Notas de Investigación:
Informes de conferencias
recientes
Este artículo
incluye informes procedentes del 3er Taller Internacional sobre el Tratamiento de Salvamento,
llevado a cabo del 12 a 24 de abril del 2000, en Chicago, y del 10o Simposio Internacional
sobre Hepatitis Viral y Enfermedad Hepática, celebrado del 9 al 13 de abril en
Atlanta.
por Harvey S. Bartnof, MD
Traducción y adaptación de Christopher Gortner
Regímenes de salvamento
Desdichadamente, sólo la mitad de las personas VIH positivas alcanzan
y/o mantienen la reducción de la carga viral a nivel indetectable
con su primer régimen de tratamiento (la única excepción
es la elevada incidencia de reducción en la carga viral que se
ha observado en estudios recientes de combinaciones como lopinavir/ritonavir
[conocido ahora como Kaletra], o efavirenz [Sustiva]). Por lo general,
la posibilidad de experimentar la reducción a indetectable disminuye
con el empleo sucesivo de cada régimen anti-VIH. Por esta razón,
es importante elaborar un régimen de salvamento que pueda suprimir
la carga viral y que sea individualizado, ya que la combinación
y/o estrategia óptima no es necesariamente la misma para cada persona.
Estudio
Youle
Varios expertos presentaron los resultados de estudios que emplearon
regímenes de salvamento. Algunos resultados fueron desalentadores;
otros demostraron eficacia. En particular, los regímenes de cinco
fármacos ocasionaron una reducción del 78% a nivel indetectable
a partir de las 60 semanas del estudio.
El Doctor Michael Youle, MBChb, de la Medicina anti-VIH del Centro Gratuito
Real de Londres, presentó los resultados de un estudio que proporcionó
una de las mejores incidencias de supresión viral exitosa. Las
92 personas (el 13% mujeres) que participaron en el estudio habían
experimentado insuficiencia viral previa (de un mínimo de 1.000
copias/mL del ARN del VIH) mientras tomaban un régimen de inhibidor
de proteasa (IP). Todos los participantes fueron hospitalizados para la
fase de inducción del tratamiento con un promedio de cinco fármacos
anti-VIH. Aunque el 71% había tomado nevirapina como parte de su
régimen anterior, ninguno había tomado efavirenz. Ambos
fármacos son INNTR (inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa
inversa). El promedio de los números CD4 era de 112 linfocitos/mm3,
con un promedio basal de carga viral de 5,5 logo (309.000) copias/mL.
El 58% tenía un diagnóstico de SIDA. Los participantes habían
tomado un promedio de 5,1 fármacos anteriores, incluyendo 3 INTR
(inhibidor nucleósido de la transcriptasa inversa) y 1,7 IP.
Un equipo médico especializado evaluó a los participantes
para controlar el desarrollo de efectos secundarios y elevar al máximo
el cumplimiento del tratamiento. La combinación más común
fue efavirenz/ritonavir (Norvir)/indinavir (Crixivan)/ ddI (Videx)/ hidroxiurea
(Hydrea). Hidroxiurea es un fármaco anti-cáncer y fue el
medicamento suspendido con más frecuencia por los participantes.
Las dosis de ritonavir/indinavir fueron de 800 ó 200 mg dos veces
al día. Algunos participantes también recibieron foscarnet
(Foscavir) por vía intravenosa como fármaco anti-VIH adicional,
aunque foscarnet está aprobado por la FDA para tratar la infección
por citomegalovirus (CMV), una causa común de ceguera en personas
con SIDA. El promedio de seguimiento de los participantes fue de 41 semanas.
El promedio de la frecuencia de administración de la prueba de
carga viral fue de una vez cada 6,7 semanas.
A través de un análisis de todos los participantes, los
resultados demostraron que el 85% de los participantes experimentaron
reducciones de su carga viral a indetectable (límite de 400 copias/mL)
a las 30 semanas del estudio, seguidas de una estabilización. Con
el empleo de una prueba más sensible (límite de 50 copias/mL),
el 78% experimentó la reducción a indetectable a las 60
semanas. Sin embargo, si se usa la definición de dos pruebas del
ARN del VIH mayores de 400 copias/mL, entonces alrededor de un tercio
de los participantes que alcanzaron una carga viral indetectable (límite
de 400) experimentaron rebrote viral incluso hasta las 78 semanas.
Si se define la insuficiencia viral como dos pruebas nunca menores de
400 copias/mL, alrededor de la mitad de todos los participantes experimentaron
insuficiencia a las 60 semanas. No es sorprendente que aquellos que habían
tomado nevirapina anteriormente tuvieran peores resultados virales que
aquellos sin experiencia previa de INNTR. Entre aquellos sin historial
de nevirapina, alrededor del 25% experimentaron insuficiencia viral a
las 32 semanas, comparado con alrededor del 50% de quienes tenían
historial de uso del fármaco. A partir de las 64 semanas de seguimiento,
alrededor del 66% experimentó un incremento de los números
CD4 de al menos 100 linfocitos/mm3.
Un 37% suspendió por lo menos un fármaco de su régimen
debido a efectos adversos. El Dr. Youle no detalló los diversos
tipos de efectos secundarios que afectaron a los participantes, pero diez
personas (el 11%) desarrollaron nuevas afecciones relacionadas con el
SIDA durante el estudio.
Los resultados iniciales son impresionantes, aunque señalan una
marcada tendencia a desarrollar rebrote viral. A pesar de esto, se podría
emplear el régimen y la estrategia mencionada para atrasar la progresión
de la enfermedad hasta que resulten disponibles nuevos fármacos
o estrategias. El Dr. Youle cree que estos resultados favorables se debieron
a varios factores específicos: la hospitalización para la
fase de inducción; la inclusión inicial de hidroxiurea;
el uso de dosis más elevadas de indinavir/ritonavir; la atención
de un equipo médico dedicado a optimizar el cumplimiento y controlar
los efectos secundarios; las suspensiones del tratamiento; la intensificación
del régimen con 3TC cuando se consideró oportuno; y el número
limitado de médicos que recetaron los medicamentos.
Sin embargo, el estudio tiene limitaciones, tal como fue presentado.
El Dr. Youle no demostró especificidad sobre varios factores que
podrían haber sido útiles, como por ejemplo el promedio
de fármacos suspendidos y las razones de su suspensión,
la incidencia de reducciones de dosis, la incidencia y duración
de las suspensiones del tratamiento, las clases de efectos secundarios,
y si aquellos con incrementos CD4 los mantuvieron o experimentaron incrementos
o reducciones adicionales. Alguna determinación sobre el cumplimiento
también podría haber provisto mayor información,
además de las determinaciones sobre la calidad de vida de los participantes
mientras tomaron el régimen.
Referencias
Youle, M. and others. Prolonged viral suppression after
introduction of a post HAART salvage regimen. 3rd
International Workshop on Salvage Therapy for HIV Infection. Chicago.
April 12-14, 2000. Abstract and oral presentation 23.
Estudio ICC-605
El Dr. David Hardy, del Centro de Investigación de Pacific Oaks
en Beverly Hills, CA, analizó los resultados del Estudio ICC-605.
Este pequeño estudio inscribió a 25 participantes que habían
mostrado una carga viral detectable (por lo menos 2.000 copias/mL) mientras
tomaban un régimen IP por un periodo de tiempo de por lo menos
seis meses.
Los participantes no tenían un historial del uso de los INNTR
o de cualquier otro fármaco empleado en el estudio. El promedio
de la carga viral basal fue de 4,6 logo (39.810) copias/mL, con un promedio
CD4 de 178 linfocitos/mm3. El nuevo régimen
de cuatro fármacos consistía en 300 mg de abacavir dos veces
al día, 1.200 mg de amprenavir (Agenerase) dos veces al día,
600 mg de efavirenz una vez al día, y 60 mg de adefovir (anteriormente
llamado Preveon) una vez al día. Este régimen incluye un
fármaco de cada una de las clases de fármacos anti-VIH aprobadas
por la FDA más un inhibidor experimental nucleótido
de la transciptasa inversa, adefovir (Gilead Sciences, compañía
fabricante de adefovir, ha suspendido el desarrollo de este fármaco
como tratamiento del VIH, aunque sigue intentando desarrollarlo como tratamiento
de la hepatitis B a una dosis mucho más baja.)
Los resultados del análisis inicial indicaron que el 32% de los
participantes alcanzaron una carga viral indetectable (límite de
500 copias/mL) a las 24 semanas. Sin embargo, once (el 44%) suspendieron
el tratamiento antes de lo esperado. Cuatro suspendieron debido a virus
detectable, tres debido a efectos adversos, tres debido a la falta de
cumplimiento, y uno debido a "otra razón". En el análisis
siguiente (el cual excluyó a los participantes que dejaron el estudio),
el 62% de los 13 participantes alcanzaron una carga viral indetectable
(límite de 500 copias/mL) a las 24 semanas y el 54% mostraron un
límite inferior a 50 copias/mL. Once personas añadieron
100 mg de ritonavir dos veces al día para aumentar el nivel de
amprenavir en la sangre. Se añadió esta opción al
protocolo después del inicio del estudio. Los efectos adversos
más frecuentes fueron trastornos gastrointestinales (del estómago/colón)
o neurológicos (mareo, insomnio). También se documentaron
algunos casos de índices anormales de laboratorio de grado 3 (grave)
o grado 4 (potencialmente mortal). Por lo general, los resultados fueron
desalentadores.
Referencias
Hardy, W.D. and others. ICC-605: a pilot study of abacavir
+ amprenavir + efavirenz + adefovir in PI- and NRTI-experienced HIV-infected
subjects. 3rd International Workshop
on Salvage Therapy in HIV Infection. Chicago. April 12-14, 2000. Abstract
and oral presentation 20.
ACTG 359
Este estudio complejo, presentado por el Doctor Roy M. Gulick de la Universidad
Cornell, incluyó seis secciones. Se empleó un diseño
factorial (una forma particular de análisis estadístico)
para comparar las diferentes combinaciones de fármacos. Los 277
participantes VIH positivos tenían un mínimo de 2.000 copias/mL
del ARN del VIH a pesar de haber seguido seis meses de tratamiento de
combinación con indinavir. Las seis secciones fueron:
(1)400 mg de saquinavir (Fortovase) dos veces al día, 400 mg
de ritonavir dos veces al día, y 600 mg de delavirdina (Rescriptor)
dos veces al día;
(2)saquinavir (la misma dosis), ritonavir (la misma dosis) y 120 mg
de adefovir una vez al día;
(3)saquinavir (la misma dosis), ritonavir (la misma dosis), adefovir
(la misma dosis) y delavirdina (la misma dosis que para la sección
1);
(4)800 mg de saquinavir 3 veces al día, 750 mg de nelfinavir
(Viracept) 3 veces al día, y delavirdina (la misma dosis);
(5)saquinavir (la misma dosis que para la sección 4), nelfinavir
(la misma dosis que para la sección 4), y adefovir (la misma
dosis);
(6) saquinavir (la misma dosis que para la sección 4), nelfinavir
(la misma dosis que para la sección 4), adefovir (la misma dosis),
y delavirdina (la misma dosis)
El promedio basal del ARN del VIH fue de 4,5 logo (31.746) copias/mL;
no se reportó el promedio de CD4 en el informe. A partir de las
16 semanas, sólo el 30% alcanzó una carga viral indetectable
(límite de 500 copias/mL). Los porcentajes de las secciones cuyos
participantes alcanzaron una carga viral indetectable fueron (1) el 33%,
(2) el 20%, (3) el 31%, (4) el 47%, (5) el 16%, y (6) el 38%. Los análisis
estadísticos revelaron una proporción significativamente
mayor de personas con virus indetectable en las secciones que incluyeron
delavirdina comparadas con las secciones que incluyeron adefovir. Sin
embargo, no se descubrieron diferencias significativas al comparar las
tres secciones de ritonavir con las tres secciones de nelfinavir. Además,
no hubo diferencias significativas al comparar las secciones de delavirdina
(sin adefovir) con las secciones de delavirdina más adefovir. Entre
el 30% que alcanzaron una carga viral indetectable a las 16 semanas, sólo
el 55% de ellos (el 17% del total) mantuvieron un nivel indetectable a
la semana 48.
Referencias
Gulick, R.M. and others. Salvage therapy with saquinavir
in combination with ritonavir or nelfinavir plus delavirdine, adefovir,
or both—ACTG 359. 3rd International
Workshop on Salvage Therapy in HIV Infection. Chicago. April 12-14, 2000.
Abstract and oral presentation 19.
Indinavir más ritonavir:
combinación de cuatro fármacos
El Doctor Howard Grossman de Nueva York presentó un estudio sobre
el tratamiento de salvamento que obtuvo mejores resultados.
Para poder aumentar el nivel de indinavir sin ocasionar efectos secundarios
adicionales, se combinaron 800 mg del fármaco con 200 mg de ritonavir,
ambos tomados dos veces al día en combinación con un promedio
de dos INTR, con ó sin un INNTR. La dosis de 800 mg de indinavir
dos veces al día más 200 mg de ritonavir produce incluso
mejores concentraciones farmacológicas de aquellas producidas con
la popular combinación previa de 400 mg, especialmente en cuanto
a efectos farmacocinéticos (concentración, metabolismo y
distribución por el cuerpo). Además, la combinación
doble de IP no requiere restricciones en cuanto al consumo de alimentos
o fluidos, y no se han documentado casos de cálculos renales.
Este pequeño estudio de 41 participantes (sin mujeres, el 27%
no blancos) fue analizado retrospectivamente a través de fichas
médicas. El régimen fue de segunda línea o salvamento.
Se incluyeron en el análisis a todos aquellos que tomaron el régimen
por un periodo de al menos ocho semanas, después de haber experimentado
rebrote viral a nivel detectable durante el empleo de al menos un régimen
de combinación IP. Antes de ser incluidos en el estudio, los participantes
habían tomado un promedio de seis regímenes anti-VIH. El
73% había tomado un INNTR.
El promedio CD4 basal fue de 258 linfocitos/mm3, con un promedio del
ARN del VIH de 4,5 logo (30.015) copias/mL. El 71% de los regímenes
de los participantes incluyó un INNTR y el 24% de estos les fue
administrado por primera vez. Cuando se realizó el análisis,
el promedio de duración del nuevo régimen era de siete meses.
A partir de las 12 semanas, el 51% alcanzó una carga viral indetectable
(límite de 400 copias/mL). Para los 30 participantes que completaron
24 semanas de tratamiento, el 57% alcanzó una carga viral indetectable.
Sólo 10 participantes completaron 36 semanas de tratamiento; su
incidencia de carga viral indetectable fue del 63%. Se documentó
un incremento CD4 de alrededor de 35 linfocitos/mm3 para
los 40 participantes que completaron 12 semanas de tratamiento. El incremento
de CD4 fue alrededor de 80 linfocitos/mm3 para los 28 participantes que
completaron 24 semanas. La incidencia de suspensión fue tan solo
del 5% (2 personas), debido a pérdida del cabello y náuseas/vómitos,
respectivamente. Otros efectos secundarios notables incluyeron salpullido,
sequedad cutánea, diarrea, y sangre en la orina en el 5% de los
participantes. Sin embargo, no se registraron los cálculos renales
ni el dolor muscular/en la ingle que se observa con la dosis estándar
de indinavir sin ritonavir. De acuerdo con este estudio, el empleo de
la dosis doble de 800 mg de indinavir más 200 mg de ritonavir con
los fármacos INTR, con o sin un INNTR, en un grupo de personas
con historiales extensos de tratamiento, parece ser alentador. Las incidencias
de carga viral indetectable son buenas y parecidas a las incidencias observadas
entre personas sin historial de tratamiento.
Una de las limitaciones del estudio es que los autores no presentaron
resultados sobre el control de los participantes que incluyeron un INNTR
en su nuevo régimen ni de aquellos con historial de uso de un INNTR.
Es muy posible que la adición del INNTR al régimen de las
personas sin experiencia con el mismo pueda representar la mayor proporción
de reducciones de la carga viral a indetectable. Otra limitación
del estudio es el número menor de participantes y el corto plazo
de seguimiento. Además, el estudio fue retrospectivo (después
del hecho), lo cual es menos eficaz que los estudios prospectivos, preferiblemente
hechos al azar. Finalmente, no se registraron resultados sobre las pruebas
de resistencia y es probable que ni siquiera se administraran estas pruebas
a los participantes. Tales pruebas podrían haber añadido
valores pronósticos acerca de qué personas reaccionarían
bien al nuevo régimen. Se espera seguimiento adicional, ya que
el estudio es continuo y los autores tienen previsto inscribir a más
personas.
Referencias
Campo, R.E. and others. Efficacy of indinavir/ritonavir-based
regimens among patients with prior protease inhibitor failure. 3rd
International Workshop on Salvage Therapy for HIV Infection. Chicago.
April 12-14, 2000. Abstract and poster presentation 7.
Condra, J.H. and others. Resistance to HIV-1 protease inhibitors
and predicted responses to therapy. 3rd
Salvage Therapy Workshop. Abstract and oral/poster presentation 2.
Grossman H.A. and others. Salvage therapy with twice-daily
indinavir (Crixivan) 800 mg plus ritonavir (Norvir) 200 mg regimen in
clinical practice. 3rd Salvage
Therapy Workshop. Abstract and poster presentation 27.
La resistencia, a pesar de tener
una carga viral baja, pronostica el rebrote
El Doctor Neil T. Parkin, de ViroLogic en el sur de San Francisco, CA,
presentó los resultados de un pequeño estudio de 16 personas
que evaluó la eficacia de pronosticar la insuficiencia virológica
durante el empleo de un nuevo régimen. En 10 personas que experimentaron
rebrote viral, se detectaron nuevas cepas mutantes de resistencia farmacológica
a pesar de tener una carga viral baja (menos de 1.000 copias/mL). En otras
6 personas, que no experimentaron el rebrote en por lo menos 24 semanas,
no se detectaron las nuevas cepas resistentes.
El estudio fue un análisis retrospectivo que empleó la
prueba de resistencia farmacológica fenotípica, PhenoSense
HIV. También se hicieron pruebas de resistencia genotípica
para llevar a cabo correlaciones adicionales (la prueba genotípica
determina la presencia o ausencia de mutaciones genéticas en la
cepa dominante del VIH individual de la persona, que ha sido previamente
asociada con la resistencia al fármaco o la clase de fármacos
bajo estudio).
Los 16 participantes inicialmente manifestaron cargas virales detectables
durante el empleo de su primer régimen IP. Cambiaron a un régimen
de cuatro fármacos: (1) nelfinavir (1.250 mg dos veces al día,
fármaco IP); (2 ) saquinavir de cápsula suave (1.200 mg
dos veces al día); (3) abacavir (INNTR); y (4) otro fármaco
INTR o nevirapina (INNTR). Para determinar la resistencia se evaluaron
periódicamente muestras de sangre.
Los resultados señalan que se detectó la resistencia incluso
a niveles de carga viral tan bajos como 260 copias/mL. En los 10 participantes
que experimentaron insuficiencia, todos tenían cepas del VIH inicialmente
susceptibles a uno de los tres nuevos fármacos. A pesar de esto,
en el momento de experimentar la insuficiencia, el 100% había desarrollado
resistencia de uno a tres fármacos en sus regímenes respectivos.
El periodo de tiempo transcurrido hasta que experimentaron el desarrollo
de la resistencia fue de 4 a 36 semanas.
Además, el tiempo transcurrido hasta experimentar insuficiencia
fue de 4 a 26 semanas. Se detectó resistencia en el 70% de los
participantes y simultáneamente en el otro 30% (pasaron varias
semanas entre los análisis de sangre, por lo que es posible que
la resistencia se desarrollara antes de que el 30% experimentara insuficiencia.)
El intervalo más largo entre la detección de resistencia
y el desarrollo de insuficiencia fue de 11 semanas. No se detectaron nuevas
mutaciones en las 6 personas que mantuvieron una carga viral indetectable
(límite de 50 copias/mL). La detección de la nueva resistencia
a pesar de tener una carga viral baja podría ayudar en el pronóstico
de dificultades clínicas, permitiendo la intensificación
del régimen con fármacos adicionales o cambios en el régimen
original que eviten el rebrote futuro.
Referencias
Parkin, N.T. and others. Detection of reduced drug susceptibility
at low viral loads (<1,000 copies/mL) prior to virological failure
during salvage therapy. 3rd International
Workshop on Salvage Therapy for HIV Infection. Chicago. April 12-14, 2000.
Abstract and oral/poster presentation 31.
Se evita interacción farmacológica
negativa entre amprenavir y efavirenz al añadir ritonavir
El Doctor Jean-Louis Vilde, del Hôpital Bichat en París
presentó los resultados de un estudio que indican que la combinación
triple de amprenavir/efavirenz/ ritonavir evita la interacción
negativa que se produce cuando se emplean los dos primeros fármacos
por sí solos. En tal caso, la concentración sanguínea
de efavirenz es reducida significativamente por la acción de efavirenz.
Sin embargo, la adición de la dosis baja de ritonavir y al tiempo
que se reduce la dosis de amprenavir ocasiona incluso una concentración
más elevada de amprenavir que la que se observa con el monotratamiento
de amprenavir a la dosis aprobada por la FDA de 1.200 mg dos veces al
día. Las dosis de los tres fármacos empleadas por el Dr.
Vilde fueron 450 mg dos veces al día de amprenavir, 100 mg dos
veces al día de ritonavir, y 600 mg una vez al día de efavirenz.
El estudio usó los tres fármacos en combinación con
dos fármacos INTR.
A partir de dos semanas en el estudio, siete personas manifestaron una
concentración mínima estable de amprenavir de 1.380 nanogramos/mL,
alrededor de cinco veces más elevado de la concentración
producida con la dosis estándar de amprenavir sin ritonavir. Esta
concentración es además diez veces más alta que la
del IC50 (concentración requerida
para inhibir el 50% de la reproducción del VIH en el laboratorio)
del VIH resistente a los fármacos y que la del IC50
del VIH tipo salvaje. Actualmente los médicos emplean cada vez
más los regímenes TARSA iniciales con dos IP (en vez de
un IP en combinación con fármacos de otras clases), en los
cuales uno de los fármacos es ritonavir o ritonavir añadido
al régimen IP que ya se está administrando.
El Dr. Vilde también presentó datos de corto plazo sobre
los beneficios virológicos e inmunológicos del uso de un
régimen de cinco fármacos (incluyendo amprenavir) en un
estudio pequeño. Siete personas con historiales extensos de tratamiento
anti-VIH (incluyendo el uso de IP) fueron inscritas. El promedio basal
de la carga viral fue de 5,3 logo (194.984) copias/mL, mientras que el
promedio de CD4 fue de 186 linfocitos/mm3. A partir
de cuatro semanas, se redujo la carga viral a 3,2 logo (1.584) copias/mL;
el 86% de los participantes experimentaron reducciones en sus cargas virales
por debajo de 3 logo (1.000) copias/mL. El 43% alcanzó una carga
viral indetectable (límite de 500 copias/mL). El promedio de incremento
de CD4 fue de 69 linfocitos.
Referencias
Duvall, X. and others. Addition of ritonavir to amprenavir
counteracts the negative effect of efavirenz on amprenavir concentrations.
3rd International Workshop on
Salvage Therapy for HIV Infection. Chicago. April 12-14, 2000. Abstract
and oral presentation 15.
Piscitelli, S. and others. The addition of a second protease
inhibitor eliminates amprenavir-efavirenz drug interactions and increases
plasma amprenavir concentrations. 7th
Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections. San Francisco.
January 30-February 2, 2000. Abstract and poster presentation 78.
¿Dos fármacos INNTR en un mismo
régimen?
Una de las presentaciones del Seminario sobre el Tratamiento de Salvamento
fue hecha por la Doctora Alicia Tesiorowski, de la Universidad de Colombia
Británica, Canadá, sobre el empleo de dos fármacos
INNTR en un mismo régimen.
La Dra. Tesiorowski presentó datos sobre las concentraciones farmacológicas
en personas VIH positivas que tomaron nevirapina con efavirenz o delavirdina.
Para ambas combinaciones, el promedio mínimo de concentración
de nevirapina en la plasma sanguínea no se alteró de manera
significativa, con una concentración de alrededor del 80% de las
concentraciones históricas de control observadas con el monotratamiento
con nevirapina. Sin embargo, en cada combinación, la concentración
del otro fármaco INNTR se vió significativamente reducida.
El promedio serológico de delavirdina se redujo en un 23% de la
concentración de control. Al ser combinado con nevirapina, el promedio
de efavirenz se redujo en un 33%.
Sin embargo, la Dra. Tesiorowski comentó que estas concentraciones
reducidas siguieron siendo significativamente mayores que el IC90
(concentración de supresión que bloquea el 90% de
la reproducción del VIH tipo salvaje en el laboratorio). Por ejemplo,
la concentración reducida de efavirenz siguió siendo como
mínimo 74 veces mayor que el IC90 del VIH tipo
salvaje, mientras que la concentración de delavirdina fue por lo
menos 35 veces mayor. Por esta razón, Tesiorowski indica que no
se requiere un incremento de la dosis de efavirenz o delavirdina. Las
personas en su estudio estaban tomando hasta nueve fármacos anti-VIH
como parte de un régimen de salvamento de múltiples fármacos.
Puesto que el régimen incluyó fármacos IP, estos
podrían haber alterado las concentraciones de los INNTR, confundiendo
los resultados del estudio.
En un informe de la 7a CROI, sin embargo, se presentados
resultados bien diferentes. El Doctor A.L. Veldkamp y sus colegas del
Hospital Sloterveert en Holanda evaluaron las interacciones entre dos
fármacos INNTR. Los investigadores emplearon la dosis estándar
inicial de efavirenz más nevirapina una vez al día en 12
personas. Las concentraciones de efavirenz fueron reducidas de manera
significativa en un 36% (concentración mínima); las concentraciones
de nevirapina no fueron afectadas. Los investigadores concluyeron que
la combinación de efavirenz más nevirapina "podría
ser apropiada si se incrementa la dosis de efavirenz a 800 mg al día."
Referencias
Harris, M. and others. Evaluation of the pharmacokinetics
of the concurrent administration of two nNRTIs, nevirapine/delavirdine
and nevirapine/efavirenz, in patients receiving multi-drug rescue therapy.
3rd International Workshop on
Salvage Therapy for HIV Infection. Chicago. April 12-14, 2000. Abstract
and oral presentation 14.
Veldkamp, A.I. and others. DONUT: the pharmacokinetics
(PK) of once-daily nevirapine (NVP) and efavirenz (EFV) when used in combination.
7th Conference on Retroviruses
and Opportunistic Infections. San Francisco. January 30-February 2, 2000.
Abstract and poster presentation 80.
El mal cumplimiento asociado con incremento
en la progresión del SIDA y la mortalidad
El mal cumplimiento de la dosificación del tratamiento anti-VIH
está asociado con una incidencia reducida de poder alcanzar o mantener
la carga viral a nivel indetectable. Un estudio previo de personas encarceladas
demostró que el 100% de cumplimiento de los regímenes anti-VIH
durante un año estaba asociado con una incidencia del 80-100% de
alcanzar una carga viral indetectable. En este nuevo estudio, investigadores
del Centro de Colombia Británica para la Excelencia en el VIH/SIDA
documentaron por primera vez que el no cumplir con las dosificaciones
del tratamiento está acompañado por un incremento significativo
en la progresión al SIDA y la mortalidad. El autor presentador
del informe fue el Doctor Julio S.G. Montaner.
Entre los requisitos para participar en el estudio, las personas tenían
que haber iniciado su régimen TARSA entre agosto de 1996 y diciembre
de 1998. TARSA incluyó dos fármacos INTR más un IP
ó un INNTR. El cumplimiento del tratamiento fue definido por el
siguiente porcentaje: dividiendo el número de meses de seguimiento
en el primer mes de TARSA. La falta de cumplimiento fue determinada por
cada reducción del 10% en el cumplimiento del régimen. Los
participantes no tenían historial de tratamiento.
Un total de 950 participantes (el 15% mujeres) fueron incluidos en el
análisis del estudio. El promedio de duración de TARSA fue
de 13 meses. Durante ese tiempo, 64 participantes fallecieron y 11 fueron
diagnosticados con el SIDA primario.
Los investigadores emplearon un modelo de estadística de múltiples
variables para obtener sus resultados. La mortalidad fue asociada de manera
independiente con el mal cumplimiento, un riesgo "relativo ajustado"
de mortalidad de 1,16 (por ejemplo, un incremento de riesgo del 16%).
Además, el riesgo de mortalidad fue asociado con un número
CD4 inicial bajo. Los resultados de la falta de cumplimiento fueron los
mismos al emplear el diagnóstico de SIDA como índice final.
Todos los resultados fueron estadísticamente significativos e indican
la importancia de cumplir rigurosamente con todas las dosis del tratamiento
anti-VIH.
Referencias
Montessori, V. and others. Non-adherence to triple combination
therapy is predictive of AIDS progression and death in HIV positive men
and women. 3rd International Workshop
on Salvage Therapy for HIV Infection. Chicago. April 12-14, 2000. Abstract
and oral/poster presentation 28.
Harvey S. Bartnof. MD, es miembro del Comité de Consejo Científico
de la Fundación del SIDA de San Francisco desde 1987.
Christopher Gortner es editor de las publicaciones del tratamiento
en español de la Fundación del SIDA de San Francisco.
Revisado el 15 de octobre 2000
|
