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| BETA en espanol Agosto de 1996 Contenido |
La Carga Viral Supera el Número CD4 como Indice Superior para Pronosticar el Riesgo de la Progresión al SIDA y la Mortalidadpor Ronald Baker, PhD. Traducción y adaptación al español por Christopher Gortner Empleando la prueba del DNA encadenado (bDNA), fabricado por la corporación Chiron, John Mellors y sus colegas de la Universidad de Pittsburgh concluyeron que la carga viral es un pronóstico superior del riesgo de un paciente para sufrir la progresión de la enfermedad VIH (tiempo transcurrido al desarrollo del SIDA y la mortalidad) que el número CD4. La población del estudio consistió en 180 hombres homo y bisexuales del subgrupo de Pittsburgh del Estudio Multicentro de Cohorte sobre el SIDA (siglas en inglés: MACS). Los descubrimientos de los investigadores tienen implicaciones importantes para el control de la enfermedad VIH. Basado en estos resultados y los resultados de otros estudios, se espera que la comprobación de la carga viral superará el número CD4 como el índice de laboratorio principal empleado para guiar las decisiones sobre el tratamiento individual y para evaluar la eficacia de los fármacos anti VIH durante los estudios clínicos. Armados con la información correcta sobre la cantidad del VIH en el plasma sanguíneo, la cual es determinada por la prueba de la carga viral, los médicos y los pacientes pueden hacer decisiones más informadas sobre cuando iniciar un tratamiento anti VIH, cuando dejar de tomar un tratamiento ineficaz, y cuando añadir o cambiar a un nuevo tratamiento. Además, el control regular de la carga viral permite a los pacientes a hacer decisiones más tempranas sobre el tratamiento, antes de sufrir una pérdida significativa de sus linfocitos CD4 y mucho antes de experimentar el deterioro clínico. Ahora se cree que la disminuación de la cantidad de los linfocitos CD4 ocurre relativamente tarde en el proceso de la enfermedad, resultante de incrementos en la replicación del VIH. Por esta razón, parece ser más beneficioso hacer decisiones sobre el tratamiento anti VIH basado en la carga viral en vez de sólo el número CD4, particularmente cuando el número CD4 es mayor de 500 linfocitos por mm3. ¿Cuándo se debe de iniciar el tratamiento anti VIH?El artículo sobre la carga viral publicado en Science añade una nueva perspectiva al debate continuo sobre el tiempo óptimo de iniciar el tratamiento anti VIH. Los datos de cohorte del estudio de Pittsburgh sugieren que el tiempo apropiado de iniciar el tratamiento es cuando la carga viral del VIH resulta mayor de 10.000 copias por mL, sin importar el número CD4. Muchos participantes del estudio con números CD4 mayores de 500 linfocitos por mm3 progresaron tan rapidamente al SIDA y la muerte como aquéllos con números CD4 más bajos, cuando sus cargas virales resultaron mayores de 10.190 copias por mL. La corriente practica médica recomienda que un número CD4 menor de 500 linfocitos por mm3 es una advertencia para iniciar el tratamiento. Hay que reconsiderar esta recomendación, dado los descubrimientos de los investigadores que 50% de los hombres con números mayores de 500 linfocitos CD4 por mm3 (promedio de 781 linfocitos) y cargas virales mayores de 10.190 copias por mL fallecieron dentro de 6 años despúes de incribirse en el estudio. En comparación, sólo 5% de aquéllos del mismo cohorte con números CD4 parecidos (promedio de 787 linfocitos) y cargas virales menores de 10.190 copias por mL fallecieron dentro de 6 años. La implicación de estos datos es clara: no se debe basar la decisión de iniciar el tratamiento anti VIH únicamente en el número CD4. Las personas VIH positivas deben considerar el inicio de un tratamiento si su carga viral resulta mayor de 10.000 copias por mL, a pesar de su número CD4. Estas conclusiones no disminuyen la importancia del número CD4 para el control de la enfermedad VIH, el cual continua siendo un índice fiable para pronosticar el riesgo de desarrollar enfermedades oportunistas y para determinar el tiempo apropiado de iniciar el tratamiento profiláctico contra estas. Además, muchos médicos clínicos creen que un número CD4 menor de 350 linfocitos por mm3 es una indicación que se debería de iniciar el tratamiento anti VIH, a pesar de la cantidad de la carga viral. La carga viral y la progresión de la enfermedadLos investigadores de la Universidad de Pittsburgh
evaluaron a los participantes del estudio por hasta 11
años. Determinaron 4 grupos que manifestaban cargas
virales crecientes al insciribirse en el estudio, y
correlacionaron cada grupo con la progresión al SIDA y
la sobrevivencia. El cuadro siguiente detalla los
resultados. Entre este cohorte de hombres, los niveles basales de la carga viral correlacionaron directamente con el tiempo transcurrido a un diagnostico del SIDA y con el tiempo de sobrevivencia. En términos simples, mientras más baja la carga viral, mayor fue el tiempo transcurrido a un diagnostico del SIDA y mayor el tiempo de sobrevivencia. Conversamente, mientras más elevada la carga viral, menor fue el tiempo transcurrido al SIDA y menor el tiempo de sobrevivencia. Los resultados del estudio indican que los niveles del RNA del VIH pueden pronosticar la progresión de la enfermedad por hasta 10 años en adelanto. Los investigadores también anotaron que los participantes resultaron divididos en 2 niveles, basados en sus cargas virales al inicio del estudio – mayor de 10.190 o menor de 10.190 copias por mL. La incidencia de sobrevivencia de 10 años resultó en 70% para aquéllos con una carga viral menor o igual de 10.190 copias por mL, comparado con la incidencia de sobrevivencia de sólo 20% entre aquéllos con más de 10.190 copias por mL, incluyendo aquéllos con números CD4 mayores de 500 linfocitos por mm3 al inicio del estudio. Nuevas recomendaciones sobre el tratamientoInvestigadores del Hospital General de San Francisco (SFGH) afiliada con la Universidad de California en San Francisco (UCSF) han formulado las siguientes recomendaciones provisionales sobre como interpretar los resultados de la prueba de la carga viral junto con los números CD4. Entre estas recomendaciones, los índices críticos son menos de 5.000 copias por mL y mayor de 10.000 copias por mL. Un resultado de la carga viral de 5.000 copias por mL o menos sugiere un nivel bajo de la replicación del VIH, y probablemente no hay una necesidad inmediata de iniciar un tratamiento si el número CD4 es mayor de 350 linfocitos por mm3. (NOTA: ¡Algunos investigadores creen que cualquier actividad viral mayor del nivel de detectación más bajo es razón para iniciar el tratamiento!) Un resultado de 10.000 a 50.000 copias por mL o más sugiere la replicación viral significativa; la recomendación es de considerar el empleo de un tratamiento a pesar del número CD4. Cuanto más elevada la carga viral, mayor el riesgo de experimentar el deterioro clínico, y más urgente la necesidad de emplear o cambiar el tratamiento. Un resultado mayor de 100.000 copias por mL pronostica un riesgo elevado de sufrir un deterioro rápido en el estado clínico. A este nivel de la concentración RNA del VIH, la recomendación es de iniciar el tratamiento anti VIH inmediatamente o cambiar el tratamiento actual. Recomendaciones sobre el tratamiento anti VIH de SFGH/SFPDHNúmero CD4 (por mm3:
menos de 350
FDA aprueba la prueba de la carga viral para el prónosticoEl 3 de junio de 1996, la Administración de los Fármacos y Alimentos de los EE.UU. (FDA) aprobó la Prueba Amplicor VIH -1 (prueba de la carga viral fabricado por Roche Molecular Systems) como instrumento para el pronóstico de la enfermedad VIH. Esta prueba es denominda la prueba de la reacción encadenada de la polimerasa de la transcriptasa inversa (siglas en inglés: RT-PCR) o simplemente la "PCR". Se espera que la FDA pronto aprobará Quantiplex (la prueba del RNA del VIH fabricado por la Corporación Chiron). La prueba de Chiron es comúnmente llamada la prueba del DNA o "dDNA". Los investigadores han descubierto que ambas pruebas proporcionan resultados comparables en cuanto a las determinaciones de los niveles del RNA del VIH en la plasma sanguínea. Se espera reducciones del precio de las pruebas cuando los laboratorios empiezan a enfrentar competencia en el mercado. Roche anunció planes de ofrecer 2 pruebas gratuitas del RNA del VIH a todos las personas VIH positivas en los EE. UU. durante un período de 60 días, empezando el 17 de junio de 1996. Llame al 1-888-TEST-PCR para más información. Algunos investigadores prefieren la prueba bDNA de Chiron puesto que es más fácil de emplear y provee una cuantificación directa del RNA del VIH en la plasma. Otros prefieren la prueba PCR de Roche porque es más sensible y capaz de medir niveles del RNA del VIH tan bajos como 400 copias por mL. La prueba de Chiron puede medir niveles tan bajos como 10.000 copias por mL. Tanto Roche como Chiron han desarrollado pruebas del RNA del VIH de segunda generación, las cuales son más sensibles, pero estas todavía no son disponibles al público. La prueba bDNA de segunda generación podrá medir niveles del RNA del VIH tan bajos como 300 copias por mL; la nueva prueba de Roche medirá la carga viral tan baja como 20 copias por mL. A pesar de la prueba escogida, es importante continuar utilizando la misma prueba para determinar niveles futuros del RNA del VIH. Por ahora, para conseguir resultados consistentes, fiables y comparables, se recomienda sólo el empleo de las pruebas de Roche y Chiron en vez de las pruebas "genéricas" de la carga viral. Es esencial establecer un nivel basal de la carga viral. Se consigue este nivel estableciendo un promedio de los resultados de 2 pruebas administrados por separado en periodo de 2 a 4 semanas. El nivel basal del RNA del VIH sirve como un nivel contra el cual se pueden comparar resultados futuros. Esto también es importante para las decisiones sobre el tratamiento, ya que se deben de basar cambios en el tratamiento o el inicio de un tratamiento en un incremento sostenido de la carga viral, y no sobre un resultado singular. Ciertos cofactores, como las inmunizaciones contra la influenza y brotes del herpes simple, incrementan transitoriamente los niveles del VIH en la corriente sanguínea. Otras clases de inmunizaciones y enfermedades agudas también pueden incrementar la replicación viral por un período de tiempo. Por estas razones, los pacientes no deben someterse a la prueba de la carga viral por 4 a 6 semanas después de experimentar uno o más de estos eventos. Al evaluar los resultados de la carga viral, es importante anotar que sólo los incrementos o las reducciones de 3 veces o más son consideradas como cambios significativos que merecen del cambio en el régimen antiviral. Por ejemplo, si una persona que no está tomando un tratamiento tiene una carga viral de 4.000 copias por mL y se toma la prueba a los 3 meses y resulta con una carga viral de 8.500 copias por mL, no se considera a este incremento como significativo porque es menor de 3 veces. Sin embargo, si el nuevo resultado es de 12, 500 copias por mL o más, el cambio si es significativo (mayor de 3 veces) y el médico y el paciente deben discutir el inicio de un tratamiento antiviral. La carga viral y la determinación de la eficacia del tratamientoDentro de los próximos meses, más médicos empezarán a utilizar las pruebas de Roche y Chiron para determinar los efectos del tratamiento antiviral. Los investigadores ya han empleado estas pruebas por varios años dentro del campo de la investigación contra el SIDA para evaluar la eficacia de los fármacos utilizados en estudios clínicos. Dentro de poco tiempo, se espera que el empleo de las pruebas de la carga viral resultará como un método rutinario para demostrar la eficacia (o falta de) de un fármaco o combinación de fármacos particular, sin tener que esperar los resultados finales de los estudios clínicos. En el futuro, se podrá evaluar la eficacia de los fármacos anti VIH en base a su capacidad para ocasionar reducciones sostenidas y significativas de la carga viral. El empleo de las pruebas de la carga viral también recortará dramáticamente el tiempo requerido para comprobar la eficacia farmacéutica. Este recorte podría ahorrar millones de dólares en gastos investigatorios al reducir la necesidad de implementar estudios clínicos prolongados y caros. La disponibilidad de los 3 nuevos fármacos inhibidores del proteasa y de las pruebas de la carga viral señalan una nueva era para el tratamiento contra la enfermedad VIH. El acceso más amplio a esta potente tecnología y a esta nueva clase de fármacos anti VIH ayudará a cumplir con la meta de convertir a la enfermedad VIH en una enfermedad crónica pero manejable. Ronald Baker es el editor gerente de BETA y director del departamento de educación sobre los tratamientos y el activismo de la Fundación del SIDA en San Francisco. Christopher Gortner es el editor asistente de BETA en español y Noticias Positivas. Revisado el 13 de agosto 1996 |
