Este artículo fue publicado en agosto de 1996 en el Boletín de Tratamientos Experimentales Contra el SIDA, por la Fundación anti-SIDA de San Francisco.

Agosto de 1996 Contenido

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La Neumonía

por Bruce Mirken. Traducción y adaptación al español por Christopher Gortner

La neumonía Pneumocystis carnii (PCP) es una de las primeras manifestaciones del SIDA. Aunque la mejora de estrategias para prevenir el desarrollo de y el tratamiento contra la PCP han reducido significativamente el número de casos y la incidencia de mortalidad asociada con este mal, la PCP y otras neumonías permanecen siendo una causa mayor de la enfermedad y mortalidad entre las personas con el SIDA, ocasionado un tercio de todas las muertes. Puesto que la neumonía bacteriana y otros problemas respiratorios pueden ocasionar síntomas parecidos, el diagnóstico de la PCP puede resultar difícil. Hoy en día, se reconoce universalmente que el empleo del tratamiento profiláctico contra la PCP entre las personas con menos de 200 linfocitos por mm³ es una de las intervenciones médicas disponibles más eficaces.

Historia y incidencia

La neumonía – infección e inflamación pulmonar, durante la cual parte de los pulmones pueden llenarse de fluido – es ocasionada por una gran variedad de organismos, incluyendo las bacterias, los virus y los hongos; puede resultar debilitante y frecuentemente mortal.

Hasta los 1980, la neumonía ocasionada por Pneumocystis carnii era extremadamente rara: se reportaron sólo alrededor de 50 casos en 1970. Aunque el organismo – denominado como protozoo, pero ahora reconocido como hongo – es muy común, resulta benigno entre las personas inmunológicamente saludables. Antes del SIDA, los pocos casos de la PCP ocurrían entre personas con sistemas inmunológicos severamente comprometidos. Se reportaron casos entre huérfanos desnutridos de la Segunda Guerra Mundial, y más recientemente, entre beneficiarios de transplantes de órganos que recibieron el tratamiento inmunosupresivo y entre personas que están recibiendo la quimioterapia contra el cáncer.

Cuando la PCP empezó a surgir en 1980 y 1981 entre hombres homosexuales jóvenes que carecían de estos factores de riesgo, los Centros de la Prevención y Control de las Enfermedades (siglas en inglés: CDC) se alarmaron. En ésa epoca, los médicos no tenían mucha experiencia en cuanto al tratamiento contra la PCP; la incidencia de mortalidad era trágica y el paciente tenía solamente una probabilidad de 50% de sobrevivir la enfermedad. Entre aquéllos cuyas enfermedades resultaban tan graves que requerieron un tubo de respiración, la incidencia de mortalidad alcanzó el 80%. Por muchos años, la PCP fue la primera causa de muerte entre las personas con el SIDA. Incluso aquéllos que se recuperaban de un caso inicial generalmente experimentaban un continuo deterioro de su salud. La PCP recurría en más de 60% de los casos, con severidad creciente.

A pesar de adelantos recientes, la PCP sigue siendo preocupante. La Doctora Lisa Capaldini comentó "Si una persona de pronto experimenta un episodio inicial de la PCP, es probable que experimente un deterioro progresivo de su salud, ya que un caso severo de la neumonía es capaz de ocasionar una debilidad incapacitante."

Afortunadamente, el progreso contra la PCP ha aliviado esta situación. Avances en el tratamiento y los métodos de diagnóstico han empezado a incrementar la sobrevivencia. Quizás más importante, el empleo de medicamentos profilácticos contra la PCP está reduciendo el número de casos.

Un análisis hecho por investigadores de los CDC sobre las causas de mortalidad relacionadas con el VIH entre 1987 a 1992 subraya este hecho dramáticamente. Mientras que las incidencias de mortalidad para la mayoría de las otras enfermedades oportunistas permanecieron relativamente constantes, la mortalidad relacionada con la PCP decayó de 32.5% de todas las muertes relacionadas con el VIH en 1987 a 13.8% para 1992. Durante ése mismo período, las muertes ocasionadas por la neumonía bacteriana incrementaron de 1.2% a 2.1%. La incidencia de otras neumonías no específicas permaneció estable, alrededor de 18%. No cabe duda que algunas de estas neumonías no específicas fueron casos no diagnosticados de la PCP, mientras que otras representan causas divergentes. Los investigadores creen que la incidencia reducida de la PCP cancela los incrementos de los otros tipos de neumonía entre este grupo "no identificado".

Se observó una incidencia parecida durante otro estudio de los CDC, el Proyecto del Espectro Patogénico Adulto, el cual recopiló datos de 100 centros médicos en 10 ciudades de los EE.UU. entre 1990 y 1995. Aunque solamente se ha publicado una parte de los datos, aquéllos pertenecientes a 1993 indican una reducción gradual pero constante de la incidencia de la PCP entre los hombres homo y bisexuales. En contraste, la incidencia de la PCP incrementó entre los toxicómanos, aunque el incremento no resultó de significancia estadística. Un número menor de los toxicómanos recibieron profilaxis contra la PCP, y los investigadores presentan la teoría que aquéllos que sí recibieron la profilaxis no cumplieron con el régimen como los hombres homo y bisexuales. No se han publicado datos de este estudio sobre las otras causas de la neumonía.

La incidencia de la PCP en San Francisco es más o menos conforme con la incidencia nacional. La incidencia anual de la PCP alcanzó su número mayor en 1987 con 1.095 casos, permaneció estable por algunos años, y se redujo a 613 casos para 1994. Aún no se ha completado el análisis de los datos para 1995. De acuerdo con Kevin McKinney, de la Oficina del SIDA de San Francisco, no hay datos fiables sobre las otras causas de la neumonía.

Sin embargo, para una ciudad conocida mundialmente por la excelencia de su cuidado médico anti VIH, la PCP sigue siendo un desafío mayor. El Doctor John Stansell, director médico del programa del SIDA del Hospital General de San Francisco, anota que "Todavía tratamos un gran número de casos de la PCP. La incidencia por mes probablemente se ha reducido de un máximo de 30 casos a alrededor de 20 a 25. Es verdad que hay una reducción [de la incidencia de la PCP], pero todavía es la enfermedad oportunista más común que vemos aquí en el Hospital General de San Francisco."

Alrededor de la mitad de los casos, continua Stansell, ocurren entre personas que no reciben profilaxis contra la PCP. La mayor parte de la otra mitad ocurre entre personas que no toman el tratamiento como se les recetó o que toman pentamidina aerosolizada o dapsona, considerados menos eficazes que trimetoprima/sulfamethoxazola (TMP/SMX, nombres de marca Bactrim y Septra). Stansell cree que los casos de la PCP que ocurren mientras la persona está tomando TMP/SMX son "muy raros."

Stansell forma parte del equipo que está llevando a cabo el estudio sobre las complicaciones pulmonares de la enfermedad VIH, el cual inscribió participantes de 6 centros nacionales en 1987 y los evaluó por 5 años. El estudio inscribió 1.130 pacientes VIH positivos y 167 controles VIH negativos de la misma edad y género. Stansell denomina al estudio como "el primero que intentó inscribir una cohorte parecida a la población afectada por la epidemia", en términos demográficos. Todavía se espera la publicación de muchos de los datos, pero algunos aparecieron en la edición del 28 de septiembre de 1995 del New England Journal of Medicine (333(13): 845-51).

"La incidencia de la neumonía bacteriana resultó aproximadamente 10 veces mayor entre las personas VIH positivas que entre las negativas," dice Stansell. Aunque las incidencias de la neumonía bacteriana – ocasionada por varios organismos, incluyendo Steptococcus pneumonie y Hemophilius influenzae – incrementaron al decaer los números CD4, las personas VIH positivas con números CD4 normales todavía experimentaron incidencias más elevadas que los controles VIH negativos. La explicación, sospecha Stansell, es que "probablemente existen diferencias cualitativas en las capacidades corporales del las personas VIH positivas para erradicar los patógenos. Aunque tengan números normales de las células inmunológicas, es probable que estas no funcionen tan bien [como en las personas VIH negativas]."

El fumar también fue asociado con las incidencias más elevadas de la neumonía bacteriana. Sorprendentemente, se asoció la profilaxis TMP/SMX contra la PCP con una reducción de dos tercios en la incidencia de la neumonía bacteriana, además de la reducción en la incidencia de la PCP.

En general, aquéllos que experimentaron cualquier tipo de neumonía manifestaron una incidencia de mortalidad 4 veces mayor. Stansell anota que también es alarmante que "las personas que experimentan la neumonía bacteriana parecen tener un riesgo mayor de sufrir la progresión incrementada de su enfermedad VIH. Todavía se están analizando estos datos, pero [neumonía bacteriana] parece ser un pronóstico desalentador."

Profilaxis

La prevención de la PCP es una de las áreas de mayor avance de los últimos años en la lucha contra el SIDA. También se pueden tomar algunas precauciones para reducir el riesgo de desarrollar la neumonía bacteriana.

La primera línea de defensa es consultar con un médico experimentado en la enfermedad VIH. Una evaluación del cuidado médico anti VIH, publicado el año pasado en Archives of Internal Medicine, indica que una gran cantidad de los médicos consultados no recetan o recomiendan los elementos más básicos del tratamiento anti VIH. Por ejemplo, sólo la mitad dijeron que iniciarían la profiláctica anti PCP apropiada.

Si hay algún tema sobre el cual los médicos experimentados en el SIDA están de acuerdo, es que la profilaxis contra la PCP es eficaz. La práctica estándar es de recomendar la profilaxis para cualquier persona VIH positiva con 200 linfocitos CD4 por mm³ o menos, o con un porcentaje CD4 menor de 14% del número linfocítico total. También se recomienda la profilaxis contra la PCP para cualquier persona que experimenta un deterioro agudo en su número CD4 o fiebres persistentes e inexplicables o el afta oral (condiciones que algunos estudios han determinado como pronósticos individuales del riesgo elevado de desarrollar la PCP). Cualquier persona que ya ha experimentado uno o más episodios de la PCP debería de recibir la profilaxis. Los resultados de estudio tras estudio han demostrado que la profilaxis eficaz reduce de manera significativa la incidencia de la PCP entre estas personas.

Los CDC han establecido guías para el empleo de la profilaxis infantil. La agencia recomienda el inicio de la profilaxis en todos los bebés nacidos de madres VIH positivas, comenzando de la cuarta a la sexta semana de edad, y su suspensión si la prueba de anticuerpos administrada al cuarto mes de edad señala que el niño es VIH negativo. Para los niños VIH positivos de edades de 1 a 5 años, se recomienda la profilaxis para aquéllos con menos de 500 linfocitos CD4 por mm³ o un porcentaje CD4 menor de 15%. El antibiótico oral, TMP/SMX, es el fármaco profiláctico preferido.

TMP/SMX también es el profiláctico adulto preferido. Se emplean otros regímenes, como dapsona, otro fármaco oral, y pentamidina aerosolizada (PA), extensivamente. Además de resultar extremadamente eficaz en la prevención del desarrollo de la PCP, TMP/SMX tiene otras 2 ventajas: es económico y ayuda a prevenir otras enfermedades como la toxoplasmosis (una enfermedad cerebral) y las enfermedades bacterianas, incluyendo la neumonía. Sin embargo, TMP/SMX puede ocasionar una variedad de efectos secundarios tóxicos, incluyendo fiebre, salpullidos, náusea, vómitos y neutropenia (reducción de los linfocitos blancos). También puede ocasionar reacciones adversas potencialmente mortales, incluyendo reacciones severas anafalácticas o el síndrome Stevens Johnson (una afección caracterizada por la erupción severa de ampollas sobre la piel y las membranas mucosas), aunque estas reacciones son raras.

La pentamidina aerosolizada no previene el PCP extrapulmonar; y el beneficio del régimen TMP/SMX resultó mayor durante un estudio conocido como ACTG 021, en el cual se comparó una tableta diaria de doble fuerza TMP/SMX con 300 mg diarios de PA administrados mensualmente a personas VIH positivas con un antecedente de la PCP. La incidencia de la PCP recurrente resultó casi el doble entre el grupo PA que entre el grupo TMP/SMX. Basado en este estudio, el Servicio de la Salud Pública de los EE.UU. recomienda esta dosis de TMP/SMX para la profilaxis contra la PCP.

Los resultados de un estudio subsecuente, ACTG 081, publicados en la edición del 16 de marzo de 1995 del New England Journal of Medicine, parecen confundir los hechos. Este estudio comparó una dosis mayor de TMP/SMX (1 tableta de doble fuerza 2 veces diarias) contra PA (300 mg cada 4 semanas) entre personas con menos de 200 linfocitos CD4 por mm³ y ningún antecedente de la PCP. Aquéllos que experimentaron graves (de grado 3) reacciones adversas redujeron su dosis o cambiaron a un tratamiento alternativo. Aunque TMP/SMX resultó más activo contra la PCP que los otros fármacos, la toxicidad forzó a 19% de aquéllos que lo tomaron a reducir su dosis o cambiar a otro fármaco.

El análisis que comparó los grupos en base a su régimen inicial, sin importar los cambios subsecuentes, indicó sólo diferencias estadísticamente insignificativas en cuanto al riesgo de desarrollar la PCP entre los 3 grupos. A lo largo de los 36 meses, el riesgo resultó en 18% para el grupo que tomaba dapsona, 17% para el grupo que tomaba TMP/SMX y 21% para el grupo PA. Para aquéllos con menos de 100 linfocitos CD4 por mm³, la diferencia fue más notable: los riesgos de desarrollar la PCP fueron 22%, 19% y 33%, respectivamente.

Sin embargo, el análisis que comparó a los participantes en base al tratamiento que estában tomando al tiempo de recibir un diagnóstico de la PCP reveló datos diferentes. Sólo 4 de las 34 insuficiencias farmacéuticas ocurrieron entre aquéllos del grupo TMP/SMX que tomaban el fármaco a la dosis original, y ninguno ocurrió entre aquéllos que redujeron su dosis a 1 vez por día. Las insuficiencias ocurrieron en su mayoría entre aquéllos que cambiaron de fármacos. En contraste, 12 de las 33 insuficiencias del tratamiento con dapsona ocurrieron entre aquéllos que tomaban ése fármaco; la incidencia incrementó 4 veces al reducir la dosis. Pocos del grupo PA cambiaron de tratamiento, y 37 de las 38 insuficiencias ocurrieron mientras tomaban AP.

Los investigadores concluyeron que aunque TMP/SMX es más eficaz contra la Pneumocystis carnii, el empleo de este fármaco como una profiláctica inicial no produce resultados significativamente mejores que dapsona o PA. De acuerdo con los investigadores, la razón es "que hubo cambios continuos y reducciones de dosis a medida que progresaba el estudio, más participantes recibieron tratamientos menos eficaces mientras que su riesgo de desarrollar P. carnii incrementó," hecho determinado por reducciones de sus números CD4.

El impacto de este estudio es algo incierto. Obviamente, el régimen de 2 tabletas de doble fuerza TMP/SMX diarias no demostró una ventaja sobre el régimen de 1 tableta. Es igual de obvio que 100 mg de dapsona por día es mejor que 50 mg. En total, los investigadores descubrieron "una eficacia parecida", a pesar del régimen inicial de los participantes. Un editorial acompañante incluso indicó que PA, debido a su toxicidad mínima, podría ser el fármaco preferido para aquéllos con números CD4 mayores de 100 linfocitos por mm³; y TMP/SMX la profiláctica preferida para aquéllos con números CD4 menores de 100 linfocitos por mm³. Aunque esta sugerencia contradice las recomendaciones generalmente aceptadas por la comunidad médica sobre el empleo de TMP/SMX como la profiláctica de primera línea, no se ha observado un movimiento en favor de PA desde la publicación del estudio.

Un metaanálisis de 35 estudios sobre la profilaxis anti PCP, publicado en la edición del 22 de enero de 1995 del Archives of Internal Medicine, proporciona más perspectiva sobre esta situación. Los investigadores coleccionaron y analizaron los resultados de 35 estudios que evaluaron la eficacia de varios fármacos, incluyendo TMP/SMX, dapsona y PA, y sus regímenes de dosificación. Algunos de los estudios compararon dapsona contra pirimethamina.

Este tipo de análisis tiene sus limitaciones. Al comparar los resultados de varios estudios diferentes, es imposible implementar ajustes completos entre las diferencias metodológicas de cada estudio. Sin embargo, los investigadores descubrieron hechos que les permitieron llegar a algunas conclusiones relativamente sólidas.

"A pesar de la dosis empleada," escribieron, "TMP/SMX resultó casi universalmente eficaz para todos los participantes que lo toleraron." En general, el fármaco resultó 42% más eficaz que PA en cuanto a la prevención del desarrollo de la PCP. La diferencia entre TMP/SMX y dapsona no resultó estadísticamente significativa, aunque los resultados favorecieron el empleo de TMP/SMX. Una dosis de 100 mg de dapsona resultó más eficaz que 50 mg, PA ocasionó la menor incidencia de efectos secundarios, y TMP SMX la mayor.

Se observaron menos insuficiencias farmacéuticas entre los grupos TMP/SMX; la mayoría ocurrió después de la suspensión del fármaco. Lo más sorprendente fueron las relaciones observadas entre las dosis y las reacciones. Por ejemplo, el incrementar la dosis diaria de TMP/SMX resultó más dañino que beneficioso; se documentó más tendencia a experimentar insuficiencias a la dosis mayor (2 tabletas de doble fuerza al día, el régimen empleado durante ACTG 081). Mientras tanto, PA resultó más beneficioso empleado 2 veces por mes, en vez de la dosis convencional de 1 vez por mes.

Es posible que el reducir la dosis de TMP/SMX – a 1 tableta de doble fuerza 3 veces por semana – minimizará la necesidad de suspender el tratamiento debido al desarrollo de toxicidades, sin perjudicar su eficacia. Pero los investigadores advierten que existen relativamente pocos datos que apoyen el empleo de este régimen entre las personas con números CD4 menores o personas que han experimentado un episodio previo de la PCP.

Otra forma de lidiar con la toxicidad de TMP/SMX es la desensibilización. Este método consiste en realizar pequeños incrementos del fármaco, empezando con una dosis mínima diluida e incrementando la dosis por un período de días hasta llegar a la dosis recomendada, permitiendo así que el cuerpo se ajuste al fármaco. Existen varios protocolos de desensibilización. Una versión formulada por Project Inform es de 8 días; otras tardan más o menos tiempo. Se ha reportado un éxito considerable con el empleo de la desensibilización, aunque se considera demasiado peligrosa emplearla en personas que han experimentando reacciones anafálaticas severas a los fármacos de sulfa o que han desarrollado el síndrome de Stevens Johnson.

Lo que es menos claro es cuál es el mejor protocolo. "No existe un estándar," observa el médico clínico e investigador del SIDA, Gifford Leuong. "Todo es arbitrario; no hay datos publicados, procedentes de estudios bien organizados. Al contrario, hay un informe del año pasado que sugiere que no es necesario desensibilizar a las personas, sino que se les puede dar una sólo dosis, desafiando la intolerancia del cuerpo desde un principio." Leuong es el jefe de protocolo de un estudio financiado por la Fundación Americana para la Investigación contra el SIDA que compara este método de desafío directo contra la desensibilización gradual.

En cualquier caso, dice Stanshell, "Lo más importante que puede hacer por su salud [si es VIH positivo y en riesgo de desarrollar la PCP] es tomar la profilaxis contra la PCP." También es crítico tomar el tratamiento como es recomendado, y si los efectos secundarios ocasionan molestias, hablar con un médico sobre formas de controlar el problema en vez de omitir dosis o tomar el tratamiento arbitrariamente.

Para protegerse del desarrollo de la neumonía bacteriana, los CDC recomiendan que todas las personas VIH positivas reciban la inoculación con la vacuna anti pneumococcal, una recomendación que la agencia denomina como "especialmente pertinente, considerando la incidencia creciente de enfermedades invasivas ocasionadas por cepas resistentes de Steptococcus pneumoniae." Aunque se puede considerar la inoculación contra Haemophilius influenzae, por ahora no hay datos suficientes que apoyen el uso de esta vacuna entre los adultos VIH positivos."

Como señala Stansell, TMP/SMX parece ejercer efectos profilácticos contra las neumonías bacterianas además de la PCP. Aunque los CDC sugieren que se debe considerar este beneficio cuando se está escogiendo un tratamiento anti PCP, advierten que "el uso amplio de este fármaco 'cuando no es indicado para la profilaxis contra la PCP o por otras razones especificas' podría promover el desarrollo de organismos farmacéuticamente resistentes." El fármaco no resultará eficaz contra las cepas resistentes.

Diagnosis

Una variedad de síntomas, incluyendo fiebre, fatiga y perjucio respiratorio, pueden señalar el inicio de la neumonía. Por supuesto, muchas afecciones, como la bronquitis y el catarro común, pueden ocasionar los mismos síntomas, pero si los síntomas continúan o empeoran, es esencial buscar atención médica. Si son diagnosticadas a tiempo, la mayoría de las neumonías pueden ser tratadas con éxito, frecuentemente sin requerir hospitalización. Pero si no son tratadas, pueden resultar mortales.

Es importante poder describir los síntomas en detalle, incluyendo la cantidad de tiempo transcurrido desde su inicio, ya que esto ayudará al médico a formar un diagnóstico apropiado. Los síntomas pueden resultar claves para llegar a la causa de la neumonía. Por ejemplo, la neumonía bacteriana tiende a desarrollarse rápidamente, mientras que otras enfermedades pulmonares, incluyendo Aspergillus o Mycoplasma, tienden a manifestarse con más lentitud. La PCP también tiende a desarrollarse lentamente. El Doctor Leoung dice que los síntomas pueden resultar casi imperceptibles al principio, emperorándose lentamente a través de un período de semanas.

La tos también puede ser un signo importante. La tos clásica de la PCP es seca, con poco o ningún esputo; cualquier esputo producido tiende a ser claro. La bronquitis frecuentemente ocasiona cantidades grandes de esputo; y las neumonías bacterianas producen un esputo de color verde-amarillento, a veces sanguinoliento.

Frecuentemente, los médicos evaluan el pecho del paciente con un estetoscopio. La neumonías frecuentemente producen un "ruido" leve al respirar, mientras que la bronquitis no; la PCP podría o no producir sonidos respiratorios reconocibles.

A menudo se hacen rayos x de pecho para llegar a un diagnóstico porque diferentes enfermedades producen cambios característicamente diferentes. Sin embargo, hay un cierto grado de variación en los rayos X, y la PCP no siempre resulta visible. Se requiere la administración de pruebas adicionales para confirmar un diagnóstico inicial hecho por rayos X.

Además de identificar la causa del problema, anota Leoung, es importante contestar rápidamente las siguientes determinaciones: "¿Cuál es la gravedad de la enfermedad? ¿Requiere hospitalización? Ésa es la pregunta más importante. Si la persona carece de un nivel de oxígeno adecuado, no debe estar en casa, y si la enfermedad es tan grave como para requerir el tratamiento antibiótico intravenoso en vez del oral, entonces la persona debería ser hospitalizada."

Otra determinación importante de la gravedad de cualquier tipo de neumonía es la saturación sanguínea del oxígeno. Se emplean dos tipos de pruebas para determinar esto. El más simple (pero el menos eficaz) es el oxímetro del pulso, el cual emplea un instrumento dígito que determina la cantidad de oxígeno debajo de la piel. Aunque la oximetría es rápida y fácil, Stansell dice que es "muy imprecisa." Un método más eficaz es aislar una muestra de la sangre arterial y determinar la saturación de gases que contiene. Desafortunadamente, las determinaciones de los gases de la sangre arterial pueden ser dolorosas, porque las arterias tienden a contener más nervios que las venas.

Aparte de estas pruebas de laboratorio, Leoung subraya que la decisión de hospitalizar a un paciente o no es "algo arbitraria", basada en una evaluación subjetiva de "cuánto crees que un paciente puede tolerar en términos del empeoramiento de su enfermedad. Si crees que no hay peligro inmediato, se le puede mandar a casa, ya que al empeorarse, siempre puede volver al hospital. Pero si crees que el paciente ya está en una etapa grave, es mejor mantenerlo en el hospital bajo evaluación. Algunas veces, como médico, confío en mis instintos; los resultados del laboratorio pueden ser buenos, pero si el paciente se ve mal, prefiero tenerlo cerca." Como con la profilaxis, estas evaluaciones tienden a ser más fiables cuando son hechas por un médico experimentando en el cuidado de los pacientes VIH positivos.

Si la combinación de síntomas, el antecedente médico del paciente y los rayos X señalan una causa – por ejemplo, la PCP – el médico probablemente recomendará la administración inmediata de un tratamiento. Sin embargo, la práctica estándar en San Francisco requiere una prueba confirmatoria del organismo responsable. Puede producirse una sintomología inusual, y algunas veces el paciente puede padecer de más de una afección, con una serie de síntomas ocultando la afección subyacente.

La forma menos invasiva de confirmar un diagnóstico es a través de un procedimiento denominado la inducción del esputo. El paciente inhala una neblina salina que provoca la tos, expectorando esputo que es analizado para determinar la presencia de la bacteria P. carnii, un hongo, o cualquier organismo señalado por los síntomas y los rayos X. Se recomienda que los pacientes se abstengan de ingerir alimentos sólidos por 8 horas antes de la prueba, y que no usen pasta dental o enjuague bucal, ya que estos productos pueden interferir con los resultados. Stansell dice que la inducción del esputo es "un procedimiento difícil" que no todos manejan bien. En el Hospital General de San Francisco, donde se administra el procedimiento con frecuencia, se determina más de 70% de los diagnósticos de la PCP, pero otros centros médicos que emplean esta técnica no tienen el mismo nivel de éxito.

Si la inducción del esputo no confirma el diagnóstico, el paso siguiente y más invasivo es la broncoscopia. Durante este procedimiento, se inserta un tubo delgado y flexible a través de la boca o la nariz para llegar al árbol traqueobronquial. El paciente es anestesiado, facilitando el procedimiento, pero de acuerdo con Stansell, no es un proceso fácil de tolerar. Hay que "lavar" uno o ambos pulmones para extraer el organismo; el fluido y las muestras obtenidas son examinadas por microscopio.

Afortunadamente, la broncoscopia tiende a proporcionar resultados extremadamente apropiados para confirmar un diagnóstico. Hoy en día, solamente en raras ocasiones se emplea otro procedimiento más invasivo, la biopsia quirúrgica pulmonar, para diagnosticar la neumonía relacionada con el VIH.

Tratamiento

Las recomendaciones generales sobre el tratamiento contra todas las neumonías subrayan la importancia de la hidratación adecuada para ayudar a aclarar las expectoraciones. Si el paci-ente está tan enfermo que no puede beber la cantidad necesaria de fluidos, es posible que requiere un suplemento intravenoso.

El tratamiento farmacéutico depende del organismo responsable. Las neumonías de origen micótico como Cryptococcus o Histoplasma deben ser tratadas con los mismos fármacos antimicóticos (como amfotericina B, itraconazola y fluconazola) empleados contra otras enfermedades ocasionadas por estos organismos. También, la neumonía relativamente rara ocasionada por el citomegalovirus (CMV) es tratada con los fármacos anti CMV ganciclovir y foscarnet.

El tratamiento contra las neumonías bacterianas podría incluir cualquiera de los muchos antibióticos disponibles, incluyendo la penicilina, amoxicilina, TMP/SMX, claritromicina, azitromicina y las cefalosporinas, dependiendo de la bacteria. Una fuente potencial de dificultad es la incidencia creciente de cepas resistentes. Los CDC recomiendan la determinación de la sensibilidad farmacéutica del paciente para confirmar el régimen antibiótico apropiado.

Aunque el tratamiento anti PCP ha mejorado en los últimos anos, las recomendaciones no han cambiado dramáticamente. TMP/SMX sigue siendo el tratamiento de primera línea, bien sea administrado intravenosamente para los casos severos u oralmente para los casos leves. Aunque la toxicidad del fármaco puede resultar problemática, frecuentemente es controlada a través de ajustes de dosis y/o el uso de fármacos antihistamínicos y antifebriles. Sin embargo, en algunos casos es necesario cambiar a otro fármaco.

Para los casos severos que requieren el tratamiento intravenoso, la pentamidina IV es el fármaco preferido de segunda línea. Como TMP/SMX, este fármaco es muy eficaz contra la PCP. Sin embargo, la pentamidina IV puede ocasionar serios, y algunas veces irreversibles, efectos secundarios, como reducciones de la presión sanguínea y anormalidades del nivel del azúcar sanguíneo, incluyendo la diabetes, pancreatitis, toxicidad hepática, y disminación de los linfocitos blancos. Por estas razones, los médicos tienden a emplear la pentamidina IV sólo en los casos más severos, y sólo después del tratamiento inicial con TMP/SMX.

Recientemente, el fármaco trimetrexate ha surgido como el tratamiento de tercera línea contra la PCP. Para contrarrestar sus efectos tóxicos, el fármaco debe administrarse junto con un segundo fármaco, leucovorina. Durante un estudio clínico patrocinado por los ACTG, el cual comparó trimetrexate más leucovorina contra TMP/SMX como tratamientos contra la PCP moderada a severa, los participantes toleraron mejor la combinación, aunque este resultó menos eficaz; el grupo que tomó trimetrexate también manifestó una incidencia de mortalidad significativamente mayor. Pero el elevado precio de la combinación es una desventaja.

Para los casos moderados a severos, el empleo de un régimen corticoesteroide de corta duración, como prednisona más el tratamiento antibiótico, ha demostrado su capacidad para reducir el potencial de desarrollar la insuficiencia respiratoria o sufrir la mortalidad. Estos regímenes no afectan P. carnii directamente; aparentemente, reducen la reacción corporal inflamatoria al organismo, aliviando así las dificultades respiratorias.

Existen varias opciones para las personas que no toleran TMP/SMX, pero que no requieren el tratamiento IV. La primera opción es usualmente el tratamiento con dapsona-trimetoprima o clindamicina-primaquina. Leoung anota que dapsona-trimetoprima es fácil de administrar y generalmente mejor tolerado que clindamicina, pero algunos médicos prefieren el régimen de clindamicina-primaquina. Durante un estudio canadiense reciente, clindamicina-primaquina proporcionó resultados parecidos a aquéllos proporcionados por TMP/SMX, con menos efectos secundarios serios, pero mayores incidencias de salpullido cutáneo.

Otra opción recientemente incorporada al arsenal de los fármacos orales es atovaquona (Mepron). Hace 4 años, la compañía fabricante Burroughs Wellcome (ahora conocida como Glaxo Wellcome) se ofendió cuando BETA definió a atovaquona como un tratamiento de cuarta línea. Datos obtenidos desde entonces, además del desarrollo de una nueva formulación, sólo han ocasionado una leve mejora en la posición del fármaco. El mayor beneficio de atovaquona es su leve perfil de efectos secundarios. Durante estudios que compararon el fármaco contra TMP/SMX o la pentamidina, atovaquone generalmente resultó menos activo contra la PCP pero mejor tolerado – tanto que un número significativo de participantes completaron el régimen sin cambiar de fármacos.

Una nueva formulación de mejor absorción podría mejorar la eficacia de atovaquona, pero las indicaciones de la nueva formulación reducen la dosis de 3 a 2 veces diarias, produciendo aproximadamente la misma concentración sanguínea del fármaco. Para mejorar estas indicaciones, la compañía tendrá que implementar más investigaciones sobre la nueva formulación; mientras tanto, los médicos no están seguros de cómo emplear el fármaco. Leoung commenta que "las personas VIH positivas siempre se han preocupado sobre el empleo de atovaquona como un monotratamiento. Muchos médicos experimentados en el uso del fármaco dicen 'Bueno, yo no se lo recomen-daría a una persona que está muy enferma.' Todavía no sabemos [su utilidad]."

Como en todas las áreas del cuidado médico de la enfermedad VIH, el tomar un papel activo facilita la prevención y el tratamiento óptimo. Los pacientes que cuidadosamente anotan y reportan efectos secundarios y síntomas a sus médicos y que hacen preguntas cuando no están seguros sobre el empleo de una prueba o tratamiento, mejoran sus oportunidades de recibir un cuidado óptimo. En el actual ambiente de escasos recursos y el sistema médico de los EE.UU., los médicos se encuentran bajo una presión extraordinaria para implementar decisiones tan rápidas y económicas como resulten posible. "El paciente tiene que ser proactivo," avisa Leoung. "Tiene que hablar por sí mismo y hacer saber sus necesidades."

Apéndice

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Bruce Mirken es escritor en San Francisco. Christopher Gortner es el editor asistente de BETA en español Noticias Positivas.

Revisado el 13 de agosto 1996