Este artículo fue publicado en agosto de 1996 en el Boletín de Tratamientos Experimentales Contra el SIDA, por la Fundación anti-SIDA de San Francisco.

Agosto de 1996 Contenido

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Notas de Investigación

por Harvey Bartnof, MD. Traducción y adaptación al español por Christopher Gortner.

Notas Generales

Recomendaciones para el empleo de las pruebas de la carga viral

• Recomendaciones provisionales publicadas por los investigadores más destacados.
• Estudios adicionales demuestran que la carga viral RNA del VIH constituye un pronóstico más preciso de la progresión de la enfermedad y la sobrevivencia que el número de los linfocitos CD4.

El 3 de junio de 1996, la FDA aprobó la prueba Amplicor VIH 1, la prueba de la reacción encadenada de la polimerasa (PCR) fabricado por Roche Molecular Systems, Inc. Se espera la aprobación subsecuente de la prueba bDNA de la compañía Chiron. Entretanto, un grupo de investigadores y médicos clínicos destacados han publicado sus recomendaciones provisionales sobre el empleo práctico de las pruebas de la carga viral. El informe aparece en la edición de junio de 1996 de Nature Medicine.

El informe señala que "las metas del tratamiento antiretroviral son limitar o atrasar la progresión de la enfermedad e incrementar el tiempo de sobrevivencia. Las reducciones de los números CD4 son un resultado de la replicación viral en vez de un 'índice' de la actividad patogénica. Este proceso - la destrucción linfocítica mediada por el VIH- es el que los médicos deben intentar prevenir en vez de observar. [Por esta razón], las metas ideales del tratamiento [antiretroviral] son reducir el nivel plasmático del RNA del VIH al nivel más bajo y por el tiempo máximo que resulte posible."

Los autores resaltan que "la evaluación regular de los niveles RNA del VIH añade información importante necesaria para el control del estado del paciente, incluyendo:
(1) información sobre el riesgo de sufrir la progresión;
(2) cuándo iniciar el tratamiento;
(3) el grado del efecto antiretroviral inicial obtenido; y
(4) cuándo un régimen farmacéutico está perdiendo su eficacia.

El número de los linfocitos CD4 sigue siendo un índice esencial para hacer decisiones sobre el inicio de la profilaxis contra las enfermedades oportunistas y para evaluar los efectos inmunológicos del tratamiento antiretroviral."

En un comentario publicado en el Lancet, uno de los autores del informe, el Doctor Paul Volberding, dice que "cuando el [nivel del] RNA del VIH se aproxima o sobrepasa el nivel basal después de un período de supresión, se debe considerar el empleo de fármacos alternativos o combinaciones, y utilizar de nuevo cambios en los niveles del RNA como un metódo para evaluar su eficacia. Las concentraciones [de la carga viral] mayores de 100,000 copias por mililitro podrían pronosticar un deterioro rápido, mientras que aquéllas menores de 100,000 copias por mililitro podrían estar asociadas con un curso [de enfermedad] más favorable." El informe de Nature también ofrece recomendaciones específicas en cuanto al procesamiento apropiado de las muestras sanguíneas utilizadas para las pruebas plasmáticas del RNA del VIH. El procesamiento de laboratorio inadecuado puede resultar en niveles [del RNA] bajos falsos. Específicamente, se debe emplear el mismo tipo (color) de tubo para recoger muestras y el mismo compuesto anticoagulante cada vez para la comparación apropiada. También se deben separar y congelar todas las muestras de la fracción celular en las 6 horas siguientes a la recogida de muestras. Otras opciones serían congelar el plasma después de la separación, o bien congelar toda la sangre obtenida, pero no por más de 24 horas antes de la separación plasmática y el congelamiento de éste. Las muestras deben ser recogidas en un tubo de superficie morada con el anticoagulante EDTA (ácido ethilenediaminetraacético) o un tubo de superficie amarilla con el anticoagulante ADC (ácido cítrico dextran). Se puede emplear un tubo de superficie verde (heparina) como alternativo, pero sólo para la prueba de la carga viral NASBA. Esta clase de tubo aisla el sero sanguíneo, que consiste en plasma sin ciertas proteínas. De acuerdo con otro autor del informe, el Doctor Micheal Saag, el cobrar más de $100 a $150 para una prueba de la carga viral sería una ganancia excesiva para el laboratorio o la compañía que procesa las muestras.

Las 3 clases de las pruebas de la carga viral del RNA del VIH son:

(1) la prueba de segunda generación de la cadena DNA (bDNA) fabricada por Chiron;

(2) la prueba de la reacción encadenada de la polimerasa de la transciptasa inversa (RT-PCR) fabricada por Roche Molecular Systems; y

(3) la prueba de amplificación basada en la secuencia del ácido nucleico (NASBA) fabricada por Organon Teknika.

Todas las pruebas determinan el nivel del RNA, una indicación de la replicación genética del VIH. Otra prueba de la carga viral es la prueba cualitativa competitiva de la reacción encadenada de la polimerasa (QC-PCR).

La carga viral es un mejor pronóstico de la progresión patogénica

En lo que aparenta ser un cambio alentador para las perspectivas sobre la progresión de la enfermedad VIH, el Doctor John Mellors y sus colegas han publicado un informe que describe la capacidad superior de la prueba de la carga viral del VIH, comparada con los números CD4, para pronosticar la progresión de la enfermedad y la mortalidad. Se publicó el informe en la edición del 24 de mayo de 1996 de Science. Los investigadores evaluaron a 184 personas VIH positivas de la sección del Estudio de Cohorte Multicentro sobre el SIDA (siglas en inglés: MACS) de la Universidad de Pittsburgh.

Los participantes fueron evaluados por hasta 11 años, y se determinaron sus cargas RNA y números CD4, empezando en 1984-85. Durante el período de 11 años, 64% fueron diagnosticados con el SIDA, mientras que 36% resultaron estables (sin el SIDA). Aquéllos con el SIDA progresaron a su diagnosis en un promedio de 5.1 años; aquéllos sin el SIDA permanecieron así por un promedio de 10.6 años. Se clasificó como "progresantes rápidos" al 19% de los participantes que progresaron al SIDA en un periodo de 5 años; y como "progresantes lentos" al 12% de los participantes con el mejor potencial de no manifiestar síntomas del SIDA por 20 años, según estimaciones médicas.

Las cargas virales iniciales de los participantes les clasificó en 4 grupos diferentes caracterizados por un nivel creciente del RNA del VIH: (1) el nivel más bajo (menos de 4.531 copias por mL); (2) el segundo nivel más bajo (4.531 a 13.020 copias por mL); (3) el segundo nivel más alto (13.021 a 36.270 copias por mL); y (4) el nivel más alto (mayor de 36.270 copias por mL). Cuando se correlacionaron las 4 categorías con la progresión al SIDA, se observaron incidencias de significación estadística: (1) para el nivel de carga viral más bajo, un promedio de más de 10 años hasta el desarrollo del SIDA; (2) para el segundo nivel más bajo, un promedio de 7.7 años hasta el SIDA; (3) para el segundo nivel más alto, un promedio de 3.3 años hasta el SIDA; y (4) para el nivel más alto, un promedio de 3.5 años hasta el SIDA. Se observaron incidencias parecidas al comparar los 4 grupos con el tiempo de sobrevivencia, con una adición de aproximadamente 2 años al tiempo de la progresión del SIDA: (1) para el nivel más bajo, más de 10 años de sobrevivencia; (2) para el segundo nivel más bajo, un promedio de 9.5 años de sobrevivencia; (3) para el segundo nivel más alto, un promedio de 7.7 años de sobrevivencia; y (4) para el nivel más alto, un promedio de 5.1 años de sobrevivencia.

Existe una clara correlación inversa entre los niveles basales de la carga viral y tanto el número de años hasta el desarrollo del SIDA, como el tiempo de sobrevivencia. O sea, cuanta más alta la carga viral, menor es el tiempo transcurrido hasta el desarrollo del SIDA y menor el tiempo de sobrevivencia; y a la inversa, mientras más baja la carga viral, mayor es el tiempo hasta el desarrollo del SIDA, y mayor el tiempo de sobrevivencia.

Las cargas virales basales resultaron ser mejores pronósticos de la progresión y la sobrevivencia que los números CD4 basales. Al subdividir en 2 niveles de la carga viral (mayor o menor de 10.190 copias por mL) a todos los participantes con números CD4 basales mayores de 500 linfocitos por mm³, se observó una incidencia sorprendente. Para el menor nivel de la carga viral (menos de o igual a 10.190 copias RNA por mL), la incidencia de sobrevivencia de 10 años resultó de 17%. Mientras que para el mayor nivel de la carga viral (más de 10.190 copias RNA por mL), la incidencia de sobrevivencia de 10 años resultó de sólo 20% (hasta para aquéllos con un número CD4 mayor de 500 linfocitos por mm³).

El Doctor Mellors también revisó los resultados de otros estudios que apoyan el concepto de que la carga viral es mejor que el número CD4 para determinar el pronóstico y la reacción al tratamiento. Un estudio particularmente alentador, el estudio Veterano 298, descubrió que la reducción de la carga viral inducida por el tratamiento es una mejor indicación de la progresión leve hasta el SIDA que los incrementos del número CD4. Sin embargo, el incremento CD4 inducido por el tratamiento resultó en parte capaz de pronosticar la reducción de la progresión del SIDA. El tratamiento estudiado fue AZT (Retrovir). El estudio descubrió que una reducción de 3 veces (0.5 logo) de la carga viral es el índice mínimo para establecer un beneficio terapéutico. El estándar resultante de este informe es que "la meta del tratamiento antiretroviral es reducir los niveles del virus circulante al nivel menor máximo por el máximo tiempo posible."

El Doctor David Ho del Centro Aaron Diamond en Nueva York, comentó sobre el artículo de Mellors et al en la misma edición de Science. El Doctor Ho declara que "la utilidad pronóstica de las determinaciones de la carga plasmática del VIH 1 es ahora inequívoca" y añade que el determinar la carga viral abre nuevas perspectivas en el estudio de la producción viral, "lo cual determina la incidencia de la destrucción de los linfocitos CD4." Continúa que "no sería sorprendente que la carga viral resultara ser un buen índice para determinar el desenlace clínico de la infección por el VIH 1, ya que es un índice de la enfermedad" y "que no cabe duda de que la carga viral constituirá uno de los instrumentos claves, juntos con el número CD4, para el control clínico de las personas VIH 1 positivas."

El Doctor Ho anota que "muchos de los pacientes que toman potentes combinaciones farmacéuticas manifiestan cargas virales menores que las de de las personas no progresantes." Aquéllos que toman el tratamiento de combinación "representan una oportunidad única para estudiar y definir el límite viral, o sea el nivel mínimo después del cual la progresión no ocurre."

Obviamente, la prueba de la carga viral se está convirtiendo en una medida más importante que el número CD4 en cuanto a la determinación de la progresión de la enfermedad VIH y la reacción a los tratamientos anti VIH.

Resumen de las recomendaciones provisionales

Pregunta del tratamiento: ¿Cuál es el nivel RNA del VIH apropiado para iniciar el tratamiento?
Recomendación: Si la carga viral RNA es mayor de 30.000 a 50.000 copias por mL, se debe iniciar el tratamiento anti VIH; Si la carga viral es mayor de 5.000 a 10.000 copias por mL y el estado clínico del paciente o su número CD4 sugiere la progresión de la enfermedad, se debe iniciar el tratamiento anti VIH.

Pregunta del tratamiento: ¿Cuál es el nivel ideal de la carga viral después de iniciar el tratamiento anti VIH?
Recomendación: Un nivel indetectable del RNA del VIH; un nivel menor de 5.000 copias por mL es una meta aceptable.

Pregunta del tratamiento: Después de que se ha iniciado el tratamiento VIH, ¿cuál es la reducción mínima de la carga viral indicativa de la actividad anti VIH?
Recomendación: Una reducción mayor de 3-veces (0.5 logo) en el RNA del VIH.

Pregunta del tratamiento: Después de iniciar o cambiar el tratamiento anti VIH, ¿cuál es el cambio en la carga viral indicativa de la pérdida de la eficacia del tratamiento (insuficiencia)?
Recomendación: El retorno al nivel pretratamiento; o bien el retorno a un nivel que solamente doble o triplique (o.3 a 0.5 logos) el nivel pretratamiento sugiere la insuficiencia farmacéutica.

Pregunta del tratamiento:¿Cuándo y con qué frecuenciase debe administrar la prueba del RNA del HIV?
Recomendación: Para obtener el nivel basal: 2 determinaciones separadas por 2 a 4 semanas; Cada 2 a 4 meses o en combinación con la prueba del número CD4/CD8; En intervalos más cortos cuando el estado del paciente se acerca a puntos criticos; 3 a 4 semanas después de iniciar o cambiar de tratamiento anti VIH. Se debe emplear la misma clase de prueba cada vez propósitos de comparacion.

Pregunta del tratamiento: ¿Cuándo es importante no determinar la carga RNA del VIH?
Recomendación: Durante el mes siguiente a una enfermedad aguda; durante el mes siguiente de recibir inmunizaciones, incluyendo las vacunas contra influenza (gripe), neumococcus, hepatitis y otros.

Se determina el ciclo de vida del VIH con más precisión

• La vida entera de un linfocito CD4 es de sólo 2.2 días
• La vida entera de un virión del VIH es de sólo 7.2 horas
• Más de 10 billones de partículas del VIH son producidas a diario

En enero de 1992, 2 equipos investigadores diferentes publicaron información indicando que el ciclo de vida del VIH es extremadamente breve. Ambos grupos descubrieron un reemplazo muy rápido de las partículas del VIH y de los linfocitos CD4. Utilizando técnicas y análisis más sofisticados, uno de estos equipos ha caracterizado el ciclo de vida del VIH con más precisión. El Doctor David Ho y sus colegas del centro investigador Aaron Diamond publicaron los resultados de sus estudios en la edición del 15 de marzo de 1996 de Science.

Se determinaron las nuevas estimaciones después de tratar a 5 personas VIH positivas 2 veces al día con 600 mg del nuevo inhibidor de proteasa ritonavir (Norvir). El número basal CD4 fue de 170 linfocitos por mm³, mientras que la carga viral basal fue de 216.000 viriones por mL.

El Doctor Ho ahora estima que las personas VIH positivas, en vez de producir a diario 100 millones a 1 billón de nuevas partículas VIH, producen aproximadamente 10.3 billones de partículas diarias, lo que constituye una cantidad 15 veces mayor de su estimación previa. Ho también descubrió que el ciclo de vida de una partícula viral del VIH es de sólo 7 horas y 12 minutos y que la vida media de un grupo particular de partículas plasmáticas es de 0.24 días, o 5 horas y 45 minutos (la vida media se refiere al tiempo que tiene que transcurrir para que el cuerpo procese y elimine la mitad de la cantidad original.) Ho también estimó que el tiempo requerido para generar una nueva partícula VIH es de sólo 2.6 días in vivo. Esto se traduce en una producción anual de 140 diferentes ciclos de la replicación viral.

El grupo Ho también determinó que el ciclo de vida de los linfocitos CD4 activados es de 2 días y 5 horas. El promedio de la vida media linfocítica es de aproximadamente 1 día y 14 horas. Las vidas medias celulares resultaron muy parecidas entre los 5 pacientes estudiados.

Considerando la incidencia mutativa del VIH y la duración de su ciclo de vida, Ho dice que "cada mutación de cada posición [nucleósido] del genoma ocurre numerosas veces cada día." Continua que "el fracaso de los compuestos anti VIH cuando son empleados como monotratamiento es una consecuencia inevitable de las dinámicas de la replicación del VIH 1. Un tratamiento eficaz tiene que forzar al virus a mutar simultáneamente en múltiples áreas de un genoma viral a través de la combinación de múltiples, potentes fármacos antiretrovirales. Además, puesto que el proceso de producción de virus mutante se repite por 140 generaciones cada año, la intervención terapéutica agresiva es necesaria si se quiere alcanzar un impacto clínico."

Los inhibidores de proteasa interrumpen la capacidad infecciosa de las partículas del VIH. Sin embargo, no bloquean la producción de nuevas partículas dentro de las células ya infectadas ni previenen la infección de nuevas células por partículas virales ya producidas.

Ho D and others. HIV-1 dynamics in vivo: virion clearance rate, infected cell life-span and viral generation time. Science 271: 1582-1585. March 15, 1996.

Tratamientos contra el VIH: Farmacos analogos nucleosidos

Formulación de AZT ocasiona menos resistencia

• Una nueva formulación requiere una dosificación de sólo 2 veces diarias
• Menos incidencia de efectos secundarios

Una nueva formulación experimental de AZT de descarga sostenida ocasiona menos resistencia viral y menos efectos secundarios que la formulación actualmente disponible. La nueva formulación requiere de una dosificación de sólo 2 veces al día, comparadas con las 3 veces diarias requeridas por la formulación actual. No se sabe con seguridad cuando resultará disponible la nueva formulación.

Se dividió en dos grupos un total de 159 personas VIH positivas. A un grupo se le administró la formulación actual de AZT, con una dosificación de 200 mg cada 8 horas; al otro grupo, se le administró la formulación experimental de AZT, con una dosificación de 300 mg cada 12 horas. Más de la mitad de los participantes ya habían tomado AZT. Todos tenían 200 a 500 linfocitos CD4 por mm³ y ningún antecendente de una enfermedad manifestante del SIDA. Durante los 4 meses del estudio, los investigadores determinaron el desarrollo de la resistencia a AZT sobre el codón 215 del gen de la transcriptasa inversa del VIH.

Entre el grupo que tomó la formulación corriente de AZT, 3 de 79 personas manifestaron la resistencia al fármaco al nivel basal. En comparación, mientras que 10 más de este grupo desarrollaron la resistencia después de 4 meses, entre el grupo que tomó la formulación experimental de AZT, 8 de 80 personas manifestaron resistencia al nivel basal, pero sólo 1 más desarrolló la resistencia después de 4 meses de iniciar el tratamiento. La diferencia entre los 2 grupos en cuanto a sus incidencias del desarrollo del virus resistente resultó estadísticamente significativo cuando se analizó por separado a los participantes con un antecedente del uso de AZT y a aquéllos sin un antecedente. Los efectos secundarios comunes al AZT, fatiga, náusea, dolores de cabeza y vómitos, resultaron menos frecuentes entre el grupo experimental que entre el grupo actual. Cambios en los números CD4 y la carga viral resultaron parecidos para ambos grupos.

Los investigadores interpretaron los resultados como una indicación que una dosis mayor en un 50%, empleada 2 veces por día "mantiene concentraciones terapéuticas plasmáticas e intracelulares a través del intervalo de dosificación." El régimen de dosificación de la formulación actual puede resultar en niveles reducidos del fármaco hasta la ingestión de la próxima dosis.

Es probable que AZT continúe formando parte de la estrategia de combinaciones múltiples contra el VIH, ya que los inhibidores de proteasa no penetran la barrera cerebro-sanguínea de una manera eficaz. AZT sí penetra esta barrera con eficacia, y la adición de 3TC (Epivir) a AZT ocasiona la inversión de la resistencia del VIH a AZT, resultando en una combinación alentadora. Actualmente, Glaxo Wellcome está desarrollando una píldora combinada de AZT más 3TC, empleando 300 mg de la nueva formulación de AZT. Esta píldora requerirá una dosificación de sólo 2 veces al día.

Baker B. Sustained-release AZT spurs less viral resistence. Internal Medicine News 29 (6): 1-2. March 5, 1996.

Tratamientos contra el VIH: Farmacos inhibidores de proteasa

Ritonavir incrementa subgrupos de los linfocitos CD8 y los linfocitos "ingenuos"

Investigadores australianos del Hospital de San Vincente en Sydney han determinado varios beneficios inmunológicos producidos por el inhibidor del proteasa, ritonavir (Norvir). Ya se han reportado las reducciones impresionantes de la carga viral e incrementos de los linfocitos CD4 ocasionados por ritonavir. Este nuevo informe describe algunos de los cambios inmunológicos más específicos resultantes del empleo del fármaco. Entre las mejoras en las reacciones inmunológicas, se han observado incrementos de los subgrupos de los linfocitos CD4 y CD8 e incrementos en el subgrupo CD8 total.

Uno de los descubrimientos más significativos de la investigación contra el SIDA fue el reconocimiento en 1995 de la disminución de los grupos linfocíticos CD4 y CD8 errantes en reposo ("ingenuos") durante el deterioro inmunológico ocasionado por la enfermedad VIH. Los subgrupos ingenuos reaccionan a nuevos antígenos, mientras que los subgrupos linfocíticos de memoria "recuerdan" un antígeno previo y reaccionan cuando ese antígeno vuelve a presentarse. Las funciones celulares CD8 son críticas para suprimir la propagación del VIH, y el funcionamiento CD8 normal está correlacionado con la sobrevivencia a largo plazo.

Los 21 participantes del estudio formaron parte de un estudio sobre diferentes dosis de ritonavir. El promedio de los números CD4 basales resultó de 153 linfocitos por mm³, mientras que el promedio de las cargas virales basales resultó de 368.000 copias por mL. Al ser comparados con los participantes del grupo placebo, aquéllos que tomaban ritonavir manifestaban un incremento significativo en su promedio CD4, alcanzando 404 linfocitos por mm³. Dentro de la primera semana, la mayor parte del incremento CD4 se debió a la presencia de los linfocitos CD4 de memoria. Sin embargo, a la semana 4 del tratamiento, los linfocitos CD4 ingenuos empezaron a incrementar. El incremento en los ingenuos resultó estadísticamente significativo entre la semana 6 a 8 del tratamiento con ritonavir. Se observó menos incremento en el subgrupo ingenuo de los linfocitos CD8 durante la semana 3 a 4. Sin embargo, se observó un incremento marcado en el total de los linfocitos CD8 supresores durante la primera semana. El incremento CD8 se correlacionó estadísticamente con la magnitud del total del incremento CD4.

Los autores también documentaron mejorías significativas en las reacciones celulares inmunológicas a los antígenos in vitro al examinar las células blancas de los participantes. Las mejorías se correlacionaron estadísticamente con la duración de la reducción de la carga VIH. Algunas de las mejorías inmunológicas incluyeron reacciones aumentadas in vitro a los antígenos del VIH.

Los investigadores dicen que "no se ha reportado esta reacción [el incremento total de linfocitos CD8] con cualquier otro tratamiento antiviral." Continúan afirmando que "entre los pacientes con la enfermedad VIH avanzada, el tratamiento con ritonavir tiende a conferir un perfil numérico y funcional de los linfocitos T parecido al de las personas en la etapa asintomática de la enfermedad." Ritonavir es un fármaco anti VIH muy potente que ocasiona un amplio espectro de mejoras inmunológicas.

Kelleher AD and others. Alterations in the immune response of human immunodeficiency virus (HIV)-infected subjects treated with an HIV-specific protease inhibitor, ritonavir, The Journal of Infectious Diseases 173:321-329. February 1996.

El Sarcoma de Kaposi

La hipertermia beneficiosa contra el sarcoma de Kaposi

• La FDA aprueba la implementación de otro estudio clínico

Investigadores del Hospital de Saint Elizabeth en West Lafayette, Indiana, han reportado los resultados de un pequeño estudio que empleó la hipertermia entre 6 personas con el SIDA y el sarcoma de Kaposi (SK). Seis hombres homosexuales con el SK del SIDA recibieron 1 de 2 regímenes de tratamiento: la elevación extra corporal por 1 hora de su temperatura sanguínea a 40^o C (104^o F) o la elevación a 42^o C (107.6^oF). Después de la elevación, se reintrodujo la sangre en los participantes.

El tratamiento de calor contra el SIDA y el SK es atractivo porque el VIH es sensible al calor y los linfocitos infectados son más sensibles al calor que las células no infectadas. Los investigadores emplearon el grupo de 104^oF (104G) como el grupo de control, porque no se esperaba que este nivel de temperatura ocasionaría efecto, comparado con el grupo 107^oF (107G).

El grupo que recibió la elevación menor de temperatura (104G) tenía un número CD4 basal de 51 linfocitos por mm³, comparado contra 30 linfocitos por mm³ para el otro grupo (107G). Las cargas virales basales eran de 203.000 copias por mL y 186.000 copias por mL, respectivamente.

Todos los 6 participantes manifestaron mejorías durante la semana después de recibir el tratamiento. Las mejorías incluyeron reducciones del tamaño y color de las lesiones. Cada participante con el SK intestinal o sobre el paladar observó una reducción sintomática durante esta semana. Sin embargo, en 5 de los 6 participantes, las mejorías regresaron al nivel sintomático inicial a las 2 semanas después del tratamiento. El sexto participante del grupo 107G continuó manifestando mejorías durante el período de evaluación. A las 6 semanas del tratamiento, 2 participantes, 1 de cada grupo, experimentaron una progresión de su SK que requirió quimioterapia. Los 3 participantes del grupo 104G no experimentaron diferencias en su bienestar ni aumentos de peso después del tratamiento. Sin embargo, 2 de los 3 participantes del grupo 107G se sintieron mejor después del tratamiento y ganaron peso.

A las 2 semanas del tratamiento, se observó una reducción en el promedio de los números CD4 del grupo 104G a 31 linfocitos por mm³, mientras que se observó un incremento en el grupo 107G a 55 linfocitos por mm³. El promedio de las cargas virales del grupo 104G permaneció en 210.000 copias por mL a la primera semana del tratamiento; el promedio se redujo entre el grupo 107G a 151.000 copias por mL, aunque la escasa representación del estudio reduce la importancia de estos datos. Aunque el grupo 104G no manifestó cambios sanguíneos, el grupo 107G sí manifestó incrementos temporales en sus enzimas musculares y hepáticas. La mayoría de estas anormalidades se resolvieron en las 2 semanas siguientes al tratamiento. El incremento en las enzimas musculares ocasionó leves dolores musculares.

Los autores concluyen que "la hipertermia corporal es segura para las personas con la enfermedad VIH avanzada y podría desempeñar una función en el tratamiento anti VIH." Después de considerar los resultados, la FDA ha otorgado su permiso para la implementación de un segundo estudio clínico sobre la hipertermia. Se dividirá un total de 30 participantes en 2 grupos del tratamiento y 1 de control. Se administrará la hipertermia 2 veces, con un descanso de 5 días entre tratamientos. Los participantes deberían tener menos deterioro inmunológico que los participantes del estudio aquí descrito.

Steinhart CR and others. Effect of whole-body hyperthermia on AIDS patients with Kaposi's Sarcoma: a pilot study. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes and Human Retrovirology 11(3):271-281. March 1996.

El Citomegalovirus

La profilaxis anti CMV con ganciclovir oral no debe ser rutinaria, de acuerdo con un investigador

• Un resultado positivo a la prueba del antígeno CMV o la PCR podría ayudar a identificar a aquellas personas que se beneficiarían de la profilaxis.

El Doctor W. Lawrence Drew del hospital Mt. Zion en San Francisco, un investigador destacado y especialista en el CMV, resalta que el fármaco ganciclovir oral (Cytovene) no debe ser empleado rutinariamente como profiláctico primario contra el desarrollo de la retinitis CMV en las personas VIH positivas con menos de 100 linfocitos CD4 por mm³. El fármaco recibió la aprobación gubernamental en base a su capacidad para reducir el desarrollo de la retinitis CMV en un 50%.

Las opiniones del Doctor Drew fueron publicadas en la edición del 1 de marzo de 1996 del Internal Medicine News. Drew afirma que cualquier paciente VIH positivo que carece del CMV vivo en su orina no debe recibir ganciclovir oral, aunque el paciente resulte positivo a la prueba sanguínea de los anticuerpos anti CMV. Se determina la presencia del CMV vivo en la orina a través de la prueba del antígeno CMV o el cultivo de labor intensivo. Ambas pruebas son investigadores. Drew añade que le preocupa que 20% de los pacientes que reciben una profilaxis primaria omiten dosificaciones debido a los efectos secundarios. También se preocupa sobre el precio elevado del fármaco, el cual asciende a aproximadamente $1.000 al mes.

En un artículo relacionado con el tema, publicado en la edición de abril de 1996 del Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes and Human Retrovirology, investigadores de la universidad Koln en Alemania describieron el beneficio de emplear la prueba del antígeno CMV como pronóstico del desarrollo de la enfermedad CMV en las personas con el SIDA. La prueba determina el antígeno dentro de los neutrófilos sanguíneos (células blancas).

Entre un grupo de 144 pacientes con el SIDA con un promedio CD4 de 20 linfocitos por mm³, la prueba del antígeno resultó 90% sensible y 93% específica para la enfermedad CMV. La sensibilidad es la capacidad de un resultado positivo de pronosticar la presencia de una afección, mientras que la especificidad es la capacidad de un resultado negativo de pronosticar la ausencia de una afección. La prueba "perfecta" sería aquella que es 100% sensible y 100% específica. Se evaluó a los pacientes por un promedio de 14 meses. Es probable que se implementen estudios mayores para analizar la utilidad de las pruebas del antígeno CMV y de la PCR como instrumentos de diagnóstico del desarrollo de la enfermedad CMV.

Internal Medicine News: March 1, 1996

Salzberger B and others. CMV-antigenemia in peripheral blood for the diagnosis of CMV disease in HIV-infected patients. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes and Human Retrovirology 11(4): 365-369. April, 1996.

El Complejo de mycobacterium avium

El nivel de rifabutina incrementa al incorporar fluconazola

Dada la gran cantidad de medicamentos que toman las personas con la enfermedad VIH, es importante saber los efectos de ciertas combinaciones farmacéuticas. Dos medicamentos comúnmente recetados son rifabutina (Mycobutin) y fluconazola (Diflucan). Se emplea rifabutina como profiláctica, y junto con otros fármacos, como tratamiento contra la enfermedad CMA. Se emplea fluconazola como tratamiento contra las enfermedades micóticas, incluyendo la cándida oral, esofagal y vaginal, además de ciertos casos de la criptococcosis.

Investigadores del Centro Médico de la Universidad de Georgetown han reportado que la incorporación de fluconazola incrementa el nivel sanguíneo de rifabutina. El nivel de rifabutina incrementó en un 82%, mientras que su producto activo, LM565, incrementó en un 216%, comparado con el nivel de rifabutina sin la incorporación de fluconazola. Los participantes de este estudio también tomaron AZT. Los fármacos azolas antimicóticos, incluyendo fluconazola y ketaconazola, inhiben ciertas enzimas hepáticas responsables de la metabolización de otros medicamentos, incluyendo rifabutina.

Los autores del reporte creen que sus descubrimientos podrían explicar en parte la eficacia aumentada de rifabutina para prevenir el CMA, efecto observado en algunos pacientes que toman ambos fármacos. Sin embargo, también creen que sus descubrimientos podrían explicar la incidencia creciente de la uveitis (inflamación ocular dolorosa) asociada con rifabutina que ocurre en ciertos pacientes que toman rifabutina y fluconazola, frecuentemente junto con otros medicamentos.

Los autores concluyen que no se requieren modificaciones de la dosis de fluconazola cuando se añade rifabutina al régimen de tratamiento. Sin embargo, advierten que los pacientes deben ser "evaluados cuidadosamente" cuando están tomando rifabutina junto con otros fármacos que inhiben su metabolismo. Entre estos fármacos están incluidos los nuevos inhibidores de proteasa.

Braun-Trapnell C and others. Increased plasma rifabutin levels with concomitent fluconazole in HIV-infected patients. Annals of Internal Medicine 124(6): 573-576. March 15, 1996.

La Neumonia pneumocystis carinii

Diagnosticando la PCP a través de la prueba sanguínea PCR

Empleando una nueva prueba sanguínea con propósitos de estudio, investigadores del Colegio Médico de Defensa en Taiwan y de la Universidad Médica en Indianapolis han reportado un adelanto potencial para el método de diagnóstico de la PCP. El beneficio mayor de una prueba eficaz para el diagnóstico de la PCP es que su disponibilidad eliminaría en gran parte la necesidad de emplear pruebas invasivas desagradables, caras, y que requiren un laborioso procesamiento para detectar el organismo dentro de los fluidos y/o tejidos pulmonares.

La nueva prueba utiliza la tecnología PCR para amplificar secuencias específicas del RNA del organismo Pneumocystis. Esta prueba pronosticó correctamente la presencia de Pneumocystis carnii en el suero sanguíneo de 27 de 27 pacientes con la PCP quienes también manifestaron el organismo en sus fluidos pulmonares empleando la misma prueba. Entre los pacientes con el SIDA sin la PCP, la prueba resultó negativa en todos.

Informes anteriores sobre el empleo de las pruebas sanguíneas PCR para diagnosticar la PCP han proporcionado resultados mixtos. Si los resultados de la nueva prueba resultan igual de eficaces en números mayores de pacientes, la prueba podría representar un avance alentador para el diagnóstico de la PCP.

Atzori C and others. Diagnosis of Pneumocystis carnii pneumonia in AIDS patients by using polymerase chain reactions on serum specimens. The Journal of Infectious Diseases 172:1623-1626. December 1995.

El Sindrome del Desgaste

Durante un estudio piloto, talidomida invierte la pérdida de peso resultante del desgaste del SIDA

• Se observan aún más aumentos de peso entre aquéllos con el VIH y la tuberculosis.

Durante un estudio piloto de 39 participantes, 3 semanas del tratamiento con 300 mg di arios de talidomida (Synovir) ocasionó aumentos significativos de peso entre aquéllos con el síndrome del desgaste. El informe inicial no determinó si los aumentos eran musculares o de grasa. Sin embargo, estudios actuales están determinando la composición corporal de los aumentos de peso inducidos por talidomida.

El estudio fue doble ciego, controlado por placebo. Todos los participantes eran hombres VIH positivos procedentes de Tailandia con pérdidas de peso de 10% o más durante los 6 meses anteriores de inscribirse en el estudio. La mitad de los participantes padecía de la tuberculosis (TB) relacionada con el SIDA, mientras que la otra mitad padecía del desgaste del SIDA. El promedio de los pesos corporales de aquéllos con el desgaste que recibieron talidomida resultó en 49.2 kg. Después de 3 semanas de tratamiento, el promedio de peso aumentó a 51.7 kg. Se considera el incremento de 2.5 kg. como estadísticamente significativo, comparado contra el grupo del control, el cual comenzó el estudio con un promedio del peso corporal de 50.0 kg. y terminó el período de 3 semanas con un aumento moderado del promedio a 50.8 kg.

Aquellos participantes con la enfermedad VIH y la tuberculosis experimentaron aún mayor aumento de peso que aquéllos con el síndrome del desgaste. El promedio inicial de 47.9 kg. aumentó significativamente hasta un peso promedio de 51.6 kg. después de 3 semanas del tratamiento diario de talidomida más 4 medicamentos contra la tuberculosis. Esto representa un incremento de 3.7 kg.

Los investigadores determinaron que talidomida y el tratamiento contra la TB del SIDA sí redujo los niveles de la carga viral y del factor de la necrosis tumoral (TNF-a). Sin embargo, la talidomida no redujo los niveles de la carga viral o de la TNF-a entre aquéllos con el síndrome del desgaste. Seis de los 20 participantes que recibieron talidomida desarrollaron un salpullido cutáneo que se resolvió al suspender la administración del fármaco. Actualmente, se continúa realizando estudios posteriores.

Es probable que otros estudios clínicos mayores comprueben la capacidad de talidomida para invertir la severa pérdida de peso que afecta a las personas con el síndrome del desgaste del SIDA.

El fármaco está disponible para el uso compasivo (indicación abierta) a través de la compañía fabricante. Para más información, llame a Celgene al 1-800-253-1596, extensión 4123, en los EE.UU.

Klausner JD and others. The effect of thalidomide on the pathogenesis of human immunodeficiency virus type 1 and M. tuberculosis infection. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes and Human Retroviriology 11(3):247-257. March 1996.

Oxandrolona invierte la pérdida de peso

Durante un estudio doble ciego de 67 pacientes con el desgaste relacionado con el SIDA, un régimen de 16 semanas con oxandrolona ocasionó significativos aumentos de peso, comparados con los aumentos observados entre el grupo de control. Oxandrolona es un esteroide anabólico. El informe fue escrito por el Doctor J.R. Berger de Universidad de Kentucky en Lexington; se presentó la información durante la Septima Conferencia Neurocientífica sobre la Enfermedad VIH, llevada a cabo en Paris el 14 de marzo de 1996. No se presentaron datos específicos sobre los aumentos de peso. Sin embargo, es probable que la mayoría de, sino todos, los aumentos fueron de masa muscular.

Berger JR. 7th Neuroscience Conference on HIV Infection. Paris, March 1996.

Las Mujeres y los Ninos

AZT reduce la carga viral maternal y previene la transmisión perinatal

• El nivel de la carga viral maternal pronostica la transmisión viral al niño.

Nuevas investigaciones han demostrado que los niveles específicos de la carga VIH de las mujeres embarazadas podrían pronosticar la transmisión del virus a sus bebés. Además, las reducciones de la carga viral maternal inducidas por el tratamiento con AZT ayudan a prevenir la transmisión perinatal. El informe fue publicado en el Journal of the American Medical Association por investigadores de la Universidad de California en Los Angeles.

Informes anteriores indicaron que la carga viral maternal elevada incrementa la transmisión del VIH a los bebés y que el tratamiento con AZT reduce la incidencia de transmisión de madre a hijo por dos tercios. Sin embargo, no se había definido específicamente la correlación entre el nivel de la carga viral maternal y el riesgo de transmitir el virus. Además, tampoco se había reportado la correlación entre la carga viral y la reducción del riesgo de transmisión inducida por AZT.

El estudio inscribió a 92 mujeres VIH positivas embarazadas que dieron a luz a 97 bebés entre 1989 y 1994. Cuarenta y dos (42) de las mujeres embarazadas y 11 de sus bebés recibieron AZT. Veinte (20) de los 97 bebés fueron infectados por el VIH durante el parto. Se observó que si la carga viral maternal era mayor de 50.000 copias por mL, entonces la madre tenía más probabilidades de transmitir el virus a su bébe (15 de 20 [75%] de las madres que transmitieron el virus, comparado con 4 de 75 [5%] de las madres que no transmitieron el virus). Además, ninguna de las 63 madres con cargas virales menores de 20.000 copias por mL transmitieron el VIH a sus bebés. Entre las 22 mujeres embarazadas que tomaron AZT, se documentó un promedio de reducción de 8 veces en sus cargas virales, de 43.043 copias por mL antes de tomar AZT a 4.238 copias por mL al tiempo del parto. Ninguna transmitió el VIH a su hijo. Cuatro (4) madres con cargas virales elevadas transmitieron el VIH a pesar de tomar AZT, pero la resistencia viral al AZT no resultó presente ni en sus cepas virales ni en las de sus hijos. Algunas de las mujeres manifestaban cargas virales bajas durante las etapas tempranas de sus embarazos y cargas virales elevadas durante el parto, indicando que una sóla determinación de la carga viral podría resultar insuficiente.

Los autores concluyen que el nivel de la carga plasmática maternal del VIH es un pronóstico eficaz del riesgo de transmitir el virus. Las reducciones de la carga viral inducidas por AZT también pueden reducir de manera marcada el riesgo de transmisión. Los autores sugieren que "para prevenir la transmisión perinatal por mujeres con niveles elevados del VIH y/o números CD4 reducidos…podría resultar necesario emplear una combinación de compuestos antiretrovirales y/o inmunomodulatorios durante la etapa temprana [del embarazo]."

Dickover RE and others. Identification of levels of maternal HIV-1 RNA associated with risk of perinatal transmission: effect of maternal zidovudine treatment on viral load. Journal of the American Medical Association 275:599-605. February 28, 1995.

Landesman SH and others. Quantifying HIV. Journal of the American Medical Association 275:640-641. February 28, 1995.

La NIC recurre comúnmente en las mujeres VIH positivas

Investigadores han documentado a través de un gran estudio prospectivo que la neoplasia intraepitelial cervical (NIC) frecuentemente recurre en las mujeres VIH positivas, a pesar del empleo de tratamientos múltiples. La NIC es una lesión precancerosa del útero.

Se evaluaron 127 mujeres VIH positivas con la NIC durante un total de 73 meses. Después del tratamiento, la NIC recurrió en un 62% de los casos después de 36 meses de estudio, comparado con una recurrencia de 18% entre las 193 mujeres VIH negativas con la NIC. Además, para las 41 mujeres VIH positivas con números CD4 menores de 200 linfocitos por mm³, la incidencia de la recaída fue de 87%. El empeoramiento de la afección a un estado precanceroso, determinado por microscopio, ocurrió en un 25% de las mujeres VIH positivas, comparado con sólo 2% de las mujeres VIH negativas. Incluso después de la implementación de un tratamiento secundario, se observaron recurrencias secundarias en 42% de las mujeres VIH positivas. Además, después del empleo un tercer tratamiento, las recurrencias afectaron al 50%. Los autores subrayan la importancia de la evaluación cuidadosa y continua de las mujeres VIH positivas con la NIC. También indican que los estudios clínicos necesitan desarrollar métodos nuevos y únicos para el tratamiento contra la NIC.

La investigación se llevó a cabo en la Universidad Estatal de Nueva York en Brooklyn; se publicó el informe en la edición de marzo de 1996 de Obstetrics and Gynecology. Los tratamientos rutinarios incluyeron la excisión quirúrgica de las lesiones de la NIC o la ablación por láser o la crioterapia.

Frutcher RG and others. Multiple recurrences of cervical intraepithelial neoplasia in women with HIV. Obstetrics and Gynecology 87(3):338-344. March 1996.

El Doctor Harvey Bartnof ha sido miembro del Comité de Consejo Científico de la Fundación del SIDA de San Francisco desde 1987. Christopher Gortner es el editor asistente de BETA en español y Noticias Positivas.

Revisado el 13 de agosto 1996