Este artículo fue publicado en agosto de 1998 en el Boletín de Tratamientos Experimentales Contra el SIDA, por la Fundación anti-SIDA de San Francisco.

Agosto de 1998 Contenido

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Notas de Investigación

por Harvey Bartnof
Traducción y adaptación de Christopher Gortner

Los beneficios de TARSA persisten a pesar de la carga viral

El paradigma actual del tratamiento anti-VIH afirma que las reducciones de la carga viral ocasionadas por el tratamiento antirretroviral sumamente activo (TARSA) están asociadas a aumentos en los números de linfocitos CD4 y CD8 (incluyendo los subgrupos primordiales), lo cual reduce el riesgo de desarrollar enfermedades oportunistas y la incidencia de mortalidad. Sin embargo, alrededor de la mitad de las personas que toman TARSA no logran alcanzar o mantener una carga viral indetectable. A pesar de esto, muchas de estas personas permanecen relativamente saludables por meses e incluso años. ¿Qué es el nivel máximo de virema del VIH asociado a una ausencia de destrucción linfocítica? Ahora, investigadores del Estudio Suizo sobre la Cohorte VIH sugieren que quizás esta pregunta es la equivocada.

Una carta de investigación publicada en The Lancet relata el análisis de 101 personas VIH positivas que tomaron TARSA durante al menos 3 meses. Antes de iniciar TARSA, el promedio de los números CD4 era de 162 linfocitos por mm³ y el 66% de la cohorte no logró una carga viral indetectable. Sin embargo, a las 48 semanas, el 93% (91 de 98) experimentó aumentos en el número de linfocitos CD4; 82 personas tomaron TARSA sin interrupción. Entre aquellas con cargas virales persistentemente indetectables (21 de 82), el promedio de los incrementos CD4 fue de 138 linfocitos por mm³. Entre quienes tenían cargas virales indetectables transitorias (33 de 82), el promedio de incremento fue de 130 linfocitos por mm³. Sin embargo, en aquellas personas con cargas virales persistentemente detectables (21 de 82), el sorprendente promedio resultó de 101 linfocitos por mm³. Es incluso más interesante el hecho de que entre los 16 participantes que no cumplieron con el régimen, el promedio de incremento fue 57 linfocitos por mm³, a pesar de un promedio de suspensión del tratamiento de 55 días. La suspensión o interrupción de TARSA fue asociada con un promedio de reducción CD4 de 49 linfocitos por mm³.

Los autores de la carta sugieren que el cumplimiento con TARSA, y no la viremia, es el factor más significativo en la determinación del número de linfocitos CD4 a partir de las 48 semanas. Observan además que "incluso sin experimentar la supresión [completa] de la viremia, TARSA puede tener un efecto prolongado sobre los números CD4 y otorgar beneficios clínicos potenciales."

Los investigadores nos recuerdan que en la era anterior al tratamiento antirretroviral el promedio de cambio en los números CD4 era una reducción de 60 linfocitos por mm³ por año. Antes del inicio del TARSA (cuando el tratamiento doble análogo nucleósido era el estándar), el promedio de cambio era de un incremento de hasta 40 linfocitos por mm³ a partir de 1 año. La disponibilidad de TARSA ha permitido incrementos CD4 mayores de 100 linfocitos por mm³ en el estudio mencionado, incluso en ausencia de la supresión completa de la carga VIH.

Los autores presentan la hipótesis de que la razón de los incrementos puede ser la reducción de la agresión viral ocasionada por las mutaciones, el beneficio cumulativo de una reducción menor en la carga viral, o la reducción en la destrucción celular mediada por el VIH. Concluyeron que es necesario confirmar sus descubrimientos a través de estudios clínicos con cohortes más grandes.

Kauffman D and others. CD4-cell count in HIV-1 infected individuals remaining viremic with HAART. Lancet 351:723-724. March 7, 1998.

L-carnitina intravenosa incrementa el número CD4

Investigadores de la Universidad La Sapienza en Roma, Italia, han reportado que durante un estudio piloto el empleo intravenoso de L-carnitina resultó beneficioso para las personas VIH positivas. La carnitina existe naturalmente en el cuerpo humano e inhibe la apoptosis, o muerte celular programada. Se cree que la apoptosis juega un papel en la reducción progresiva de los linfocitos CD4 durante el curso de la enfermedad VIH. La carnitina parece reducir los niveles linfocíticos anormalmente altos de ceramida que se dan en personas con el SIDA que no reciben tratamiento, pero que no se dan en personas VIH positivas cuya enfermedad no progresa largo plazo.

Once toxicómanos VIH positivos ingresados en un programa de rehabilitación de la adicción participaron en el estudio. Todos eran asintomáticos con números CD4 progresivamente reducidos (promedio de 331 linfocitos por mm³); todos tenían 200 - 500 linfocitos por mm³. El promedio de la carga viral al inicio del estudio fue de 3,8 logo copias por ml. Los 11 hombres se negaron a tomar el tratamiento anti-VIH estándar, pero accedieron a recibir el tratamiento experimental con L-carnitina. El tratamiento consistió en una infusión diaria de 2 horas de 6 gramos de L-carnitina durante un total de 4 meses.

El promedio CD4 aumentó progresiva y significativamente de 331 a 476 linfocitos por mm³. El promedio CD8 aumentó de 844 a 947 linfocitos por mm³. La carga viral incrementó un poco, pero no significativamente, de 3,84 a 4,04 logo copias por ml. Los investigadores también determinaron una reducción significativa en la frecuencia de células CD4 y CD8 apoptíticas. Además, se determinó una reducción significativa en el nivel de ceramida en los linfocitos. El tratamiento fue bien tolerado, sin aparentes efectos secundarios. Los 11 participantes completaron los 4 meses de infusiones sin requerir una reducción de dosis. Todos declararon "una sensación de bienestar" a partir de la segunda semana de las infusiones.

Los autores postulan que existe una posible disociación entre la viremia del VIH y la destrucción de los linfocitos CD4. Varios estudios realizados al azar continúan la comparación entre el tratamiento antirretroviral con o sin el suplemento de L-carnitina. Para aquellas personas cuyo VIH se ha tornado resistente a los regímenes anti-VIH estándar, L-carnitina podría tener una función importante como tratamiento de salvamento.

Moretti S and others. Effect of L-carnitine in human immundeficiency virus-1 infection-associated apoptosis: a pilot study. Blood 91(10): 3817-3824. May 15, 1998.

La Sociedad Internacional del SIDA (siglas en inglés: IAS-USA) reunió a un comité de 17 médicos e investigadores destacados para desarrollar pautas de consenso sobre el tratamiento de la enfermedad por el citomegalovirus (CMV). El comité deliberó en 1997 y presentó un informe para la publicación en enero de 1998. Este informe fue publicado en la edición del 11 de mayo de 1998 del Archives of Internal Medicine. El informe carecía de datos presentados durante la Quinta Conferencia sobre los Retrovirus y Enfermedades Oportunistas.

BETA ha publicado información sobre el tratamiento actualizado del CMV. Los tratamientos incluyen 1 ó más de los siguientes:

1. ganciclovir (Cytovene) intravenoso (IV), también disponible como cápsula, implante o inyección intraocular
2. foscarnet (Foscavir) intravenoso, también disponible como inyección intraocular
3. cidofovir (Visitide) intravenoso

Los beneficios y efectos secundarios de cada tratamiento están bien caracterizados. Las recomendaciones específicas incluyen los siguientes principios generales:

• Las personas VIH positivas deben ser educadas sobre los síntomas de la retinitis del CMV (inflamación ocular) y consultar con su médico si experimentan síntomas visuales. Es importante someterse a exámenes oculares y consultas médicas regulares.
• Muchos expertos recomiendan que quienes corran un riesgo elevado de desarrollar la enfermedad CMV se sometan a un examen oftalmológico cada 3-6 meses. Antes de la disponibilidad de TARSA, las personas en situación de riesgo de desarrollar la enfermedad CMV incluían a las que resultaban positivas a los anticuerpos del CMV y a aquellas con números CD4 menores de 50 linfocitos por mm³. Algunos expertos realizan exámenes regulares en pacientes con menos de 100 linfocitos CD4 por mm³. Las personas con cualquier diagnóstico previo de la enfermedad CMV también deben ser examinadas regularmente.
• Un diagnóstico de retinitis por CMV es señal para elaborar un examen completo del cuerpo de la persona afectada, con objeto de determinar si el CMV ha producido enfermedad tanto en el ojo como en otras áreas internas. Los exámenes médicos y oculares deben continuar de por vida.
• El control eficaz de la retinitis por CMV requiere una estrecha colaboración entre el oftalmólogo y el médico de atención primaria.

Recomendaciones para el examen ocular:

• Los exámenes oftalmológicos deben ser elaborados inmediatamente antes del inicio del tratamiento, después de completar el tratamiento (primer episodio y brotes subsecuentes) y cada mes a partir de entonces.
• Las citas oftalmológicas deben ser individualizadas para cada paciente, basadas en sus necesidades y reacción al tratamiento.
• Los pacientes deben recurrir inmediatamente a su oftalmólogo si desarrollan nuevos síntomas oculares.
• El uso de las fotografías de la retina en combinación con los exámenes clínicos regulares es el método óptimo de controlar el estado de los pacientes.

Recomendaciones para el tratamiento de la retinitis por CMV:

• El tratamiento debe ser individualizado, basado en las características únicas de la enfermedad oftalmológica, la afección médica subyacente, el estilo de vida y preferencias personales del paciente.
• Las infusiones diarias de ganciclovir o foscarnet, o las infusiones IV semanales o bi-semanales de cidofovir, son apropiadas como tratamientos iniciales de inducción y tratamiento de mantenimiento.
• El implante de ganciclovir es apropiado para el tratamiento inicial de la retinitis.
• Muchos expertos consideran al implante como el tratamiento preferido para pacientes cuya retinitis no pone en inminente peligro el sentido de la vista.
• Ganciclovir oral no debe ser empleado como tratamiento único de inducción en cualquier paciente y no debe ser la única forma de mantenimiento para pacientes diagnosticados con la enfermedad que ponga en inminente peligro el sentido de la vista.
• Ganciclovir oral puede ser un tratamiento apropiado como mantenimiento para pacientes cuya retinitis ponga en inminente peligro el sentido de la vista.
• En ciertas circunstancias, las inyecciones intravitreosas (dentro del ojo) intermitentes de ganciclovir o foscarnet pueden ser apropiadas como tratamientos de inducción y mantenimiento. Se recomienda el empleo del tratamiento anti-CMV sistémico concomitante (por ejemplo, ganciclovir oral) con cualquier tratamiento intraocular.

Recomendaciones para el tratamiento de la retinitis CMV refractaria o recurrente:

• El tratamiento de la enfermedad refractaria o recurrente debe ser individualizado y depende de muchos factores, incluyendo otras determinaciones de salud (por ejemplo, la función renal), los tratamientos previos y el historial clínico de retinitis.
• Para la retinitis recurrente sin complicaciones, la re-inducción con cualquiera de los tratamientos de inducción disponibles (incluyendo el mismo fármaco que el paciente recibió inicialmente) es aceptable.
• Para la enfermedad refractaria, se recomienda la re-inducción con un régimen de combinación que emplea un fármaco de inducción diferente o que incluye un tratamiento local.

Recomendaciones para el tratamiento de la enfermedad por CMV gastrointestinal:

• El tratamiento de inducción con ganciclovir IV o foscarnet IV para la enfermedad gastrointestinal sintomática debe emplearse durante 3-6 semanas, dependiendo de las circunstancias clínicas.
• Debe considerarse un tratamiento de mantenimiento, particularmente después de la necesidad de emplear la reinducción para tratar la recurrencia. Todavía no se ha establecido el papel de ganciclovir oral como tratamiento, pero podría ser una opción razonable.
• La combinación de ganciclovir IV y foscarnet IV puede ser eficaz cuando el monotratamiento haya resultado insuficiente.
• Los pacientes con la enfermedad por CMV gastrointestinal deben someterse a exámenes oftalmológicos regulares para detectar la retinitis.

Recomendaciones para el tratamiento de las manifestaciones neurológicas del CMV:

• Los médicos deben mantenerse alertas ante el desarrollo de la enfermedad neurológica en sus pacientes en riesgo, y si éste ocurre, deben iniciar el tratamiento en cuanto antes.
• Se recomienda el tratamiento con ganciclovir IV o foscarnet IV o la combinación de ambos; el tratamiento de combinación debe ser considerado en pacientes que hayan recibido el tratamiento anti-CMV anterior.
• Los pacientes con la enfermedad neurológica deben someterse a exámenes oftalmológicos regulares para detectar la retinitis.

Recomendaciones para el tratamiento de la enfermedad por CMV pulmonar:

• Se debe considerar el CMV como causa de la neumonía en los pacientes VIH positivos que presenten criterios específicos de riesgo; el tratamiento es recomendado.
• El tratamiento para la neumonía CMV debe ser considerado en los pacientes coinfectados por otro patógeno pulmonar que no reaccionen al tratamiento dirigido contra ese patógeno.
• Se recomienda el tratamiento con ganciclovir IV o foscarnet IV para las personas con la pneumocistis CMV por lo menos durante 21 días.
• No se recomienda el tratamiento de supresión a largo plazo en pacientes que hayan tenido un episodio de neumonía por CMV a menos que haya un brote documentado o evidencia del mal en otras áreas corporales.

Recomendaciones para otras manifestaciones de la enfermedad CMV:

• La viremia del CMV (virus en la sangre) puede estar asociada a efectos subclínicos (asintomáticos) sobre otros sistemas corporales y órganos (por ejemplo, el bazo, hígado, las glándulas adrenales, el páncreas). Si el paciente sintomático con viremia del CMV detectable carece de otros patógenos tratables, que deben ser identificados a través de exámenes y análisis completos de sangre, es posible que un tratamiento temporal con ganciclovir o foscarnet sea apropiado.

Recomendaciones para la retinitis del CMV en pacientes que reaccionan a TARSA:

• Todos los pacientes VIH positivos con la enfermedad CMV deben tomar el tratamiento antirretroviral potente (TARSA) si este es tolerado. El tratamiento debe ser recetado de acuerdo con las pautas establecidas sobre su uso.
• En general, los pacientes diagnosticados con CMV deben continuar su tratamiento de mantenimiento anti-CMV tal como se indique, ya que el efecto de TARSA sobre el curso de la enfermedad por CMV todavía no está bien establecido.

Las recomendaciones acerca del tratamiento en el contexto de la reacción a TARSA son conservadoras, pero razonables. La incidencia de la enfermedad por CMV se ha reducido significativamente debido al empleo de TARSA. Varias presentaciones durante la 5^a Conferencia sobre los Retrovirus y las Enfermedades Oportunistas apoyan este hecho. En 1994 y 1995, se diagnosticaron 48 y 46 casos de la enfermedad por CMV en el Hospital General de San Francisco. Durante los primeros 6 meses de 1997, se diagnosticó solamente 1 caso. Las personas que reaccionan bien a TARSA (que experimentan incrementos significativos de sus linfocitos CD4 y reducciones de su carga viral a niveles bajos o indetectables) por 12 meses o más son en su mayoría las que cumplen con el régimen y son negativas al antígeno CMV o a la prueba PCR, y podrían ser candidatas a la suspensión de su profilaxis anti-CMV bajo la recomendación de su médico. No se debe suspender ningún tratamiento sin consultar primero con un médico. Y a la primera señal de insuficiencia de parte de TARSA o el desarrollo de problemas visuales, es posible que sea necesario iniciar la profilaxis anti-CMV de nuevo.

La neuropatía sensorial tratada eficazmente con gabapentina

La neuropatía sensorial dolorosa de los pies y algunas veces de los dedos afecta al 30-59% de las personas VIH positivas. Es detectada en casi el 100% de las personas con el SIDA durante la autopsia. Los síntomas incluyen ardor, sensación de picor y entumecimiento. Se cree que la causa es el VIH, o posiblemente el CMV, y está relacionada con la inflamación vascular. El empleo de ciertos medicamentos usados para tratar la enfermedad VIH y sus enfermedades oportunistas asociadas también pueden causar neuropatía. Los fármacos potencialmente causantes de la enfermedad son d4T, ddI, ddC, isonazida (para el tratamiento de la TB), foscarnet (para el CMV) y vincristina (un medicamento anti-cáncer). El tratamiento de la neuropatía es difícil e incluye antidepresivos, opiáceos, capsaicina tópico y acupuntura.

El Doctor G. Newshan del Hospital San Vicente en Nueva York informó sobre un 100% de eficacia con el tratamiento con gabepentina en 3 personas diferentes aquejadas de neuropatía sensorial. El fármaco está aprobado por la FDA como tratamiento anti-convulsivo.

Ninguna de las 3 personas había reaccionado a los tratamientos estándar. Dos empezaron su tratamiento con 300 mg de gabapentina a la hora de dormir, mientras que la tercera inició el tratamiento con 300 mg 3 veces por día. Los 3 incrementaron sus dosis al experimentar mejorías parciales. Las dosis finales fueron de 300 mg 3 veces al día, 600 mg 3 veces al día y 600 mg cada 12 horas.

Gabapentina se elimina por los riñones; por esta las interacciones con los inhibidores de proteasa no son un problema común; indinavir sí se elimina por los riñones, sin embargo ninguno de los 3 pacientes está tomando indinavir. Los antiácidos reducen la biodisponibilidad de gabapentina en un 20% si se toman en las 2 horas siguientes a la dosis oral. Efectos secundarios comunes incluyen entumecimiento (el 19%), mareo (el 17%), problemas de equilibrio (el 12%) y debilidad (el 11%). Las cápsulas están disponibles en dosis de 100, 300 ó 400 mg. La dosis eficaz diaria varía entre 900-1.8000 mg en dosis divididas (usualmente, 3 veces por día). Quienes tengan neuropatía sensorial dolorosa que no haya respondido bien a los tratamientos estándares deben consultar con su médico acerca de gabapentina, teniendo siempre en cuenta la advertencia de que pueden darse posibles interacciones con indinavir.

Newshan G. HIV neuropathy treated with gabapentin. AIDS 12(2): 219-221. February 1998.

El salpullido doloroso llamado culebrilla se desarrolla 15 veces con más frecuencia en las personas VIH positivas que en las VIH negativas. La culebrilla es una reactivación del virus de la varicela zóster (VVZ), un herpetovirus que ocasiona la varicela infantil. Sorivudina es un fármaco antiviral nuevo con mayor actividad, absorción y media vida en la sangre que el tratamiento estándar de la culebrilla, aciclovir.

Investigadores del Grupo de los Estudios Antivirales de Colaboración y del Grupo de Estudios sobre el Herpes Zóster del ACTG han publicado un informe sobre este nuevo tratamiento para la culebrilla.

Un estudio multicentro, controlado por placebo y doble-ciego inscribió a 170 participantes VIH positivos (el 10% mujeres) con el salpullido agudo de la culebrilla. Los participantes recibieron un curso de 10 días de 40 mg diarios de sorivudina más aciclovir ó 800 mg 5 veces al día de aciclovir más placebo. Se evaluó a los participantes hasta 1 año.

Sorivudina resultó un 48% más eficaz que aciclovir en cuanto a la reducción del tiempo transcurrido hasta la cesación de la formación de nuevas ampollas. Además, resultó significativamente más eficaz (el 54%) que aciclovir en cuanto a la reducción del tiempo transcurrido hasta la formación de costras en las lesiones. No se distinguieron diferencias entre los fármacos en cuanto al tiempo transcurrido hasta la resolución del dolor, nuevos brotes del VVZ en otras áreas cutáneas o la incidencia de recurrencias de la culebrilla.

Un aspecto alentador del tratamiento con sorivudina es que debe administrarse una sola vez al día. Sin embargo, el gasto diario del fármaco es mayor que los 800 mg 5 veces al día de aciclovir.

Los autores del informe indican que es poco probable que la FDA apruebe sorivudina para su empleo en los Estados Unidos puesto que se documentaron 18 muertes en pacientes VIH negativos japoneses que recibieron el fármaco en 1993 como tratamiento para el cáncer. Sorivudina inhibe indirectamente el metabolismo de 5-FU, lo cual puede ocasionar toxicidad excesiva en la médula ósea. El gobierno japonés suspendió las ventas de sorivudina en Japón sólo 1 mes después de su aprobación. No es raro emplear 5-FU como tratamiento de las personas VIH positivas, pero ninguna persona del estudio ACTG mencionado tomó 5-FU con sorivudina. Al concluir el estudio, la compañía Bristol-Myers Squibb suspendió el desarrollo norteamericano de sorivudina debido a las preocupaciones de la FDA como resultado de la alerta japonesa.

Investigadores del Centro Médico Naval en San Diego informaron sobre el tratamiento eficaz de la candidiasis vaginal recurrente y refractaria resistente a los fármacos azoles en una mujer diagnosticada con SIDA. La candidiasis resistente a los azoles puede proliferar a pesar de la presencia de fármacos antimicóticos como ketaconazola (Nizorol), fluconazola (Diflucan) e itraconazola (Sporanox). El empleo de Nystatina tópico no alivió los síntomas genitales de la mujer.

Un curso de 10 días de supositorios con 600 mg de ácido bórico y una pomada con el 5% de ácido lanolino bórico tópico, empleados 2 veces al día, resultó eficaz. Los síntomas desaparecieron en 24 horas y la mujer toleró bien el tratamiento. No se detectó ácido bórico en su sangre. Las recaídas subsecuentes fueron tratadas con cursos de 2-3 días de ácido bórico. Se desconoce la forma en que el ácido bórico controla las infecciones micóticas; es posible que el ácido débil penetre la célula micótica y rompa la membrana celular.

Mientras que la incidencia de candidiasis en las personas VIH positivas ha disminuido sustancialmente desde el inicio del TARSA, algunas mujeres VIH positivas con candidiasis refractaria vaginal podrían beneficiarse de este novedoso tratamiento.

Christopher Gortner es editor de BETA en español y Noticias Positivas.

Revisado el 26 de agosto 1998