Este artículo fue publicado en agosto de 1996 en el Boletín de Tratamientos Experimentales Contra el SIDA, por la Fundación anti-SIDA de San Francisco.

Agosto de 1996 Contenido

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La Enfermedad VIH Pediátrica

por Leslie Hanna. Adaptación y traducción al español por Christopher Gortner

Al finales de 1995, el programa sobre el SIDA de la Organización Mundial de Salud recibió informes de más de 1.300.000 casos cumulativos del SIDA pertenecientes a 193 países, pero el número estimado de casos es alrededor de 6 millones. Casi 40% de los casos mundiales ocurren en los EE.UU. Mientras que la mayoría de estos casos representan hombres homo y bisexuales, la incidencia entre las mujeres y los niños está incrementando. En 1995, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (siglas en inglés: CDC) recibieron más de 5.500 reportes sobre casos del SIDA entre mujeres adultas y adolescentes. El Centro Nacional de Estadísticas sobre la Salud estima que aproximadamente 10.000 niños VIH positivos residen en los EE.UU.

Se reportó el primer caso del SIDA pediátrico en 1982. Los primeros informes atribuyeron la infección infantil por el VIH a la transmisión perinatal, las transfusiones sanguíneas, y el uso de productos sanguíneos contaminados. Desde la implementación de protocolos de evaluación para detectar la contaminación sanguínea, se ha reducido la proporción de niños infectados posnatalmente a través de las transfusiones y el empleo de productos sanguíneos. Hoy en día, casi 90% de los casos cumulativos del SIDA pediátrico y casi 100% de las nuevas infecciones infantiles por el VIH son resultado de la infección perinatal. Alrededor de 3% de todos los casos de la enfermedad VIH pediátrica se debe al tratamiento contra la hemofilia; el 2% a la transfusión. Una incidencia creciente de información atribuye las infecciones perinatales a mujeres que adquirieron el virus a través del contacto heterosexual con parejas cuyos estados VIH y factores de riesgo se desconocen.

Se estima que cada año alrededor de 1.750 niños estadounidenses son infectados por el VIH. El SIDA es ahora la quinta causa principal de mortalidad de todos los niños menores de 15 años, y la causa principal de mortalidad de los niños de 1 a 4 años de edad, de acuerdo con el Centro Nacional de Estadísticas sobre la Salud.

El contacto heterosexual es la vía de transmisión que con más frecuencia ocasiona nuevas infecciones entre las mujeres. En el noreste y sur de los EE.UU., las mujeres de color predominantemente resultan las más afectadas; por esta razón, los niños de color probablemente también resultarán desproporcionadamente afectados durante los próximos años. En 1994, la incidencia anual de casos del SIDA entre mujeres adultas por cada 100.000 personas era: blancas, 3.8; afroamericanas, 62.7; latinas, 26.0; todas las mujeres, 12.8 La incidencia entre mujeres afroamericanas resultó 15 veces mayor que entre mujeres blancas, y 3 veces mayor que entre latinas. La edad media de las mujeres al recibir su diagnostico de SIDA era de 35 años. Se pronostica que las área urbanas con incidencias elevadas de seroprevelancia femenina también manifestarán incidencias elevadas de seroprevalencia infantil. Por ejemplo, en la ciudad de Nueva York y en Oakland, California, entre 1990 y 1991, la seroprevalencia del VIH entre las mujeres de edad fértil resultó en 40 mujeres de cada 1.000.

El clasificar como niño a las personas menores de 13 años de edad es importante para la investigación y práctica médica. La clasificación oficial de los CDC para el SIDA pediátrico, empleada para el diagnóstico del caso y el reporte, está diseñada para los niños menores de 13 años de edad. Los datos procedentes de estudios clínicos que especifican el grupo de edad o la etapa de desarrollo, y la aprobación farmacéutica y las indicaciones del medicamento, se desarrollan de acuerdo a datos coleccionados a través de estudios rigurosos. Los adultos son personas de 18 años de edad o más, y los adolescentes son aquéllos de 13 a 17 años; algunos estudios adultos incluyen adolescentes.

Las estadísticas coleccionadas sobre los estadounidenses menores de 20 años indican que la incidencia de la enfermedad VIH entre este grupo está incrementado. Además de los niños infectados prenatalmente por el VIH, este grupo incluye a las mujeres jóvenes y los hombres homosexuales jóvenes. De acuerdo con el reporte de marzo de 1996 titulado "La Juventud y el VIH/SIDA: Informe al Presidente", el acceso a la consejería sobre el VIH y a la prueba de los anticuerpos son claves para mejorar los esfuerzos de prevención y educación sobre el tratamiento.

Para los propósitos de este artículo, el término "pediátrico" se refiere a niños menores de 13 años de edad.

La identificación de los niños VIH positivos y de los niños en riesgo de contraer la infección

Puesto que la transmisión de madre a hijo es la vía responsable de la mayoría de las infecciones pediátricas, se están llevando a cabo investigaciones intensas para descubrir y evaluar métodos de reducir el riesgo de la transmisión perinatal. El tratamiento con AZT está aprobado para el empleo durante el embarazo, como una estrategia de reducción del riesgo, de acuerdo con el régimen determinado por el estudio 076 del Grupo de Estudios Clínicos contra el SIDA (siglas en inglés: ACTG). Un estudio actual del ACTG evalúa la eficacia de los regímenes de HIVIG y IVIG para reducir la incidencia de transmisión. Otros compuestos antivirales como nevirapine (Viramune) son candidatos para este mismo propósito. Corrientemente, se están inscribiendo participantes para un estudio de nevarapine; las madres y los niños recibirán una dosis única.

Se ha escrito y publicado mucha información sobre asuntos relacionados con la salud pública y pólizas gubernamentales. Aunque la exposición perinatal al VIH es el trasfondo, los niños VIH positivos y el tratamiento es el enfoque de este artículo. Para poder proveer un cuidado médico temprano y óptimo a un niño expuesto prenatalmente, los CDC recomiendan que los proveedores de salud identifiquen inmediatamente aquéllos niños nacidos de madres VIH positivas para iniciar evaluación, procedimientos diagnósticos y la profilaxis contra la neumonía Pneumocystis carnii (PCP). Aproximadamente 1 de 4 niños nacidos en los EE. UU. de madres VIH positivas que no emplean una estrategia de reducción del riesgo de la transmisión perinatal manifestarán la infección por el VIH confirmada; puesto que los niños rutinariamente manifiestan los anticuerpos maternales durante al menos 1 año, se han implementado varias estrategias para la administración de la prueba del VIH y el cuidado médico que pueden ser utilizados antes de ése tiempo.

La mejor forma de identificar a aquellos niños en riesgo es diagnosticar a las mujeres con el VIH antes o durante sus embarazos, lo cual también es crítico para poder iniciar el cuidado médico para la mujer. Para alcanzar este propósito, los CDC recomiendan que se ofrezca la consejería sobre el VIH y la prueba de los anticuerpos rutinariamente a todas las mujeres embarazadas. Si no se determina el estado VIH de la mujer antes del parto, los proveedores de la salud pediátrica deben intentar identificar a aquellos bebés nacidos de madres VIH positivas lo antes posible después del parto. Los síntomas de enfermedad entre todos los bebés deben ser consideradas graves, ya que podrían señalar la presencia de affeciones graves y potencialmente mortales (p.ej., la PCP) y la presencia del VIH.

La diagnosis de la enfermedad pediátrica

El estado VIH de todos los bebés nacidos de madres VIH positivas debe ser determinado lo antes posible después del parto. Si los resultados de la prueba de la reacción encadenada de la polimerasa (PCR) son negativos al nacer el niño, se deben repetir las pruebas del cultivo VIH y del antígeno p24 al primer, tercer, y sexto mes de edad (Dorenbaum) o antes del primer y otra vez antes del cuarto mes (CDC). El cultivo VIH y la prueba PCR son los métodos preferidos para detectar la infección por el VIH. Si los resultados son negativos en por lo menos 2 ocasiones, se debe administrar la prueba ELISA (IgG anti VIH) a los 12, 15, y 18 meses de edad. Las pruebas de anticuerpo ELISA VIH y "Western blot" se emplean como instrumentos de evaluación; las pruebas confirmatorias incluyen el cultivo VIH, la PCR, el antígeno p24 del complejo inmune desasociado (ICD) y el cúltivo IgA. Cualquier resultado positivo debe ser confirmado.

Como un instrumento diagnóstico adjunto, se deben obtener los números CD4 de los niños en riesgo y de los bebés que han resultado positivos. Aunque el número CD4 no determina el inicio de la profilaxis contra la PCP, aun así resulta clínicamente útil. Por ejemplo, el número CD4 puede ayudar a determinar el pronóstico del niño, su riesgo de experimentar la progresión de la enfermedad, y formar parte de las discusiones sobre si se debería de continuar la profilaxis anti PCP después de que el niño cumpla 1 año de edad. Los CDC recomiendan la determinación de los números CD4 y sus porcentajes de los bebés expuestos prenatalmente al primer y tercer mes de edad; y los números de los bebés y los niños de un estado VIH indeterminado o positivo a los 6, 9 y 12 meses de edad.

Un estudio reciente de la Universidad del sur de Florida demostró que para detectar la infección por el VIH entre los recién nacidos, una prueba PCR comercial proporciona resultados más rápidos y económicos que el cultivo VIH. Los resultados PCR estuvieron disponibles en un plazo de 3 a 10 días, comparado con 3 a 4 semanas para el cúltivo VIH; la PCR cuesta alrededor de $175, comparado con $300 a $600 para los cultivos VIH. Se considera que este estudio es uno de los primeros en establecer la eficacia de la PCR como un instrumento para diagnosticar la infección VIH pediátrica. Los investigadores sugieren que la PCR debe ser considerada como un estándar para detectar la infección pediátrica, en vez de una prueba clínica investigadora. Durante este estudio, se evaluaron muestras sanguíneas de 286 recién nacidos y niños en riesgo de contraer el virus. Las muestras fueron mandadas a un laboratorio comercial, donde se les administró la prueba PCR. Entre los recién nacidos de edades de 1 semana a 1 mes, la PCR correctamente detectó la infección por el VIH 95% de las veces y la eliminó correctamente 100% de las veces. Las pruebas convencionales de los anticuerpos IgG VIH pueden diagnosticar el VIH en niños mayores de 18 meses.

Las clasificaciones de la enfermedad VIH pediátrica

La definición del SIDA pediátrico de los CDC se refiere a niños menores de 12 años. Creada inicialmente en 1993, se revisó la definición en 1987 (en contraste con la definición adulta del SIDA, la cual no ha sido revisada desde 1993). La definición de la enfermedad VIH pediátrica es parecida a la definición adulta en cuanto a las etapas de la enfermedad, pero también contiene affeciones específicas de los niños como la neumonía interscitial linfoide (NIL) y serias enfermedades bacterianas recurrentes. En los EE.UU. y Europa, se requiere un resultado positivo de una prueba diagnóstica de la infección por el VIH antes de diagnosticar a una persona con el SIDA. En países subdesarrollados, o en cualquier lugar donde las pruebas diagnósticas para detectar el VIH no son fácilmente disponibles, las diagnosis del SIDA pediátrico se basan en criterios clínicos publicados por la Organización Mundial de la Salud.

Los CDC han establecido un sistema de clasificación para definir el espectro de la enfermedad VIH pediátrica. Primero, se dividen los niños VIH positivos en 3 categorías inmunológicas: ninguna evidencia de inmunosupresión, inmunosupresión moderada y inmunosupresión severa. También hay 4 categorías clínicas: N, A, B y C. Los niños en la categoría N no manifiestan síntomas o signos de la enfermedad. Aquéllos de la categoría A pueden manifestar: linfodenopatía, esplenomegalia, hepatomegalia, parotitis, dermatitis, infecciones recurrentes del sistema respiratorio superior, otitis media bilateral (OMP) o sinusitis. Aquéllos de la categoría B pueden manifestar: enfermedad por el virus del herpes simple (VHS), varicela por el herpes zoster (VHZ), infecciones bacterianas, fiebres crónicas, cardiomiopatía, CMV, diarrea crónica, hepatitis, anemia, leiomiosarcoma, neuropatía o NIL. Finalmente, aquéllos de la categoría C pueden manifestar las enfermedades oportunistas clásicas del SIDA, como PCP, el complejo de Mycobacterium avium (CMA), diarrea criptosporidial, retraso severo del crecimiento, toxoplasmosis, linfoma, encefalopatía, severas infecciones bacterianas recurrentes o meningitis criptococcal.

La patogénesis de la enfermedad VIH pediátrica

La enfermedad VIH tiende a resultar más agresiva en los niños. La razón primaria es que la inmunosupresión relacionada con el VIH afecta a sistemas inmunológicos, nerviosos, y otros que se encuentran en pleno desarrollo, resultando en un espectro de problemas únicos.

Se han observado 2 configuraciones de la enfermedad VIH entre los niños. La primera se caracteriza por la progresión rápida, con 10 a 25% desarrollando el SIDA a los 2 años de edad. La mortalidad de los progresantes rápidos es casi 100% a los 4 años de edad. La segunda configuración se caracteriza por una progresión más lenta. Estudios tempranos que evaluaron el modo de contraer el VIH descubrieron que los niños infectados perinatalmente progresan más rápidamente que los niños infectados después de nacer, por ejemplo, a través de una transfusión sanguínea. Puesto que la transmisión perinatal se está convirtiendo en la causa predominante de las infecciones pediátricas, los niños de la segunda categoría forman parte de un grupo progresivamente menor.

En el caso del niño infectado perinatalmente, la etapa de su desarrollo en la que adquirió el virus también afecta su salud. La transmisión perinatal puede ocurrir in utero (durante el embarazo), o posparto, primariamente a través del amamantamiento. Los resultados de estudios indican mejores prónosticos para los niños infectados relativamente tarde en su desarrollo, p. ej., durante el parto o a través del amamantamiento. Los niños infectados durante el embarazo, particularmente durante la etapa temprana, tienden a experimentar una progresión patogénica más rápida. Los bebés infectados in utero que resultan positivos al cultivo VIH o por PCR al nacer frecuentemente desarrollan síntomas del cuarto al octavo mes de edad; la neumonía PCP es común entre estos bebés, la NIL infrecuente. También desarrollan el SIDA frecuentemente antes de cumplir 1 año, y su pronóstico no es bueno. Los bebés infectados durante el parto usualmente resultan negativos por la PCR o el cultivo VIH al nacer; entre estos, la NIL es frecuente y la PCP no. Estos bebés también tienen más tendencia a experimentar la hiperplasía linfoide que aquéllos infectados in utero, y más tendencia a sobrevivir.

Complicaciones del desarrollo y crecimiento neurológico

Atrasos y complicaciones del crecimiento y desarrollo neurológico son problemas frecuentes de los niños VIH positivos, especialmente después de recibir un diagnóstico del SIDA. La infección por el VIH en sí puede ocasionar retrasos del desarrollo de las capacidades lingüísticas y las facultades motoras. Los efectos del VIH sobre el sistema central nervioso (SCN) pueden ocasionar un deterioro progresivo cognitivo. Los niños VIH positivos pueden incluso perder capacidades pediátricas ya adquiridas; pueden experimentar pérdidas de memoria o desarrollar el desorden de la atención deficiente. La microcefalia es otra afección neurológica que se desarrolla en los niños con el VIH/SIDA. Las tomografías CT pueden revelar atrofia cerebral, calcificaciones del ganglio basal y alteraciones de la materia blanca.

Consideraciones psicosociales

Además de sus problemas médicos, los niños VIH positivos también manifiestan más tendencia a desarrollar graves problemas sociales y emocionales. Muchos tienen padres que están enfermos o muertos; muchos se encuentran bajo el cuidado del estado e involucrados en los sistemas judiciales o del servicio social. Muchos niños VIH positivos carecen de apoyo económico y tienen menos acceso al cuidado médico.

Las complicaciones del crecimiento neurológico pueden ejercer un impacto sobre el funcionamiento diario. Los niños VIH positivos pueden experimentar dificultades adicionales en su capacidad para expresarse, lo cuales afectan su avance en varias áreas, p. ej., en sus estudios. Todos estos factores pueden afectar sus relaciones sociales y su crecimiento.

Los niños VIH positivos también están en riesgo de desarrollar una depresión emocional, la cual puede manifestarse como apatía, pérdida de apetito y tendencia a aislarse de otras personas. Además, los niños carecen frecuentemente de las capacidades y mecanismos de defensa que las personas más maduras desarrollan. La demencia relacionada con el VIH puede manifestarse en niños o adolescentes, con síntomas parecidos a la demencia adulta del SIDA o a la encefalopatía. Aunque no se ha estudiado bien la psicología de los niños VIH positivos, la psicoterapia y la psicofarmacología podrían resultar beneficiosas.

Las complicaciones de la enfermedad VIH pediátrica

Mientas que las categorías clínicas que definen las etapas de las enfermedades VIH pediátricas y adultas son parecidas, las manifestaciones clínicas de la enfermedad VIH infantil pueden diferenciarse significativamente de las manifestaciones adultas. Por ejemplo, los niños desarrollan enfermedades oportunistas a niveles CD4 mucho más altos que los adultos. También hay diferencias en sus manifestaciones clínicas, p. ej., los niños experimentan una incidencia mayor de graves enfermedades bacterianas recurrentes. Ciertos problemas de desarrollo también son únicas a la enfermedad pediátrica, p. ej., el retraso o la falta del crecimiento es una afección particular de los niños VIH positivos, aunque parecida al síndrome del desgaste del SIDA adulto.

Los niños VIH positivos son más propensos que los adultos a manifestar agrandamientos hepáticos, del bazo y de los nódulos linfáticos. La NIL, común en los niños, es raro en los adultos. Los tumores malignos son raros en los niños pero más comunes en los adultos. Pueden desarrollarse anormalidades del SCN durante la etapa temprana de la enfermedad VIH pediátrica, mientras que el complejo de la demencia del SIDA (CDS) ocurre durante la etapa avanzada de la enfermedad VIH adulta. La parotitis (inflamación de las glándulas salivales) es otro problema primariamente pediátrico.

Las enfermedades pediátricas comunes a todos los niños, sin importar su estado VIH, resultan más graves para los niños VIH positivos. Estas enfermedades incluyen las infecciones óticas crónicas, infecciones del sistema respiratorio, retraso del crecimiento, herpes simple, infecciones de Candida oral y cutáneo, y cardiomiopatía (enfermedad del corazón). La infección crónica del témpano, conocida como otitis media bilateral (OML), es común entre los niños VIH positivos sin el SIDA, como es el afta oral (candidiasis). Entre los niños con un diagnóstico del SIDA, se ha estimado que el afta oral se manifiesta en más del 80%, y frecuentemente resulta como el signo clínico inicial de la enfermedad VIH. Se desemina raramente, pero frecuentemente involucra al esófago.

Las 4 afecciones principales del SIDA pediátrico son, en orden de mayor frecuencia a menor: la PCP, otras EO, la NIL, y las enfermedades bacterianas recurrentes. La PCP se diagnostica frecuentemente durante los primeros meses de vida, y puede manifestarse cuando el niño tiene números CD4 considerados normales para su edad. Con frecuencia, la PCP se desarrolla antes de haber identificado el estado VIH del niño.

Patógenos gastrointestinales que afectan a los niños con el SIDA incluyen los Protozoa (criptosporidium, Isopera y Giardia), viruses (CMV, VHS, el virus de Epstein Barr (VEB), adenovirus, y los virus de la hepatitis), las bacterias (Salmonella, Shigella, Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium avium, C. difficile) y los hongos (Candida albicans, Histoplasma gondii, C. coccidiodes, Cryptococcus neoformans.)

El cuidado y control de la enfermedad VIH pediátrica

El cuidado óptimo de la enfermedad VIH pediátrica requiere una cooperación en la que deberían participar, además de médicos, nutricionistas, trabajadores sociales y psicoterapeutas.

La implementación de un régimen de cuidado médico primario es esencial. De acuerdo con Ho y Wei (1995), varias manifestaciones de la enfermedad VIH pediátrica urgen el tratamiento agresivo. Los bebés recién infectados usualmente manifiestan una población viral homogénea, o del tipo virus 1, lo cual significa que el virus es muy sensible, y que el bebé es relativamente más propenso a reaccionar a un tratamiento anti VIH. Hoy en día, los científicos saben que la replicación viral es un proceso continuo, dinámico y rápido. Las pruebas ahora disponibles para determinar el RNA viral plasmático pueden ser empleadas después de la infección primaria, cuando la concentración viral RNA alcanza un altiplano, para establecer un pronóstico de la progresión clínica a largo plazo. Finalmente, ahora existen potentes inhibidores anti VIH, como los inhibidores de proteasa y combinaciones de otros compuestos antivirales, que han demostrado en estudios clínicos sus capacidades para reducir la concentración del virus en la sangre por hasta 2 a 3 logos, o 100- a 1.000-veces. Aunque los datos sobre los efectos de los inhibidores de proteasa en los niños son pocos, se espera que estos compuestos alentadores resulten tan importantes para el tratamiento contra la enfermedad VIH pediátrica como lo son contra la enfermedad VIH adulta.

La metas del tratamiento antiviral es atrasar o eliminar la replicación viral, lo cual probablemente significa el tratamiento de por vida para los niños VIH positivos. La profilaxis y el tratamiento, cuando sean necesarios, contra las EO también son esenciales. El control del dolor tanto como el apoyo nutritivo y psicosocial son aspectos extremadamente importantes para el tratamiento de la enfermedad VIH pediátrica.

El tratamiento antiretroviral

Debe iniciarse el tratamiento antiretroviral en los niños que: desarrollan una enfermedad que define el SIDA, tal como la PCP, el retraso de crecimiento, la encefelopatía progresiva relacionada con el VIH, graves enfermedades bacterianas recurrentes o la trombocitopenoa (número reducido de las plaquetas), hipogammaglobulinemia (número reducido de anticuerpos) o que tienen un número CD4 reducido. La disponibilidad de fármacos antiretrovirales para los niños es casi igual que para los adultos, con algunas excepciones y calificaciones importantes. Ciertos fármacos (por ej., la pentamidina aerosolizida) pueden ocasionar diferentes efectos secundarios en los niños, y, en algunos casos, se carece de datos pediátricos que justifiquen el empleo de un fármaco particular.

El 28 de febrero de 1996, se publicó un informe importante sobre el tratamiento antiretroviral pediátrico: los datos finales procedentes del estudio clínico ACTG 152. Este gran estudio nacional inscribió a casi 900 niños con el SIDA, con edades de 3 meses a 18 años, los cuales tenían un antecedente menor del tratamiento antiviral o ninguno. La meta del estudio era de comparar la eficacia de 3 diferentes regímenes de tratamiento para atrasar la progresión de la enfermedad, utilizados como estrategias iniciales o de primera línea. Originalmente, los participantes recibieron 1 de entre 3 tratamientos: el monotratamiento con AZT, el monotratamiento con ddI o la combinación de AZT más ddI. Sin embargo, un análisis provisional llevado a cabo un año después del inicio del estudio indicó que los niños que estaban recibiendo el monotratamiento con AZT manifestaban un deterioro de salud mayor que los participantes de las otras 2 secciones del estudio. Los niños que tomaban el monotratamiento con AZT experimentaron "incidencias más rápidas de la progresión patogénica, determinada por la falta de crecimiento, el desarrollo de nuevas enfermedades oportunistas, el deterioro neurológico y/o la mortalidad." Un informe publicado el 13 de febrero de 1995 por los Servicios de la Salud Pública relata que los resultados provisionales demuestran que "el [monotratamiento con] zidovudine (AZT) es el tratamiento inicial menos eficaz para prevenir la progresión de la enfermedad VIH." En febrero de 1995, se descontinuó la sección del monotratamiento con AZT, y el estudio siguió adelante con las otras 2 secciones.

Por esta razón, los resultados finales comparan el monotratamiento con ddI contra la combinación de AZT más ddI. Los datos por ahora sugieren que no hay diferencias significativas entre ambas estrategias de tratamiento, en cuanto a la progresión de la enfermedad o la sobrevivencia. Aunque se cree que AZT es capaz de penetrar el SCN mejor que ddI, los niños que tomaron el monotratamiento con ddI no manifestaron diferencias significativas que aquéllos que tomaron la combinación, en cuanto a la disfunción o el deterioro neurológico (experimentado por alrededor de 19% de los niños). Aunque algunos médicos creen que los niños clínicamente estables podrían beneficiar del monotratamiento con AZT, otros creen que los resultados de ACTG 152 representan un buen argumento contra el empleo del monotratamiento con AZT en cualquier niño VIH positivo.

El tema subrayado por estos hechos, de acuerdo con proveedores de salud y activistas que proponen una mejora en el cuidado médico pediátrico, es que la intervención de primera línea para los niños VIH positivos es, como para los adultos, el tratamiento antiviral de combinación.

Los fármacos antiretrovirales

AZT, el primer antiretroviral aprobado para el empleo pediátrico, está disponible en un jarabe de sabor de frambuesa, tableta o formulación intravenosa (IV). La dosis recomendada para los niños mayores de 3 meses es de 2 a 3 mg (180 mg orales) cada 6 horas. Los niños absorben bien AZT oral (absorción de alrededor de 65%). AZT penetra la barrera cerebro-sanguínea y alcanza el SCN; puede ser aislado del fluido cerebroespinal en cantidades iguales a alrededor de 25% de su concentración serológica. Otra ventaja de AZT es su propensidad para penetrar la placenta. La resistencia del VIH a AZT se desarrolla en proporción al tiempo transcurrido desde el inicio del empleo del fármaco y no con la dosis. En los niños, la resistencia está correlacionada con la progresión de la enfermedad.

ddI también está aprobado para el empleo pediátrico. Su biodisponibilidad de 40% es menor al de AZT o ddC (87%). Para absorber ddI, se requiere tener el estómago vacío, lo cual puede resultar difícil para los niños. El fármaco está disponible en tableta masticable, en polvo o en formulaciones orales pediátricas. La dosis es de 200 mg 2 veces al día. La penetración del SNC por ddI es inferior, y sus efectos secundarios incluyen pancreatitis, neuropatía periférica, daños retinales y diarrea.

In vitro, ddC es 10 veces más potente contra el VIH que AZT. Está disponible comercialmente en tableta, y en formulación líquida a través de los estudios clínicos. La dosis recomendada es de 0.0005 a 0.01 mg por kg, tomado oralmente cada 8 horas. Su penetración del SNC es inferior y sus efectos secundarios incluyen neuropatía, estomatosis (llagas orales), úlceras esofagales y salpullidos cutáneos.

d4T tiene buena biodisponibilidad y penetración del SCN: Hay datos limitados resultantes de los estudios pediátricos de fase I; se están llevando a cabo estudios de fase I/II.

Otros fármacos que se están estudiando entre los niños incluyen los inhibidores de proteasa. Nevirapine y delavadrine, también bajo estudio, pertenecen a una clase farmacéutica que resulta alentadora in vitro, con mínimos efectos tóxicos, aunque las mutaciones extremadamente rápidas del VIH lo hace altamente resistente al tratamiento con estos fármacos.

Otros compuestos empleados para el tratamiento pediátrico antiretroviral incluyen los que reducen la estimulación del VIH, aquéllos que reducen la estimulación antigénica y aquéllos que bloquean los mediadores que estimulan la enfermedad. Los compuestos empleados para estimular al sistema inmunológico incluyen ciertas hormonas y factores del crecimiento, ciertas citoquinas, inmunizaciones, los transplantes de la médula ósea y el tratamiento genético.

La profilaxis y el tratamiento contra las EO y las afecciones infantiles

Puesto que la PCP es la EO más grave y común entre los niños con el SIDA, la prevención es vital. Aunque las recomendaciones sobre el inicio de la profilaxis adulta están basadas en un número CD4 de 200 linfocitos por mm³, el número CD4 es un índice inadecuado para los recién nacidos y los niños. Los números CD4 varían más de niño a niño que entre los adultos, y por esta razón, no son índices beneficiosos cuando se está considerando el inicio de la profilaxis contra la PCP. Ya que la PCP es la causa de mortalidad más frecuente entre los niños menores de 1 año, las recomendaciones pediátricas son de iniciar la profilaxis en todos los bebés de 4 a 6 semanas de edad nacidos de madres VIH positivas, sin importar su número CD4. (No se inicia la profilaxis hasta las 4 semanas porque el niño requiere ese tiempo para desarrollar la capacidad necesaria para metabolizar la bilirrubina.) Se debe iniciar la profiláxis contra la PCP en todos los bebés VIH positivos mayores de 6 semanas de edad.

Actualmente, el Centro Nacional de Recursos Pediátricos y de Familia y los CDC recomiendan el empleo de la profilaxis contra PCP para todos los bebés "en riesgo" de 1 a 4 meses de edad, hasta que se determine conclusivamente su estado VIH, y para todos los bebés VIH positivos de 4 a 12 meses de edad. Después de los 12 meses, las recomendaciones sobre la profilaxis contra PCP para los niños VIH positivos se basan en el número CD4 y antecedente de PCP. Porque el porcentaje CD4 varía menos que el número CD4, algunos médicos prefieren utilizar ese índice como indicación clínica. Generalmente, se recomienda la profilaxis contra la PCP para los niños de 1 a 2 años de edad con menos de 750 linfocitos CD4 por mm³ o un porcentaje CD4 de 15%; los niños de 2 a 5 años de edad y menos de 500 linfocitos por mm³ ó 15%; y los niños de 6 a 12 años de edad con menos de 200 linfocitos CD4 por mm³ ó 15%.

El tratamiento profiláctico de primera línea contra PCP es trimethoprima/sulfamethoazola (TMP/SMX, Bactrim o Septra), en una dosis diaria oral combinada de 150 mg por m2 de TMP y 750 mg por m2 de SMX, 3 veces por semana. Para los niños que no toleran TMP/SMX, los regímenes alternativos incluyen dapsona oral, 1 a 2 mg por kg. diario; pentamidina aerosol, 300 mg por mes (sólo para niños mayores de 5 años); y pentamidina parenteral (por inyección), 4 mg por kg. cada 2 a 4 semanas. Se han documentado casos de PCP en niños que toman dapsona y pentamidina. Los CDC también advierten que, de acuerdo con el régimen de ACTG 076, no se debe iniciar la profilaxis con TMP/SMX en aquellos bebés que han recibido AZT hasta que han dejado de tomar AZT por 6 semanas, para evitar posibles toxicidades hepáticas. (Algunos médicos creen que, debido al riesgo elevado de desarrollar la PCP entre los niños menores de 1 año, se debe iniciar la profilaxis con TMP/SMX a las 4 semanas mientras que el niño termina su régimen de AZT.)

El empleo profiláctico de TMP/SMX protege contra las infecciones bacterianas. Para prevenir las enfermedades bacterianas y las hospitalizaciones relacionadas con ellas, también se ha empleado IVIG en una dosis de 400 mg por kg cada 28 días entre los niños VIH positivos, especialmente aquéllos con la hipogammaglobulinemia, trombocitopenía o enfermedades recurrentes que no reaccionan al tratamiento antimicrobial. El empleo de la profilaxis contra otras EO depende de la edad del niño, su estado de inmunosupresión, y otros factores individuales, como las preferencias de su médico y de sus padres. En general, para la profilaxis contra las EO infantiles, se emplean diferentes niveles de dosificación de los mismos fármacos empleados contra las EO adultas.

En la edición de febrero de 1996 de Pediatrics, la Academia Americana Pediátrica (AAP) publicó su póliza sobre el empleo de las pruebas cutáneas para detectar la tuberculosis. AAP ahora recomienda que se evalúe el nivel de riesgo de la tuberculosis entre los niños y que el régimen empleado sea complementario con la determinación del riesgo. Por ejemplo, los niños que han tenido contacto reciente con una persona tuberculosa deben recibir la prueba inmediatamente y los niños VIH positivos, así como los adultos, deben recibir la prueba anualmente, a pesar de su riesgo individual.

Los niños VIH positivos tienen un riesgo elevado de padecer más severamente de enfermedades infantiles comunes, como la varicela y el sarampión, las cuales pueden resultar mortales. La manifestación de síntomas comunes como la tos y fiebre debe ser tomada en serio, ya que podría señalar el inicio de una enfermedad potencialmente mortal.

Para los niños VIH positivos, se recomiendan ciertas inmunizaciones rutinariamente administradas a niños VIH negativos; no se recomiendan otras (consulte el cuadro). La preocupación mayor sobre las inmunizaciones rutinarias es la subsecuente estimulación del sistema inmunológico, la cual podría activar los linfocitos CD4 y aumentar la replicación del VIH. Por ejemplo, se han discutido ampliamente los riesgos potenciales de administrar la vacuna contra la influenza (gripe) a los adultos y niños VIH positivos. Algunos investigadores argumentan que los niños VIH positivos tienden a resultar más propensos a contraer la influenza que los adultos, por ej., a través del contacto con otros niños en las escuelas u otros centros de cuidado infantil. Durante un estudio reciente del Centro Médico de la Universidad de Texas en Dallas, Octavio Ramilo y otros médicos emplearon las pruebas de la carga viral para evaluar los efectos de la vacuna anti influenza sobre los niños VIH positivos. Los investigadores descubrieron que 5 de los 16 niños experimentaron incrementos significativos de sus cargas virales después de recibir la vacuna. Sin embargo, los cambios resultaron transcendentes, regresando a su nivel basal en 4 de los 5 niños durante los 2 meses siguientes. Los investigadores concluyeron que los niños son menos propensos a experimentar incrementos de la carga VIH (pero recomendaron la implementación de estudios adicionales entre niños con diferentes etapas de enfermedad que toman diferentes regímenes de tratamiento). Es seguro que la polémica sobre este tema seguirá.

RECOMENDACIONES DE LA ACADEMIA AMERICANA PEDIÁTRICA SOBRE LAS INMUNIZACIONES PARA LOS NIÑOS VIH POSITIVOS
Vacuna:: DPT (dipteria, tétano, pertussis)
Asintomático: Si
Sintomático: Si**

Vacuna:: OPV [Sabin] (vacuna oral contra el polio)
Asintomático: No
Sintomático: No

Vacuna:: IPV [Salk] (vacuna inactivada contra el polio)
Asintomático: Si
Sintomático: Si**

Vacuna:: BCG (Bacille Calmette-Guerin, contra la Tb)
Asintomático: No
Sintomático: No

Vacuna:: MMR (rubela, varicela -vivo atenuado)
Asintomático: Si
Sintomático: Si

Vacuna:: Hibc (Haemophilus influenza tipo b/c)
Asintomático: Si
Sintomático: Si**

Vacuna:: Pneumococcal*
Asintomático: Si
Sintomático: Si**

Vacuna:: Influenza (gripe)**
Asintomático: Si
Sintomático: Si**

* Las vacunas contra la pneumococcis deben ser administradas cuando el niño cumple 2 años. Las vacunas contra la gripe deben ser administradas anualmente, empezando cuando el niño cumple 6 meses.

** Se recomiendan las vacunas inactivadas, aunque las reacciones del paciente a estas podrían resultar subóptimas. Los niños VIH positivos y hasta los niños VIH negativos que viven en la misma casa deben recibir la vacuna "inactivada" de Salk, y no la vacuna "viva" atenuada de Sabin.

Consideraciones nutritivas

Hay muchos teorías competitivas sobre el papel que ejerce la nutrición sobre la enfermedad VIH. Se continuan implementando investigaciones importantes para determinar las funciones corporales de los nutrientes y micronutrientes, y permitir la formulación de recomendaciones sobre la dieta y la suplementación nutritiva. Se han establecido asociaciones entre las deficiencias nutritivas y etapas adultas de la enfermedad VIH; mientras el grado de enfermedad avanza, avanza el grado de deterioro nutritivo. Aunque la desnutrición aumenta la inmunosupresión patogénica en todas las personas, los requisitos nutritivos de los niños se diferencian significativamente de los requisitos de los adultos. Por ahora existen pocos datos que establezcan el impacto de la enfermedad VIH infantil sobre el estado nutritivo. Pero los problemas catabólicos, metabólicos y endocrinopáticos experimentados por los niños VIH positivos subrayan la importancia de la nutrición óptima. La ingestión adecuada de nutrientes es el paso más importante del control nutritivo; los niños deben recibir una cantidad adecuada diaria de calorías y proteína. Sin embargo, se debe considerar el empleo de suplementos nutritivos para aquellos niños que experimentan el retraso del crecimiento.

Un estudio reciente francés evaluó las anormalidades nutritivas de 21 niños VIH positivos generalmente saludables. El estudio prospectivo incluyó un grupo de niños VIH positivos y un grupo de control de niños VIH negativos. Los investigadores determinaron sus antecedentes médicos (por ej., antecedente de diarrea, fiebre), altura, peso, consumo dietético y estado nutritivo. Todos los niños manifestaron estados nutritivos relativamente adecuados, sin importar el origen de la infección maternal (a través del uso de drogas intravenosas vs. el contacto heterosexual), su origen étnico o sus estados socioeconómicos o educativos. Dentro del grupo VIH positivo, alrededor de la mitad de los niños eran sintomáticos, pero sin un diagnóstico del SIDA. La otra mitad tenían diagnósticos del SIDA, y un promedio CD4 menor asociado con niveles reducidos de la vitamina A. No se observó una correlación entre el número CD4 y la vitamina E, el beta caroteno, cinc, cobre o selenio, pero se correlacionaron de manera significativa los niveles CD8 con los niveles de cinc.

Los niños VIH positivos no se diferenciaron de los VIH negativos en cuanto a la consumición dietética, ni en su capacidad para absorber los nutrientes. En general, los datos del estudio sugieren que, mientras que progresa la enfermedad VIH, progresa el estado de deterioro vitamínico (con la excepción del beta caroteno, los niveles del cual no parecen cambiar después de la progresión de la enfermedad al SIDA). Este descubrimiento es particularmente pertinente para aquellos micronutrientes capaces de influenciar el estado inmunológico – las vitaminas A y E, y los cartenoides, el cinc, cobre y selenio – y refleja el mismo fenómeno observado entre los adultos VIH positivos.

Aunque resultaron más significativos al progresar la enfermedad, se observaron las deficiencias micronutritivas incluso en los niños que se encontraban en la etapa temprana de la enfermedad VIH. Sin embargo, no se recomienda administrar suplementos automaticamente; p. ej., el empleo de suplementos contra las reducciones del nivel del hierro observadas en personas que padecen de infecciones frecuentemente produce complicaciones infecciosas al proveer "alimento" a los patógenos. Los descubrimientos esenciales del estudio indican que, a pesar de consumir dietas adecuadas, las alteraciones micronutritivas son comunes entre estos niños, aunque ninguno manifestó signos de la desnutrición. Todavía quedan por implementar investigaciones sobre la utilidad de las intervenciones nutritivas durante la etapa temprana de la enfermedad VIH pediátrica.

Varios estudios han demostrado que los suplementos de la vitamina A benefician el estado inmunológico de los niños VIH positivos. Durante un estudio del sur de África, los investigadores evaluaron los efectos de los suplementos de la vitamina A sobre la morbidez (enfermedad) entre 118 niños nacidos de madres VIH positivas. La vitamina A desempeña varias funciones en la optimización del sistema inmunológico y mantenimiento de la salud e integridad de los tejidos epiteliales, los cuales incluyen la mucosa óptica y mucosa gastrointestinal. Estas características han propiciado la determinación de la vitamina A como la vitamina "antiinfección". El estudio fue aleatorio, doble-ciego y controlado por placebo. Al primer y tercer mes de edad, los niños recibieron 50.000 UI; a los 6 y 9 meses, 100.000 UI; y a los 12 y 15 meses, 200.000 UI de vitamina A. Se determinó el estado VIH de cada niño a los 15 meses, y se recopilaron datos sobre su estado de salud hasta los 18 meses de edad. Los niños VIH negativos experimentaron aproximadamente la misma cantidad de enfermedades y hospitalizaciones, sin importar si habían recibido la vitamina A o no. Pero los niños VIH positivos que recibieron la suplementación manifestaron menos incidencias de diarrea, y menos enfermedades severas (por ej., infecciones respiratorias, salpullidos) que aquéllos que recibieron el placebo. Los investigadores concluyen que la suplementación con la vitamina A entre los niños VIH positivos, particularmente entre niños con desventajas económicas, podría ser una forma eficaz y económica de reducir la enfermedad.

Una agenda para la investigación clínica infantil

De acuerdo con la Doctora Paula Botstein, pediatra y directora asistente de la oficina de evaluaciones farmacéuticas de la FDA, la FDA apoya la implementación de más estudios clínicos pediátricos. Ella explica que la mayoría de los fármacos aprobados han sido estudiados entre, y son indicados para, los adultos; y que las indicaciones de un producto aprobado comúnmente advierten que no se ha establecido la seguridad o eficacia del fármaco particular entre los niños. Las razones históricas de esta falta de investigación pediátrica incluyen poca iniciativa financiera de parte de las compañías farmacéuticas y dificultades en la investigación pediátrica. Además de los niños en sí, sus padres y/o sus guardianes necesitan entender lo que significa participar en un estudio clínico y tienen que proveer su consentimiento. La recopilación de datos sobre la seguridad y eficacia de un fármaco es importante porque los niños pueden metabolizar el compuesto de una manera diferente que los adultos, y no se puede simplemente reducir la dosis adulta para los niños. Botstein dice que la FDA está pidiendo que las compañías farmacéuticas comprueben la eficacia de sus productos en los niños durante el proceso de desarrollo farmacéutico y que incluyan estos datos en sus solicitudes para la aprobación de nuevos fármacos. La FDA también está creando formas de evaluar el empleo infantil posmercado.

Sin embargo, la Oficina de Investigación contra el SIDA recientemente pidió recortes dramáticos en el presupuesto de investigación pediátrica a través del mecanismo investigador nacional más importante: el Grupo de los Estudios Clínicos contra el SIDA (siglas en inglés: ACTG). Hay 2 razones para estos presuntos recortes: 1) los ACTG reciben demasiado apoyo financiero para los estudios adultos; y 2) la aprobación del empleo de AZT para las mujeres embarazadas resul-tará en menos infecciones pediátricas, y, consecuentemente, reduce la necesidad de implementar estudios pediátricos.

Conclusión

La identificación temprana de los niños en riesgo de adquirir la infección por el VIH y de los niños VIH positivos es esencial para el empleo óptimo del tratamiento, definido como el empleo temprano y agresivo. Todas las mujeres embarazadas deben recibir rutinariamente consejería sobre el VIH y recibir voluntariamente la prueba de anticuerpos, asegurando así que dispondrán de la información necesaria para hacer decisiones informadas sobre su salud y la salud de su niño.

Los bebés nacidos de mujeres consideradas "en riesgo" deben ser evaluados para poder atender a aquéllos que desarrollan la linfodenopatía (glándulas linfáticas inflamadas) o infecciones bacterianas recurrentes, o que manifiestan números reducidos de plaquetas u otras manifestaciones clínicas anormales. La madre debe participar en el cuidado médico de su hijo, ya que la revelación del estado VIH del niño revelará el estado VIH maternal.

La epidemia entre los niños menores de 13 años refleja la epidemia entre las mujeres. De acuerdo con los CDC, la proporción de casos entre las mujeres ha incrementado consistentemente durante la última década. La esperanza oficial del gobierno y de los investigadores médicos es que las recomendaciones del Servicio de Salud Pública sobre la consejería rutinaria, la administración voluntaria de la prueba de anticuerpos en mujeres embarazadas y el uso del AZT y otras estrategias antiretrovirales interrumpirá la incidencia elevada de la transmisión vertical y reducirá la epidemia pediátrica. A pesar de esta esperanza, es probable que la incidencia de infecciones pediátricas aumente. La continuación de la investigación clínica intensiva es crítica para proporcionar un entendimiento mejor sobre la enfermedad VIH pediátrica y mejores formas de tratar contra ella.

Apéndice

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Leslie Hanna es la editora asistente de BETA en inglés. Christopher Gortner es el editor asistente de BETA en español y Noticias Positivas.

Revisado el 13 de agosto 1996