Este artículo fue publicado en agosto 1999 en el Boletín de Tratamientos Experimentales Contra el SIDA, por la Fundación anti-SIDA de San Francisco.

Estrategias Para Mejorar El Cumplimiento

Verano 1999 Contenido

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El desafío de cumplir el tratamiento: Una presentación de Margaret Chesney, PhD.

Traducción y adaptación de Liliana Eagen

El siguiente artículo es una adaptación editada de una presentación que fue brindada el 30 de junio de 1998 por Margaret Chesney, PhD, durante la 12a Conferencia Mundial del SIDA en Ginebra, Suiza. La Doctora Chesney es investigadora del Centro de Estudios de Prevención del SIDA de la Universidad de California de San Francisco. Esta presentación introdujo la sesión titulada "El Cumplimiento del Tratamiento Antirretroviral."

Para llegar a la sala donde se organizó esta sesión, observamos exhibiciones de compañías farmacéuticas que invierten millones de dólares en la investigación y desarrollo de nuevos medicamentos. Durante las sesiones plenarias de esta conferencia, también hemos aprendido sobre nuevos tratamientos que parecen alentadores, pero toda esta inversión de recursos y todos los datos producidos no servirán de nada si las personas no cumplen con el tratamiento tal como es recetado.

El tema de la XII Conferencia Mundial de SIDA es "eliminando las barreras" y durante la conferencia se han revelado dos diferencias que tienen que ser eliminadas. La primera es la diferencia entre la complejidad de los regímenes de tratamientos y la necesidad de tomarlos exactamente como son recetados y las necesidades sociales y cotidianas de las personas que requieren los tratamientos, pero no al costo de perjudicar su ritmo de vida. La segunda es la diferencia que existe entre los países en vías de desarrollo y los países desarrollados. Se podría decir que las personas que viven en países desarrollados disfrutan de un lujo al poder programar la toma de sus medicamentos con sus comidas y de beber suficiente agua con cada dosis. En aquellas partes del mundo donde se localiza el 90% de los nuevos casos del SIDA, las personas ni siquiera tienen acceso a los medicamentos y frecuentemente afrontan una escasez de alimentos y agua.

El desafío de cumplir el tratamiento es un problema mundial para diversas áreas de la medicina. Hace aproximadamente dos años, el tema se convierte en un enfoque del tratamiento anti-VIH, cuando los inhibidores de la proteasa fueron incluidos en las combinaciones antirretrovirales. Si se cumple con los regímenes tal como son recetados, estos tratamientos pueden otorgar una eficacia considerable. La impresionante reducción de los casos de SIDA y de la mortalidad en los países desarrollados coincide con el empleo de estos nuevos tratamientos.

El rebrote viral y la resistencia farmacológica

A partir del reporte de los resultados exitosos producidos por el tratamiento con los inhibidores de la proteasa, nos hicimos conscientes de que la insuficiencia del tratamiento representaba un verdadero problema. Por ejemplo, entre un grupo de 136 pacientes del Hospital General de San Francisco se observaron casos de rebrote viral (el cual aparece cuando la carga viral vuelve a ser detectable después de haber sido indetectable por un periodo de tiempo). Todos los pacientes habían recibido un tratamiento de combinación por más de 24 semanas. El 53% de los pacientes experimentó un rebrote viral. Durante este estudio, el rebrote fue pronosticado no sólo a través de la carga viral inicial y el antecedente de tratamientos previos, sino también por el incumplimiento del tratamiento por parte de los pacientes.

Para poder entender cómo el incumplimiento puede ocasionar un rebrote viral, necesitamos examinar las dinámicas del virus en sí. El VIH produce 10 billones de nuevas partículas virales por día. Durante el proceso de reproducción, el virus desarrolla mutaciones en alrededor de 1 cepa por cada 10.000 partículas. Cada día, se desarrolla una mutación. Algunas de estas mutaciones pueden conferir resistencia a los fármacos, lo cual protege al virus de los efectos de un fármaco antiviral específico. De esta manera, la reproducción del VIH se convierte en una fuente de nuevas cepas virales y finalmente, es la máquina que controla el desarrollo de la resistencia farmacológica.

Hay que detener la reproducción viral para evitar el desarrollo de resistencia. Si el tratamiento resulta eficaz y la persona cumple con él como es recetado, se puede controlar el virus. Si no se absorben adecuadamente los fármacos o si la persona no cumple con el tratamiento, aparecerá una reproducción viral y se manifestarán cepas del VIH resistentes a los fármacos empleados.

La meta de esta presentación es el siguiente: tenemos que mantener la potencia de la actividad antiviral y ayudar a las personas a cumplir con sus tratamientos. Las guías del tratamiento del SIDA - tales como las Pautas de la Sociedad Internacional del SIDA de los EE.UU. - enfatizan que si no se cumple correcta y escrupulosamente con un tratamiento, se puede sufrir rebrote viral y desarrollar cepas virales resistentes a los fármacos.

La resistencia farmacológica es desalentadora por dos razones. La primera es que si el virus en una persona se torna resistente, entonces el tratamiento deja de resultar eficaz. Pero hay otra razón por la cual debemos preocuparnos en cuanto a la resistencia, y es que si la persona desarrolla cepas resistentes a los fármacos puede transmitir el virus resistente a otras personas a través del contacto sin protección. Durante esta conferencia se ha presentado variada información sobre la transmisión del VIH resistente a varios fármacos.

El incumplimiento: Un problema difundido

Todos estos datos se centran en una pregunta clave: ¿Qué tan extendido está el incumplimiento del tratamiento anti-VIH? Afortunadamente, disfrutamos de varios estudios importantes sobre cumplimiento y todos presentan un cuadro parecido. En pocas palabras, describiré algunos de ellos.

El primer estudio fue elaborado por el comité de Inscripción, Cumplimiento y Retención del Grupo de Estudios Clínicos del SIDA (siglas en inglés: ACTG). Este comité evaluó a 75 personas que tomaron el tratamiento antiviral de combinación. Los participantes rellenaron cuestionarios sobre incumplimiento reciente de un régimen y nosotros - los investigadores - analizamos la presencia de factores que pronostican tal incumplimiento.

Investigaciones previas sobre el cumplimiento han indicado que la manera en que se formulen las preguntas sobre el cumplimiento puede ejercer gran influencia sobre los resultados. Durante este estudio analizamos el cumplimiento a través de preguntas y metas específicas. Para aumentar la eficacia del estudio, nos concentramos en eventos recientes, y para reducir nuestros prejuicios, planteamos preguntas de forma que facilitara la sinceridad de los participantes en cuanto a dosis olvidadas. En concreto, preguntamos: ¿Cuántas dosis de sus medicamentos antirretrovirales olvidó ayer? ¿Cuántas dosis anteayer? ¿Cuántas hace 3 días? y así sucesivamente.

Entre las 75 personas que participaron en el estudio, un poco más del 10% declaró haberse olvidado de tomar por lo menos una dosis al día. Al combinar los resultados, cerca del 20% de los participantes había olvidado una dosis en los 2 días anteriores.

Una encuesta parecida fue elaborada por el Dr. Frederick Hecht, con la participación de 134 personas VIH positivas que tomaron un régimen de tratamiento que incluía un inhibidor de la proteasa. La encuesta se llevó a cabo en la clínica del SIDA del Hospital General de San Francisco. Nuevamente, se determinó el cumplimiento al tratamiento durante los últimos 3 días, además de aislar sangre para determinar la carga viral. Los datos sobre las dosis olvidadas eran casi los mismos que en el estudio anterior. Un tercer estudio recientemente presentado por el Dr. Joel Gallant de la Universidad John Hopkins también resultó muy interesante. Gallant y sus colegas entrevistaron por teléfono a 665 pacientes y 100 médicos. Preguntaron sobre el incumplimiento reciente y sobre las razones que lo habían causado. Descubrieron que un 26% de los pacientes declaró no haber cumplido su régimen el día anterior a la entrevista. Este estudio es un poco diferente porque los investigadores no sólo documentaron dosis olvidadas, sino que también incluyeron en su definición de incumplimento los casos de aquellas personas que no tomaron sus medicamentos en el horario correcto, las que no tomaron sus medicamentos a tiempo y las que no siguieron instrucciones en cuanto a las comidas.

Voy a concentrarme ahora en el tema de las instrucciones. Durante el estudio ACTG también se preguntó a las 75 personas si recibieron instrucciones especiales sobre cómo tomar sus fármacos, tales como "tomar con el estómago vacío"; solo evaluamos las respuestas de aquellas personas que tomaron medicamentos que requerían instrucciones.

Descubrimos que el 25% ni siquiera sabía que existían instrucciones especiales. Esto no significa necesariamente que sus médicos no les informaran al respecto. También encontramos una diferencia significativa en cuanto al sexo de las personas y su conocimiento de las instrucciones. El 85% de los hombres estaba informado sobre las instrucciones, comparado con el 50% de las mujeres. Al analizar los ingresos económicos y el nivel educativo, las diferencias de sexo disminuyeron, así que la falta de conocimiento puede estar relacionada con factores socioeconómicos - lo cual sugiere que las personas de bajos recursos o niveles socioeconómicos por alguna razón no reciben, escuchan, entienden, o retienen información sobre como tomar sus medicamentos y no se benefician por completo del tratamiento.

Ahora podemos contestar a la pregunta: ¿Qué tan extendido está el incumplimiento? La respuesta es que el problema sí está muy extendido, tanto en términos de la falta de cumplimento con dosis exactas de los fármacos, como en cuanto a los problemas que padecen las personas para seguir los complejos regímenes antivirales y las instrucciones sobre las comidas.

El cumplimiento y la carga viral

Otra clave crítica es la conexión entre la falta de cumplimiento y la carga viral. Esta clave se convierte en un problema cuando empleamos cuestionarios de declaraciones personales para evaluar el cumplimiento. ¿Son válidos los datos obtenidos? ¿Tienen mayores probabilidades de mostrar una carga viral indetectable aquellas personas que declaran un nivel elevado de cumplimiento de sus regímenes?

Para contestar esto, cito la información obtenida por el Hospital General de San Francisco, que evaluó la relación entre las personas que afirmaron haber tomado sus medicamentos a tiempo y la carga viral indetectable. Entre el grupo de personas que afirmaron haber tomado sus medicamentos el 100% del tiempo, alrededor del 70% mostró una carga viral indetectable. En contraste con estos datos, sólo el 30% de aquellos que declararon haber tomado sus medicamentos al menos el 80% del tiempo manifestó una carga viral indetectable. La conclusión obviamente es que el incumplimiento del régimen está directamente relacionado con la detección de la carga viral.

Factores asociados con el incumplimiento

Al tomar en cuenta toda esta información, nos preguntamos cuáles son las razones por las que la gente se olvida de tomar dosis de sus medicamentos. Es importante enfatizar que cuando se pregunta la razón más importante de no cumplir con un tratamiento, los médicos y los pacientes no están de acuerdo. ¿Quién sabe realmente por qué se están teniendo dificultades para cumplir con un régimen, el médico o el paciente? Tal vez la mejor manera de comprender el desafío del cumplimiento es pensar por un momento en los regímenes. ¿Cómo debe de ser tomar diferentes píldoras bajo un horario estricto - algunas con comidas, algunas con el estómago vacío, otras con alimentos altos en grasa, algunas con alimentos sin grasa, otras con agua? Cuando llega el final del día y se toma la última dosis, el total de píldoras tomadas puede ser entre 28 y 30. Pensemos en el impacto que esto puede ejercer en la vida de una persona.

Durante su encuesta telefónica, los investigadores de John Hopkins preguntaron tanto a los médicos como a los pacientes cuál era la razón principal por la cual las personas tienen problemas con el cumplimiento. El 59% de los médicos contestaron que la razón principal es la cantidad de dosis y píldoras requeridas. Solo el 16% de los pacientes citaron esta razón como la principal. El 28% de los médicos consideró que los efectos secundarios era la razón principal, comparado con tan solo el 13% de los pacientes. Las personas VIH positivas relatan razones bastante diferentes. El 22% de las personas identificó las restricciones en el consumo de comidas como problema, comparado con solo el 5% de los médicos. La mayoría de los pacientes también señaló otras razones que explicaban el incumplimiento, entre ellas la necesidad de confidencialidad para poder tomar sus dosis. Las personas que trabajan tienen más problemas a la hora de tomar sus medicamentos, especialmente si no quieren que su estado positivo sea público. Las personas también citaron el alto costo y complejidad de los regímenes como problemas. Varios estudios han documentado los motivos por los cuales las personas se olvidan de tomar sus medicamentos y la razón principal es siempre la misma: "Se me olvidó." Otras razones incluyen quedarse dormido, estar ocupado con otras actividades, no estar en el hogar o lugar donde se guardan los medicamentos, sentirse nervioso o deprimido, y no rellenar las recetas a tiempo.

Durante otra encuesta, los investigadores preguntaron por qué las personas se olvidaron de tomar dosis recientes. Las personas no mencionaron la cantidad de medicamentos o dosis, y solo el 11% mencionó efectos secundarios. El 32% afirmó que se olvidó de tomar ciertas dosis porque no estaba en casa, por un cambio de rutina, o por estar ocupado. Yo personalmente sé de personas que han venido a esta conferencia y no han podido tomar ciertas dosis porque su equipaje se extravió en el aeropuerto. La verdad es que existe una diferencia entre las estrictas pautas de los regímenes antirretrovirales y la dinámica de vida de cada persona.

Otras causas de la insuficiencia del tratamiento

Hace dos años proclamábamos el avance impresionante contra la enfermedad VIH otorgada por los inhibidores de la proteasa. Hoy en día nuestro entusiasmo ha sido moderado por datos que tenemos sobre el rebrote viral. Una de las causas de este rebrote - y es sólo una causa entre otras - es el incumplimiento del régimen. También tenemos que pensar en las demás causas. Es posible desarrollar resistencia temprana a los fármacos anti-VIH debido al uso previo de tratamientos. También puede suceder que haya una mala absorción del medicamento. No debemos culpar a las personas VIH positivas por el rebrote viral e inmediatamente asumir que la causa es la falta de cumplimiento. Pero el incumplimiento del régimen por parte de nuestros pacientes es algo que sí debemos tener en mente porque - a diferencia de las otras causas de la insuficiencia del tratamiento - es algo que podemos modificar o cambiar.

¿Qué podemos hacer?

Tenemos datos que afirman que el incumplimiento del régimen anti-VIH está muy extendido y tiene relación con el rebrote de la carga viral. Quizás la pregunta crítica del momento es: ¿Qué podemos hacer para mejorar el cumplimiento? Algunos médicos han intentando de solucionar el problema a través de métodos tales como reducir la cantidad de medicamentos y dosis y controlar los efectos secundarios. Las compañías farmacéuticas intentan desarrollar nuevos fármacos que resulten más fáciles de tomar. Estas medidas son importantes y debemos aplaudir sus esfuerzos, pero por sí mismos no serán suficientes para resolver el problema, ya que las personas VIH positivas nos están diciendo algo diferente y tenemos que escucharles.

Liliana Eagen es activista de tratamientos del Proyecto del SIDA de Los Angeles.

Revisado el 28 de diciembre 1999