Este artículo fue publicado en mayo 1999 en el Boletín de Tratamientos Experimentales Contra el SIDA, por la Fundación anti-SIDA de San Francisco.

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Informes de Conferencias: Efectos secundarios de los IP

por Harvey Bartnof, MD
Adaptación y traducción de Christopher Gortner

Beneficios del cambio de un IP a un INNTRI

• Al cambiar a un régimen con nevirapina, se documentó mejoría en la redistribución adiposa y concentraciones de lípidos a partir de tres a siete meses.
• Al cambiar a un régimen con efavirenz (Sustiva), el depósito adiposo abdominal se redujo en tamaño, el peso corporal incrementó, y la concentración de azúcar sanguíneo mejoró; sin embargo, las concentraciones de triglicéridos y colesterol aumentaron.

Mientras que incrementa la incidencia de efectos secundarios asociados con el empleo de los inhibidores de proteasa, algunas personas con cargas virales indetectables han expresado su interés en cambiar su tratamiento a regímenes que contienen un INNTRI. Las principales preocupaciones asociadas con los IP incluyen incrementos anormales en las concentraciones de triglicéridos y el colesterol, y la redistribución anormal de grasa corporal, denominada lipodistrofia. Varios informes de la CROI fueron acerca de personas que hicieron tal cambio en su tratamiento, usualmente debido a la redistribución adiposa.

Uno de los informes fue presentado por la Doctora Lidia Ruiz y sus colegas del Grupo de Estudio sobre la Lipodistrofia en Barcelona, España. Los requisitos para inscribirse en el estudio incluyeron haber tomado TARSA (un inhibidor de proteasa más d4T/3TC) por un periodo de al menos nueve meses, haber mantenido una carga viral indetectable (límite de detección de 400 copias/mL) por un periodo de al menos 6 meses, y haber padecido algún grado de lipodistrofia.

Los participantes fueron seleccionados al azar para cada una de las dos secciones. El Grupo 1 recibió d4T/ddI más el mismo inhibidor de proteasa y Grupo 2 recibió d4T/ddI más nevirapina. Antes del inicio del estudio, el tratamiento IP previo incluyó indinavir (el 74%), nelfinavir (el 16%) o ritonavir/saquinavir (el 10%). Ambos grupos fueron evaluados cada tres meses para controlar los cambios en la carga viral, la lipodistrofia, y las concentraciones de lípidos. Se determinaron también cambios en la composición corporal.

Los resultados provisionales fueron reportados para 21 de los 60 participantes. Diez personas participaron en el grupo 1 y once en el grupo 2. Las cargas virales permanecieron indetectables en las 21 personas. Entre los 17 que ingresaron en el estudio con una carga viral basal inferior a 50 copias/mL, todos permanecieron indetectables. Los números CD4 permanecieron mayores de 500 linfocitos linfocitos/mm³ en ambos grupos. Las concentraciones del colesterol resultaron normales en siete de 11 (el 64%) del grupo 2 y uno de 10 (el 10%) del grupo 1. La concentración de triglicéridos se redujo en grupo 2, pero no de manera significativa.

Una persona del grupo 2 manifestó una concentración de azúcar sanguínea elevada en ayunas, tanto al nivel basal como a los tres meses. Las enzimas hepáticas permanecieron normales para ambos grupos. Los cambios en la composición corporal, determinados por los participantes y sus médicos, mejoraron de manera significativa entre el grupo 2; en una escala de 5 puntos, los cambios corporales redujeron por un punto de "elevados" a "moderados".

Sin embargo, entre el grupo 1 no se documentaron cambios a través de la escala. Las diferencias fueron significativas. Los análisis de composición corporal confirmaron las mejorías en el grupo 2, pero esta diferencia no resultó significativa. Además, las determinaciones de calidad de vida relatadas por los propios participantes mejoraron entre el grupo 2, debido con frecuencia al hecho de que tuvieron que tomar menos pastillas al día.

Los autores concluyeron que tres meses después de cambiar el régimen TARSA con un inhibidor de proteasa a un régimen con nevirapina, las personas pueden experimentar mejoras en su concentración del colesterol y en su composición corporal al tiempo que mantienen una carga viral indetectable y un número CD4 elevado. El estudio continúa en desarrollo.

Un segundo informe que describe un cambio del régimen con un inhibidor de proteasa a uno con nevirapina también procede de Barcelona, del Hospital Clínico. Un total de 23 personas (el 52% hombres) se inscribieron en el estudio después de experimentar redistribución adiposa al tomar regímenes con 1 ó 2 inhibidores de proteasa más 2 análogos nucleósidos.

Los participantes relataron haber percibido los cambios en sus cuerpos a partir de 6-26 meses de tratamiento IP. El 78% relató aumentos en el tamaño abdominal, mientras que el 69% experimentó aumentos abdominales además de pérdida de grasa en la cara, los brazos y las piernas. Solo el 22% manifestó lipodistrofia sin acumulación adiposa. La carga viral permaneció indetectable por un promedio de nueve meses antes de cambiar de régimen de IP. El promedio CD4 antes del cambio era de 514 linfocitos/mm³.

A partir de un promedio de siete meses de tratamiento con el régimen que incluyó nevirapina, el 91% manifestó una mejoría parcial en su redistribución adiposa, particularmente en cuanto al desgaste periférico, aunque ningún participante manifestó una remisión completa a su composición original, antes del inicio del tratamiento IP.

Sin embargo, no se realizaron determinaciones clínicas de la redistribución adiposa. Se documentaron mejoras significativas en las concentraciones de colesterol (reducción en un 21%), triglicéridos (reducción en un 56%) y glucosa (reducción en un 16%). Los números CD4 permanecieron esencialmente sin cambios. Las cargas virales resultaron indetectables, con la excepción de una persona que experimentó un incremento leve a 546 copias/mL. Los autores concluyeron que el cambio de un régimen IP a un régimen con nevirapina está asociado con mejorías tanto en la composición corporal como en las concentraciones de lípidos.

El tercer informe sobre este tema procede del estudio "Maintavir" en Francia. El Doctor F. Raffi y sus colegas del Hospital de la Universidad de Nantes inscribieron a 18 personas (el 28% mujeres) que querían cambiar su régimen de IP. Cinco personas (el 28%) tenían un diagnóstico de SIDA. Las razones para cambiar de régimen incluyeron el deseo de tomar una combinación más simple de fármacos, el desarrollo de lipodistrofia, síntomas gastrointestinales, preocupaciones sobre la adherencia, y dolor renal.

Antes del cambio, los participantes estaban tomando indinavir (el 44%), ritonavir (el 39%) y nelfinavir (el 17%), todos en combinación con los análogos nucleósidos AZT/3TC (el 67%), d4T/3TC (el 16%) ó ddI/d4T (el 16%). Los 18 participantes habían tomado su régimen IP por un año o más; todos presentaron cargas virales indetectables (menor de 400 copias/mL) por un promedio de 16 meses; el 61% manifestó una carga viral menor de 80 copias/mL.

Se substituyó nevirapina por el IP en los regímenes del 89% y efavirenz en el 11%. A partir de un promedio de evaluación de 15 semanas, los números CD4 permanecieron sin cambios, en un promedio de 530 linfocitos/mm³. La carga viral también permaneció indetectable en 16 (el 89%) de los participantes; una persona no cumplió con el régimen y experimentó un incremento de su carga viral a 38.000 copias/mL, mientras que otra persona resultó detectable en una prueba ultrasensible, aunque su concentración fue de solo 95 copias/mL.

Los cinco participantes que cambiaron de régimen debido al desarrollo de lipodistrofia experimentaron "significativas mejoras en cuanto a [su] acumulación adiposa y modificaciones corporales." Sin embargo, no se documentaron determinaciones objetivas o resultados de las concentraciones de lípidos. El nuevo régimen fue bien tolerado; una persona que cambió a nevirapina desarrolló un salpullido cutáneo, pero pudo continuar con su tratamiento.

El cuarto informe relató datos de un estudio que tuvo la meta de evaluar los efectos del cambio de un régimen IP específico a un régimen con nevirapina o con nelfinavir debido al desarrollo de redistribución adiposa. El informe fue escrito por los Doctores Carr y Cooper y sus colegas del Hospital St. Vincent en Australia. Su presentación en la CROI relató que 32 personas con redistribución adiposa relacionada con TARSA cambiaron de régimen para determinar si experimentarían mejoras en su composición corporal. Dieciséis personas cambiaron de un IP a nevirapina, pero no cambiaron los demás fármacos en su régimen. Doce personas cambiaron de indinavir o ritonavir/saquinavir a nelfinavir. Los otro cuatro participantes dejaron de tomar su IP y/o su régimen anti-VIH completo.

Los resultados a partir de seis meses demostraron que aquellos que cambiaron a nelfinavir, un IP, no experimentaron mejoras e incluso algunos experimentaron empeoramiento tanto en su grasa corporal como en sus concentraciones de lípidos. Entre aquellos que cambiaron a nevirapina se documentaron mejoras en sus concentraciones de colesterol y de triglicéridos, y su grasa abdominal se redujo. La pérdida grasosa en los brazos y las piernas empeoró durante los primeros tres meses, pero luego mejoró.

Entre los 15 participantes que cambiaron a nevirapina y manifestaron una carga viral indetectable al inicio del estudio, 11 personas (el 73%) permanecieron sin carga viral detectable; no se presentaron en el informe los números CD4. Los autores concluyeron que el cambio a un régimen con nevirapina puede mejorar la redistribución adiposa y las concentraciones de lípidos, pero no siempre suprime la carga viral a un nivel indetectable. De acuerdo con los autores, el cambio a nelfinavir no mejora la redistribución adiposa ni los perfiles lípidos.

Un quinto informe procede del Reino Unido. El Doctor Graeme Moyle y sus colegas del Hospital de Chelsea y Westminster en Londres informaron sobre doce personas que desarrollaron lipodistrofia mientras tomaban un régimen con indinavir por un promedio de 12 meses y que cambiaron a un régimen con efavirenz. No cambiaron de análogos nucleósidos, que fueron d4T/3TC. Antes de iniciar el cambio, 11 de los 12 participantes presentaban cargas virales indetectables. La persona que tenía una carga viral detectable mostró una concentración de 4.834 copias/mL. El promedio CD4 de los participantes fue de 251 linfocitos/mL.

Un análisis provisional elaborado a partir de tres meses del cambio a efavirenz reveló que el promedio CD4 aumentó a 290 linfocitos/mm³. La carga viral permaneció indetectable en las 11 personas y se redujo a 857 copias/mL en el participante 12. Entre las ocho personas que alcanzaron seis meses de evaluación, el número CD4 aumentó a 342 linfocitos y la carga viral permaneció indetectable. El cambio de indinavir a efavirenz resultó ser bien tolerado.

Además, la mayoría de los participantes manifestaron mejorías en su aspecto corporal, con reducciones en el promedio de la medida de cintura de 32,2 pulgadas a 31,8 pulgadas en 12 personas que completaron tres meses del nuevo régimen. Cinco de los 12 experimentaron reducciones de 2 pulgadas o más. El promedio del peso corporal también mejoró de 132 a 137 libras en las 12 personas que completaron tres meses del nuevo régimen, y de 131 a 141 libras en las 8 personas que completaron seis meses.

Las concentraciones de glucosa aisladas en ayunas mostraron leves mejorías en seis personas. Lo sorprendente es que el empeoramiento en la concentración lípida que fue observado a los tres meses generalmente mejoró a partir de los seis meses. La concentración de colesterol aumentó de un promedio de 5,9 mmol/L a 7,8 mmol/L a partir de los tres meses, pero luego se redujo a 6,7 mmo/L a los seis meses (el nivel normal es 3,5 - 6,5 mmo/L).

La alta concentración inicial de triglicéridos, que ya resulto elevado al inicio del estudio, incrementó incluso más entre el grupo que tomó efavirenz. La concentración de triglicéridos incrementó de un promedio basal de 5,1 mmol/mL a 8,0 mmol/L en las doce personas que completaron tres meses del régimen, y de 5,9 mmol/L a 7,3 mmol/L en las ocho personas que completaron seis meses (la concentración normal es de 0,5-2,2 mmol/L).

Los resultados provisionales iniciales sugieren que el cambio de un régimen con indinavir a un régimen con efavirenz puede estar asociado con un leve aumento de peso, una leve mejoría en la "panza de proteasa", mejoría en la concentración de glucosa, pero empeoramiento en la concentración de lípidos. La carga viral resultó estable y el número CD4 aumentó. Se inscribirán más participantes en este estudio, y todos serán evaluados por un periodo de tiempo más prolongado. La evaluación subsiguiente ayudará a dilucidar los beneficios del cambio.

Los cinco informes presentan un tema recurrente. No cabe duda que se requiere mayor evaluación de los participantes y que la realización de nuevos estudios sirva para definir los beneficios y peligros del cambio de un régimen IP a un régimen INNTRI.

Pronóstico de la redistribución adiposa debida a TARSA a través de análisis de sangre

El descubrimiento de un factor o perfil que ayude a pronosticar el desarrollo de la redistribución adiposa asociada con el empleo del tratamiento anti-VIH beneficiará las personas VIH positivas y a sus médicos. Los investigadores australianos Carr y Cooper creen que han descubierto dos señales en los análisis de sangre que pronostican el misterioso síndrome.

Los investigadores determinaron que las concentraciones en ayunas de los triglicéridos y C-péptida analizadas después del inicio de un régimen IP pueden ser correlacionadas de manera significativa con la severidad de la lipodistrofia que se desarrolle subsecuentemente. Cuanto más anormales resulten estas concentraciones inicialmente, peor será la lipodistrofia mientras se esté tomando TARSA. Además, ambas concentraciones pueden pronosticar la ausencia subsecuente o presencia de la lipodistrofia leve.

Determinaciones basales de la concentración del colesterol y de la composición corporal no resultaron estar asociados con la lipodistrofia subsecuente. Sin embargo, se requieren datos parecidos realizados por otros investigadores en números mayores de participantes antes de implementar la hipótesis de Carr y Cooper dentro del cuadro clínico de la lipodistrofia del VIH. Pero estos datos son apoyados por estudios futuros, entonces el control de estas señales iniciales puede ser de suma importancia para ayudar a pronosticar el desarrollo de la lipodistrofia.

Revisado el 4 de junio 1999