Este artículo fue publicado en mayo de 1998 en el Boletín de Tratamientos Experimentales Contra el SIDA, por la Fundación anti-SIDA de San Francisco.

Mayo de 1998 Contenido

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beta@sfaf.org

Activismo: Informes

por Ron Baker, PhD

Adaptación y traducción de Christopher Gortner

Glaxo implementa un programa amplio de acceso expandido para abacavir (Ziagen)

Desde el 23 de marzo de 1998, las personas que no estén experimentando beneficios de su régimen de combinación anti-VIH actual pueden ser admitidas para recibir gratuitamente el fármaco experimental abacavir (nombre de marca Ziagen, anteriormente conocido como 1592) de la compañía fabricante, Glaxo Wellcome. Los médicos interesados pueden llamar al 800-501-4672 para información sobre inscripción de pacientes en el programa de acceso expandido.

Glaxo Wellcome y la Administración de Fármacos y Alimentos de los EE.UU. (FDA) han establecido un criterio amplio de inclusión para este programa, sin requisitos específicos en cuanto a números CD4 o carga viral. Este hecho representa un cambio drástico en cuanto a los criterios de inclusión establecidos anteriormente para la mayoría de los programas de acceso expandido. Varios grupos de movilización anti-SIDA han estado pidiendo durante años que haya criterios más flexibles que aseguren mayor acceso a fármacos experimentales para aquellas personas que necesitan tratamientos más eficaces y/o tolerables. El cambio refleja en parte la demanda continua de que las compañías farmacéuticas adopten criterios más amplios de inclusión en programas de acceso expandido a fármacos anti-VIH alentadores.

Para ser admitida en el programa de acceso expandido a abacavir, la persona tiene que estar experimentando insuficiencia con su régimen anti-VIH actual o ser intolerante a los tratamientos estándar. Además, un médico tiene que verificar que la persona no puede recibir un régimen de tratamiento viable sin abavacir. "Un régimen viable" significa que la combinación de fármacos ofrece una posibilidad razonable de suprimir satisfactoriamente el VIH. El protocolo completo de acceso expandido a abacavir está disponible en inglés en la dirección Internet de la Fundación del SIDA en San Francisco: www.sfaf.org/beta.html.

Cuando se está considerando un cambio en un régimen compuesto de 3 fármacos, el gobierno estadounidense recomienda que se empleen por lo menos 2 fármacos nuevos que la persona nunca haya tomado. Para facilitar el acceso a nuevos fármacos, los participantes en el programa de acceso expandido a abacavir serán dirigidos a programas parecidos que incluyan los fármacos anti-VIH experimentales efavirenz (Sustiva) de Dupont Merck y adefovir dipivoxila (Preveon) de Gilead Sciences. Ambos fármacos también se encuentran en estudios fase III para el tratamiento de la enfermedad VIH. Se espera su aprobación acelerada para finales de 1998.

De acuerdo con representantes de Glaxo Wellcome, el FDA considerará su solicitud de aprobación acelerada para abacavir este verano. Abacavir no sólo es un inhibidor potente del VIH, sino que además penetra el sistema nervioso central y logra penetrar el cerebro en altas concentraciones. Igual que AZT, d4T, ddI y 3TC, abacavir es un análogo nucleósido y tiene un perfil de resistencia parecido al resto de los fármacos de su clase. Este hecho sugiere que abacavir probablemente resulte menos beneficioso a las personas que sean resistentes a los demás análogos nucleósidos. En contraste, las personas que no han tomando un análogo nucleósido o que no han empleado todos los demás análogos nucleósidos podrían experimentar beneficios sustanciales del uso de abacavir.

Aunque es posible que abacavir otorgue beneficio a muchas personas que carecen de opciones viables, el uso del fármaco comporta riesgos. Los efectos secundarios comunes incluyen dolor de cabeza, náusea y vómito. Alrededor del 2-5% de los participantes en estudios clínicos que tomaron abacavir desarrollaron una reacción de hipersensibilidad (alérgica) que incluyó fiebre, la cual fue acompañada en algunos casos de náusea (con o sin vómito), malestar y en algunos casos salpullido. Estos síntomas se desarrollaron desde varios días hasta 6 semanas después de iniciar el tratamiento con abacavir. Las personas que experimenten esta reacción no deben tomar abacavir de nuevo. Algunas personas que tomaron el fármaco de nuevo después de tener una reacción hipersensible desarrollaron reacciones severas y potencialmente mortales; se ha documentado por lo menos una mortalidad como consecuencia de estas reacciones.

Fármacos actualmente en acceso expandido

Tres fármacos anti-VIH experimentales están disponibles gratuitamente para personas sin opciones viables de tratamiento a través de programas de acceso expandido provistos por las compañías fabricantes. Para mayor información, llame a los números indicados:

• Abacavir (Ziagen) de Glaxo Wellcome: 800-501-4672
• Efavirenz (Sustiva) de Dupont Merck: 800-998-6854
• Adefovir dipivoxila (Preveon) de Gilead Sciences: 800-GILEAD-5.

Régimen corto de AZT reduce la transmisión perinatal del VIH; Glaxo reduce el precio de AZT para los países en vías de desarrollo

El gobierno estadounidense anunció el 18 de febrero que un régimen a corto plazo (4 semanas) de AZT administrado durante la etapa avanzada del embarazo reduce en un 50% la incidencia de transmisión del virus a los bebés que nacen de madres VIH positivas. El estudio fue llevado a cabo por los Centros para el Control y la Prevención de las Enfermedades (CDC) en colaboración con oficiales de la salud pública en Tailandia. Muchos expertos describen el informe como alentador puesto que ofrece la esperanza de que las mujeres VIH positivas embarazadas que viven en países en vías de desarrollo tengan un tratamiento eficaz para prevenir la infección de sus bebés por el VIH.

En reacción al informe, el 5 de marzo de 1998, la compañía fabricante de AZT, Glaxo Wellcome, anunció su decisión de reducir el precio de AZT en hasta el 75% para hacer el fármaco más accesible a personas que vivan en países en vías de desarrollo. Con la reducción de precio, un régimen de 4 semanas de AZT ahora costará alrededor de $80 y las pruebas diagnósticas necesarias añaden otros $20 por persona que tome el fármaco. El cuidado de un médico experimentado añade aumentos adicionales al precio total, dependiendo del país. En los EE.UU., el régimen con AZT establecido para el tratamiento de las mujeres VIH positivas embarazadas es de un plazo de tiempo más largo, con un gasto por año de tratamiento de aproximadamente $800 -$1000. Este régimen, que incluye el tratamiento del recién nacido con AZT, reduce en cerca del 67% la transmisión perinatal en los EE.UU., comparado con la reducción del 50% con el régimen a corto plazo que fue administrado a las madres tailandesas durante el estudio.

En general, esta medida ha suscitado comentarios optimistas ante los resultados del estudio y la reducción de precio de Glaxo Wellcome. Sin embargo, otros expresaron dudas, diciendo que de acuerdo con el periódico New York Times, en la mayoría de los países en vías de desarrollo se gastan solamente $10 por persona para todas sus necesidades médicas al año. Estos países, incluso con la reducción del 75% en el precio actual del fármaco, tendrán que contribuir cantidades que siguen siendo excesivas para poder acceder a cualquier programa que quiera reducir de manera significativa la transmisión perinatal del VIH a través del régimen con AZT a corto plazo.

De acuerdo con el Programa del SIDA de las Naciones Unidas, cada año se infectan por el VIH al nacer alrededor de 550.000 bebés en todo el mundo.

Combinaciones de los fármacos inhibidores de proteasa

Varios estudios están evaluando la eficacia de combinaciones dobles de inhibidores de proteasa con o sin 1 ó más de los análogos nucleósidos. Se están determinado diferentes dosis y horarios de dosificación, incluyendo las siguientes:

• 400 mg 2 veces al día de ritonavir más 400 mg 2 veces al día de saquinavir (Invirase o Fortovase). La adición de 2 análogos nucleósidos a este régimen resulta en reducciones significativas de la carga viral.
• 1000 mg 2 veces al día de indinavir más 1.250 mg dos veces al día de nelfinavir. El empleo de 750 mg de nelfinavir parece ser menos eficaz que la dosis más alta.
• 800 mg 3 veces al día de saquinavir (Fortovase) más 750 mg 3 veces al día de nelfinavir. La adición de 2 análogos nucleósidos a este régimen resulta en aumentos significativos de los linfocitos CD4 y reducciones significativas de la carga viral.
• 1.000 mg 2 veces al día de saquinavir (Invirase) más 1.250 mg 2 veces al día de nelfinavir más 2 análogos nucleósidos.
• 600 mg 3 veces al día de saquinavir (Invirase) más 750 mg 3 veces al día de nelfinavir más 2 análogos nucleósidos. A partir de las 24 semanas, el 80% tanto de la sección de participantes sin antecedente del tratamiento anti-VIH como la sección de participantes experimentada mostró cargas virales menores de 400 copias por ml.
• 400 mg 2 veces al día de ritonavir más 500 mg ó 750 mg 2 veces al día de nelfinavir. Este régimen produce una elevada incidencia de diarrea (el 50%) pero también potentes efectos anti-VIH.
• 800 mg 3 veces al día de amprenavir más 800 mg 3 veces al día de saquinavir (Fortovase) ó 800 mg 3 veces al día de indinavir ó 750 mg 3 veces al día de nelfinavir. Los resultados de varios estudios pequeños y preliminares sugieren que estas 3 combinaciones son bien toleradas y producen reducciones significativas de la carga viral. La dosis estándar de amprenavir es de 1.200 mg 2 veces al día.

La 5^a Conferencia sobre los Retrovirus y las Enfermedades Oportunistas

Alrededor de 3.400 investigadores, médicos y activistas se reunieron en Chicago del 1 al 5 de febrero de este año para la 5^a Conferencia sobre los Retrovirus y las Enfermedades Oportunistas. A continuación resumimos algunos de los temas importantes de esta conferencia:

• TARSA para la infección aguda – El empleo del tratamiento anti-retroviral sumamente activo (TARSA) en los 6 meses de la etapa de infección primaria (aguda) por el VIH podría otorgar grandes beneficios clínicos en cuanto a la reacción inmunitaria a largo plazo, además de producir mejor resultado que si se inicia el régimen más tarde en el proceso patogénico. Aunque queda mucho por determinar en el área del tratamiento temprano de la infección VIH, actualmente existen datos que apoyan la teoría de que, si se inicia durante la infección aguda (antes de que se detecten anticuerpos al virus) el TARSA continuo podría controlar el VIH por un tiempo indefinido.
• Erradicación del VIH – A pesar de la capacidad de TARSA de reducir la reproducción del VIH a niveles indetectables por un año, el virus no es eliminado del cuerpo. Varios presentadores en Chicago señalaron que incluso después del empleo de un régimen TARSA de máxima capacidad, una reserva importante de linfocitos CD4 latentes infectados permanece en el cuerpo. Estos linfocitos no están replicándose, pero podrían iniciar la replicación en un momento futuro. Varios investigadores han sugerido el empleo de las interleuqinas (IL 2, IL 12) para estimular la replicación de las células latentemente infectadas. El TARSA podría ser empleado entonces para eliminar el VIH de estas células. El Dr. Chun calculó que incluso con este método, podría tardarse hasta 20 años en erradicar el VIH por completo de estas reservas celulares.
• Nuevos tratamientos anti-VIH – Varios fármacos nuevos se encuentran en las etapas finales de estudios requeridos para la comercialización, mientras que otros están todavía en proceso de desarrollo. Los fármacos nuevos que probablemente resulten disponibles al público general este año son el análogo nucleósido abacavir, el inhibidor no nucleósido de la transciptasa inversa efavirenz y el análogo nucleósido adefovir dipivoxila. Los inhibidores de proteasa de segunda generación que también recibieron atención durante la conferencia incluyen amprenavir (141) de Glaxo Wellcome, ABT-378 de Abbott, entre otros.
• Hidroxiurea – Informes sobre el fármaco anti-cáncer hidroxiurea en combinación con ddI y d4T recibió mucha atención en Chicago. De interés particular fue un reporte de Francia sobre 2 personas cuyas cargas virales no volvieron a surgir de nuevo incluso después de 12 meses de suspensión del régimen triple de hidroxiurea + ddI + d4T. Otros estudios han demostrado reducciones significativas de la carga viral en personas que toman hidroxiurea, pero no incrementos de los linfocitos CD4. Sin embargo, la combinación triple de hidroxiurea + ddI + indinavir sí ocasionó aumentos en los números CD4.
• Personas con antecedente del tratamiento – Las personas que tienen experiencia extensa anterior con los tratamientos anti-VIH enfrentan desafíos en cuanto a la elaboración de regímenes de tratamiento viables. Puesto que los inhibidores de proteasa actualmente disponibles (saquinavir, indinavir, ritonavir y nelfinavir) ocasionan resistencia opuesta, el cambiar de uno a otro generalmente no produce una reducción significativa de la carga viral por un periodo de tiempo sostenido, incluso cuando se cambian también los análogos nucleósidos del régimen. Algunas personas se han beneficiado del cambio de un régimen con indinavir después de experimentar insuficiencia al emplear un régimen con nelfinavir más 2 análogos nucleósidos. Otros se han beneficiado al cambiar un régimen triple con nelfinavir (a partir de las 55 semanas) por la combinación doble de ritonavir más saquinavir. Y otros han experimentado buenos resultados al añadir el inhibidor no nucleósido delavirdina a un régimen insuficiente con indinavir. Quizás el régimen de salvamento más común que se emplea cuando resulta insuficiente un régimen inicial con un inhibidor de proteasa es el régimen doble de ritonavir más saquinavir. Es muy importante señalar que, cuando se está considerando un cambio en un régimen TARSA, el cambio debe ser implementado lo más pronto posible después de experimentar un aumento significativo de la carga viral. También es importante señalar que muchas personas que están tomando los regímenes TARSA permanecen clínicamente estables a pesar de los incrementos de su carga viral.
• Pruebas de carga viral – Las pruebas estándar de la carga viral del VIH son fundamentales para controlar los efectos del tratamiento y para ayudar a determinar el mejor momento para iniciar el tratamiento. Hay mucho menos acuerdo sobre la utilidad de las nuevas pruebas "ultrasensibles" de la carga viral. La prueba estándar tiene un límite de detección de 400 copias por ml (la prueba PCR de Roche). Un resultado "indetectable" de esta prueba significa que la carga viral es menor de 400 copias por mililitro de sangre. La prueba PCR estándar no es capaz de determinar números menores. Sin embargo, las nuevas pruebas pueden determinar cargas virales de hasta un mínimo de 50 copias por ml. Es lógico que cuanto más baja sea la carga del VIH, mejor, pero no se sabe todavía cuál es la mejor forma de emplear los resultados de la nueva prueba para tomar decisiones adecuadas sobre el tratamiento. El significado clínico de reducir, por ejemplo, una carga viral de 400 copias a 50 copias por ml es incierto. Además, las pruebas PCR ultrasensibles son caras y usualmente el gasto no es reembolsado por los seguros médicos.
• Pruebas de resistencia – Los resultados de las pruebas fenotípicas y genotípicas no parecen ser particularmente útiles para la mayoría de los pacientes VIH positivos en cuanto a sus decisiones sobre el tratamiento. Es posible que en el futuro estas pruebas resulten de mayor utilidad, pero por ahora la mayoría de los médicos las consideran como pruebas caras y experimentales que no están listas para un empleo amplio clínico.
• Efectos secundarios inusuales de los inhibidores de proteasa – El empleo a largo plazo (por más de 10 meses) de cualquiera de los 4 inhibidores de proteasa ha sido asociado a depósitos anormales de grasa en el cuerpo, particularmente en el área del abdomen y debajo del cuello, en la parte superior de la espalda. Estas anormalidades, conocidas como "panza de proteasa" y "joroba de búfalo" respectivamente, no desaparecen necesariamente cuando los pacientes afectados cambian a otro inhibidor de proteasa. Los investigadores no han determinado la causa de estos efectos, los cuales parecen tener un origen metabólico. Se ha establecido un comité de investigación para evaluar los cambios y quizás descubrir métodos para controlar o prevenirlos.

Ronald Baker, PhD, es director del Departamento de Tratamiento y Activismo de la Fundación del SIDA de San Francisco

Christopher Gortner es editor de BETA en español y Noticias Positivas

Revisado el 30 de junio 1998