Este artículo fue publicado en julio de 1997 en el Boletín de Tratamientos Experimentales Contra el SIDA, por la Fundación anti-SIDA de San Francisco.

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Julio de 1997

Las mujeres y el VIH: Informes de la Conferencia Nacional sobre la Mujer y el VIH

Por Leslie Hanna
Traducción y adaptación por Christopher Gortner

Del 4 al 8 de mayo de 1997, más de 1.500 personas incluyendo investigadores, proveedores de servicios de salud y más de 4.000 mujeres VIH positivas se reunieron en Pasadena, CA, para la Conferencia Nacional de la Mujer y el VIH. Se dividió el programa básico de la conferencia en 3 áreas: ciencia básica y clínica, ciencia de prevención y comportamiento, y política sobre la enfermedad VIH. Se presentaron 382 informes.

Este artículo se concentra en los informes más importantes presentados durante la conferencia, seleccionados principalmente del área de la ciencia básica y clínica, la cual se enfocó en la información disponible actualmente sobre los aspectos biológicos y médicos de la enfermedad VIH femenina.

Resumen epidemiológico

De acuerdo con un informe publicado en abril de 1997 por el Centro Nacional de Recursos VIH Pediátricos y de Familia en Newark NJ, aproximadamente 8,8 millones de mujeres y 800.000 niños padecen la enfermedad VIH a nivel mundial. La mayoría de estos viven en el área del Sahara en África. Se espera que para el año 2000, los números de mujeres y de hombres infectados mundialmente por el VIH resulten iguales. Muchos de los datos de este informe se basan en estadísticas provistas por los Centros para el Control y la Prevención de las Enfermedades (siglas en inglés: CDC).

A principios de 1997, se registraron en los CDC 85.500 casos del SIDA en mujeres adolescentes y adultas de los Estados Unidos. De todos los casos del SIDA registrados en 1996, la transmisión heterosexual resultó como la vía de infección primaria, responsable del 40% de los casos.

El porcentaje de nuevos casos del SIDA entre las mujeres ha incrementado: 7% en 1985, 10% en 1990, 13% en 1992, 19% en 1994 y 25% en 1996. Casi el 80% de los nuevos casos registrados en 1996 ocurrieron en mujeres negras y latinas, las cuales representan el 21% de todas las mujeres en los EE.UU.

El mayor porcentaje de casos femeninos del SIDA se ha registrado en el noreste (44%), seguido por el sur (36%), el oeste (7%) y Puerto Rico y territorios de los Estados Unidos (4%). La mayoría de los casos en el noreste ocurren entre residentes de centros urbanos (98,6%). En contraste, más del 10% de las mujeres con el SIDA que viven el sur proceden de áreas rurales. El 61% de las mujeres estadounidenses con el SIDA viven en 5 estados: Nueva York (26%), Florida (13%), Nueva Jersey (10%), California (7%) y Texas (5%).

El SIDA se ha convertido en la principal causa de mortalidad entre las mujeres de 25 a 44 años de edad en 15 grandes ciudades de los EE.UU., y la tercera causa de mortalidad entre las mujeres de estas mismas edades en el país entero.

Trasfondo de la conferencia

Durante la sesión plenaria de la conferencia, varios destacados expertos del campo del SIDA, incluyendo Maxine Waters de Los Angeles y la directora Sandra Thurman de política nacional sobre el SIDA, presentaron informes sobre el estado actual de la epidemia entre mujeres en los EE.UU.

De acuerdo con Waters, tanto los investigadores como los directores políticos han ignorado la epidemia del SIDA en las mujeres. Desde la publicación de un informe de los CDC que relata una reducción del 13% en la mortalidad del SIDA en los primeros meses de 1996, las mujeres VIH positivas y activistas dedicados a ellas han tenido que luchar contra la errónea percepción de que la crisis del SIDA está disminuyendo. Sin embargo, los datos de los CDC revelan diferencias alarmantes en el cuidado y calidad de atención que reciben las mujeres y las personas de raza no blanca. Mientras que los CDC reportaron una reducción del 15% en la incidencia de mortalidad del SIDA en todo hombre infectado (de enero a junio de 1996), también reportaron un aumento del 3% en muertes entre todas las mujeres infectadas durante el mismo periodo de tiempo. Waters dice que estos datos señalan la diferencia entre la atención prestada a ambos sexos.

Thurman está de acuerdo en que los informes sobre los efectos alentadores ocasionados por los inhibidores de proteasa han precipitado la conclusión de que la epidemia ya no es una amenaza. Pero muchos factores juegan papeles importantes en la epidemia entre las mujeres. "La epidemia femenina se ha propagado a través del abandono, alimentado por barreras de sexismo y perjuicio, por los cuales ahora estamos pagando," dijo Thurman. "Se dice que los EE.UU. tiene el mejor sistema de salud que su dinero puede comprar," añadió. "Por esta misma razón, no nos debería sorprender que muchas personas de este país, incluyendo los jóvenes, las personas de color (no blanca) y las mujeres, no tengan acceso al sistema. Nos queda mucho por hacer para poder asegurar que el sistema médico de este país sea sensible ante las necesidades de las mujeres. La epidemia requiere nuestra ayuda para propagarse. Necesitamos eliminar la política de la salud pública, y dejar que la ciencia nos guíe. Tenemos que equilibrar la esperanza con la realidad. Esta epidemia no ha acabado."

Inmunología y virología

El Doctor Alan Landay, de Centro Médico Rush-Presbyterian de St. Luke en Chicago, presentó datos sobre la inmunología básica del VIH y algunas innovaciones significativas. Hoy en día, los investigadores están estudiando nuevos índices celulares de la activación y función inmunológica que podrían contribuir una información más precisa sobre el estado de salud de una persona VIH positiva. En particular, investigaciones sobre un índice celular llamado CD38 podría aumentar la capacidad médica de evaluar a lo largo del tiempo lo que está occurriendo en el sistema inmunológico.

El CD38 es un receptor molecular localizado en los linfocitos CD8, una clase de célula blanca del sistema inmunológico. Este receptor es parecido en sus funciones al receptor molecular CD4.

Las personas VIH positivas muestran elevadas cantidades del receptor CD38 en sus linfocitos CD8. A medida que avanza la enfermedad VIH, estos linfocitos comienzan a descargar cada vez más antígeno al CD38. Se desconoce el mecanismo exacto responsable de este aumento en el nivel CD38, pero se cree que el aumento ocurre en reacción a niveles elevados de mensajeros químicos (citoquinas), los cuales son producidos cuando la carga viral del VIH está elevada. Es posible que al aumentar los niveles CD38 se afecte la capacidad de los CD8 para proteger al cuerpo. Por ejemplo, los CD8 con una abundancia de CD38 tienden a destruir otras células sin tomar en cuenta si estas células están infectadas por el VIH o no. Además, se cree que los CD8 que descargan niveles elevados del CD38 también producen factores que alimentan la reproducción del VIH.

Basándose en los resultados de pequeños estudios clínicos, algunos expertos creen que el CD38 podría ser un índice potente de la progresión de la enfermedad, al margen del número CD4. Niveles elevados del CD38 parecen indicar activación inmunológica, explicando en parte la relación compleja entre el sistema inmunológico y el virus. A pesar de la falta de información sobre la activación del sistema inmunológico y la progresión patogénica, la comprobación regular del nivel CD38 podría proveer datos adicionales sobre el estado inmunológico de las personas VIH positivas a largo plazo.

Por ejemplo, las personas experimentan activación inmunológica al recibir una vacuna o al ser infectados por un patógeno oportunista como Mycobacterium avium, que ocasiona la enfermedad CMA. La activación inmunológica incrementa la carga viral. Los incrementos de la carga viral pueden ocasionar un aumento del nivel de citoquinas como el factor de necrosis tumoral (FNT), interleuquina 1 (IL 1) y IL 6, las cuales promocionan de manera cíclica la reproducción viral. Mientras no se entiendan por completo todos los mecanismos implicadas en este proceso, la combinación de pruebas del nivel CD38, de la carga viral y del número CD4 podría resultar en un potente arsenal de instrumentos de diagnóstico.

Muchos médicos no están familiarizados con el nuevo índice, CD38. Aunque la prueba para comprobar el nivel de este está solamente disponible en laboratorios clínicos, y no está abierto al público general, es probable que resulte relativamente económica.

También se están investigando otras pruebas de la función inmunológica para comprobar su capacidad de pronosticar la progresión de la enfermedad. Puesto que la activación parece ser el mejor pronóstico de la disminución de las funciones protectoras inmunológicas, algunas pruebas candidatas consisten en pruebas de los niveles citoquínicos, los cuales aumentan durante la activación inmunológica.

Normalmente, las citoquinas ayudan a regular la relación cooperativa entre 2 vías básicas del sistema inmunológico, la celular y la humoral. Durante la activación inmunológica relacionada con el VIH, tan regulación desaparece, y se alteran los niveles citoquínicos. Algunos niveles aumentan y otros bajan, produciendo una "cascada" alterada, la cual se cree precipita la progresión de la enfermedad. Mientras la investigación continúa definiendo los complejos mecanismos implicados en la defensa inmunológica contra el VIH, la determinación de los niveles de ciertas citoquinas o reacciones relacionadas con ciertos receptores celulares podría ayudar a evaluar la salud de la persona VIH positiva.

La carga viral y la mujer

La Doctora Wafaa El-Sadr, del Centro del Hospital Harlem, presentó informes sobre las implicaciones clínicas de la carga viral. Durante los últimos años, como resultado de la investigación y la disponibilidad de las pruebas de la carga viral, la perspectiva sobre la enfermedad VIH asintomática ha cambiado. Hoy en día, se sabe que la reproducción viral es continua, desde el momento de la infección, y que el tratamiento agresivo debe incluir la intervención farmacéutica anti-retroviral temprana para prevenir o atrasar la progresión que lleva a la reproducción rápida, destrucción del sistema inmunológico y a la mortalidad. Las pruebas para detectar la carga viral se están haciendo más sensibles, y son capaces de detectar la cantidad del VIH en varios tejidos y fluidos corporales, incluyendo el fluido uterino/vaginal, sangre, y nódulos linfáticos.

La carga viral es un índice de la actividad o reproducción viral. Datos actuales sugieren que se puede emplear la carga viral para determinar la eficacia del tratamiento anti-retroviral y la prognosis generalizada. El-Sadr revisó varios estudios, incluyendo uno llevado a cabo por el CPCRA sobre los niveles del RNA del VIH en las mujeres, que demostraron el valor de la carga viral para controlar la salud de las personas VIH positivas. El-Sadr senaló que todavía quedan por contestar preguntas sobre la correlación entre la carga viral e índices finales clínicos, incluyendo la correlación entre los niveles indetectables del RNA y la progresión clínica y la sobrevivencia. Aunque en teoría tiene sentido montar una defensa farmacéutica agresiva contra el virus en cuanto antes, El-Sadr advirtió que no se ha establecido definitivamente que el nivel indetectable del RNA del VIH pronostique con seguridad el desenlace clínico de la enfermedad.

El-Sadr enfatizó que los niveles de la carga viral en la sangre podrían no correlacionarse con la carga viral en otros tejidos del cuerpo. Un estudio llevado a cabo por Burns y sus colegas sobre la transmisión perinatal del VIH (TPN) demostró que el sexo vaginal durante el tercer trimestre del embarazo está asociado con una incidencia más elevada de la TPN, independiente del nivel de la carga viral de la mujer. Este descubrimiento está relacionado en parte con el hecho de que los niveles del VIH en la sangre frecuentemente resultan independientes de niveles VIH en los fluidos vaginales.

La Doctora Barbara Weiser, del Departamento de Salud de Nueva York, revisó la biología de la enfermedad VIH en ambos sexos. La disponibilidad de la comprobación de la carga viral ha proporcionado nueva información sobre el curso natural de la enfermedad. Durante la infección primaria, ocurre una explosión inicial de actividad viral, seguida por una reducción de la carga viral y el establecimiento de su "punto medio", un índice que permanece relativamente estable por años. Actualmente, Weiser está investigando a los no progresantes a largo plazo, buscando evidencia que explique la razón de la enfermedad atenuada (debilitada) que aparentemente padecen estas personas. Ella cree que el origen de esta atenuación es probablemente viral, aunque otros factores humanos genéticos podrían contribuir a la falta de progresión.

Mientras que muchos de los beneficios de la prueba de la carga viral son iguales tanto para las mujeres como para los hombres, una aplicación de la prueba es particularmente significativa para la mujer. Existen datos que asocian la carga viral con el riesgo de sufrir la TPN, y la carga viral materna parece ser un factor de riesgo importante de la TPN. Estudios actuales continúan dilucidando la relación entre los niveles de la carga viral materna en varios fluidos corporales, además de estrategias para reducirlas, con lo que disminuiría el riesgo de TPN. Por ahora, se han identificado ciertos niveles "aceptables" de carga viral plasmática. Parece ser que existe un punto medio después del cual se corre un riesgo elevado de TPN; sin embargo, no se ha establecido un nivel menor absoluto que elimine por completo el riesgo de transmitir el virus.

La candidiasis y la mujer

La candidiasis mucosa es la afección de la enfermedad VIH más común para las mujeres, afectando los tejidos mucosos de la boca, la garganta, el esófago y la vagina. En las mujeres VIH positivas, la candidiasis vaginal es frecuentemente recurrente o más severa. La candidiasis del esófago está asociada con una reducción en la consumición de alimentos y con el desgaste, y afecta con más frecuencia a las mujeres.

Wafaa El-Sadr presentó los resultados de un estudio del CPCRA que determinó pronósticos del desarrollo de la candidiasis mucosa (oral y vaginal) en las mujeres VIH positivas. Todas las participantes en el estudio tenían menos de 300 linfocitos CD4 por mm³ y recibieron la profilaxis semanal con fluconazola o placebo.

Los investigadores analizaron datos obtenidos de las mujeres que recibieron el placebo para poder identificar algunos de los pronósticos para la candidiasis mucosa. Un total de 161 mujeres fueron inscritas en la sección de placebo: el 66% eran negras, el 18% Hispanas y el 21% blancas. El 44% mostraba un historial del uso de drogas intravenosas, el 25% un diagnóstico del SIDA clínico, 47% un antecedente clínico de la candidiasis oral y el 51% por lo menos un caso anterior de la candidiasis vaginal (23% reportaron sólo 1 caso anterior y 28% reportaron más de 1 caso). El promedio de los números CD4 era de 186 linfocitos por mm³. Además, el 75% estaba tomando el tratamiento anti-retroviral y el 60% la profilaxis anti PCP.

Durante la evaluación inicial, el 36% de las mujeres manifestó un cultivo positivo para Candida. Las cepas detectadas fueron: 66% C. Albicans, 21% C. Glabrata y 21% "otra". (Un resultado positivo de un cultivo para detectar Candida no necesariamente significa infección). Entre estas mujeres, se documentaron 68 casos de la candidiasis oral confirmada (afta), 44 casos de la candidiasis vaginal confirmada, y 20 casos confirmados o probables de la candidiasis del esófago.

Cuando se consideraron todos los factores, el mayor factor de riesgo para la recurrencia de la candidiasis fue un historial de infección previa en la misma área corporal, o caso anterior confirmado de la candidiasis vaginal u oral. Se asoció un cultivo inicial positivo para C. Albicans con el desarrollo de la candidiasis vaginal. El empleo de la profilaxis anti PCP fue asociado con un mayor riesgo del desarrollo de la candidiasis oral y un menor riesgo de la candidiasis vaginal. Sin embargo, no se estableció el número CD4 basal como factor de riesgo independiente para el desarrollo de la candidiasis mucosa. El empleo de la profilaxis anti-PCP podría reflejar un efecto diferencial sobre la candidiasis oral, comparado con la colonización vaginal por Candida, teóricamente porque hay diferentes tipos de receptores celulares para la infección oral (informe #103.3).

El Doctor Paul Schumann, de la Universidad Wayne State en Detroit, presentó datos obtenidos de un Estudio Investigador Epidemiológico sobre el VIH (siglas en inglés: HERS), un estudio multicentro de mujeres VIH positivas y mujeres VIH negativas en riesgo de contraer el VIH. Aproximadamente, dos tercios de los participantes en HERS son VIH positivas (n=871) y un tercio son VIH negativas (n=439). De las mujeres VIH positivas, el 70% tienen menos de 200 linfocitos CD4 por mm³.

Los investigadores de este estudio evaluaron la susceptibilidad de las cepas Candida al fluconazola, un fármaco antimicótico común, a través de pruebas de cepas aisladas de muestras vaginales y orales obtenidas de participantes al inicio del estudio y a la tercera consulta (un año después). Se discutieron los resultados y el estudio en términos de cepas micóticas, no de mujeres.

Un propósito del estudio era evaluar las implicaciones del tratamiento de la candidiasis, la cual puede volverse crónica en combinación con la enfermedad VIH. Durante los últimos años, han surgido preocupaciones sobre el empleo excesivo de fluconazola como tratamiento y preventivo de la candidiasis, ya que este empleo puede precipitar el desarrollo de cepas de C. albicans resistentes al fármaco. Las cepas no Albicans también pueden ocasionar enfermedad, son más comunes en las personas VIH positivas y naturalmente más resistentes a los fármacos azolas, incluyendo fluconazola.

Al obtener las muestras orales y vaginales de las participantes, las cepas fueron aisladas y identificadas, y evaluadas para estudiar su susceptibilidad a fluconazola. De 782 muestras obtenidas al inicio del estudio, el 77% fueron identificas como C. Albicans (CA). Las otras, muestras no Albicans, (NAC) fueron identificadas como C. galbrata (el 11%) y C. tropicalis (el 7%). Menos del 1% de las muestras CA orales y el 24% de las muestras NAC resultaron resistentes a fluconazola. Un año después, al obtener la segunda selección de muestras, el 72% de las 479 muestras orales eran CA; el 1% de los CA y el 20% de las NAC resultaron resistentes.

De las muestras vaginales iniciales, el 68% de las 374 fueron CA. Menos del 1% de las CA y el 23% de las NAC resultaron resistentes. Al año, el 60% de las 259 muestras vaginales eran CA; menos del 1% de las CA y el 20% de las NAC resultaron resistentes.

Los investigadores también evaluaron los resultados por estado VIH, número CD4 (para las mujeres VIH positivas) e historial de casos de candidiasis. Las mujeres VIH positivas resultaron significativamente más propensas a padecer cepas NAC orales resistentes al inicio del estudio y al año, y cepas vaginales resistentes al año. El número de linfocitos CD4 no resultó ser un factor significativo del desarrollo de la resistencia a las cepas NAC tanto orales como vaginales. Las mujeres que reportaron un antecedente de la candidiasis también resultaron más propensas a desarrollar cepas resistentes a fluconazola, pero la diferencia no fue estadísticamente significativa.

Los investigadores concluyeron que el desarrollo de la resistencia a fluconazola es poco común entre las cepas CA, incluso en las mujeres VIH positivas. Sin embargo, las cepas NAC tienen más tendencia de volverse resistentes al fármaco y afectan con mayor frecuencia a las mujeres VIH positivas. Durante un año, la incidencia de la resistencia a fluconazola entre las cepas NAC resultó relativamente estable (informe #103.2)

La endometritis crónica de la enfermedad inflamatoria pélvica aguda

Anne Moorman de los CDC presentó los resultados de un estudio que evaluó la influencia de la enfermedad VIH sobre los patógenos endometriales (organismos infecciosos que ocasionan la enfermedad en el tejido uterino) en mujeres con la enfermedad inflamatoria pélvica aguda (EIP). El estudio inscribió a 44 mujeres VIH positivas y 163 mujeres VIH negativas, todas diagnosticadas con la EIP entre 1992 y 1995. Se obtuvieron muestras mucosas del tejido uterino (endometria) antes del inicio del tratamiento antibiótico. Las muestras fueron evaluadas para detectar virus y bacterias, además de otras características. Los diagnósticos de la EIP se basaron en el estudio de los tejidos.

Las mujeres VIH positivas resultaron más propensas que las VIH negativas a manifestar microplasmas genitales endometriales, una clase de bacteria (50% contra 22%), estreptococo, otra clase de bacteria (34% contra 17%) y citomegalovirus (CMV, 28% contra 2%). Las incidencias fueron parecidas para ambos grupos de mujeres en cuanto a otros patógenos, incluyendo aquéllos que ocasionan la gonorrea, climidiasis, la vaginosis bacteriana y las verrugas genitales. Mientras que el 17% de las mujeres VIH negativas fueron diagnosticadas con endometritis aguda, basándose en estudios celulares y de tejidos, ninguna de las VIH positivas fue así diagnosticada. A pesar de esto, las mujeres VIH positivas manifestaron incidencias mayores de endometritis crónica (54% contra 33%).

La endometritis aguda no está asociada con la EIP clínica. Aunque ninguna de las mujeres VIH positivas fue diagnosticada con endometritis aguda, entre ambos grupos se detectaron los patógenos asociados con la afección. Este descubrimiento ocasionó la especulación entre los investigadores de que el VIH podría perjudicar la reacción inflamatoria inmunológica a los patógenos endometriales. Sin embargo, el VIH no pareció alterar la reacción inflamatoria crónica. En suma, no se demostró que la enfermedad VIH ejerza una influencia determinada sobre la endometritis crónica o sobre los patógenos endometriales.

La diferencia principal entre las mujeres VIH positivas y negativas fue que las VIH positivas manifestaron más tendencia a padecer microplasma y/o el CMV. El microplasma es sensible al tratamiento estándar contra la EIP.

Una de las ventajas de este estudio es que empleó métodos uniformes para detectar patógenos del sistema genital superior en el endometrio. Una de sus limitaciones es que sólo el 25% de las mujeres VIH positivas tenían menos de 200 linfocitos CD4 por mm³, número que indica la supresión inmunológica avanzada. Con la participación de más mujeres con números CD4 menores, es posible que los investigadores hubieran descubierto la supuesta relación entre el VIH y la endometritis (informe #103.6).

Síndrome del desgaste

La pérdida de peso es una complicación común de la enfermedad VIH. En general, se hace un diagnóstico de desgaste cuando la pérdida de peso es mayor del 10% del peso corporal normal. Sin embargo, se ha asociado la pérdida de sólo el 5% con complicaciones clínicas, y la pérdida de peso en conjunto con la desnutrición incrementa el riesgo de desarrollar otras enfermedades (Nota: el peso corporal adulto normalmente varía en un 3%).

La desnutrición frecuentemente ocurre antes y después de la pérdida de peso. Durante el curso de la enfermedad VIH, el virus altera los procesos metabólicos, incluyendo la absorción de las proteínas, la síntesis del colesterol y la oxidación de la grasa.

El abuso de sustancias controladas también está asociado con la desnutrición. Factores sociales y económicos como falta de ingresos y de comida frecuentemente contribuyen al desgaste en las mujeres VIH positivas. Los problemas de la desnutrición y el desgaste son endémicos en países en vías de desarrollo, particularmente en África.

Durante los últimos años, han ocurrido varios avances en la información disponible sobre el proceso del desgaste y los efectos de la desnutrición sobre el cuerpo. Se han detectado además ciertas diferencias entre los sexos. Se cree que el VIH afecta la composición corporal de manera diferente en las mujeres adultas y adolescentes que en los hombres, primariamente a través de diferencias hormonales. Estudios sobre la composición corporal han demostrado que la evaluación del peso corporal en sí no es la mejor forma de determinar si una persona padece desgaste, y que la evaluación de los efectos de la enfermedad VIH sobre áreas del cuerpo es más productivo.

Se puede considerar el cuerpo como una estructura total, compuesta de áreas esenciales de masa sin grasa (músculo), grasa, hueso y agua. Las hormonas ejercen una mayor influencia sobre la composición corporal de las personas adolescentes y adultas. Desde el inicio de la adolescencia, el aumento en la producción de las hormonas estrógeno y progesterona ocasiona en las mujeres la acumulación de grasa, mientras que los hombres generalmente empiezan a ganar más masa muscular como resultado del aumento de producción de la hormona testosterona. Investigadores que evaluaron cambios en la composición corporal durante la enfermedad VIH observaron que las mujeres tienden a perder más grasa primero, mientras que los hombres tienden a perder primero su masa muscular. Los investigadores creen que la desnutrición y el desgaste podrían ser el resultado de la pérdida de efectos hormonales normales, y están evaluando a ambos sexos para poder comprender mejor los mecanismos implicados en el desgaste. En último extremo, tanto el hombre como la mujer con el desgaste padecen una pérdida significativa de su masa muscular, y se han reportado niveles anormales de testosterona en ambos géneros.

Se ha establecido que la nutrición suplementario en sí no es suficiente para contrarrestar los efectos del desgaste o reemplazar la masa corporal, una de las metas principales del tratamiento anti-desgaste. A pesar de las diferencias observadas en ambos sexos, los recientes avances en el tratamiento del desgaste, tales como el empleo de la hormona humana del crecimiento y los esteroides anabólicos, parecen ser eficaces, y se están evaluando otros tratamientos actualmente. El uso de estos medicamentos, particularmente en combinación con el ejercicio de resistencia para fortalecer, mantener y reemplazar la masa muscular, ha producido resultados alentadores en los hombres y las mujeres con desgaste. La investigación actual sobre las influencias hormonales y endocrinológicas sobre el desgaste podría llevar al desarrollo de estrategias preventivas y de tratamiento más eficaces.

Un equipo de investigadores de Nueva York presentaron datos sobre los cambios de peso y la composición corporal de hombres y mujeres VIH positivas inscritos en un estudio desde 1984 a 1996. El estudio incluyó el análisis de datos obtenidos durante este periodo de tiempo de la Unidad de la Composición Corporal del Centro del Hospital St. Luke's-Roosevelt.

Los datos incluyeron pesos corporales y determinaciones de piel de 430 personas (61 mujeres, 369 hombres) con afecciones gastrointestinales y nutritivas relacionadas con el VIH. Se evaluó la masa muscular y grasa corporal de cada participante, los cuales fueron comparados cada año durante el estudio.

No se observaron correlaciones entre el año del estudio y las edades, razas o estaturas de los participantes. Tanto los hombres como las mujeres con el VIH resultaron desnutridos en comparación con sus controles VIH negativos. En comparación con los hombres VIH positivos, las mujeres VIH positivas eran más bajas de estatura, pesaban menos, y tenían menos masa muscular y más grasa corporal. Desde 1984 a 1996, el promedio del peso corporal de los participantes incrementó, probablemente como resultado de un mejor control médico de la enfermedad VIH. Los hombres y las mujeres experimentaron aumentos en su grasa corporal, pero sólo los hombres ganaron masa muscular.

La Doctora Arlette Pharo de Houston, Texas, presentó datos provisionales de un estudio sobre el empleo de oxandrolona (Oxandrin) en las mujeres. Oxandrolona es un esteroide anabólico bajo estudio como tratamiento del desgaste relacionado con la enfermedad VIH. Los efectos androgénicos de oxandrolona (por ej., efectos másculinizantes, tales como el crecimiento del pelo corporal y profundidad de la voz) resultan menos pronunciados que los efectos de la testosterona, aunque el esteroide, como la testosterona, aumenta la masa muscular. Los investigadores creen que oxandrolona es superior a la testosterona como tratamiento para las mujeres con el desgaste del VIH.

Los investigadores evaluaron 2 dosis de oxandrolona en combinación con la asesoría nutricional, el ejercicio de resistencia y la suplementación nutriticional. Además, actualmente están evaluando el efecto del tratamiento sobre la carga viral y el número CD4.

Este estudio de 16 semanas inscribió a 20 mujeres VIH positivas que recibieron 10 ó 20 mg diarios de oxandrolona. El promedio de los pesos corporales al inicio del estudio resultó en un 94,5% dentro de lo normal. Todas las mujeres participaron en un programa de entrenamiento que incluyó el ejercicio con pesas por 1 hora, 3 veces por semana. Además, todas recibieron suplementación proteica, vitamínica y de micronutrientes. Las pruebas de laboratorio sobre el estado nutricional de cada participante determinaron los niveles nutriticionales intracelulares al inicio y final del estudio. Al ser inscritas, todas las mujeres manifestaron deficiencias de vitaminas B y calcio. Se administraron otras pruebas (por ej., de niveles hormonales) al principio del estudio y al segundo y cuarto mes.

Los resultados iniciales (de 7 semanas de estudio) indicaron que el tratamiento con oxandrolona incrementó el peso corporal (promedio de 7 libras), la masa celular corporal (5 libras) y la grasa corporal (4.3 libras), y las mujeres reportaron un sentido de bienestar que indica que el tratamiento también mejoró la calidad de vida. Por ahora, las conclusiones del estudio son que el empleo del esteroide en las mujeres fomenta ganancias de peso tanto en masa muscular como grasosa, sin ocasionar efectos secundarios.

Los cánceres relacionados con el VIH

Se presentaron varios informes sobre los cánceres en las mujeres VIH positivas. La incidencia de los cánceres del VIH está aumentando, debido en parte al desarrollo de mejores tratamientos anti-retrovirales que alargan el tiempo de vida. También es posible que los mecanismos del desarrollo del cáncer sean diferentes en cuanto al VIH. Una teoría es que ciertos virus asociados con el cáncer (por ej., el virus del Epstein-Barr, asociado con el linfoma; el VHSK 8, asociado con el sarcoma de Kaposi; y el papilomavirus humano [PVH] asociado con el cáncer anogenital) empiezan con el tiempo a aprovecharse de la debilitación de las defensas inmunológicas, ocasionado la enfermedad clínica.

Alexandra Levine, vice presidente de la conferencia, presentó nuevos datos insólitos sobre casos de cáncer de seno en mujeres VIH positivas. Se obtuvieron los datos del Estudio Interagencia sobre las Mujeres y el VIH (siglas en inglés: WIHS), un estudio sobre el curso natural de la enfermedad VIH femenina parecido a HERS. Los participantes de WIHS incluyen mujeres VIH positivas y mujeres VIH negativas en riesgo de contraer el virus.

A través de la evaluación de expedientes médicos, los investigadores identificaron 11 mujeres VIH positivas por cada 2.069 y 2 mujeres VIH negativas por cada 574 que reportaron un antecedente de cáncer de seno. La elevada incidencia no resultó significativa, pero los datos específicos son alarmantes.

Desde que se evaluaron los expedientes médicos, se han obtenido datos histopatológicos de 8 de las 11 mujeres VIH positivas. Los investigadores están preocupados por la naturaleza inusual de los tumores, además del hecho de que estas mujeres desarrollaron el mal a edades jóvenes (promedio: 44 años). El informe incluye 2 casos de carcinoma poco diferenciada y 2 casos de adenocarcinoma invasiva poco diferenciada. La investigación continúa, y las mujeres están recibiendo un cuidado médico intensivo. Actualmente, Levine está analizando datos sobre las cargas virales de las mujeres, su historial familiar en cuanto al cáncer de seno y los tratamientos empleados por las mujeres del estudio WIHS.

Levine comentó que los descubrimientos de este estudio sugieren la existencia de un nuevo factor etiológico responsable de estos tumores del seno. Anotó que los tumores neuroendocrinos en los animales son ocasionados por el virus BK, el cual forma parte de la misma familia que el virus JC, responsable de la leucoencefalopatía multifocal progresiva. Aproximadamente el 90% de todos los adultos son seropositivos pata el virus BK.

Los investigadores WIHS también han propuesto que el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) lleve a cabo un estudio sobre la evaluación por mamografía de todas las participantes de WIHS con menos de 100 linfocitos CD4 por mm³, toda anormalidad del seno observado durante un examen físico, inflamación axilar, un antecedente familiar de cáncer de seno o que tengan más de 40 años de edad. Levine dijo que el NCI apoya este estudio, el cual depende de la disponibilidad de fondos adecuados.

Otros informes sobre el cáncer incluyeron la presentación de un comité de investigadores sobre descubrimientos recientes relacionados con el PVH, el cáncer y anormalidades en los resultados de la prueba Pap en mujeres VIH positivas. El Doctor Jonathan Cohn, de la Universidad Wayne, presentó datos sobre el empleo de una prueba cuantitativa del DNA del VIH para detectar lesiones escamosas intraepiteliales uterinas (LEIU) en las mujeres VIH positivas. Esta prueba identifica secuencias de DNA del VIH y así provee información significativa sobre el riesgo de desarrollar las LEIU. Cohen enfatizó que es necesario realizar estudios clínicos que emplen la prueba Pap y las pruebas DNA.

La Doctora Julia Cage, de la Universidad de California en Los Angeles, presentó los resultados de estudios de laboratorio sobre líneas celulares del cáncer de útero y de las citoquinas que ejercen efectos sobre la patogénesis del cáncer de útero, y quizás podrían proporcionar información necesaria para el desarrollo de una vacuna contra el PVH. Los resultados de estos estudios indican que las líneas celulares del cáncer uterino producen in vitro la citoquina IL 6, que en combinación con el FNT y el VIH-tat, forman parte del mecanismo corporal que "enciende" o activa el PVH. Cuando la producción del IL 6 incrementa durante la enfermedad VIH, las células infectadas por el PVH parecen volverse más sensibles a la citoquina, aumentando el crecimiento y la propagación de células uterinas infectadas por el PVH. Esta teoría explica por qué las mujeres VIH positivas corren un mayor riesgo de desarrollar las LEIU.

El Doctor Joel Palefsky, de la Universidad de California en San Francisco, presentó datos sobre la epidemiología de la infección por el PVH y el cáncer uterino. Nuevos datos sugieren que las anormalidades relacionadas con el PVH en las mujeres VIH positivas probablemente están relacionadas con la infección por el PVH previamente adquirida, posiblemente antes de la infección por el VIH. Durante la etapa temprana de la enfermedad VIH, la reacción inmunológica es bastante fuerte para controlar el PVH. A medida que la reacción inmunológico se deteriora, el PVH se activa y ocasiona las LEIU o las LEI anales.

A pesar del aumento de resultados anormales de las pruebas Pap y las LEIU de grado menor observadas en las mujeres VIH positivas, la incidencia del cáncer uterino no es significativamente elevada. Palefsky dice que para mantener esta baja incidencia, es necesario implementar un programa extremadamente intensivo de evaluación y de tratamiento temprano agresivo para las mujeres VIH positivas, las cuales frecuentemente necesitan tratamiento múltiple incluso para las LEIU de grado menor.

Datos sobre el cáncer anal en los hombres VIH positivos proveen una advertencia para las mujeres VIH positivas, comentó Palefsky. Actualmente, está investigando el curso natural de la infección anogenital por el PVH y los efectos del nuevo tratamiento anti-retroviral (NTA) sobre las lesiones. Palefsky describió dos escenarios clínicos posibles:

1. Que el NTA contra las LEI de alto grado produzca mejorías en las reacciones inmunológicas contra el PVH y la remisión de las LEI a grado menor o estado normal.

2. Que el NTA contra las LEI de alto grado no produzca reacciones inmunológicas específicas contra el PVH, lo cual permitirá el desarrollo progresivo al cáncer.

Puesto que las personas VIH negativas con las LEI de alto grado usualmente padecen la enfermedad progresiva o persistente, es poco posible que se dé el primer escenario. Entre la cohorte de hombres del estudio de Palefsky, un análisis provisional indicó que aquéllos con las LEI de alto grado no experimentaron la remisión espontánea a pesar del NTA. Sin embargo, por ahora sí se ha controlado la progresión de las LEI.

Es necesario implementar evaluaciones rigurosas y tratamiento agresivo en todas las personas VIH positivas que manifiesten anormalidades relacionadas con la infección por el PVH.

Leslie Hanna es editora asistente de BETA en inglés.

Revisado el 19 de agosto 1997