Notas de Investigacion:
Extractos de informes de la 5a Conferencia sobre los Retrovirus y las
Enfermedades Oportunistas
por Harvey Bartnof, MD
Traducción y adaptación de Christopher Gortner
La 5a Conferencia sobre los Retrovirus y las Enfermedades Oportunistas
(siglas en inglés CROI) tuvo lugar del 1 al 5 de febrero en la ciudad de Chicago.
Aproximadamente 3.400 participantes asistieron al evento, y se presentaron 837 sumarios.
El enfoque de CROI se dirige a los aspectos clínicos y científicos básicos de la
enfermedad por VIH. Los temas principales de la conferencia se centraron en los nuevos
fármacos anti-virales efavirenz (Sustiva), abacavir (Ziagen), amprenavir, y adefovir
dipivoxil (Preveon). El tema secundario se enfocó en la nueva información sobre varios
regímenes de combinación, incluyendo regímenes que incluyen 2 inhibidores de proteasa,
hidroxiurea, y combinaciones de 4, 5 y 6 fármacos. Temas sobre la mujer aparecieron en el
7% de los informes.
Los extractos y sumarios de las sesiones plenarias estarán disponibles a través de la
Red Internet en la dirección www.retroconference.org
hasta febrero de 1999. Los patrocinadores de la conferencia son la Fundación para la
Retrovirología y Salud Humana, en colaboración con el Instituto Nacional de Alergias y
Enfermedades Infecciosas (NIAD) y los Centros para el Control y Prevención de las
Enfermedades (CDC).
Nuevos Farmacos Anti-VIH
Abacavir
Se presentaron 15 sumarios sobre el fármaco abacavir (nombre de marca Ziagen,
previamente conocido como 1592), el nuevo inhibidor de la transcriptasa elaborado por
Glaxo Wellcome. Entre los informes, destacaron los siguientes datos:
- La alergia severa a abacavir puede resultar mortal si se toma el fármaco después de
haber experimentado tal reacción
- Abacavir muestra una buena capacidad de penetración del cerebro y del fluido
cerebroespinal (FCE).
- El 71% de las cepas del VIH que son resistentes a AZT y 3TC son sensibles a abacavir
- La adición de abacavir a un régimen existente resultó eficaz por 48 semanas durante
un estudio de indicación abierta
- El empleo de abacavir más un inhibidor de proteasa ocasionó beneficios por 16 semanas
- El empleo de abacavir en un régimen de 4 fármacos ocasionó beneficios por 17 semanas
- Abacavir + AZT + 3TC demostró sinergia (actividad aumentada) contra cepas del VIH
sensibles y resistentes a AZT
El Doctor John Mellors, de la Universidad de Pittsburgh, presentó datos provisionales
de 16 semanas procedentes de un estudio de indicación abierta que evaluó el empleo de la
combinación doble con abacavir (300 mg 2 veces por día) más 1 de los 5 inhibidores de
proteasa. Se inscribió a un total de 78 participantes en el estudio, incluyendo 15
mujeres. Ninguno de ellos había tomado un tratamiento anti-VIH anteriormente, y todos
mostraban una carga viral basal del VIH mayor de 5.000 copias por ml, y un número CD4
mayor de 100 linfocitos por mm3. El promedio de los números CD4 era de 349
linfocitos por mm3, mientras que la carga viral era de 4,7 logo copias por ml
A partir de los 4 meses, la carga viral resultó indetectable (límite de detección de
400 copias por ml) en el 54 - 85% de los participantes, una diferencia no significativa.
Los niveles de mayor reducción en la carga viral ocurrieron en las 2 secciones del
estudio donde se combinó abacavir con ritonavir (Norvir), nelfinavir (Viracept), o
amprenavir, el inhibidor de proteasa experimental elaborado por Glaxo Wellcome. El 50-70%
de los participantes en las 5 secciones del estudio mostraron una carga viral indetectable
en una prueba con un límite de detección de 40 copias por ml. Las reducciones en la
carga viral variaron de 1,6 logo copias por ml a 2,5 logo copias por ml en las 5
secciones, una diferencia no significativa. El estudio continuará por otras 48 semanas.
Mellors describió una reacción alérgica específica y potencialmente mortal que se
desarrolló en algunos participantes cuando tomaron el fármaco de nuevo después de
haberlo suspendido. La reacción de hipersensibilidad a abacavir es considerada supuesta
si la persona desarrolla fiebre además de náusea, vómito, malestar y/o salpullido. La
reacción es definitiva si aparecen los 5 síntomas. Por ahora, la reacción parece
desarrollarse de 3 a 42 días (promedio de 9 días) a partir del inicio del tratamiento
con abacavir. Los síntomas desaparecen 1 ó 2 días después de suspender el
fármaco. El salpullido suele manifestarse en el torso y puede picar. La incidencia de la
reacción hipersensible es del 3 -5%. Es importante anotar que la manifestación de
salpullido sin síntomas adicionales no se considera reacción de hipersensibilidad.
Si una persona desarrolla la reacción hipersensible supuesta o definitiva,
volver a tomar abacavir de nuevo puede resultar mortal. Una persona falleció en
Francia al tomar el fármaco de nuevo después de haberlo suspendido debido a una
reacción alérgica. Se ha reportado que 4 personas requirieron cuidado médico intensivo
en el hospital al experimentar reacciones potencialmente mortales ocasionadas por el
reinicio de abacavir.
Otros efectos secundarios de abacavir incluyen náusea, dolor de cabeza, debilidad,
vómito, diarrea, insomnio y mareo. A partir de enero de 1998, más de 3.200 personas VIH
positivas han tomado abacavir en regímenes de combinación. Alrededor de 1.800 de estas
personas tomaron el fármaco en forma de indicación abierta. Glaxo Wellcome anticipa
poder presentar a la FDA su solicitud para la aprobación de abacavir no más tarde de
junio de 1998. El programa de acceso expandido empezó el 23 de marzo de este año. Para
mayor información, los médicos interesados pueden llamar al 800-501-4672.
También se presentaron datos de un estudio fase II de 25 personas que tomaron un
régimen de 4 fármacos, abacavir, amprenavir, AZT y 3TC. Este régimen combinó 3
análogos nucleósidos más 1 inhibidor de proteasa. Trece participantes no habían tomado
anti-retrovirales previamente y fueron diagnosticados como VIH positivos 3 meses antes,
mientras que los otros 12 no habían tomado 3TC o un inhibidor de proteasa, y estaban
crónicamente infectados. Las cargas virales basales eran de 192.000 copias por ml (en los
participantes recientemente diagnosticados) y 57.000 copias por ml (en los demás). Los
números CD4 basales eran de 560 linfocitos por mm3 y 343 linfocitos por mm3,
respectivamente.
A partir de un promedio de 17 semanas de evaluación, los datos provisionales son los
siguientes: el promedio de reducción en la carga viral a las 8 semanas fue de 2,6
(recientemente diagnosticados) y 2,3 (el otro grupo) logo copias por ml. La carga viral
resultó indetectable en el 70% (límite de detección de 100 copias por ml). A partir de
12 semanas, el promedio de incremento CD4 en ambos grupos fue de 172 y 126 linfocitos por
mm3, respectivamente.
El porcentaje de personas que dejaron el estudio prematuramente debido a reacciones
adversas que incluyeron náusea, vómito y fatiga fue del 8% entre el grupo recientemente
diagnosticado y del 17% en los demás. Un salpullido leve o moderado se desarrolló en el
38% del grupo recientemente diagnosticado y en el 17% del grupo secundario. Aunque este
estudio sigue en marcha, los autores del informe provisional concluyeron que el régimen
diario de 4 fármacos 2 veces al día es seguro, bien tolerado y ocasiona una reducción
potente de la carga viral del VIH e incrementos en los números CD4 tanto en las personas
recientemente infectadas como en las personas crónicamente infectadas.
de Wolf F and others. Clearance of HIV-1 following treatment with 3, 4
and 5 anti-HIV drugs. CROI. Abstract and poster presentation 384.
Kost R and others. Combination therapy with abacavir (1592), 141W94, and
AZT/3TC in subjects acutely and chronically infected with HIV. CROI. Abstract 363.
Mellors JW and others. Antiretroviral effects of therapy combining
abacavir (1592) with HIV protease inhibitors. CROI. Abstract and oral presentation 4.
Mellors JW and others. Susceptibility profile (Antivirogram) of 943
clinical HIV-1 isolates to abacavir (1592U89). CROI. Abstract and poster presentation 687.
Ravitch JR and others. Central nervous system penetration of the
antiretroviral abacavir (1592) in human and animal models. CROI. Abstract and poster
presentation 636.
Torres R and others. Antiviral effects of abacavir (1592) following 48
weeks of therapy. CROI. Abstract and poster presentation 659.
Tremblay C and others. 1592U89 as a component of 2- and 3-drug regimens
against zidovudine-sensitive and zidovudine-resistant HIV isolates in vitro. CROI.
Abstract 632.
Efavirenz
Se presentaron varios informes sobre efavirenz (nombre de marca Sustiva, también
conocido como DMP-266), el inhibidor no nucleósido de la transcriptasa inversa elaborado
por Dupont Merck, el cual requiere 1 dosis por día. Los datos más destacados fueron los
siguientes:
- el 89% de las personas que tomaron efavirenz + indinavir manifestaron una carga viral
indetectable a partir de las 60 semanas
- el 100% de las personas que tomaron efavirenz + AZT + 3TC manifestaron una carga viral
indetectable a partir de las 24 semanas
- Efavirenz puede ser tomado junto con píldoras anticonceptivas (estradiol ethinil)
- Efavirenz puede ser tomado con azitromicina (Zithromax), pero no debe ser combinado con
claritromicina (Biaxin)
- La combinación de efavirenz con nelfinavir no requiere ajustes de dosis
- La combinación de efavirenz con amprenavir (141) reduce la concentración de amprenavir
en un 36%
Se presentaron datos procedentes de varios estudios clínicos que emplearon efavirenz
en un régimen de combinación. El primer estudio fue DMP 266-005, un estudio doble ciego,
controlado por placebo donde participaron 137 personas VIH positivas asintomáticas (el
13% eran mujeres). Ninguno de los participantes había tomado anti-retrovirales
previamente. Los participantes tomaron AZT +3TC + el placebo o 200, 400 ó 600 mg de
efavirenz diarios. A partir de las 16 semanas, los 33 participantes que estaban tomando el
placebo añadieron efavirenz + indinavir a su régimen de AZT + 3TC. La carga viral basal
era de 4,7 logo copias por ml y el número CD4 basal de 329 – 395 linfocitos por mm3.
A partir de las 24 semanas, la carga viral resultó indetectable (límite de detección
de 400 copias por ml) en el 96% de la sección de 200 mg de efavirenz, en el 91% en la
sección de 400 mg, y en el 100% en la sección de 600 mg, y en el 65% en la sección de
placebo. Los números CD4 aumentaron en todas las secciones a partir de las 24 semanas, y
las 2 secciones con las dosis altas de efavirenz experimentaron incrementos de alrededor
de 175 linfocitos por mm3. La sección de dosis baja experimentó un aumento de
105 linfocitos por mm3, mientras que la sección de placebo sólo experimentó
un aumento de 90 linfocitos por mm3.
Los efectos secundarios resultaron parecidos para las 4 secciones durante las primeras
16 semanas. Dolor de cabeza y mareo fueron estadísticamente más frecuentes en las 3
secciones que emplearon efavirenz comparado con la sección de placebo. A partir de las 24
semanas, el 18% de los participantes en la sección de 600 mg dejaron de tomar el fármaco
debido a efectos secundarios adversos, comparado con el 0-6% en las otras secciones. Los
eventos adversos incluyeron salpullido, mareo, anemia, dolor y niveles elevados de las
funciones hepáticas.
Los resultados de este estudio indican que el empleo de la dosis más eficaz de
efavirenz (600 mg) más AZT y 3TC, también está asociada a la incidencia más alta de
reacciones adversas, que pueden dar lugar a la suspensión del tratamiento. Se ha sugerido
que la dosis de 400 mg podría ser igual de eficaz sin ocasionar una elevada incidencia de
suspensión.
También se presentaron datos del estudio DMP 266-003. El estudio fue piloto, con la
participación de 101 personas asintomáticas o con síntomas leves (el 14% eran mujeres).
El 71% de los participantes tenía antecedentes del uso del análogo nucleósido. Durante
este estudio, se aumentó la dosis de efavirenz a 600 mg diarios y esta dosis fue
combinada con indinavir (800 o 1.000 mg) 3 veces por día. La sección de placebo empezó
con indinavir, y a las 12 semanas, añadió efavirenz y d4T.
A partir de las 60 semanas, la carga viral resultó indetectable en el 89% de los
participantes de la sección de efavirenz y en el 68% de los participantes en la sección
de placebo. Las reducciones en la carga viral fueron de 2,5 y 1,9 logo copias por ml,
respectivamente; y los incrementos CD4 de 267 y 210 linfocitos por mm3,
respectivamente.
Cerca del 20% de los participantes en cada sección dejó el estudio prematuramente, el
5% de cada sección por efectos secundarios. El salpullido fue común, y se desarrolló en
alrededor del 32% de cada sección. Una persona en la sección de efavirenz + indinavir
dejó de tomar el tratamiento debido a un salpullido.
Los resultados confirman la potencia de la combinación de efavirenz más indinavir.
Para mayor información sobre el acceso expandido a efavirenz, llame al 800-998-6854.
Benedek IH and others. Pharmacokinetic (PK) interaction studies in
healthy volunteers with efavirenz and the macrolide antibiotics, azithromycin and
clarithromycin. CROI. Abstract and poster presentation 347.
Haas D and others. A phase II, double-blind, placebo-controlled,
dose-ranging study to assess the antiretroviral activity and safety of efavirenz (DMP 266)
in combination with open-label zidovudine with lamivudine at 24 weeks (DMP 266-005). CROI.
Abstract and poster presentation 698.
Fiske WD and others. Pharmacokinetic interaction between efavirenz (DMP
266) and nelfinavir mesylate in healthy volunteers. CROI. Abstract 349.
Joshi AS and others. Lack of pharmacokinetic interaction between
efavirenz (DMP 266) and ethinyl estradiol in healthy female volunteers. CROI. Abstract and
poster presentation 348.
Kahn J and others. Durable clinical anti-HIV-1 activity (60 weeks) and
tolerability for efavirenz (DMP 266) in combination with indinavir: suppression to
"<1 copy/mL" (OD=background) by Amplicor as a predictor of virologic
treatment response (DMP-003, Cohort IV). CROI. Abstract and poster presentation 692.
Piscitelli S and others. Effect of efavirenz (DMP 266) on the
pharmacokinetics of 141W94 (amprenavir) in HIV-infected patients. Abstract 346.
Amprenavir
- Amprenavir (141) demuestra eficacia en combinación con otro inhibidor de proteasa
- La combinación triple de amprenavir con AZT y 3TC resulta eficaz
- La resistencia a amprenavir está asociada a una mutación diferente a las mutaciones
resistentes de los demás inhibidores de proteasa
- No se debe tomar amprenavir con rifampina; la dosis de rifabutina debe ser reducida si
se combina este fármaco con amprenavir
- Efectos secundarios incluyen dolor de cabeza, náusea, vómito, diarrea y hormigueo
bucal
- La concentración de amprenavir se reduce en un 36% al combinarlo con efavirenz
Varias presentaciones se enfocaron en el nuevo inhibidor de proteasa amprenavir,
elaborado por Glaxo Wellcome y Vertex Pharmaceuticals. Amprenavir ofrece la ventaja de una
dosificación de 2 veces por día sin limitaciones alimentarias específicas. Se espera
que las compañías presenten su solicitud para la aprobación de un nuevo fármaco en
septiembre de 1998.
El Doctor Joseph Eron, de la Universidad del Norte de Carolina, presentó datos
provisionales procedentes de 16 semanas de un estudio de doble combinación de amprenavir
más 1 de entre 3 posibles inhibidores de proteasa. Este estudio fue de indicación
abierta, fase I/II. Se inscribió a un total de 34 personas (el 24% mujeres). La mayoría
de los participantes habían tomado el tratamiento análogo nucleósido en los últimos 6
meses, pero ninguno reportó uso previo de un inhibidor de proteasa. Este estudio empleó
800 mg de amprenavir cada 8 horas, en vez de la dosis estándar de 1.200 mg 2 veces al
día, con objeto de permitir la administración simultánea del segundo inhibidor de
proteasa. Los segundos inhibidores de proteasa fueron: 800 mg de la formulación nueva de
saquinavir (Fortovase), 800 mg de indinavir, ó 750 mg de nelfinavir. La cuarta sección
del estudio tomó el monotratamiento con amprenavir por 3 semanas, y luego añadió AZT y
3TC en dosis estándar.
Los datos procedentes de 16 semanas de estudio demuestran reducciones significativas en
la carga viral: 1,8 logo copias por ml en la sección amprenavir/nelfinavir, 2,8 en la
sección amprenavir/AZT/3TC, 2,9 en la sección amprenavir/saquinavir y 3,8 en la sección
amprenavir/indinavir. Los porcentajes de participantes que experimentaron reducciones a
nivel indetectable fueron del 50%, 66%, 100% y el 80%, respectivamente. Los números CD4
aumentaron en todas las secciones.
El intervalo de tiempo es breve y el número total de participantes pequeño, pero los
datos provisionales señalan que amprenavir en combinación con otro inhibidor de proteasa
es eficaz contra el VIH, al igual que amprenavir más AZT y 3TC. Este estudio sigue en
marcha.
Bart P-A and others. Combination abacavir (1592)/amprenavir (141W94)
therapy in HIV-1-infected antiretroviral-naive subjects with CD4 counts >400
cells/microliter and viral load >5,000 copies/mL. CROI. Abstract and poster
presentation 365.
De Pasquale MP and others. Mutations selected in HIV plasma RNA during
141W94 (amprenavir) therapy. CROI. Abstract and poster presentation 406a.
Eron J and others. Preliminary assessment of 141W94 (amprenavir) in
combination with other protease inhibitors. CROI. Abstract and oral presentation 6.
Piscitelli S and others. Effect of efavirenz (DMP 266) on the
pharmacokinetics of 141W94 (amprenavir) in HIV-infected patients. CROI. Abstract 346.
Polk RE and others. Pharmacokinetic (PK) interaction between 141W94
(amprenavir) and rifabutin and rifampin after multiple dose administration. CROI. Abstract
and poster presentation 340.
Hydroxiurea
Hidroxiurea en combinación demuestra eficacia
- Hidroxiurea (Hydrea) en combinación con ddI y d4T previno la reaparición de la carga
viral en 3 personas incluso después de la suspensión del tratamiento
- Hidroxiurea en combinación con ddI + indinavir ocasionó incrementos CD4 y cargas
virales indetectables en los nódulos linfáticos de 2 personas
Hidroxiurea es un fármaco anti-cáncer aprobado por el FDA que se viene empleando en
los EE.UU. desde hace muchos años. En 1993, el destacado investigador Robert Gallo
propuso su utilidad potencial como tratamiento anti-VIH por primera vez durante la IX
Conferencia Internacional sobre el SIDA en Berlín. Puesto que hidroxiurea bloquea una
enzima celular humana llamada ribonuclétido reductasa – y al no formar parte del
proceso las enzimas del VIH– la resistencia a hidroxiurea es muy poco común. El
fármaco reduce drásticamente la disponibilidad de materia nucleótida requerida por el
RNA y DNA del VIH para reproducirse. Al ser combinado con ddI, la potencia anti-VIH de ddI
se incrementa significativamente, y la resistencia viral al fármaco se reduce. Es posible
que se produzcan beneficios parecidos al combinar hidroxiurea con ddI y d4T.
BETA ha reportado previamente sobre estudios pequeños o informes de casos en los
que se investigó la hidroxiurea. Mientras que la mayoría de los estudios pequeños
hasta la fecha documentaron reducciones significativas de la carga viral ocasionadas por
regímenes de combinación con hidroxiurea, en ninguno de ellos se observaron incrementos
CD4 significativos. Esto se debe probablemente al bloqueo de la reproducción celular por
parte de hidroxiurea. El Doctor Franco Lori, del Instituto de Investigación Genética y
Tratamiento Humano en Washington DC e Italia, presentó nuevos datos que documentan
incrementos de linfocitos CD4 en personas que tomaron hidroxiurea. La diferencia con los
demás estudios es que el Dr. Lori combinó hidroxiurea con ddI más indinavir. El efecto
anti-VIH potente de un inhibidor de proteasa permitió incrementos CD4 significativos, ya
que hidroxiurea y ddI atacan células latentes, mientras que d4T e indinavir atacan
células que se están reproduciendo activamente.
Lori empleó la combinación de hidroxiurea + ddI + indinavir en 24 personas con la
enfermedad por VIH aguda o primaria. El promedio basal de la carga viral fue 455,700
copias por ml y el promedio basal CD4 de 499 linfocitos por mm3.
A partir de un promedio de 11,3 meses de tratamiento, la carga viral plasmática
resultó indetectable en todos los participantes. La carga viral en el semen resultó
indetectable en los 6 participantes que se sometieron a esta prueba. El período de
tratamiento más largo fue de 21 meses. A diferencia de otros estudios de hidroxiurea,
este estudio documentó un incremento CD4 de un promedio de 168 linfocitos por mm3.
La evaluación de las células linfáticas para detectar el VIH indicó un RNA del VIH
indetectable en 7 de 8 participantes examinados (el 87%), lo cual sugiere que no había
reproducción viral detectable. El DNA del VIH también fue indetectable en 2 de 6
participantes examinados (el 33%), lo cual indica que no tenían VIH latente detectable.
Se observaron además otros beneficios del tratamiento, incluyendo números incrementados
de linfocitos T-CD4 y los CD8, y reacciones imunitarias incrementadas a los antígenos in
vitro. En 10 participantes, la prueba confirmatoria Western Blot de detección de
anticuerpos al VIH nunca resultó positiva. Por lo general, esto indica la carencia de una
cantidad de antígeno VIH suficiente para estimular una reacción de anticuerpos
detectable.
Lori describió el caso de un participante en detalle. Este hombre había sido tratado
con hidroxiurea + ddI + indinavir por solo 5 meses, cuando de pronto desarrolló la
hepatitis A aguda. Se suspendieron sus medicamentos anti-VIH por 16 días, fueron
iniciados de nuevo por un mes, y suspendidos otra vez por más de 9 meses.
Sorprendentemente, su carga viral no volvió a aparecer durante los periodos que no
estaba tomando su tratamiento anti-VIH. El hombre no tomó otros medicamentos durante
este tiempo. Solo existen 2 otros informes en la literatura médica sobre esta
desaparición de la carga viral mientras no se está tomando tratamiento, y ambos
envuelven hidroxiurea + ddI, con o sin d4T. Con todas las demás combinaciones de
fármacos anti-VIH, incluyendo aquellas que incluyen un inhibidor de proteasa, la carga
viral vuelve rápidamente al dejar el tratamiento, con frecuencia a un nivel mayor del
inicial. Esta reacción inesperada parece ser algo único del empleo de hidroxiurea como
parte de un régimen de combinación anti-VIH.
Hidroxiurea puede ocasionar efectos secundarios, que afectan principalmente a la
médula ósea. Si se desarrollan, los efectos pueden incluir reducciones a niveles
anormales de las células blancas, plaquetas y células rojas (anemia). Otras reacciones
adversas incluyen náusea, vómito, diarrea, estreñimiento, elevaciones de las enzimas
hepáticas, anomalías en las funciones renales, y en algunos casos salpullido. La
pérdida de cabello es un efecto secundario raro pero reconocido. Se están llevando a
cabo más estudios sobre hidroxiurea.
Galpin JE and others. Safety, sheltering, & synergy of hydroxyurea
with ddI or ddI plus d4T in HIV-infected patients. CROI. Abstract and poster presentation
654.
Lori F and others. Drugs suppressing HIV replication and cell
proliferation decrease proviral DNA to undetectable levels. CROI. Abstract and Late
Breaker presentation LB11.
Lori F and others. Consistent, sustained HIV suppression without rebound
by hydroxyurea, ddI and a protease inhibitor prevents loss of immunologic functions. CROI.
Abstract and poster presentation 655.
Combinaciones de Farmacos
Regímenes anti-VIH de 5 y 6 fármacos
Dos presentaciones interesantes describieron el empleo de combinaciones de 5 y 6
fármacos para tratar la enfermedad VIH. Se empleó la combinación de 6 fármacos como
tratamiento de salvamento. Los datos fueron reportados por la Doctora Cassy Workman y sus
colegas de Sydney, Australia. Workman trató a 12 personas con SIDA que ya habían
recibido muchos tratamientos anti-VIH (incluyendo los primeros 3 inhibidores de proteasa
aprobados) y en quienes todos los regímenes previos resultaron insuficientes para detener
el virus. Sin embargo, ninguna de las personas había tomado nelfinavir ni nevirapina.
El estudio empleó una combinación compuesta de 1.000 mg de nelfinavir cada 8 horas,
600 mg de saquinavir (formulación dura) cada 8 horas, 200 mg de nevirapina cada 12 horas,
40 mg de d4T cada 12 horas, 150 mg de 3TC cada 12 horas y 400 mg de ddI 1 vez al día.
También se usaron medicamentos para aliviar efectos secundarios. El promedio de la carga
viral basal era de 170.065 copias por ml. Tres de los 12 pacientes que habían
experimentado intolerancia farmacológica previa tuvieron que dejar el estudio debido al
desarrollo de reacciones adversas. De los otros 9, todos experimentaron reducciones en sus
cargas virales a nivel indetectable a las 12 semanas. Los números CD4 incrementaron de 30
a 370 linfocitos por mm3. Los resultados a partir de las 12 semanas no fueron
presentados. Los autores del informe concluyeron que con solo 2 nuevos fármacos anti-VIH
en un régimen, el empleo de fármacos anteriormente usados en una combinación de
salvamento puede ocasionar supresión inicial de la carga viral, incluso en personas con
significativo tratamientos previos. También concluyeron que es preciso realizar estudios
adicionales para confirmar estos resultados.
La segunda presentación de la Universidad de Amsterdam describió un estudio durante
el cual 8 personas sin experiencia previa de tratamiento anti-VIH y 1 persona con
experiencia fueron tratadas con un régimen de 5 fármacos. El régimen consistió en
indinavir, nevirapina, abacavir, AZT y 3TC (todos a dosis estándar). El promedio de la
carga viral basal era de 4,9 logo copias por ml y el promedio CD4 de 360 linfocitos por mm3.
Se reportaron los resultados de 12 semanas de evaluación. Todos los 9 participantes
(el 100%) experimentaron reducciones a nivel indetectable en sus cargas virales para la
semana 8, efecto que continuó a la semana 12. No se reportó información sobre los
números CD4. Los autores del informe concluyeron que la incidencia de reducción de la
carga viral fue más rápida entre el grupo de 5 fármacos que en el grupo de comparación
de 4 fármacos, donde participaron 35 personas sin antecedentes de uso de
anti-retrovirales. Ese grupo tomó nelfinavir, saquinavir, d4T y 3TC por 12 semanas. A
partir de 8 semanas, el grupo de 4 fármacos experimentó un promedio de reducción en la
carga viral de 2,2 logo copias por ml. El grupo de 5 fármacos también experimentó mayor
incidencia de reducción que el grupo de control de 3 fármacos, donde participaron 15
personas sin antecedentes de uso de anti-retrovirales. Estas personas tomaron ritonavir,
AZT y 3TC. Otros datos han asociado la incidencia de reducción de la carga viral a la
duración del efecto de supresión del régimen empleado.
de Wolf F and others. Clearance of HIV-1 following treatment with three,
four and five anti-HIV drugs. CROI. Abstract and poster presentation 384.
Prins J and others. An attempt at maximally suppressive anti-HIV
therapy. CROI. Abstract and poster presentation 385.
Saget B and others. Aggressive treatment of recent HIV-1 infected
subjects with prolonged undetectable HIV-1 plasma RNA is associated with low levels of
HIV-1 proviral DNA. CROI. Abstract 584.
Workman C and others. Salvage therapy using 6 drugs in heavily
pretreated patients. CROI. Abstract and poster presentation 426
Indinavir 2 veces al día más AZT + 3TC
Un estudio comparó 2 secciones del tratamiento que consistían en 1.000 o 1.200 mg de
indinavir + AZT + 3TC con una sección de control del tratamiento que incluía 800 mg de
indinavir 3 veces al día + AZT + 3TC. El estudio incluyó a 87 participantes (el 20%
mujeres); ninguno de ellos habían tomado previamente inhibidores de proteasa ni 3TC.
Los datos provisionales de 32 semanas para 38 de los 37 participantes demostraron que
el 70% de ambas secciones de indinavir 2 veces al día mostró reducciones de su carga
viral a nivel indetectable, comparado con el 45% de la sección de control. Sin embargo,
ambas secciones de indinavir experimentaron un incremento CD4 de solo 50 linfocitos por mm3,
comparado con 160 linfocitos por mm3 en la sección de control.
Se desarrollaron graves efectos secundarios adversos en el 13% de los participantes de
la sección de 1.200 mg de indinavir y en el 7% de la sección de 1.000 mg. Aparecieron
cálculos renales en el 13% de la sección de 1.200 mg, 7% de la sección de control, y 3%
de la sección de 1.000 mg. La náusea y el vómito afectaron al 51-56% de los
participantes de las 3 secciones. Reacciones adversas que ocasionaron la suspensión del
tratamiento incluyeron náusea y vómito (14-17% de las 3 secciones), cálculos renales
(3% de la sección de control, 0% en las otras 2 secciones) y neutropenia (3% en la
sección de 1.200 mg).
Mientras que parece que la dosis de 2 veces al día de indinavir ejerce efectos
anti-VIH equivalentes o superiores a la dosis estándar de 800 mg, el menor aumento de
linfocitos CD4 es notable. La mayor incidencia de cálculos renales en la sección de
1.200 mg comparado con la dosis estándar es preocupante. Las incidencias de náusea y
vómito en las 3 secciones, y las incidencias subsecuentes de suspensión, son más altas
que las documentadas en estudios previos de indinavir. Se está llevando a cabo un estudio
más grande para confirmar estos resultados. Mientras tanto, sería prematuro recomendar
que todas las personas que estén tomando indinavir cambien a la dosis de 1.000 o 1.200 mg
2 veces al día.
Nelfinavir más ritonavir 2 veces al día
Un estudio evaluó la combinación de 500 - 750 mg de nelfinavir más 400 mg de
ritonavir 2 veces al día. El estudió incluyó a 20 participantes (el 25% mujeres). A las
20 semanas de evaluación, aquellos que tomaron la dosis de 500 mg de nelfinavir 2 veces
al día solamente mostraron un pequeño aumento de sus linfocitos CD4. Solo el 30% de
aquellos que tomaron 750 mg de nelfinavir mostraron una carga viral indetectable a las 16
semanas.
Las reacciones adversas reportadas fueron diarrea de leve a moderada (el 45%) y náusea
(el 20%). El 16% de los participantes añadieron otros fármacos anti-VIH a su
tratamiento. La dosis de nelfinavir en esta combinación doble de inhibidor de proteasa
podría haber sido demasiado baja. Es probable que para que resulte eficaz, los 2
inhibidores de proteasa tengan que formar parte de un régimen que incluya 2 fármacos
anti-VIH adicionales.
Saquinavir de cápsula blanda más nelfinavir más
análogos nucleósidos
Un régimen de combinación de 800 mg 3 veces al día de la nueva formulación de
saquinavir, 750 mg 3 veces al día de nelfinavir, más 2 análogos nucleósidos continuó
demostrando eficacia a lo largo de las 32-48 semanas. El estudio Spice incluyó 150
participantes (el 15% mujeres); ninguno había tomado inhibidores de proteasa previamente.
Los análogos nucleósidos que tomaron con mayor frecuencia fueron 3TC + AZT o d4T.
A partir de las 32 semanas, el 85% resultó indetectable en la carga viral. El promedio
de incremento CD4 fue de 134 linfocitos por mm3. El 8% experimentó reacciones
adversas (náusea, diarrea, debilidad) o una enfermedad adicional; no se reportaron
mortalidades. La insuficiencia virológica se desarrolló en el 8%. Los investigadores
concluyeron que el régimen de 4 fármacos es superior al empleo de 2 inhibidores de
proteasa solos o un inhibidor de proteasa con 2 análogos nucleósidos.
Nevirapina más d4T más nelfinavir
Un estudio valuó el régimen de nevirapina + d4T + nelfinavir; ninguno de los 25
participantes reportó el uso previo de un inhibidor de proteasa o de un inhibidor no
nucleósido de la transcriptasa inversa (INNTI), y ninguno había recibido durante más de
6 meses un tratamiento previo con d4T.
A partir de 21 semanas, en 9 de los 25 participantes analizados, el 90% mostró una
carga viral indetectable. Estos participantes también experimentaron un incremento CD4 de
60 linfocitos por mm3. El 12% dejó de tomar el régimen debido a reacciones
adversas, incluyendo salpullido, elevaciones de enzimas hepáticas, y/o niveles elevados
de lipasa (una enzima pancreática). El 16% tuvo que interrumpir su tratamiento debido a
salpullido y enzimas hepáticas elevadas. Los investigadores concluyeron que este régimen
merece más estudio.
Merry C and others. The pharmacokinetics of nelfinavir alone and in
combination with nevirapine. CROI. Abstract and poster presentation 351.
Skowron G and others. Stavudine, nelfinavir and nevirapine: preliminary safety,
activity and pharmacokinetic interactions. CROI. Abstract and poster presentation 350.
Enfermedades Oportunistas
TARSA y la profilaxis anti-CMA
Varios informes de casos individuales han sido publicados sobre personas VIH positivas
que han decidido, después de experimentar una reacción sostenida a TARSA (tratamiento
anti-retroviral sumamente activo), y en consulta con su médico, suspender su profilaxis
secundaria (tratamiento preventivo) para la retinitis del citomegalovirus (CMV) y/o la
neumonía PCP. Ninguno experimentó la recurrencia del CMV o la PCP. Pero antes de la era
de TARSA, al terminar un tratamiento satisfactorio contra el CMA del SIDA diseminado, el
CMA casi siempre recurría si no se tomaba tratamiento profiláctico de por vida, debido
al severo compromiso inmunitario.
Ahora, la Doctora Judith Aberg, y sus colegas de la Universidad de California en el
Hospital General de San Francisco (SFGH), han informado sobre 4 pacientes que dejaron de
tomar su profilaxis secundaria contra el CMA diseminado después de haber experimentando
una reacción sostenida a TARSA. A partir de 5-10 meses sin profilaxis, ninguno de los 4
ha experimentado una recurrencia del CMA diseminado.
El criterio de los investigadores del SFGH incluyó lo siguiente: 1) tratamiento
satisfactorio previo contra el CMA del SIDA diseminado, 2) 12 meses o más de profilaxis
secundaria, 3) cultivos negativos para el CMA tanto en la sangre como la médula ósea a
partir de 12 meses, 4) ningún síntoma del CMA, y 5) reacción positiva a TARSA, con
incremento CD4 mayor de 100 linfocitos por mm3, y reducción de la carga viral
a por lo menos 10.000 copias por ml. Se evaluaron los cultivos de sangre para CMA a las 4
semanas de suspender la profilaxis anti-CMA y cada 8 semanas después.
Los 4 pacientes que resultaron admitidos en este estudio habían tenido un número CD4
mínimo de 3-4 linfocitos por mm3. Habían estado tomando la profilaxis
secundaria con 2 fármacos por 4, 9, 9, y 12 meses, respectivamente, cuando decidieron
suspender su profilaxis anti-CMA en 1997. Para esa fecha, sus números CD4 habían
incrementado a 37, 202, 220, y 301 linfocitos por mm3, respectivamente. La
carga RNA del VIH resultó indetectable en 3 de los 4; el cuarto tuvo una carga viral de
1.250 copias por ml. Después de suspender la profilaxis anti-CMA, todos los cultivos de
sangre subsecuentes resultaron negativos para CMA, y los pacientes no padecieron síntomas
del CMA de nuevo. Los 4 continúan tomando TARSA con reacciones sostenidas. Los autores de
este informe dicen que el CMA diseminado de estos 4 pacientes está "curado";
sin embargo, anotan que el mal podría manifestarse de nuevo si TARSA es suspendido o
pierde su eficacia. Los investigadores están en el proceso de inscribir a más
participantes en este estudio. Las personas VIH positivas deben siempre consultar
primero con su médico antes de dejar de tomar cualquier tratamiento.
Aberg JA and others. Eradication of disseminated Mycobacterium avium
complex (dMAC) in 4 patients after 12 months anti-mycobacterial therapy and response to
highly active antiretroviral therapy (HAART). CROI. Abstract and poster presentation 729.
Nueva afección ocular del CMV en personas que reaccionan
a TARSA
Investigadores de la Universidad de California en San Diego han descrito un fenómeno
clínico nuevo en personas con el SIDA que fueron tratadas para su retinitis del CMV,
después de haber empezado a tomar el TARSA. Un total de 15 pacientes desarrollaron una
inflamación de la retina que no se había observado anteriormente en personas con el
SIDA. La afección consiste en la reducción del campo visual o pérdida de visión en el
ojo previamente afectado y tratado; los pacientes no experimentaron dolor. Los médicos
notaron inflamación en la mácula (la parte de la retina más importante para la visión)
además de inflamación en el líquido vítreo en el fondo del ojo. En algunos casos, se
desarrolló, una membrana anormal en la retina. Esta afección inesperada ocurrió de 2 a
20 semanas después del incremento de los números CD4 debido a TARSA. La mayoría de los
pacientes tenían cargas virales indetectables cuando se les detectó la afección ocular.
Todos experimentaron mejora de la visión cuando recibieron inyecciones de esteroide
(Depomedrol) en el ojo o esteroides orales. Este tratamiento no reactivó su retinitis.
Freeman WR and others. Ophthalmologic manifestations of immune recovery
in AIDS patients. CROI. Abstract and poster presentation 757.
La supresión del herpetovirus con aciclovir reduce la
carga viral
Durante varias etapas de la epidemia del SIDA, los herpetovirus han sido asociados al
aumento de progresión de la enfermedad por VIH. En algunos casos, incluso han sido
denominados como ‘co-factores’ de la progresión patogénica del VIH. Ahora,
investigadores de la Universidad de Washington en Seattle han presentando nuevos datos que
añaden evidencias procedentes de una asociación estadística. Analizaron a 29
participantes (10%, mujeres) infectados por el VIH y el virus del herpes simple tipo 2
(VHS 2). Ninguno de los participantes estaba tomando tratamiento anti-VIH (el estudio fue
llevado a cabo antes de la era de TARSA).
Los participantes tomaron el tratamiento de supresión de dosis alta de aciclovir
(Zovirax), 800 mg cada 8 horas durante 8 semanas. Se suspendió el fármaco por 8 semanas,
y luego fue iniciado de nuevo durante otras 8 semanas. Se determinó la carga viral
plasmática cada mes.
Los resultados demostraron que mientras los participantes tomaron el tratamiento
anti-herpético, el promedio de la carga viral fue de 7.300 copias por ml. Cuando dejaron
de tomar aciclovir, la carga viral aumentó a 18.800 copias por ml. Aciclovir fue asociado
estadísticamente a una reducción del 63% en la carga viral. Los participantes tomaron
cultivos diarios de la boca, los genitales y el recto. Los resultados señalaron que los
participantes experimentaron descarga asintomática del VHS 2 durante el 15% del tiempo
que no tomaron aciclovir y no experimentaron descarga alguna mientras tomaban el fármaco.
La hipótesis es que los productos genéticos del VHS 2 son responsables en parte de la
activación del genoma del VIH, incrementando así la carga viral del mismo. Aunque este
estudio no empleó la dosis de supresión de aciclovir estándar de 400 mg 2 veces al
día, es razonable concluir que las personas VIH positivas infectadas por el VHS 2
podrían tomar aciclovir si no muestran una supresión completa del VIH con TARSA o son
intolerantes o resistentes a los medicamentos esenciales de los regímenes TARSA.
Schacker TW. HSV suppression is associated with a significant decrease
in plasma levels of HIV RNA. CROI. Abstract and oral presentation 260.
El tratamiento anti-tuberculosis a corto plazo es eficaz
en las personas VIH positivas
Los investigadores presentaron resultados que indican que la profilaxis de la
tuberculosis que consiste en 2 meses de rifampina más pirazinamida es tan eficaz como 12
meses de isoniazida. El estudio incluyó a 1.583 participantes VIH positivos procedentes
de los EE.UU., México, Haití y Brasil que resultaron positivos a la prueba cutánea PPD.
El 28% de los participantes eran mujeres y el 51% personas afro-americanas o haitianos.
Una sección del estudio recibió 300 mg diarios de isoniazida durante 12 meses. La otra
sección recibió 600 mg de rifampina más 20 mg por kg de pirazinamida diarios, ambos
durante 2 meses.
Los participantes fueron evaluados por un promedio de 36 meses. En cada sección, se
documentaron incidencias muy bajas de tuberculosis activa activa probable o confirmada, y
de mortalidad, que resultaron casi equivalentes en todas las secciones. La diferencia en
la incidencia de reacciones adversas no resultó significativa (el 11% en la sección de
isoniazida y el 12% en la sección de combinación). Sin embargo, las incidencias de
cumplimiento con el tratamiento sí se diferenciaron significativamente, pues el 68% de la
sección de isoniazida y el 80% de la sección de combinación completaron el tratamiento
tal como se les recetó. Los autores concluyeron que para algunas personas, hay más
posibilidades de cumplir el tratamiento si se toma el régimen profiláctico por 2 meses,
en vez de 12 meses.
El cumplimiento con los regímenes anti-tuberculosis es sumamente importante, ya que
la bacteria que causa el mal puede tornarse resistente si no se toman los fármacos en las
dosis correctas y por el tiempo adecuado. El desarrollo de resistencia presenta
graves implicaciones para la salud y el éxito de un tratamiento secundario.
Gordin F and others. A randomized trial of 2 months of rifampin
and pyrazinamide versus 12 months of isoniazid for the prevention of tuberculosis
in HIV-positive, PPD-positive patients. CROI. Late breaker abstract and
oral presentation LB5.
Revisado el 26 de junio 1998
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