Este artículo fue publicado en agosto de 1998 en el Boletín de Tratamientos Experimentales Contra el SIDA, por la Fundación anti-SIDA de San Francisco.

Agosto de 1998 Contenido

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Deficiencias de sangre

por Liz Highleyman
Traducción y adaptación de Christopher Gortner

Muchas personas VIH positivas desarrollan deficiencias sanguíneas durante el curso de la enfermedad. Este artículo presenta información sobre los diferentes tipos de células sanguíneas, sus deficiencias, y cómo controlarlas.

La formación de células sanguíneas

La sangre contiene una variedad de células que circulan en por el cuerpo contenidas por un fluido llamado plasma. Estas células incluyen linfocitos rojos, que llevan oxígeno a los tejidos corporales; varios tipos de linfocitos blancos, que forman parte importante del sistema inmunológico; y las plaquetas, que están implicadas en el proceso de coagulación.

La formación de las células sanguíneas es denominada hematopoyesis. En el feto humano, las células de sangre son producidas por el hígado, el bazo y el timo. A partir del nacimiento y durante el resto de la vida, las células sanguíneas son producidas por la médula ósea. La médula ósea es el tejido que ocupa las cavidades de ciertos huesos incluyendo las costillas, la vértebra, pelvis, y los huesos largos de los brazos y piernas. La médula ósea contiene células troncales pluripotentes (células CD34) que se convierten en todos los tipos de células sanguíneas. Las células CD34 son pocas en cantidad pero capaces de proliferar rápidamente. Las células troncales se dividen en varios precursores celulares llamados estimulantes de la formación de colonias, los cuales producen glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas.

Las células troncales y sus precursores son estimulados por varios mensajeros químicos llamados citoquinas. Estos mensajeros son liberados, por ejemplo, cuando el nivel de oxígeno en los tejidos resulta demasiado bajo o cuando el cuerpo detecta microorganismos invasores. La eritropoyetina (EPO) estimula la formación de células rojas sanguíneas. Los factores estimulantes de colonias de granulocitos (FEC-G) y de colonias de granulocitos-macrófagos (FEC-GM) estimulan la formación de diferentes tipos de células blancas sanguíneas. Las citoquinas llamadas interleuquinas también contribuyen a la formación de células sanguíneas. Por ejemplo, la interleuquina 3 (IL-3) estimula la formación de las células troncales y favorece la proliferación de todo tipo de células sanguíneas, IL-2 estimula la formación de los linfocitos T auxiliares, IL-4 estimula el crecimiento de las células B y IL-11 estimula la formación de plaquetas.

Factores del crecimiento celular sanguíneo

Causas generales de las deficiencias sanguíneas

Las deficiencias en los niveles normales de células sanguíneas pueden tener varias causas, entre las cuales destacan dos principales - deficiencias ocasionadas por la formación inadecuada de células sanguíneas o deficiencias ocasionadas por la destrucción o pérdida excesiva de células sanguíneas.

En general, las afecciones que implican anormalidades en las células sanguíneas son designadas con el sufijo "- penia." Por ejemplo, la leucopenia es caracterizada por un nivel inferior de leucocitos (células blancas) y la neutropenia por un nivel inferior de neutrófilos. Pancitopenia se refiere a niveles anormalmente inferiores de todo tipo de células en la sangre.

Las deficiencias sanguíneas pueden ser el resultado de una reacción autoinmunológica durante la cual el sistema inmunológico ataca las células en la médula ósea. Las deficiencias también pueden ser ocasionadas por fármacos - incluyendo muchos de los medicamentos empleados para el tratamiento de la enfermedad VIH, las enfermedades oportunistas y el cáncer - o por la exposición a sustancias químicas tóxicas (por ejemplo, arsénico). Los fármacos pueden dañar las células que producen sangre, una afección llamada supresión de la médula ósea o aplasia. En particular, las células cebadas son sensibles a los efectos tóxicos de fármacos porque estas células se reproducen tan rápidamente. Los fármacos que resultan tóxicos para la médula ósea incluyen AZT, TMP-SMX (Bactrim, Septra), hidroxurea y muchos regímenes quimioterapéuticos para tratar el cáncer. La radiación (tanto la terapia como la exposición a descargas nucleares) también puede dañar la médula ósea. Algunos regímenes quimioterapéuticos y de la radiación son tan potentes que incluso destruyen por completo las células troncales dentro de la médula ósea; este efecto es deseable y alcanzado a propósito como paso previo a un trasplante de médula ósea. Sin embargo, en la mayoría de los casos, los daños a la médula ósea son involuntarios y ocasionan deficiencias en todos los tipos de células sanguíneas.

La diagnosis de deficiencias

El cuerpo de un adulto saludable tiene 4 - 5 millones de células sanguíneas rojas, 5.000 - 10.000 células sanguíneas blancas, y 150.000 - 300.000 plaquetas por milímetro (mm³) cúbico de sangre. De las células blancas, un 60% está compuesto por neutrófilos, un 30% por linfocitos (células T y B), un 6% son monocitos y macrófagos, alrededor del 3% son eosinófilos y un 1% o menos son basófilos.

Los médicos pueden realizar varias pruebas para determinar si los niveles de estas células sanguíneas son normales y si las células están funcionando de manera apropiada. Un análisis completo de sangre determina los niveles de todos los diferentes tipos de células en la sangre. Un análisis periférico analiza una muestra de sangre para determinar el tamaño y forma de las células. Las pruebas de hematócrito y hemoglobina determinan la capacidad de las células sanguíneas rojas para transportar oxígeno. En algunos casos, se hace una biopsia de la médula ósea para aislar células troncales y primordiales.

La anemia

Introducción

Los glóbulos rojos sanguíneos, también conocidos como eritrocitos, son la célula sanguínea de mayor abundancia. La anemia es una afección caracterizada por un nivel anormalmente reducido de hemoglobina o de glóbulos rojos saludables.

Los glóbulos rojos son los encargados de absorber oxígeno de los pulmones y transportarlo a los tejidos. Estas células contienen hemoglobina, una proteína que tiñe la sangre y facilita el transporte de oxígeno. Si el nivel de oxígeno en los tejidos es demasiado bajo (afección conocida como hipoxia), los riñones liberan eritropoyetina (EPO), una hormona que estimula la producción de nuevos glóbulos rojos. El corazón también tiene que realizar un mayor esfuerzo para favorecer la circulación de sangre y oxígeno. Cuando esto ocurre, compromete la capacidad de reserva del corazón; por esta razón, las personas que padecen anemia pueden sentir fatiga e insuficiencia respiratoria al hacer ejercicio. Cuando el nivel de hemoglobina es severamente bajo (menor de 8 g por dl), las personas pueden experimentar síntomas incluso cuando están descansando.

Otros síntomas de la anemia incluyen letargo mental, debilidad, úlceras bucales, dolores de cabeza, mareo, y en algunos casos dolor de pecho debido a la falta de oxígeno en el músculo cardiaco. Los hombres pueden padecer impotencia y las mujeres irregularidades menstruales. Las personas anémicas pueden manifestar palidez, la cual es aparente especialmente en las uñas y las membranas mucosas. Las personas con la anemia hemolítica pueden experimentar ictericia (coloración amarillenta de la piel y el blanco de los ojos), ocasionada por la liberación incrementada de bilirrubina que se produce a medida que decae el nivel de glóbulos rojos.

Los análisis de sangre que determinan la capacidad de los glóbulos rojos para transportar oxígeno pueden detectar los casos de anemia leve, la cual raramente produce síntomas.

El hematócrito es el porcentaje del volumen de sangre ocupado por células. Un nivel hematócrito normal para un adulto es de un 37 - 45% de células. Un nivel hematócrito menor del 36% en las mujeres o del 38% en los hombres indica anemia. Las concentraciones normales de hemoglobina son de 14-18 gramos por decilitro (g/dl) para los hombres y 12-16 g/dl para las mujeres. Algunas veces también se emplea una determinación llamada volumen celular medio (VCM).

Tipos de anemia

Como todas las deficiencias de sangre, la anemia es ocasionada por la formación inadecuada de células o la destrucción o pérdida excesiva de estas. Hay muchos tipos de anemia, todos con causas diferentes; los más comunes son los siguientes:

La anemia aplásica es debida a la incapacidad de las células troncales dañadas para formar nuevos glóbulos rojos. Esta afección puede ser ocasionada por una reacción autoinmunológica, en la cual los anticuerpos atacan las células primordiales de los glóbulos rojos. La anemia aplásica también puede resultar de la quimioterapia o radiación que daña las células troncales. Se puede detectar este tipo de anemia a través del análisis de una muestra de sangre, la cual puede revelar una falta de glóbulos rojos inmaduros llamados reticulocitos, o mediante el análisis de una muestra de la médula ósea, la cual puede revelar la ausencia de células primordiales precursoras del glóbulo rojo.

En algunos casos, la anemia es causada por la reducción en el nivel del citoquina EPO, la cual estimula a la médula ósea para que produzca nuevos glóbulos rojos. Puesto que EPO es formado por los riñones, este tipo de anemia es común en personas con insuficiencia renal crónica.

En otros casos, el cuerpo no tiene los ‘ingredientes’ necesarios para fabricar células sanguíneas normales y saludables. El hierro es un componente esencial de la hemoglobina en los glóbulos rojos. La deficiencia de hierro resulta en la formación de glóbulos rojos pequeños que contienen cantidades menores de hemoglobina, una afección llamada anemia microcítica hipocrómica. La pérdida de sangre, la falta de hierro adecuado en la dieta, la incapacidad del cuerpo de absorber el hierro adecuadamente o la incapacidad de transportar el hierro a la médula ósea son algunas de las afecciones que pueden ocasionar la anemia por deficiencia de hierro, que es el tipo de anemia más común. La anemia por deficiencia de hierro se desarrolla con mayor frecuencia en las mujeres porque éstas tienen que formar mayores cantidades de glóbulos rojos para reemplazar la sangre eliminada durante la menstruación. Este tipo de anemia también puede señalar una pérdida crónica interna de sangre. La enfermedad hereditaria talasemia también está caracterizada por glóbulos rojos pequeños de vida corta, en este caso debido a la incapacidad corporal de incorporar la hemoglobina dentro de los glóbulos en proceso de formación.

La vitamina B₁₂ (cobalamino) y el ácido fólico son vitales para la formación y maduración de los glóbulos rojos. Las deficiencias de estos nutrientes son comunes en las personas VIH positivas. Generalmente la cantidad de B₁₂ en la dieta es suficiente y la deficiencia surge de la incapacidad del cuerpo de absorberla. La anemia perniciosa es una afección en la cual el interior de la última parte del intestino (el íleon) no es capaz de producir una sustancia llamada factor intrínseco que facilita la absorción de la vitamina B₁₂.

Las deficiencias de ácido fólico pueden ser causadas por insuficiente cantidad en la dieta o malabsorción. La malabsorción puede manifestarse en personas que padecen enfermedades intestinales (por ejemplo, la enfermedad de Crohn) o que han perdido parte del intestino a consecuencia de una intervención quirúrgica. Las deficiencias de vitamina B12 y de ácido fólico no permiten que los glóbulos rojos maduren bien, ocasionando la formación de glóbulos de tamaños anormalmente grandes y vida corta, una afección conocida como anemia macrocítica o megaloblásica. La diagnosis se hace usualmente a través de un análisis de sangre que demuestra un VCM elevado.

La anemia por pérdida de sangre es causada por la pérdida excesiva de glóbulos sanguíneos debido a la hemorragia. Después de sufrir una herida grave, se puede tardar de 3-4 semanas en recuperar el nivel normal de glóbulos rojos.

Las anemias hemolíticas ocurren cuando los glóbulos rojos son destruidos (un proceso conocido como hemólisis) a un ritmo más rápido del que necesitan para reemplazarse. En este tipo de anemia, las membranas de los glóbulos rojos son frágiles y menos flexibles cuando las células pasan por vasos pequeños hacia el bazo, un órgano inmunológico en el abdomen; esta fragilidad ocasiona la destrucción del glóbulo. La anemia hemolítica puede ser detectada a través del examen de muestras de células bajo microscopio. La presencia de reticulocitos indica que la médula ósea está tratando de formar rápidamente nuevos glóbulos rojos para reemplazar a los que han sido destruidos por la hemólisis.

Hay diferentes tipos de anemias hemolíticas, incluyendo varios trastornos hereditarios. En algunos casos, el sistema inmunológico del cuerpo destruye los glóbulos rojos. Esto puede ocurrir después de la reacción inmunológica a una infección (por ejemplo, mononucleosis), cuando se forman anticuerpos que luego atacan a los glóbulos rojos. En el trastorno anémico llamado eritroblastosis fetal, los anticuerpos de la madre atacan a las células sanguíneas del feto. En la anemia drepanocítica, un cambio en la molécula de la hemoglobina ocasiona la formación de cristales dentro de los glóbulos rojos. Estos cristales aumentan el tamaño de los glóbulos, lo cual impide su paso por los vasos pequeños e incluso pueden perforar los glóbulos. La anemia hemolítica puede ser causada por ciertas enfermedades (por ejemplo, la malaria e infección por el parvovirus) y por ciertos medicamentos. La compañía farmacéutica Merck añadió una advertencia al folleto de su inhibidor de proteasa indinavir (Crixivan) después de que se registraran 20 casos de anemia hemolítica entre personas que tomaron el fármaco. Finalmente, este tipo de anemia puede ser ocasionado por el hiperesplenismo, durante el cual la acción del bazo inflamado elimina demasiados glóbulos rojos de la sangre circulante.

Además de las causas ya mencionadas, la anemia también puede aparecer en mujeres embarazadas debido a la incapacidad materna de formar suficientes glóbulos rojos nuevos para el feto en desarrollo, así como en bebés prematuros con sistemas sanguíneos inmaduros. Algunas personas con enfermedades crónicas (por ejemplo, cáncer, SIDA, artritis reumatoidea) experimentan la anemia por enfermedad crónica. La anemia es muy común en las personas VIH positivas. Un estudio epidemiológico reciente de más de 27.000 hombres VIH positivos reveló que el 28% de los hombres VIH positivos (pero no diagnosticados con SIDA), el 55% de los hombres con menos de 200 linfocitos CD4 por mm3, y el 87% de los hombres con el SIDA clínico tenían niveles de hemoglobina menores de 14g/dl; los resultados fueron parecidos en 5.000 mujeres estudiadas (el 31%, 52%, y 77% respectivamente, con niveles menores de 12g/dl). Esta afección, generalmente leve o moderada, es debida a la combinación de la vida celular más corta de los glóbulos rojos, la formación inadecuada de EPO y la incapacidad de la médula ósea de compensar la destrucción incrementada de células.

Control de la anemia

El tratamiento apropiado de la anemia requiere en primer lugar la identificación de la causa del mal. La anemia es un síntoma, no una enfermedad en sí, y los diferentes tipos de anemia tienen sus tratamientos óptimos. Las causas subyacentes - tales como úlceras hemorrágicas que ocasionan pérdidas crónicas de sangre, o la malaria - deben ser tratadas junto con la anemia en sí.

Para una persona saludable - bien sea VIH positiva o negativa - la clave para prevenir la anemia es una buena nutrición. Es importante consumir cantidades adecuadas de hierro, vitamina B₁₂ y ácido fólico en la dieta diaria. Si una persona no puede consumir bastantes nutrientes a través de los alimentos, se debe usar suplementos: es importante consultar con el médico antes de emplear los suplementos, ya que las sobredosis de ciertos nutrientes pueden ser dañinas. Las mujeres embarazadas deben tomar suplementos de ácido fólico para favorecer la formación incrementada de sangre que requiere el feto en desarrollo (además de reducir el riesgo de los defectos del tubo neural). El fármaco leucovorina (ácido folínico) puede ser empleado para prevenir el desarrollo de anemia cuando se están tomando medicamentos que suprimen la médula ósea.

Si la causa subyacente es la malabsorción en lugar de la consumición inadecuada de alimentos, hay que tomar otras medidas. Existen varias pruebas que pueden determinar si la absorción es el problema. Se puede administrar la vitamina B₁₂ mediante una inyección a quienes no la absorben a través del intestino.

La inyección de la versión sintética de EPO (epoyetina alfa), que estimula la médula ósea para formar más glóbulos rojos, es empleada para tratar la anemia ocasionada por la formación inadecuada de células. Los nombres comerciales de EPO son Epogen y Procrit. Epoyetina alfa está aprobado para el tratamiento de la anemia en personas con insuficiencia renal crónica y supresión de la médula ósea debida al uso de los fármacos anti-VIH o a la quimioterapia anti-cáncer. La dosis estándar es de 50 -150 unidades por kilogramo, inyectados 3 veces por semana. Los efectos secundarios pueden incluir aumentos de la presión arterial, dolor de cabeza, fatiga, salpullido, dolor muscular, y en raras ocasiones, ataques cerebrales. Después de iniciar el tratamiento, normalmente se tarda 4 semanas en experimentar un aumento en el número de glóbulos rojos funcionales. EPO puede resolver de manera eficaz la anemia ocasionada por la formación reducida de glóbulos rojos, pero no debe ser empleado para tratar la anemia hemolítica o la anemia debida a una pérdida considerable de sangre o a deficiencias nutricionales.

En aquellos casos en que los glóbulos rojos son destruidos por una reacción autoinmunológica, el empleo de fármacos inmunosupresores como prednisona puede resultar eficaz. Otro tratamiento que puede aplicarse es la plasmaféresis inmunoglobulina, un procedimiento durante el cual se extraen anticuerpos dañinos de la sangre.

En algunos casos la transfusión sanguínea puede resultar necesaria. Los médicos prefieren emplear transfusiones de glóbulos rojos en vez de la sangre entera. Si la anemia es debida a una causa puntual, como la hemorragia ocasionada por una herida, una transfusión puede restablecer a la persona afectada hasta que su cuerpo contrarreste el daño con la formación de nuevos glóbulos. Los inconvenientes potenciales de las transfusiones incluyen reacciones hipersensibles o enfermedades transmitidas por la sangre.

En casos severos de anemia hemolítica, la extracción del bazo puede ser útil. Esto resulta eficaz en la mayoría de los casos porque el bazo es el área principal de destrucción de glóbulos rojos.

En casos persistentes de anemia hemolítica, es posible que se requiera un trasplante de la médula ósea para que la persona afectada pueda desarrollar la capacidad de formar sus propios glóbulos rojos. La médula ósea trasplantada debe proceder de un familiar cercano, preferiblemente un hermano o hermana. La nueva médula ósea produce glóbulos blancos que atacan los tejidos del receptor del transplante, así que es necesario emplear medicamentos inmunosupresores. Un procedimiento relativamente nuevo, el transplante de células troncales del cordón umbilical de los recién nacidos, reduce algunas de las dificultades asociadas al transplante de la médula ósea.

Hierro (glóbulos rojos)

• Frijoles, habas, judías
• Hígado de ternera
• Col
• Fruta deshidratada (albaricoque, pasa, ciruela)
• Verduras verdes (brócoli, guisantes, espinaca)
• Pescado
• Carne (ternera, pollo, cordero, cerdo)
• Melaza
• Harina de avena
• Cacahuetes
• Mariscos (ostras, gambas)
• Productos de grano puro (pan, pasta)

Acido fólico (glóbulos rojos)

• Frijoles, habas, judías
• Hígado de ternera
• Remolacha
• Yema del huevo
• Algunas frutas (plátano, melón)
• Verduras verdes (espárrago, brócoli, espinaca)
• Jugo de naranja
• Cacahuetes
• Patatas
• Semillas de girasol

Vitamina B12 (glóbulos rojos)

• Hígado de ternera
• Productos lácteos (queso, leche)
• Huevos
• Pescado
• Carne (ternera, pollo, cordero, cerdo)
• Mariscos (ostras, gambas)

Cinc (linfocitos)

• Hígado de ternera
• Cereal de afrecho
• Productos lácteos (queso, leche)
• Huevos
• Carne (ternera, pollo, cordero, cerdo)
• Ostras
• Avena

Deficiencias de células blancas

Introducción

La sangre contiene varios tipos de células blancas, conocidas como leucocitos, las cuales forman una parte importante del sistema de defensa inmunológico del cuerpo. Las células blancas sanguíneas incluyen los macrófagos, granulocitos y linfocitos. Un hombre adulto saludable tiene alrededor de 7.500 células blancas sanguíneas por mm³. Este número puede incrementarse de manera drástica después de padecer una infección, y puede reducirse en personas con deficiencias inmunológicas como el SIDA. El VIH en concreto infecta y destruye ciertos tipos de células blancas (linfocitos CD4 y macrófagos).

Todas las células blancas sanguíneas están formadas por células troncales en la médula ósea. A medida que las células troncales se diferencian, forman 2 líneas celulares. La línea mielocítica se desarrolla en monocitos, macrófagos y varios tipos de granulocitos; la línea linfocítica en células B y linfocitos T.

La reducción del nivel de glóbulos blancos se conoce como leucopenia. Las deficiencias de todo tipo de células blancas sanguíneas pueden tener su origen en la supresión de la médula ósea. Sin embargo, por lo general es más útil determinar el número de tipos específicos de células blancas que la población total.

Monocitos y macrófagos

Los monocitos son leucocitos sanguíneos grandes que viven por un periodo de tiempo corto en la sangre circulante antes de migrar a los tejidos, donde maduran y se convierten en macrófagos.

Los macrófagos son células fagocíticas que atacan a diferentes tipos de invasores. La mayor parte de la población de macrófagos reside en los nódulos linfáticos y el bazo; los macrófagos especializados protegen la piel, los pulmones, el cerebro, hígado y otros tejidos. A través de un proceso llamado fagocitólisis, los macrófagos consumen y digieren microorganismos extraños (por ejemplo, bacterias, hongos, protozoos), alérgenos, células tumorales y descarga celular. Al destruir estas materias, los macrófagos muestran pedazos de los microorganismos consumidos y células en su exterior, donde pueden ser reconocidos por los linfocitos T auxiliares. Por esta razón, los macrófagos son conocidos como células que presentan antígenos.

La producción y activación de nuevos monocitos y macrófagos está controlada por las citoquinas, en concreto por el factor estimulante de colonias de macrófagos (FEC-M) y el factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos (FEC-GM). Estos mensajeros son liberados por las células inmunológicas - en particular los linfocitos CD4 - cuando el cuerpo detecta un invasor o célula anormal. Los macrófagos descargan sus propias citoquinas que estimulan componentes del sistema inmunológico.

La supresión de médula ósea puede ocasionar una escasez de monocitos y macrófagos. Además, los niveles bajos de ciertas citoquinas pueden impedir la proliferación de monocitos y las funciones de los macrófagos. Sin embargo, no existe una deficiencia de sangre común caracterizada específicamente por números bajos de monocitos o macrófagos.

Neutrófilos y otros granulocitos

Los granulocitos son una clase de células blancas que contienen gránulos de sustancias químicas. Los 3 tipos de granulocitos son los neutrófilos, eosinófilos y basófilos; las células cebadas son células de tejido relacionadas con los basófilos. Los granulocitos se forman y residen en la médula ósea hasta que las citoquinas los liberan. Estas células defienden el cuerpo contra bacterias, hongos, parásitos y alérgenos.

Los neutrófilos son células fagocíticas que consumen bacterias invasoras y otras materias dañinas. Después de la ingestión de un organismo extraño, el neutrófilo libera a través de sus gránulos sustancias químicas tóxicas que destruyen y digieren al invasor. Los neutrófilos son el granulocito más común y la defensa principal del cuerpo contra bacterias y hongos. El número de neutrófilos puede incrementar drásticamente cuando el cuerpo está luchando contra una infección o en una situación de estrés. En algunos casos, el cuerpo libera en la sangre grupos de neutrófilos inmaduros llamados neutrófilos en banda. La proliferación, maduración y liberación de neutrófilos está favorecida por el factor estimulante de colonias de granulocitos (FEC-G) y por FEC-GM, los cuales son producidos por otras células inmunológicas inmaduras entre las que se encuentran los macrófagos y linfocitos-T CD4. La neutropenia es un nivel anormalmente bajo de neutrófilos.

Los eosinófilos y basófilos son los tipos menos comunes de células blancas sanguíneas. Ambos liberan sustancias químicas implicadas en las reacciones alérgicas. Además, los eosinófilos pueden consumir parásitos y descargan un ácido llamado heparina que retrasa la coagulación. Aunque la supresión de la médula ósea reduce las cantidades totales de eosinófilos y basófilos, las deficiencias específicas no son comunes. El trastorno conocido como granulocitopenia es en la práctica una escasez de neutrófilos, no de eosinófilos o basófilos.

Control de la neutropenia

Puesto que los neutrófilos atacan microorganismos invasores, las personas que padecen una deficiencia de estas células son vulnerables a infecciones, especialmente por bacterias. Las primeras señales de neutropenia incluyen fiebre, fatiga, dolor de garganta, úlceras bucales e infecciones micóticas de la boca o la vagina. Una persona saludable tiene 3.000 - 7.000 neutrófilos por mm³. Un nivel de 1.000 - 2.000 neutrófilos por mm3 se considera neutropenia leve. La neutropenia severa consiste en un nivel menor de 500 neutrófilos por mm3.

La neutropenia puede proceder de daños a las células troncales o precursoras en la médula ósea. Puesto que los neutrófilos de vida corta están entre las células de mayor proliferación, son particularmente sensibles a la radiación y los medicamentos que suprimen la médula ósea. La neutropenia también puede ser el resultado de defectos genéticos o trastornos autoinmunológicos que ocasionan la destrucción de neutrófilos. La neutropenia transitoria que dura solamente unas semanas puede proceder de una infección bacteriana o viral.

Las personas VIH positivas desarrollan neutropenia con frecuencia, generalmente después de haber experimentando reducciones consistentes de sus números CD4. En la mayoría de los casos, la neutropenia es el resultado del empleo de fármacos anti-VIH. El cambio o la reducción de dosis del régimen de fármacos puede revertir de manera eficaz la escasez de neutrófilos, especialmente si se trata de un régimen en el cual uno de los fármacos suprime la médula ósea, fenómeno llamado toxicidad aditiva.

Para tratar la neutropenia, se emplean inyecciones de FEC-G sintético (filagrastim; nombre de marca Neupogen) y de FEC-GM (sagramostim; nombre de marca Leukine y Prokine). FEC-G está aprobado por la FDA para el tratamiento de personas que reciben quimioterapia anti-cáncer que suprime la médula ósea, los receptores de trasplantes de la médula ósea, y personas con neutropenia severa y crónica. Un estudio reciente elaborado en 30 centros médicos en los EE.UU. y Canadá confirmó que el uso de FEC-G en personas VIH positivas produjo un incremento rápido de neutrófilos y fue asociado con una reducción del 31% en las infecciones bacterianas, además de un riesgo significativamente menor de mortalidad. La dosis estándar de FEC-G es de 5 microgramos por kilogramo por día, inyectados subcutáneamente o directamente en una vena. La frecuencia y duración del tratamiento se determinan a partir de la reacción de cada persona. Los efectos secundarios incluyen dolor de huesos, fiebre, úlceras bucales y elevaciones de las enzimas hepáticas.

FEC-GM está aprobado como estimulante de las células percusores de la médula ósea en personas que han tenido un trasplante de la médula ósea. El factor ha sido evaluado en estudios clínicos con personas VIH positivas que experimentaron la supresión farmacéutica de la médula ósea. FEC-GM funciona durante etapas más tempranas de la diferenciación celular que FEC-G y estimula la formación de macrófagos y plaquetas además de granulocitos. Desafortunadamente, la estimulación macrófagica también puede dar lugar a la replicación del VIH contenido en estas células. La dosis estándar de FEC-GM es de 250 mg al día por metro cuadrado de superficie corporal. La dosis y duración del tratamiento deben ajustarse en base a la reacción del paciente. Los efectos secundarios incluyen fiebre, escalofríos, dolor de cabeza, salpullido, inflamación, dolor muscular y de huesos, y enzimas hepáticas elevadas. Puesto que ocasiona menos efectos secundarios, en general es preferible usar FEC-G en vez de FEC-GM para el tratamiento de la neutropenia.

Aunque las transfusiones de neutrófilos pueden ser empleadas para tratar la neutropenia severa, son poco prácticas porque los neutrófilos tienen una vida sumamente breve. En algunos casos, las personas con neutropenia toman antibióticos preventivos para reducir el riesgo de sufrir infecciones.

Linfocitos

Las células B, T y células naturales asesinas forman la clase de células blancas sanguíneas conocidas como linfocíticas. Las acciones de las células B y T se definen como de inmunidad específica, ya que cada célula ataca a un antígeno específico (sustancia que estimula una reacción inmunológica). Las células naturales asesinas no son específicas y atacan a una amplia variedad de células infectadas por virus y tumores. Los linfocitos se forman en la médula ósea. Las células B maduran en la médula ósea; los linfocitos T migran y maduran en el timo, un órgano del sistema inmunológico localizado en el pecho. Mientras maduran, cada célula B y linfocito T aprende a reconocer a un antígeno específico. La mayoría de los linfocitos maduros residen en las glándulas linfáticas, el bazo y otros tejidos inmunológicos hasta que reciben una alerta de acción. Cuando los linfocitos reconocen a sus antígenos particulares, descargan citoquinas que estimulan una mayor actividad inmunológica.

El número reducido de linfocitos en la sangre se conoce como linfocitopenia o linfopenia. Este trastorno puede resultar de la supresión de la médula ósea que afecta todo tipo de células sanguíneas, pero existen además deficiencias particulares de las células B y/o linfocitos T. La linfocitopenia puede ser ocasionada por falta del mineral cinc, por el abuso crónico del alcohol o por ciertas enfermedades infecciosas (por ejemplo, la enfermedad VIH, la hepatitis viral, la gripe y la tuberculosis). Además, las células B y linfocitos T pueden sufrir una falta de diferenciación de sus células precursoras comunes.

Células B y sus deficiencias

Las células B son claves en la parte humoral del sistema inmunológico. Estas células constituyen hasta el 15% de los linfocitos en la sangre circulante. Las células B tienen anticuerpos en su superficie. Cuando encuentran un microorganismo invasor que refleja estos anticuerpos, las células B alertan a los linfocitos T. Los linfocitos T auxiliares a su vez descargan citoquinas que envían instrucciones a las células B para que se conviertan en células de plasma. Las células de plasma producen anticuerpos que atacan al invasor. Después de esta compleja reacción, algunas de las células B permanecen como células de memoria capaces de reaccionar de nuevo a invasiones futuras del mismo microorganismo.

Hay varios trastornos caracterizados por la deficiencia específica de las células B, la falta de evolución de las células precursoras en células B maduras, la falta de evolución de las células B en células de plasma, o la formación reducida de varios tipos de anticuerpos. En algunos casos la activación o proliferación reducidas de las células B son debidas a la deficiencia de citoquinas apropiadas.

El tratamiento estándar para la formación insuficiente de anticuerpos es el empleo de gamma globulina. Gamma globulina es una preparación inyectada de anticuerpos y puede consistir en una variedad de diferentes tipos de anticuerpos o anticuerpos contra un microorganismo en particular. Para casos severos y persistentes de la deficiencia de las células B, se puede hacer un transplante de médula ósea.

Linfocitos T y la enfermedad VIH

Los linfocitos T forman la base de la parte mediada por células del sistema inmunológico. Los linfocitos T forman hasta el 75% de los linfocitos circulantes. Hay varios tipos de linfocitos T. Los linfocitos T auxiliares - también conocidos como linfocitos CD4 porque contienen un receptor superficial llamado CD4 - coordinan la reacción imunológica. Cuando los linfocitos T auxiliares reconocen antígenos manifestados por células que presentan antígenos, descargan varias citoquinas (por ejemplo, IL-2, IL-4, FEC-GM), las cuales regulan la formación y activación de otras células inmunológicas, incluyendo macrófagos, células B y otros tipos de linfocitos T. Los linfocitos T auxiliares activados proliferan en los nódulos linfáticos.

Dos tipos de linfocitos T contienen un receptor superficial llamado CD8. Los linfocitos T supresores ayudan a regular la reacción inmunológica y "apagar" esa reacción si no es necesaria. Los linfocitos T asesinos, también conocidos como linfocitos T citotóxicos (LTC), reconocen y destruyen células tumorales y células infectadas por virus.

El VIH tiende a infectar linfocitos CD4, y la pérdida progresiva de estas células es el síndrome principal del SIDA. El VIH favorece la mortalidad CD4 de varias formas. Durante el curso de la enfermedad, la reducción en el número de linfocitos T auxiliares ocasiona deterioro en el sistema inmunológico y susceptibilidad a una variedad de enfermedades oportunistas y al cáncer.

Un adulto saludable normalmente tiene 800 - 1.200 linfocitos CD4 por mm³. Este número puede ser considerablemente más alto en los niños. En personas VIH positivas que no toman tratamiento, el número CD4 puede decaer de manera drástica a medida que progresa la enfermedad. Cuando el número es menor de 200 linfocitos por mm³, el sistema inmunológico ha sufrido un deterioro grave y la persona es diagnosticada con SIDA. Las personas con menos de 50 linfocitos CD4 por mm3 son especialmente vulnerables al desarrollo de enfermedades oportunistas.

Durante el curso de la enfermedad VIH, la proporción entre los linfocitos CD4 y los CD8 cambia. A medida que decae el número CD4, aumenta la proporción relativa del número CD8. La proporción normal es 2,0; en las personas VIH positivas, esta proporción puede resultar a la inversa.

La formación de linfocitos T auxiliares es estimulada por la citoquina IL-2. Se ha estudiado el empleo de inyecciones de la versión sintética de IL-2 (nombre comercial Proleukin) como tratamiento de las deficiencias CD4 relacionadas con el VIH. El Doctor Clifford Lane y sus colegas descubrieron que en 60 personas que recibieron IL-2 durante 12 meses, los números CD4 aumentaron en un promedio de 37 linfocitos por mm³ por mes. Un estudio elaborado por R. Davey y sus colegas, cuyos resultados fueron presentados durante la Conferencia Internacional del SIDA de 1996, demostró incrementos del 50-80% en los números CD4 de personas que recibieron inyecciones intermitentes de IL-2. El tratamiento con IL-2 resulta más eficaz en personas con más de 200 linfocitos CD4 por mm3 y podría incluso ser dañino en personas con números menores.

Se han evaluado varias cantidades y dosis de IL-2. Por lo general, debe administrarse intravenosamente cada día durante una semana, y luego suspendido por 1-2 meses. El tratamiento está asociado a efectos secundarios de carácter gripal, incluyendo fiebre, malestar, dolores musculares, y en algunos casos insuficiencia renal y hepática. La administración menos frecuente de IL-2, o el empleo de la inyección subcutánea en lugar de la infusión intravenosa, puede aliviar o ayudar a prevenir algunos de los efectos secundarios. Debe señarlarse que los compuestos que estimulan la proliferación de linfocitos T CD4 activados también estimulan la replicación del VIH a medida que se multiplican los linfocitos T, lo cual resulta en un incremento de la carga viral. Por esta razón, únicamente debe emplearse IL-2 en combinación con el tratamiento anti-viral potente.

Recientemente se inició un gran estudio clínico internacional sobre IL-2.

Deficiencias de plaquetas: Trombocitopenia

Introducción

Además de las células rojas y blancas, la sangre contiene trombocitos, más conocidos como plaquetas. Estos pequeños fragmentos celulares están implicados en la coagulación normal de la sangre. Después de sufrir una herida, forman un tapón de plaquetas en el vaso sanguíneo dañado y producen sustancias que inician el proceso de coagulación y curación. Las plaquetas surgen de la fragmentación de células troncales llamadas megacarocitos, las cuales se forman a partir de células cebadas en la médula ósea. La formación de plaquetas es estimulada por citoquinas denominadas factor del crecimiento y desarrollo de megacariocitos, IL-12 y trombopoyetina (TPO).

La trombocitopenia se define como un nivel anormalmente bajo de plaquetas. Este trastorno, al igual que las demás deficiencias sanguíneas, puede ser causado por supresión de la médula ósea. Después de sufrir daños en la médula ósea, los megacariocitos tardan mucho tiempo en recuperarse; la trombocitopenia es con frecuencia la deficiencia sanguínea de mayor persistencia. La destrucción incrementada de las plaquetas también puede ocasionar el mal.

La púrpura trombocitopénica es un trastorno hemorrágico que resulta de plaquetas insuficientes. Se caracteriza por una hemorragia en los vasos pequeños, ocasionando hematomas visibles bajo la piel. La púrpura trombocitopénica puede ser aguda o crónica. En algunos casos la causa no puede ser determinada (púrpura trombocitopénica idiopática), pero con frecuencia es el resultado de una reacción autoinmunológica en la cual los anticuerpos destruyen plaquetas. La trombocitopenia puede ocasionar también encías sensibles que sangran y hemorragias nasales; en algunos casos, la hemorragia puede desarrollarse dentro de la cabeza. Aunque la deficiencia se define como un nivel menor de 100.000 plaquetas por mm3, la hemorragia no tiende a ocurrir hasta que el número decae por debajo de las 50.000.

Control de la trombocitopenia

Para tratar la trombocitopenia en las personas VIH positivas se pueden usar inyecciones de Rho (d) (nombre de marca WinRho D) y otros compuestos inyectados de anticuerpos inmunoglobulinos. La inmunoglobulina parece funcionar al prevenir el acoplamiento de grupos fragmentarios del VIH y anticuerpos con las plaquetas, marcándolos para su destrucción. En casos de la destrucción de plaquetas por reacción autoinmunológica, se pueden emplear corticosteroides inmunosupresores como prednisona. El tratamiento antirretroviral también puede aliviar la púrpura trombocitopénica relacionada con la enfermedad VIH.

Las citoquinas sintéticas representan un tratamiento potencial para la trombocitopenia. Una versión recombinante de trombopoyetina se encuentra actualmente bajo desarrollo.

En la mayoría de los casos, las personas con trombocitopenia requieren transfusiones de sangre entera o de plaquetas. En casos persistentes, es posible que la persona necesite transfusiones de plaquetas diarias por un periodo de tiempo prolongado y algunas veces de por vida. Para casos severos, la extracción del bazo puede resultar necesaria. Los macrófagos eliminan plaquetas viejas de la sangre a través del bazo. Si se extrae el bazo, las plaquetas permanecen en circulación por más tiempo.

Conclusión

Anteriormente, el tratamiento de las deficiencias sanguíneas resultaba incómodo, caro y potencialmente peligroso. Hoy en día, nuestra información avanzada sobre como las citoquinas estimulan la formación de células ha facilitado el desarrollo de varios fármacos nuevos útiles para el control de estas deficiencias. Y varios medicamentos potenciales están bajo desarrollo, incluyendo myelopoyetina, promegatopoyetina y progenipoyetina.

El empleo de citoquinas sintéticamente recombinadas para restaurar la formación de células después de sufrir supresión de la médula ósea ha facilitado el uso de regímenes de fármacos más potentes para tratar el cáncer. En el caso de la enfermedad VIH, la disponibilidad de nuevos tratamientos antirretrovirales - incluyendo los inhibidores de proteasa e inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa - están reemplazando el empleo exclusivo de anteriores análogos nucléosidos que suprimen la médula ósea. Quizás en el futuro dispongamos de nuevas clases de fármacos anti-VIH capaces de controlar el VIH sin ocasionar efectos secundarios sanguíneos dañinos.

Liz Highleyman es editora asistente de BETA en inglés.

Christopher Gortner es el editor de BETA en español y Noticias Positivas.

Apéndice

Young, N and J Maciejewski. The pathophysiology of acquired aplastic anemia. New England Journal of Medicine 339 (19): 1365-1372. May 8, 1997.
Revisado el 26 de agosto 1998