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Agosto 1996

Prevención de las Enfermedades Oportunistas

Resumen de recomendaciones provistas por la Sociedad Americana contra las Enfermedades Infecciosas y por el Servicio de la Salud Pública de los Estados Unidos.
Traducción y adaptación al español por Christopher Gortner.

Estas recomendaciones están clasificadas de acuerdo con la fiabilidad de los datos a favor o en contra de su empleo (letras A a E) y la calidad de la evidencia apoyando la recomendación (números romanos I a III). Para clasificar esas recomendaciones sobre la quimioprofilaxis con las letras A a E, se compararon la fiabilidad de los datos y la magnitud del beneficio clínico contra la toxicidad, las interacciones farmacéuticas, el precio del régimen quimioprofiláctico y la posibilidad de emplear regímenes alternativos como la diagnosis temprana y el tratamiento contra las enfermedades oportunistas.

Las recomendaciones clasificadas como "A" son apoyadas por datos estadística y clínicamente apropiados, y deberían ser ofrecidas rutinariamente y consideradas como parte de un régimen estándar. Aquéllas clasificadas como "B" deben ser consideradas; en general, no se debe ofrecer estas recomendaciones sin una discusión anterior sobre sus beneficios y posibles desafíos. Las recomendaciones "C" son consideradas como opcionales, bien sea porque existen datos insuficientes sobre sus beneficios o porque cualquier beneficio demostrado clínicamente es mínimo y podría resultar menor al ser comparado contra la toxicidad, las interacciones farmacéuticas y/o el gasto de la quimioprofilaxis. Las recomendaciones clasificadas como "D" generalmente no deben ser ofrecidas; las "E" están contraindicadas. El sistema de clasificación numérica de I a III se refiere a la calidad de los datos que formaron la base para la recomendación en cuanto al empleo profiláctico del compuesto y/o la determinación clínica.

Las recomendaciones presentadas aquí se diferencian de las anteriormente publicadas porque incluyen estrategias para prevenir varias enfermedades oportunistas no discutidas previamente, particularmente estrategias asociadas con la prevención de la infección inicial. Estas recomendaciones también modifican recomendaciones anteriores.

La neumonía Pneumocystis carnii

Prevención de la infección

(1) Aunque algunas autoridades recomiendan que las personas VIH positivas en riesgo de desarrollar la PCP no compartan un cuarto de hospital con un paciente diagnosticado con la PCP, los datos son insuficientes para apoyar esta recomendación como práctica estándar (CIII).

Prevención de la enfermedad

(2) Los adultos y los adolescentes VIH positivos (incluyendo las mujeres embarazadas) deben recibir quimioprofiláctica contra la PCP si tienen un número CD4 menor de 200 linfocitos por mm³ (AI), fiebre inexplicable (mayor de 100O F) por 2 semanas o más (AII) o un antecedente de candidiasis orofaringeal (AII).

Trimetoprima-sulfamethoxazola (TMP-SMX) es el compuesto profiláctico preferido (AI). TMP-SMX también podría conferir protección contra la toxoplasmosis (AII) y muchas enfermedades bacterianas (AII). Para los pacientes que experimentan una reacción adversa que no amenaza su vida, se debe continuar el tratamiento con TMP-SMX si esto resulta clínicamente fiable; para aquéllos que suspenden el tratamiento, se debe considerar su reempleo (AII). No se sabe si es mejor reintroducir el fármaco a su dosis original, emplear una dosis más baja que se vaya incrementando, o emplear un régimen de desensiblización.

Si no se tolera TMP-SMX, tratamientos profilácticos alternativos incluyen dapsona (AI), dapsona más pirimetamina más leucovorina (AI) y la pentamidina aerosolizada administrada a través del neubalizante Respiragard II (Marquest, Englewood, CO) (AI). Los regímenes que incluyen pirimetamina también protegen contra la toxoplasmosis (AI) pero no contra la mayoría de las enfermedades bacterianas. Puesto que hay insuficientes datos sobre su eficacia como profiláctica anti PCP, no se recomiendan los siguientes regímenes para este propósito: la pentamidina aerosolizada administrada a través de otros instrumentos neubalizantes disponibles, la pentamidina parenteral administrada intermitentemente, pirimetamina oral/sulfadoxina, clindamicina oral más primiquina, atovaquone oral y trimetrexate intravenosa. Sin embargo, se puede considerar el empleo de estos fármacos contra aquellos casos inusuales donde no se pueden emplear los fármacos recomendados (CIII).

Prevención de la recaída

(3) Los adultos y adolescentes con un antecedente de la PCP deben recibir quimioprofilaxis con los regímenes descritos arriba para prevenir la recaída (AI).

La encefalitis toxoplásmica

Prevención de la infección

(1) Todas las personas VIH positivas deben recibir la prueba de los anticuerpos IgG contra Toxoplasma para detectar la infección latente por Toxoplasma gondii. (BIII).

(2) Todas las personas VIH positivas, y particularmente aquéllas con un resultado negativo de la prueba de anticuerpos IgG, deben recibir consejería sobre cómo evitar la infección toxoplásmica. No deben comer carne cruda o poco cocida, particularmente carne de cerdo, venado y el lomo poco cocido (BIII). Específicamente, la carne debe ser cocida hasta que alcanza una temperatura interna de 150o F; la carne cocida que pierde su color rojizo interno generalmente tiene una temperatura interna de 165o F y satisface este requisito. Las personas VIH positivas deben lavarse las manos después de tener contacto con la carne cruda y después del contacto con la tierra (como durante la jardinería); además, deben lavar bien las frutas y verduras antes de comerlas crudas (III). Si la persona tiene un gato, se debe limpiar la caja del gato (donde echa sus heces y orina) a diario; si es posible, esta limpieza debe ser hecha por una persona VIH negativa no embarazada; alternativamente, la persona debe lavarse bien las manos después de limpiar la caja (BIII). Es preferible que las personas VIH positivas mantengan sus gatos dentro de la casa, y que no adopten o toquen gatos de la calle (BIII). Los gatos deben ser alimentados sólo con alimentos en lata o comida comercial seca, y no con carnes crudas o poco cocidas (BIII). No es necesario aconsejar que las personas VIH positivas dejen de tener gatos o que determinen con un veterinario si su animal es portador del parásito toxoplásmico (EII).

Prevención de la enfermedad

(3) Las personas Toxoplasma positivas con un número CD4 menor de 100 linfocitos por mm³ deben recibir profilaxis contra la encefalitis toxoplásmica (ET) (AII). La dosis de TMP-SMX recomendada para la profilaxis de la PCP también parece ser eficaz contra la ET (AII). Si la persona no tolera TMP-SMX, los regímenes que incluyen dapsona más pirimetamina recomendados para la profilaxis de la PCP proveen protección contra la ET (AI). No se recomienda el monotratamiento profiláctico con dapsona, pirimetamina, azitromicina, claritromicina o atovaquone (DII). La pentamidina aerosolizada no protege contra la ET (EI).

(4) Las personas Toxoplasma negativas que no toman un régimen profiláctico contra la PCP establecido como profiláctico adjunto de la ET deben recibir de nuevo la prueba de los anticuerpos IgG cuando su número CD4 resulte menor de 100 linfocitos por mm³, para reevaluar su riesgo de desarrollar la ET (CIII). Las personas que resultan positivas a Toxoplasma deben recibir la profilaxis contra la ET descrita anteriormente (AII).

Prevención de la recaída

(5) Las personas que hayan tenido un episodio de la ET deben recibir el tratamiento de por vida con fármacos activos contra Toxoplasma para prevenir la recaída (AI). La combinación de pirimetamina más sulfadiazina y leucovorina es muy eficaz para este propósito (AII). Un régimen común para las personas intolerantes a los fármacos sulfúricos es pirimetamina más clindamicina (AII); sin embargo, sólo la combinación de pirimetamina más sulfadiazina parece proveer protección adicional contra la PCP (AII).

La enfermedad diseminada del complejo de Mycobacterium avium

Prevención de la infección

(1) Los organismos del complejo de M. avium (CMA) son comunes al ambiente, localizándose en la tierra y el agua. La información actual no apoya recomendaciones específicas en cuanto a la prevención de la infección.

Prevención de la enfermedad

(2) Se debe considerar el empleo de la profilaxis con rifabutina para los adultos y adolescentes con un número CD4 menor de 75 linfocitos por mm³, aunque algunos expertos creen que se debe esperar hasta que el número sea menor de 50 linfocitos por mm³ (BII). Se debe confirmar que la persona no tiene la enfermedad CMA diseminada (a través de un cultivo sanguíneo negativo) antes de iniciar la profilaxis. Puesto que el tratamiento con rifabutina en personas con la tuberculosis activa puede resultar en el desarrollo de la resistencia a rifampina, se debe eliminar la TB antes de iniciar la profilaxis con rifabutina. Las interacciones farmacéuticas, la eficacia parcial y el precio son algunos de los asuntos que deben formar parte de la consideración de iniciar o no la profilaxis contra el CMA. No se han revisado suficientemente los datos sobre la seguridad y eficacia de claritromicina para hacer recomendaciones sobre este fármaco.

(3) Aunque la detección de los organismos del CMA en el sistema respiratorio o gastrointestinal podría pronosticar el desarrollo de la enfermedad diseminada, no existen datos sobre la eficacia de la profilaxis con rifabutina u otros fármacos entre las personas con la infección por M. avium en estas áreas corporales y un cultivo sanguíneo negativo. Por esta razón, no se puede recomendar por ahora la evaluación rutinaria para detectar muestras del CMA dentro del sistema respiratorio y el sistema gastrointestinal (DIII).

Prevención de la recaída

(4) Las personas que reciben tratamiento contra el CMA diseminado deben seguir recibiendo las dosis terapéuticas completas de por vida (BIII). Generalmente, se recomienda el empleo de un macroloide, usualmente claritromicina, junto otro fármaco por lo menos, tal como etambutol, clofazimina, ciproflaxina o rifabutina.

Christopher Gortner es el editor asistente de BETA en español y coordinador de Noticias Positivas.

Revisado el 13 de agosto 1996