud. Los sistemas de planificación familiar ofrecen oportunidades
ideales para alcanzar a una población importante que corre el riesgo
de ser infectada por el VIH, mujeres sexualmente activas en edad reproductiva,
proporcionando asistencia para la prevención del VIH/SIDA y otras
enfermedades de transmisión sexual (ETS).
Pero, ¿pueden los programas de planificación familiar ofrecer
servicios completos de salud reproductiva? Algunos afiliados de la Federación
Internacional de Planificación Familiar de la Región Hemisferio
Occidental (FIPF/RHO) (International Planned Parenthood Federation / Western
Hemisphere Region, o IPPF/WHR), han aceptado ese reto. Peggy Scott de
la Asociación de Planificación Familiar de Jamaica (FAMPLAN),
Julie Becker de la FIPF/RHO y Rita Badiani de la Asociación de
Planificación Familiar en Brasil describen la experiencia de sus
organizaciones con la integración.
Hace cuatro años eran pocos los clientes de la Asociación
de Planificación Familiar en Jamaica (FAMPLAN) que usaban condones.
Los consejeros raramente mencionaban los condones a sus clientes, excepto
como método anticonceptivo substituto. Hoy en día, el personal
de FAMPLAN distribuye cientos de condones diariamente y muchos clientes
están usando dos métodos de planificación familiar:
la píldora u otro método anticonceptivo y condones para
prevenir el VIH y otras enfermedades de transmisión sexual (ETS).
Este nuevo interés en los condones y en prevenir el VIH es el
resultado de un programa de FAMPLAN que integra la prevención del
VIH y las ETS con todos los servicios clínicos y de comunidad.
Con la asistencia técnica y financiera de la IPPF/WHR y a través
del apoyo financiero de la Agencia de los EE.UU. para el Desarrollo Internacional
(USAID), el programa está diseñado para promover el cambio
del comportamiento sexual, aumentar el uso de condones y mejorar el diagnóstico
y tratamiento de las ETS.
Un nuevo modelo
En Jamaica, como en otras partes del mundo, el VIH y otras ETS son una
amenaza creciente para los clientes de planificación familiar.
Muchas mujeres casadas y mujeres en otro tipo de relaciones a largo plazo
están siendo infectadas, a menudo por sus maridos o parejas.
Entre 1990 y 1995, la tasa hombre-mujer de casos de SIDA registrada por
la Organización Panamericana de la Salud, bajó de 2,5 por
1 a 1,3 por 1. Reconociendo la creciente vulnerabilidad de las mujeres
jamaicanas ante la epidemia, en octubre de 1993 FAMPLAN emprendió
un programa integrado. El objetivo era crear, en lugar de un proyecto
aislado y de corto plazo, un cambio permanente en la manera de prestar
servicios de planificación familiar. Sin embargo, como la integración
de la prevención de las ETS con la planificación familiar
era algo novedoso, se tuvieron que plantear muchos interrogantes. ¿Estaría
el personal dispuesto a capacitarse en técnicas nuevas? ¿Cómo
de receptivos serían nuestros clientes? ¿Estarían dispuestos
a tratar sobre el VIH y las ETS? ¿Comprometería la integración
la calidad de nuestros servicios de planificación familiar?
Antes de empezar el programa, miembros del personal del programa para
la prevención del VIH/ETS de la IPPF/WHR realizaron una evaluación
de las necesidades de capacitación que abarcó conversaciones
formales e informales con la gerencia, el personal clínico y los
promotores rurales de FAMPLAN y tareas de observación in situ de
la interacción entre el personal y los clientes. La evaluación
reveló que los servicios de la FAMPLAN no fomentaban la práctica
de relaciones sexuales sin riesgo y que los consejeros no abordaron temas
sobre cambios de comportamiento sexual. Los consejeros rara vez presentaban
los condones como opción de planificación familiar o como
un método que podía combinarse con otros. Ningún
miembro del personal mostró a los clientes cómo se usaban
los condones.
Igualmente, pudimos enterarnos de que las enfermeras de la FAMPLAN tenían
un conocimiento mínimo de las señales y síntomas
de las ETS y que experimentaban dificultad para distinguir las ETS de
otras infecciones. No se había establecido un sistema de referencia
para la prueba o el tratamiento de las ETS.
Los hallazgos de esta evaluación de base proporcionaron la información
necesaria para desarrollar programas de capacitación para el personal.
Todo el personal, inclusive los chóferes, el personal de apoyo
y otros que generalmente no prestan servicios directos a los clientes,
fue entrenado en educación sobre el VIH/ETS y en técnicas
de asesoramiento. Las sesiones iniciales de dos días se concentraban
en información para la prevención del VIH/ETS y en técnicas
elementales de asesoramiento. En fecha posterior se impartieron más
sesiones de capacitación exhaustivas sobre sexualidad, salud sexual,
educación y técnicas de asesoramiento.
La integración en acción
La FAMPLAN ha integrado la prevención del VIH y el asesoramiento
sobre las relaciones sexuales sin riesgo a todos sus servicios, que incluyen
clínicas de planificación familiar, divulgación en
el ámbito rural y programas para obreros de fábricas, trabajadores
migratorios y la juventud en general. La coordinadora del proyecto VIH/ETS
de la FAMPLAN facilitó el proceso a través del continuo
entrenamiento y evaluación del personal. Realizó también
sesiones de grupos focales con clientes masculinos y femeninos existentes
y potenciales para investigar sobre su nivel de conocimiento respecto
a la anticoncepción y la prevención del VIH/SIDA y sus actitudes
y prácticas sexuales.
El programa de integración ofrece asesoramiento individual y en
grupo para informar a los clientes y desarrollar su capacidad. Las enfermeras
y los consejeros ayudan a los clientes a explorar su vida sexual y sus
relaciones de pareja, a determinar su propio riesgo y a desarrollar técnicas
para negociar relaciones sexuales sin riesgo. Cuando presentan un método
de planificación familiar, los consejeros explican si éste
ofrece alguna protección contra las ETS y enfatizan la importancia
de usar condones con cada método.
Todos los clientes aprenden a usar el condón y se les pide que
demuestren cómo ponerlo en una maqueta de pene. El personal de
FAMPLAN observó que demostrar el uso del condón con maquetas
de penes alentaba la participación de los clientes en las sesiones
educativas. Los promotores rurales informaron de que ahora que usan maquetas
de penes, la voz se corre rápidamente y la gente se reúne
para escuchar lo que tienen que decir. «Estoy tan feliz desde que tengo
esta maqueta», dijo un consejero. «Me encanta caminar con ella».
Los clientes también reciben una muestra gratuita de dos condones
y se les indica dónde pueden comprar provisiones adicionales. Un
paquete promocional de condones creado por FAMPLAN promueve el beneficio
doble de los condones, su protección contra el embarazo y contra
las ETS, así como el uso doble de métodos, o el uso de condones
con otros métodos de planificación familiar. Se ha extendido
la distribución de condones en las áreas rurales mediante
cursos de capacitación para tenderos y otros miembros conocidos
de la comunidad para complementar los servicios educativos proporcionados
por los promotores rurales.
Para mejorar el diagnóstico y el tratamiento de las ETS que pueden
aumentar el riesgo de la transmisión del VIH, el personal de las
clínicas de FAMPLAN ha sido adiestrado para reconocer las señales
y los síntomas de las ETS y se están desarrollando normas
para el tratamiento y la remisión de pacientes a los servicios
adecuados. Los miembros del personal de las clínicas tratan las
ETS usando el método de tratamiento sindrómico recomendado
por la Organización Mundial de la Salud, que consiste en un tratamiento
sin diagnóstico de laboratorio basado en el examen físico
y los síntomas manifestados. El diagnóstico de laboratorio
se usa para complementar el tratamiento sindrómico cuando es necesario.
FAMPLAN también está desarrollando procedimientos para
ayudar al personal a identificar mujeres con probables infecciones asintomáticas
a través de la evaluación del riesgo. En vista de que el
uso del dispositivo intrauterino (DIU) pone a las mujeres con ETS no tratadas
en mayor riesgo de contraer la enfermedad inflamatoria pélvica,
los procedimientos de evaluación del riesgo serán particularmente
importantes para establecer qué clientes deben ser examinados para
determinar si tienen una ETS o tratados profilácticamente antes
de la inserción del DIU.
Afrontando los retos
En un principio fue difícil convencer a los miembros del personal
sobre la importancia de la integración. En lugar de pedirles que
asumieran tareas adicionales, se enfatizaba que el objetivo del programa
era cambiar la manera de prestar los servicios. En lugar de limitarse
a distribuir métodos de planificación familiar y de explicar
su uso, el personal de FAMPLAN ofrecería un enfoque más
completo sobre salud reproductiva en los servicios al cliente. Ejercicios
de participación, tales como caracterizaciones, ayudaron al personal
a sentirse más cómodos para hablar sobre sexualidad y a
reconocer su predisposición individual y profesional contra los
condones.
Algunos promotores rurales observaron que cuando integraban la prevención
del VIH/SIDA a su trabajo, no podían llegar a muchos clientes debido
al tiempo adicional requerido para el asesoramiento. Sin embargo, se les
aseguró que la mejor calidad de sus servicios compensaba la pequeña
reducción en el número de clientes.
Se recalcó también que si la sesión de asesoramiento
se inicia tratando de entender el estilo de vida sexual y las circunstancias
que rodean al cliente, puede ayudar a que un consejero determine qué
información es más importante para ese cliente. Puede no
ser necesario, por ejemplo, emplear mucho tiempo explicando los detalles
de todos los métodos.
Por lo tanto, cambiar el enfoque de una sesión de asesoramiento,
desde una explicación de los métodos de planificación
familiar hacia una exploración de las necesidades de salud sexual
de un cliente, puede en realidad ahorrar tiempo y mejorar la calidad del
asesoramiento.
Las barreras más grandes que afrontamos son las barreras culturales
contra el cambio de comportamiento sexual. La mayoría de las mujeres
no pueden convencer a sus parejas de usar condones por temor a cuestionar
la fidelidad, un criterio moral que permite más libertad a unos
que a otros, en un país donde es ampliamente sabido y hasta aceptado
que los hombres con frecuencia tengan más de una pareja sexual.
Estas barreras sólo pueden superarse a través de continuas
intervenciones personales. Un consejero de planificación familiar
puede ayudar a una clienta a crear una estrategia de respuestas a los
argumentos contra el uso del condón, ayudarla a pensar en el momento
y lugar adecuados para tocar el tema y animarla a que rehúse tener
relaciones sexuales riesgosas. La relación sexual segura se define
como la relación que no sólo está a salvo de la transmisión
del VIH/SIDA, sino también del embarazo no deseado y del abuso
de poder.
¿Dos métodos?
Los miembros del personal de FAMPLAN no eran los únicos que tenían
reservas acerca de la integración. Otros profesionales de planificación
familiar han cuestionado nuestros esfuerzos de integración, temiendo
que un giro en el uso de métodos de largo plazo por el uso de condones
pudiera amenazar la reducción en la tasa de fertilidad que ha logrado
Jamaica. Para asegurar que no se inviertan estos beneficios, FAMPLAN hace
hincapié en el uso correcto del condón. Se ha encontrado
que la mayoría de clientes, hombres y mujeres, no saben usar los
condones correctamente, lo cual contribuye en gran parte al bajo nivel
de eficacia registrado.
FAMPLAN también promueve activamente el uso de métodos
dobles. Aunque muchos expertos en planificación familiar dudan
de que los clientes puedan usar dos métodos al mismo tiempo, las
enfermeras de las dos clínicas de FAMPLAN informan de que un número
creciente de mujeres está pidiendo condones junto con su método
regular de planificación familiar.
La integración funciona
El programa integrado de FAMPLAN había llegado a aproximadamente
20.000 personas a mediados de 1995. La distribución de condones
se elevó súbitamente después de iniciarse el programa.
En 1994, se distribuyeron 213.000 condones, de sólo 60.000 en 1992.
Los promotores rurales informan de que existe mayor conocimiento de la
necesidad de tener relaciones sexuales seguras. Como expresa un cliente,
«yo nunca había usado nada antes, pero ahora no puedo correr el
riesgo». Otra cliente dijo que si su marido no usaba condón, entonces
«no había relación sexual».
La integración también ha conseguido que FAMPLAN llegue
a más hombres. La mayor parte de nuestros clientes son mujeres,
quienes a menudo dicen que debemos hablar directamente con los hombres.
Cada vez más hombres acuden a nuestras clínicas a comprar
condones para protegerse contra el SIDA y otras ETS. «Esto se está
expandiendo demasiado rápido», dijo un hombre. «Tengo que protegerme».
A pesar de sus temores iniciales, el personal de FAMPLAN encontró
que la integración en realidad mejoraba la calidad de los servicios
de planificación familiar. Se ha mejorado la capacidad del personal
para aconsejar a los clientes, particularmente respecto a su habilidad
para tratar sobre la relación entre los métodos de planificación
familiar y la transmisión del VIH/ETS y para ayudar a las personas
a desarrollar la habilidad necesaria para negociar relaciones sexuales
seguras.
El personal de FAMPLAN creyó alguna vez que iba a ser difícil
o hasta imposible hablar abiertamente sobre la sexualidad con sus clientes.
Lo cierto es que cuando se les pregunta con delicadeza, los clientes a
menudo se ven aliviados de tener oportunidad de expresar sus preocupaciones
y temores sobre el comportamiento de su pareja. Muchos clientes reciben
con agrado la oportunidad de obtener información sobre el VIH y
otras ETS y de explorar el riesgo personal.
Peggy Scott es funcionaria ejecutiva principal de la
Asociación de Planificación Familiar de Jamaica.
Julie Becker coordina el Programa de Prevención
del VIH/ETS de la Federación Internacional de Planificación
Familiar de la Región Hemisferio Occidental.
Revisado el 15 de octobre 2000
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