Este artículo fue publicado en agosto 1999 en el Boletín de Tratamientos Experimentales Contra el SIDA, por la Fundación anti-SIDA de San Francisco.

Algunas preguntas para plantearse si se está considerando participar en un estudio clínico

Verano 1999 Contenido

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La participación en un estudio clínico: Preguntas y dilemas

por Bruce Mirken
Traducción y adaptación de Liliana Eagen

Introducción

La gran variedad de fármacos disponibles para tratar la enfermedad VIH y sus afecciones es el resultado de centenares de estudios clínicos que incluyeron a diez mil o más participantes. Del mismo modo que el tratamiento contra el VIH/SIDA ha ido evolucionado, así también se ha ido desarrollado la investigación relacionada con el mal. Con tantos tratamientos accesibles hoy en día, se ha hecho más difícil reclutar voluntarios para los estudios clínicos y los investigadores están buscando modos de diseñar estudios que sean "accesibles al usuario" (consulte "Los Desafíos Actuales en la Investigación del VIH" en la página 22 para otra perspectiva en este tema). También se están diseñando más estudios que determinen estrategias óptimas del tratamiento en vez de los beneficios de fármacos individuales.

A pesar de estos cambios, muchos de los temas fundamentales de los estudios siguen siendo los mismos. La participación en un estudio clínico ofrece oportunidades y posibles riesgos. El mundo de la investigación es sustancialmente diferente al campo médico actual, con su propia terminología, procedimientos e instituciones. A continuación presentamos una introducción a este mundo y algunas preguntas para considerar cuando se está decidiendo participar o no en un estudio o investigación clínica.

Aspectos básicos de los estudios clínicos

Este artículo se concentra principalmente en los estudios clínicos. Un estudio clínico es un experimento llevado a cabo con voluntarios humanos, diseñado para analizar la utilidad de un fármaco, vacuna o procedimiento médico. Antes de iniciar estos estudios, los fármacos experimentales pasan por un exhaustivo proceso de ensayos pre-clínicos en el laboratorio y en modelos animales. Muchos de los fármacos no llegan a la etapa de estudio clínico humano porque los ensayos pre-clínicos indican que no resultarán eficaces o que podrían resultar tóxicos.

A pesar de que este artículo tiene un enfoque específico es importante mencionar que existen otras clases de investigaciones clínicas. Por ejemplo, los estudios de observación no analizan un fármaco o vacuna particular, sino que simplemente consisten en observar a un gran número de voluntarios con la meta de recopilar información sobre sus experiencias. Algunos de los resultados pueden revelar información útil sobre un fármaco o sobre una combinación de fármacos. Existe poco riesgo en inscribirse para un estudio de observación, aunque hay que lidiar con la inconveniencia de someterse a exámenes médicos periódicos y/o entrevistas - pero es allí donde existe el beneficio potencial de contribuir al desarrollo de un fármaco alentador.

Después de haber completado los ensayos de laboratorio y animales - y de que el fármaco haya resultado alentador - se inician los estudios humanos. El estudio clínico humano de los fármacos y vacunas está dividido en tres fases: los estudios fase I son los primeros estudios de un nuevo fármaco que se realizan en seres humanos. Con frecuencia el estudio fase I es pequeño (generalmente de 20 a 100 voluntarios) y de corto plazo, diseñado principalmente para determinar si el fármaco es seguro. El estudio fase I suele llevarse a cabo con voluntarios saludables (por ejemplo, la fase I de los estudios sobre las vacunas anti-VIH se llevan a cabo en personas VIH negativas, con bajo riesgo de resultar infectados). Estos estudios normalmente se diseñan como estudios de intensificación - o de incremento de dosis - en otras palabras, los investigadores empiezan con la administración de una dosis reducida y gradualmente aumentan a la dosis óptima en grupos de pacientes que lo toleran, con la meta de determinar la mejor dosis que se puede suministrar con seguridad. Los estudios fase I también observan la farmacocinética del compuesto - cómo el cuerpo tolera y absorbe el fármaco, la concentración de fármaco en la sangre y los tejidos, la forma y tiempo requerido para eliminar el fármaco del cuerpo, etc.

La Administración de Alimentos y Fármacos de los EE.UU. (en inglés: FDA) estiman que alrededor de 70 de cada 100 fármacos completan la fase I con éxito y continuan en las etapas siguientes. De todas formas, el completar la fase I no garantiza que un fármaco sea completamente seguro. Aunque estos estudios pequeños de corto plazo probablemente puedan detectar la toxicidad que se manifiesta rápidamente y que es común, algunos fármacos ocasionan problemas que tardan en manifestarse o que ocurren sólo en ciertas personas. Por lo general, tales efectos secundarios no son detectados durante la fase I.

Los estudios fase II son los primeros estudios que determinan la eficacia del fármaco o de una vacuna - o sea, si el fármaco funciona como fue diseñado. El estudio fase II es más grande y más largo que la fase I y también proporciona información importante sobre la seguridad. Si la fase II es satisfactoria, el fármaco avanza a los grandes estudios fase III, elaborados para obtener datos suficientes sobre la eficacia, los cuales serán empleados para apoyar la solicitud de aprobación para la comercialización del fármaco requerida por la FDA. Ocasionalmente, los investigadores tratan de adelantar el proceso a través de estudios que tengan como meta realizar el trabajo de dos fases en una, por ejemplo un estudio fase I/II.

El plan o proyecto detallado del estudio se denomina protocolo. El protocolo describe lo que se analizará, en quien se analizará, el criterio específico de inclusión y exclusión de participantes, y cómo se realizará la investigación. En la mayoría de los estudios los voluntarios se dividen en grupos o secciones. Típicamente, una de las secciones recibe el fármaco o vacuna actual. La otra sección - el grupo de control - recibe el fármaco real para la afección (si existe alguna) o un placebo, "la píldora de azúcar", sustancia inactiva que se parece al fármaco real. Los resultados proporcionados por el grupo de control son comparados con los del grupo del tratamiento real como parte del proceso de evaluación de los efectos del fármaco. Los estudios son llevados a cabo con frecuencia al azar; los voluntarios son asignados a diferentes secciones sin prejuicios. Se hace así para asegurar que no haya preferencias por parte del investigador que afectan a los voluntarios de ambos grupos. También para evitar preferencias, los estudios son comúnmente 'ciegos': los voluntarios no saben si están recibiendo el nuevo tratamiento. En un estudio doble ciego ni los investigadores ni los voluntarios saben quien está recibiendo el fármaco. Lo contrario es un estudio abierto, en el cual los participantes e investigadores saben quién está recibiendo el tratamiento.

La participación en los estudios clínicos está basada en el principio del consentimiento voluntario. Esto significa que los participantes tienen el derecho a elegir libremente si quieren hacerlo o no, y a tomar su decisión después de haber revisado todos los procedimientos del estudio, incluyendo riesgos potenciales y posibles beneficios. Los estudios que son financiados por el gobierno deben seguir guías específicas sobre el consentimiento voluntario y muchos estados tienen leyes sobre tales guías.

Antes de participar en un estudio se les pide a los participantes que firmen un documento de consentimiento voluntario que significa que entienden los procedimientos y riesgos, pero el firmar no significa que la participación es obligatoria. Los participantes pueden abandonar el estudio en cualquier momento. Si se obtiene nueva información mientras el estudio se está llevando a cabo específicamente relacionada con la seguridad, debe facilitarse dicha información a los participantes para que puedan hacer preguntas y firmar un nuevo documento de consentimiento.

Consideraciones básicas

Hace años, las personas con SIDA participaban en estudios para tener acceso a tratamientos potenciales del VIH/SIDA que literalmente podrían salvarles la vida y resultaban inaccesibles de cualquier otra forma. Matthew Sharp, educador de tratamientos para el SIDA en el Asian & Pacific Islander Wellness Center, relata que la meta ha cambiado drásticamente en los últimos años. Sharp había trabajado previamente en el Hospital General de San Francisco, reclutando miembros de comunidades minoritarias como participantes en estudios clínicos del VIH/SIDA. Como activista por mucho tiempo con ACT UP Golden Gate, Sharp ha ayudado a diseñar estudios y ha participado en muchos de ellos.

"Hoy en día," dice, "estaría menos inclinado a participar en un estudio clínico. Antes la razón principal por la que participaba era acceso: necesitaba los medicamentos. Ahora la mayor parte de los medicamentos que necesito están disponibles [en el mercado]."

Habiendo estado en ambos lados de la situación, a Sharp le preocupa que la investigación esté perdiendo su ímpetu. Observa "una clase de apatía . . . en algunos miembros de la comunidad y en algunas de las compañías farmacéuticas, [los cuales creen] que el SIDA ha llegado a su fin. La verdad es que todavía hay mucho que no sabemos." Los tratamientos actuales no son eficaces en todos los pacientes o pueden requerir el tratamiento por vida. Sharp tiene la esperanza de que las personas VIH positivas continúen participando voluntariamente con el deseo de incrementar su conocimiento y mejorar los tratamientos, a pesar del hecho que no tengan la urgencia personal de acceder fármacos experimentales.

Sharp y otros también enfatizan que la decisión de ofrecerse voluntariamente para la investigación no debería hacerse de forma casual. Es una decisión importante que debe tomarse únicamente después de sopesarla detenidamente y de haber consultado con un proveedor de salud que tenga conocimiento sobre los posibles riesgos, beneficios e inconveniencias. "Es un gran compromiso participar en un estudio," enfatiza Sharp. "Hay que estar dispuesto a dar más tiempo para visitas adicionales al médico y análisis de sangre. Pueden ocurrir efectos indeseables que no se hayan anticipado." A pesar de las incertidumbres, muchos voluntarios participan en los estudios clínicos sabiendo que la información que se obtiene de los resultados ayudará a otras personas VIH positivas en el futuro.

Tomar la decisión de participar

Es relativamente fácil encontrar información sobre los estudios que requieren voluntarios. Los boletines sobre los tratamientos y la prensa gay frecuentemente incluyen avisos sobre estudios clínicos que buscan participantes y varias líneas de información y locales en la Red también proveen información. (Consulte la guía al final de este artículo.)

El primer contacto de un candidato a participante probablemente será con un enfermero del estudio o el coordinador. Eventualmente todos los participantes se reunirán con médico encargado del estudio, pero la mayoría de las interacciones iniciales serán con otros empleados. Aunque la gran mayoría de los que trabajan en los estudios clínicos son profesionales honestos y respetuosos con los voluntarios, es importante recordar que tienen una variedad de responsabilidades y obligaciones que pueden desviarlos en varias direcciones al mismo tiempo. Parte de su trabajo es reclutar voluntarios y el financiamiento de la organización donde se realiza el estudio y su capacidad para desarrollar estudios en el futuro puede verse comprometida si la inscripción es menor de la requerida. Un grupo de investigadores llamado Grupo para el Consentimiento Voluntario (PIC) declaró en diciembre de 1998 en el Boletín de la Asociación Médica Americana, "Las presiones económicas sobre los investigadores pueden influenciar la dirección de los estudios clínicos; existe la preocupación que en algunas organizaciones, los investigadores son compensados por el número de personas que completan sus protocolos."

A pesar de que las reglas y procedimientos diseñados para proteger a los participantes de los estudios son extensivos, algunos expertos, como los miembros del PIC, dicen que hay que mejorarlos. El resultado - comenta Jeff Getty, un activista del SIDA conocido por sus labores en el campo del tratamiento, es que cada persona interesada en un estudio clínico tiene que tomar en cuenta sus propios intereses y estar preparada para defenderlos. Como Sharp, Getty ha participado en varios estudios; ha ayudado a diseñar protocolos y experimentado tanto los beneficios como las dificultades que afrontan los participantes. Cree que todo participante debe buscar y recibir la mayor información posible antes de tomar una decisión. Insiste en que los candidatos a voluntarios examinen el protocolo del estudio en sí, no solo el consentimiento voluntario, y "que sepan exactamente a lo que se someten, reconociendo la posibilidad de que podrían recibir fármacos activos o inactivos, y comprendiendo el funcionamiento del sistema para lidiar con el desarrollo de efectos secundarios indeseables, incluyendo como serán controlados y los riesgos asociados con ellos."Aunque el consentimiento voluntario puede presentar información sobre los riesgos potenciales del estudio, Getty argumenta que "el protocolo provee un análisis más completo de lo que puede pasar." En algunas ocasiones las compañías farmacéuticas que patrocinan los estudios no quieren proveer el protocolo completo, ya que este puede contener información privada sobre la compañía, pero Getty dice que vale la pena preguntar por él.

A diferencia del consentimiento voluntario el protocolo es por lo general extremadamente técnico. El médico primario o los proveedores de salud pueden ayudar a explicar este documento y ser una fuente importante de información para las personas que están considerando participar en un estudio. La Doctora Meg Newman, cuya consulta en la Clínica Positiva de Salud incluye a personas VIH positivas, trabaja con sus pacientes que están pensado en participar en estudios clínicos. Explica que "un estudio ejerce distintas responsabilidades y obligaciones; su organización es diferente a la del servicio médico primario. El estudio tiene como meta la determinación de un asunto específico, a pesar de que pueda ser o no beneficioso para el paciente, y no ofrece el tipo de apoyo a largo plazo que el paciente pueda necesitar para tomar la mejor decisión médica." En otras palabras, la investigación es fundamentalmente diferente al cuidado médico y debe ser entendida de esa manera. "Lo que me preocupa son aquellas personas que participan en un estudio clínico sin tener un médico primario. No creo [que la participación en un estudio] deba sustituir el servicio de un médico primario," enfatiza Newman.

Newman ha aconsejado a varias personas que no participen en un estudio porque pensó que el estudio carecía de un diseño apropiado o porque no resultaría de beneficio para la persona. En algunos casos, el médico de cabecera puede ser el médico que lleve a cabo el estudio. Inclusive en esos casos, Newman dice que es importante buscar el consejo de un médico o proveedor que no forme parte del estudio. "Las personas necesitan trabajar con alguien que no tenga intereses propios en la investigación. Requieren un consejero sin prejuicios."

Riesgos, beneficios y preguntas

La información que se obtiene sobre un estudio y la consulta con un proveedor de servicios primarios pueden ayudar a las personas a evaluar los riesgos y beneficios de un estudio. Esos beneficios pueden incluir el acceso temprano a un fármaco nuevo y útil, exámenes y evaluaciones médicas que de otra manera no serían disponibles, elaborados con frecuencia bajo la supervisión de expertos, y algunas veces incluso con compensación económica. Por otro lado, un nuevo fármaco puede resultar ineficaz e incluso nocivo o los participantes pueden recibir un placebo. Casi todos los estudios incluyen consultas regulares y análisis de laboratorio que pueden requerir considerable tiempo.

Aunque los fármacos experimentales y los exámenes necesarios siempre deben suministrarse gratuitamente, la participación en un estudio puede incluir gastos, como de transporte o el cuidado de los niños durante citas, los cuales no son reembolsables por la compañía u organización patrocinadora del estudio.

A continuación, presentamos algunas preguntas para plantearse si se está considerando participar en un estudio clínico.

Dilemas comunes

Es importante no sentirse intimidado ni tener miedo de hacer preguntas, de acuerdo con Getty. Si no se ha recibido una explicación satisfactoria o si algunos aspectos del estudio son inquietantes, la persona debe seguir formulando preguntas. La falta de respuestas satisfactorias o el sentirse apresurado pueden ser señales de advertencia. Aunque la mayoría de los investigadores tienen buenas intenciones y son competentes, también son humanos. Desdichadamente, existen casos de estudios con diseños inapropiados que expusieron a los participantes a riesgos innecesarios.

Recientemente, por ejemplo, el estudio ACTG343 recibió críticas sustanciales porque suministró a los participantes un régimen de AZT/3TC/indinavir por un plazo de tiempo corto de seis meses. Algunos participantes recibieron posteriormente regímenes de mantenimiento de menos eficacia, con la esperanza de que mantendrían la carga viral indetectable. Los consejeros sobre los tratamientos anti-VIH argumentaron que los investigadores carecían de la información suficiente para justificar el cambio y que los participantes que recibieron los regímenes menos eficaces fueron expuestos al riesgo de desarrollar resistencia a los fármacos. Tal como predijeron, aquellos que tomaron los regímenes de mantenimiento experimentaron un rebrote en sus cargas virales y el estudio fue suspendido prematuramente.

La experiencia de ACTG 343 también enfatiza la importancia de tener una buena y clara comprensión sobre un estudio antes de participar en el mismo. Al momento en que se suspendió ACTG343, un médico de San Francisco, el Dr. David Senechek, dijo que uno de sus pacientes era un participante y no se había dado cuenta de que podría ser transferido a un régimen menos eficaz. Después de examinar el protocolo, Senechek aconsejó a su paciente que abandonara el estudio, lo cual hizo. Otros candidatos que quieren hacerse voluntarios para un estudio pueden afrontar el mismo dilema o uno opuesto. Por ejemplo, un estudio parece alentador, provee un fármaco que se necesita urgentemente, pero la persona no cumple los requisitos de inclusión. Esto puede ser particularmente desalentador si el criterio parece ser arbitrario - por ejemplo, hay que tener un número de linfocitos CD4 o un nivel de carga viral específico- y la persona carece de opciones de tratamiento.

¿Qué se puede hacer en un caso así? Primero la persona debe averiguar si existe otra vía para obtener el fármaco. Muchos de los fármacos anti-VIH están disponibles a través de los programas de acceso expandido antes de ser aprobados por la FDA; incluso aquellos fármacos que en algunos casos no son disponibles al público pueden ser obtenidos por personas que carecen de otras opciones bajo el protocolo del uso individual compasivo.

Algunas personas VIH positivas han presentado análisis de laboratorios falsificados para ser admitidas en un estudio, en el cual de otra manera no podrían participar. "Es un gran dilema," comenta Sharp. "Pero hablando con franqueza, tendría que decir que después de todos mis años de experiencia, no recomiendo que las personas mientan para entrar en un estudio porque en realidad no le hace bien a nadie." Sharp añade que si los investigadores tienen información falsa sobre sus participantes pueden llegar a conclusiones incorrectas sobre los datos provistos por el estudio y potencialmente causar daños a las personas que realmente tomen el medicamento cuando sea aprobado.

El uso de información falsa para participar en un estudio también puede ser extremadamente peligroso, agregan Sharp y Getty. Por ejemplo, el participante que no informa al investigador sobre los demás fármacos que está tomando, o que toma medicamentos excluidos por el protocolo, puede exponerse a serias interacciones entre fármacos, las cuales pueden resultar en graves complicaciones de salud. Igualmente, los síntomas o problemas que la persona desarrolla pueden ser diagnosticados incorrectamente si los médicos desconocen el historial médico completo, incluyendo los medicamentos tomados.

Una vez que se inscribe en un estudio, se espera que todo salga bien y que la información provista resulte de beneficio. Los participantes deben tener la confianza suficiente para seguir con el protocolo, y si surgen preguntas, deben tener las fuentes y personas necesarias para pedir ayuda. Como se ha mencionado, hay que saber a quién contactar en el estudio si surgen preguntas o problemas, aunque Newman enfatiza que todo participante en un estudio clínico debe mantener bien informado a su propio médico de cabecera y consultarle con regularidad.

Puede crearse un ambiente muy tenso cuando algo parece no funcionar bien durante el estudio. Algunas veces "uno se siente aislado y a su aire," observa Getty. "Llamas al investigador o enfermera para relatar un síntoma o efecto indeseable que no habías experimentado anteriormente y te encuentras con un servicio de mensajes. Luego te hacen esperar y te dicen que se pondrán en contacto con la persona responsable. Esta persona puede o no ser contactada en las próximas dos horas, pero generalmente cuando te llama, no te ve en persona sino hace el diagnóstico del síntoma o efecto secundario por teléfono y te dice si estás bien o no."

En algunos casos no se puede establecer si el problema del participante está relacionado con el fármaco del estudio. Ocasionalmente, afirma Getty, ha notado cierta reticencia por parte de los investigadores para admitir que el fármaco bajo estudio es el culpable. En tal caso, la comunicación, no sólo con el personal del estudio sino también con el propio médico, puede brindar cierta ayuda. También se puede hablar con otros participantes, pero Getty advierte que los otros participantes pueden no ser una fuente de asesoramiento fidedigno y "dar mucha información incorrecta en muy poco tiempo." Por último, "el participante debe decidir cuándo interrumpir" su participación en el estudio y reconocer el hecho de que debido a que el tratamiento es experimental, la decisión de tomarlo o no está basada en datos incompletos. De todas maneras, la decisión de dejar de participar en cualquier momento es un derecho absoluto del participante.

A pesar de las dificultades potenciales y razones para preocuparse, Getty y Sharp enfatizan que están vivos en parte por su participación en estudios clínicos, además de haberse beneficiado de los estudios que evaluaron fármacos que les han ayudado a mantener su salud. Sharp espera que las personas VIH positivas continúen participando en los estudios y se preocupa por el declive del entusiasmo entre la comunidad para la participación en la investigación. "Me preocupa que no tengamos un mecanismo para evaluar nuevos medicamentos, porque evidentemente si no investigamos no vamos a descubrir una cura."

Guía de recursos

Los boletines sobre el tratamiento, como BETA (www.sfaf.org/beta/index.html), SIDAAhora, y Novedades de los Tratamientos de SIDA (1-800-TREAT-1-2 o www.aids.org/immunet/atn.nsf/page) proveen información sobre los estudios clínicos y nuevos fármacos y vacunas bajo estudio. El Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos publica el Servicio de Información sobre los Estudios Clínicos del SIDA (ACTIS): llame gratuitamente en los Estados Unidos y Canadá al 1-800-TRIALS-A. Desde el extranjero, llame al 301-519-0459. Los especialistas en el campo de la salud, incluyendo especialistas bilingües en inglés y español, están disponibles de 9:00 AM a 7:00 PM hora oficial del Este para contestar preguntas sobre los estudios. ACTIS también tiene un sitio Web (www.actis.org).

Para obtener un resumen de todos los estudios clínicos sobre el VIH/SIDA abiertos en California, llame al Consorcio de la Comunidad al 415-476-5777 o al 1-800-492-5777 o visite el sitio: http://hivinsite.ucsf.edu/tsearch para obtener la Guía de los Estudios de Investigación. Además de información sobre los estudios que están inscribiendo participantes, el personal de la línea de información de ACTIS puede proveer hojas de información incluyendo ¿Qué es un Estudio Clínico de SIDA? y El SIDA: Descubriendo Mejores Tratamientos con Su Ayuda, elaborados por ACTIS y el Instituto Nacional de Control de las Alergias y Enfermedades Infecciosas (NIAID).

Estos, y muchos otros documentos informativos, pueden ser obtenidos a través de varios sitios Web. Dos sitios con colecciones extensivas son AEGIS (www.aegis.com) y El Cuerpo (www.thebody.com). Ambos locales contienen características que facilitan la búsqueda de materiales sobre un tema particular. "Información sobre el Conocimiento de los Estudios Clínicos" de AEGIS es una fuente de información que incluye una introducción a los estudios clínicos y un resumen de estudios por categoría, ubicación, y enfermedad o afección, además de conexión con otros recursos en la Red. AEGIS está localizado en www.aegiscom/pubs/trials/index. La parte principal de información sobre los estudios en El Cuerpo, con varios artículos útiles, esta localizada en: www.thebody.com/treat/clintri.html.

La Biblioteca Nacional de Medicina (NLM) ofrece acceso gratuito a ordenadores con conexión a la Red para obtener información sobre los estudios clínicos del SIDA e información sobre la investigación del VIH/SIDA. Llame al 1-800-638-8480. La información de NLM también puede ser obtenida en la Red en: www.nlm.nih.gov ó a través de ACTIS.

Para una discusión extensa pero algo técnica sobre las estructuras establecidas para proteger a las personas que participan en los estudios clínicos y los cambios que puedan ser requeridos consulte "Información Actualizada para la Protección de los Sujetos Humanos Participantes en la Investigación" por Jonathan Moreno y sus colegas en el Journal of the American Medical Association 280:1951-58, edición del 9 de Diciembre de 1998. Para el análisis de las dificultades que tienen los estudios de SIDA a la hora de reclutar voluntarios, incluyendo temas sobre el diseño de los estudios y las restricciones de publicidad, consulte "Estudios Clínicos del SIDA: Problemas de Reclutamiento" por Bruce Mirken en AIDS Treatment News 217: 1-4, edición del 17 de febrero de 1995.

Bruce Mirken es un escritor independiente de San Francisco.

Liliana Eagen es activista de tratamientos del Proyecto del SIDA de Los Angeles.

Revisado el 28 de diciembre 1999