Efectos secundarios de los
fármacos anti-VIH
por Liz Highleyman
Adaptación y traducción de Christopher Gortner
Un efecto secundario se define como la consecuencia indeseable del empleo de un
medicamento. Los efectos secundarios también son conocidos como reacciones adversas o
toxicidad farmacéutica.
Una amplia variedad de efectos secundarios está asociada al empleo de los fármacos
anti-VIH. La incidencia de efectos secundarios ejerce un impacto sobre el cumplimiento del
paciente con los complejos regímenes del tratamiento anti-VIH; la falta de cumplimiento a
su vez contribuye al desarrollo de resistencia viral. Los efectos secundarios que afectan
a la absorción del fármaco, como náusea y diarrea, también pueden contribuir al
desarrollo de la resistencia.
Un estudio reciente elaborado por la Universidad de California en el Centro de Estudios
de Prevención del SIDA en San Francisco descubrió que la preocupación sobre los efectos
secundarios a corto y largo plazo es uno de los principales factores que impiden el inicio
de un régimen de combinación anti-VIH. Las personas VIH positivas que están en la etapa
temprana de la enfermedad pueden sentir un especial temor ante los efectos secundarios,
puesto que no están experimentando síntomas y se encuentran saludables. Dichas personas
se ven ante el dilema de decidir emplear un régimen que les ayude a mantener el virus
bajo control, pero que al mismo tiempo puede ocasionarles una reducción en su calidad de
vida debido a efectos secundarios adversos.
La frecuencia y severidad de los efectos secundarios varían sustancialmente de persona
a persona. En algunos casos, los efectos secundarios son peores al iniciar el fármaco y
disminuyen con el tiempo. Los efectos secundarios frecuentemente resultan más severos y
dominantes en personas con la enfermedad VIH avanzada, ya que su sistema inmunológico
está más comprometido. Las reacciones adversas pueden ser más complejas y graves cuando
se emplean los fármacos en combinación, debido a interacciones y efectos adicionales.
Algunas personas experimentan pocos o ningún efecto secundario con los medicamentos
anti-VIH. En muchos casos, las personas que sí experimentan estos efectos pueden aprender
a controlarlos y así beneficiarse de un tratamiento anti-VIH potente sin sacrificar su
calidad de vida.
Determinación de la frecuencia y severidad de los efectos
secundarios
La información básica sobre la incidencia de los efectos secundarios farmacéuticos
procede de estudios clínicos. Los estudios fase II son diseñados para evaluar la
seguridad del fármaco. Los estudios fase III incluyen un número mayor de participantes,
y por esta razón tienen más probabilidades de identificar efectos secundarios menos
comunes. A pesar de esto, algunos efectos secundarios no son descubiertos hasta que se ha
aprobado y comercializado el fármaco, y miles de personas lo están tomando, como en el
caso de los inhibidores de proteasa.
Los investigadores que llevan a cabo los estudios clínicos confían por norma en la
frecuencia de efectos secundarios experimentada por los participantes que toman el
fármaco o régimen bajo estudio y no en el tiempo en que se experimentan dichos efectos
secundarios. Si la incidencia de un efecto secundario es, por ejemplo, del 20%, esto
quiere decir que el 20% de todos los participantes en el estudio experimentaron ese
efecto, y no que cada participante experimentó el efecto secundario el 20% del
tiempo. Algunas veces, las personas que toman el placebo, o tratamiento falso, también
experimentan efectos secundarios, así que los investigadores usualmente reportan la
incidencia de reacciones adversas en el grupo que tomó el tratamiento comparándola con
la incidencia observada en el grupo que tomó el placebo. El folleto de producto elaborado
por la compañía farmacéutica al comercializar el fármaco generalmente incluye todos
los efectos secundarios asociados con el fármaco, incluso aquellos que son inusuales o
poco comunes.
Efectos secundarios comunes
Los efectos secundarios pueden afectar todos los sistemas del cuerpo y variar desde
toxicidad severa o peligrosa que requiere la suspensión completa del fármaco a efectos
secundarios que son molestos o irritantes e interfieren en la vida diaria. Algunas de las
reacciones adversas asociadas a los fármacos anti-retrovirales son:
Efectos secundarios gastrointestinales
Los efectos secundarios más comunes asociados con los fármacos anti-VIH son aquellos
que afectan al estómago e intestino. Dolores abdominales, náusea, vómito y diarrea
ocurren con frecuencia al tomar ciertos fármacos. Algunas personas experimentan
estreñimiento, acidez estomacal y gases intestinales. Los síntomas gastrointestinales
han sido asociados a todas las clases de anti-retrovirales, pero algunos fármacos son
más propensos a producir efectos secundarios que otros (por ejemplo, entre los
inhibidores de proteasa, nelfinavir está más asociado a la diarrea). Los síntomas
pueden ser leves, moderados o severos, y pueden resultar intermitentes o continuos. Si el
vómito y/o la diarrea es severo y prolongado, puede interrumpir la química natural del
cuerpo, impedir la absorción de los fármacos y resultar en desequilibrios nutricionales.
Efectos secundarios cutáneos
Varios fármacos anti-VIH pueden ocasionar salpullidos. Los salpullidos pueden ocurrir
particularmente en personas que toman los inhibidores no-nucleósidos de la transcriptasa
inversa nevirapina y delavirdina, y con menos frecuencia, efavirenz. Los salpullidos
pueden indicar una reacción alérgica o hipersensibilidad. El salpullido farmacéutico es
frecuentemente rojizo en color, de textura plana o en relieve, y con vesículas (ampollas
llenas de fluido). Un salpullido severo puede ocasionar exfoliación (desprendimiento de
la superficie de la piel y de las membranas mucosas), formación de úlceras y/o necrosis
(muerte localizada de tejidos). Algunos fármacos (como por ejemplo d4T e indinavir) han
sido asociados a la sequedad cutánea, mientras que otros pueden causar prurito
(picazón). Ciertos fármacos pueden incrementar la fotosensibilidad (sensibilidad a la
luz), lo cual da lugar a quemaduras rápidas y severas si se expone la piel al sol.
En casos aislados, es posible desarrollar una afección potencialmente mortal llamada
síndrome de Stevens-Johnson. Se han reportado 20 casos de este síndrome entre personas
que tomaron regímenes con nevirapina. El síndrome comienza con una fase inicial
caracterizada por síntomas gripales, fiebre y dolores musculares, seguida de un
salpullido severo con ampollas sobre la piel y en las membranas mucosas. Si se
desarrollan estos síntomas, se debe ir inmediatamente a una sala de emergencia o ponerse
en contacto con un médico.
Reacciones adversas que afectan al hígado, al páncreas,
y a los riñones
Todos los fármacos anti-retrovirales pueden causar efectos secundarios en el hígado.
El hígado procesa los fármacos, y si el nivel de toxicidad es elevado puede desbordar la
capacidad de funcionamiento del hígado. La toxicidad hepática se detecta por el aumento
del nivel de las enzimas hepáticas ALT y AST (determinadas por pruebas hepáticas) en la
sangre y/o por incrementos en los niveles del alcalino fosfato o la bilirrubina. Los
incrementos en la bilirrubina pueden ocasionar ictericia, o coloración amarillenta de la
piel y el blanco de los ojos. Numerosos médicos han reportado incrementos en los niveles
de enzimas hepáticas en los pacientes que toman fármacos anti-VIH. Las manifestaciones
más graves de la toxicidad hepática incluyen la hepatitis clínica y daños del hígado
a largo plazo, los cuales resultan en insuficiencia hepática.
Los efectos secundarios hepáticos pueden desarrollarse inmediatamente después de
iniciar un nuevo fármaco e incluso hasta 6 meses después. Los efectos secundarios
relacionados con el hígado son más comunes y más severos en personas que hayan tenido
hepatitis viral o que padezcan compromiso hepático previo. Toda persona con antecedentes
de problemas hepáticos debe discutirlos con su médico antes de iniciar un régimen de
tratamiento anti-VIH. Para estas personas, y otras que toman los regímenes anti-VIH, se
recomienda una evaluación regular de las funciones hepáticas.
Se han reportado casos de hepatitis severa inducida por fármacos en personas que toman
los inhibidores de proteasa. En la edición del 29 de marzo de 1997 de la revista médica The
Lancet, N. Brau y sus colegas informaron sobre 3 casos de inflamación hepática aguda
en personas que estaban tomando indinavir. Una de las personas falleció, pero las otras 2
se recuperaron al dejar de tomar el fármaco. Sin embargo, de acuerdo con Merck and
Company, la compañía fabricante de indinavir, no se reportó un solo caso de hepatitis
severa entre las más de 20.000 personas que participaron en los estudios clínicos del
fármaco, así que este efecto secundario parece ser inusual. Otro informe fue presentado
en febrero de 1998 durante la 5ª Conferencia sobre los Retrovirus y Enfermedades
Oportunistas. J Arribas y sus colegas de Madrid, España, reportaron que el 7% de sus
pacientes que tomaron ritonavir (muchos de los cuales también estaban infectados por el
virus de la hepatitis C) desarrollaron inflamación hepática aguda poco después de
iniciar el tratamiento con el fármaco.
Los riñones están localizados cerca de la parte inferior de la espalda;
ayudan a procesar la sangre y a producir orina. Los cálculos renales (nefrolitiasis)
son acumulaciones de materia, como minerales o cristales de medicamentos,
en los riñones y el tracto urinario. Los síntomas de la nefrolitiasis
incluyen dolor severo en la espalda y/o la ingle, y en algunos casos,
sangre en la orina. Los cálculos renales han sido asociados en particular
a indinavir. La incidencia de nefrolitiasis entre personas que participaron
en los estudios clínicos del fármaco fue aproximadamente del 4%, pero
estudios más recientes han revelado incidencias de hasta un 12%. Para
reducir el riesgo de desarrollar cálculos renales por indinavir, se debe
beber un mínimo de 6-8 vasos de agua diarios. Los investigadores de Merck
publicaron recientemente los resultados de un estudio que sugiere que
los alimentos altos en grasa podrían ocasionar la precipitación o alojamiento
de los cristales del fármaco en los riñones.
Algunas personas que toman los inhibidores de proteasa pueden experimentar daños
renales. La edición de junio de 1997 de la revista médica AIDS informó sobre 3
pacientes que tomaron las dosis estándar de ritonavir más saquinavir y experimentaron
reacciones adversas relacionadas con los riñones. Las señales de toxicidad renal
incluyen niveles incrementados de la creatinina en la sangre y de proteína o glucosa en
la orina.
Efectos secundarios neurológicos y mentales
Una serie de efectos secundarios afecta al sistema nervioso - el sistema corporal de
los nervios sensoriales y motores, la columna vertebral y el cerebro. La neuropatía
periférica señala daños en los nervios periféricos, usualmente en las manos y/o los
pies. Tales daños pueden ocasionar sensaciones de ardor, dolor, debilidad y/o
entumecimiento. Esta afección está asociada con más frecuencia a ddC, ddI y d4T, pero
también puede proceder de daños a los nervios ocasionados directamente por la enfermedad
VIH. La neuropatía periférica puede ser particularmente severa si es causada por 2 ó
más fármacos. Por lo general, la neuropatía desaparece a los pocos meses de suspender
el fármaco (o fármacos) responsable, pero en algunos casos, el daño puede ser
permanente. La parestesia se refiere a sensaciones anormales como hormigueo, picazón,
ardor o entumecimiento. El hormigueo alrededor de la boca (parestesia circumoral) está
asociado a ritonavir y posiblemente amprenavir. Otros efectos secundarios neurológicos
pueden incluir dolor de cabeza, mareo, confusión y dificultades con el habla o la
coordinación muscular.
Varios fármacos anti-VIH han sido relacionados con efectos secundarios mentales
incluyendo confusión, ansiedad, paranoia y depresión. Las personas que ya padecen
síntomas mentales pueden experimentar un empeoramiento de sus síntomas al tomar un
fármaco anti-VIH, aunque en muchos casos es difícil distinguir entre los efectos
secundarios farmacéuticos y los síntomas de una afección mental preexistente, los
síntomas de la encefalopatía asociada con la enfermedad VIH o los síntomas ocasionadas
por enfermedades oportunistas del SIDA como la toxoplasmosis y la leucoencefalopatía
multifocal progresiva. Cualquier cambio de estado mental debe ser reportado a un
médico en cuanto antes.
La supresión de la médula ósea
Algunos fármacos (incluyendo AZT y varios medicamentos anti-cáncer) pueden ocasionar
toxicidad en la médula ósea. La toxicidad de la médula ósea puede impedir la capacidad
de la médula para producir nuevos linfocitos. Esto a su vez puede causar anemia
(reducción anormal de linfocitos rojos), leucopenia (bajo nivel de leucocitos, o
linfocitos blancos), neutropenia (bajo nivel de neutrofilos, un tipo de célula
inmunitaria) y trombocitopenia (bajo nivel de plaquetas, lo cual puede ocasionar una
coagulación insuficiente).
Otros efectos secundarios
Varios fármacos anti-VIH han sido asociados con otras reacciones adversas incluyendo
fiebres, escalofríos, fatiga (cansancio extremo y prolongado) e insomnio (pérdida de
sueño). En términos clínicos, el malestar se define como sensación general de mala
salud y es con frecuencia descrito como "malestar gripal." Ciertos efectos
secundarios como la anorexia (pérdida de apetito), alteraciones del paladar y el
desarrollo de úlceras aftosas pueden afectar la capacidad para comer. La miopatía es
debilidad o deterioro muscular, y en la mayoría de los casos está asociada al AZT. La
mialgia es el dolor en los músculos y la artralgia el dolor en las articulaciones. Los
efectos secundarios cardiacos pueden incluir palpitaciones del corazón e irregularidades
del ritmo cardiaco (arritmia).
Reacciones alérgicas y hipersensibles
Algunas personas no pueden tolerar ciertos fármacos y desarrollan reacciones
alérgicas o hipersensibles a ellos. Tales reacciones parecen ser más comunes entre las
personas VIH positivas que entre la población general.
La hipersensibilidad puede causar reacciones adversas como salpullidos cutáneos o
inflamación; y reacciones potencialmente mortales como la anafilaxis, caracterizada por
insuficiencia respiratoria (dificultades al respirar) y reducción súbita de la presión
arterial. También se han asociado reacciones hipersensibles inusuales a varios fármacos
anti-VIH, incluyendo los inhibidores de proteasa y el análogo nucleósido experimental,
abacavir. Las personas que tomen los medicamentos sulfamidas (por ejemplo, TMP-SMX para
prevenir la neumonía PCP) pueden correr especial riesgo puesto que los inhibidores de
proteasa son capaces de afectar el metabolismo de los medicamentos sulfa, ocasionando una
intensificación de las reacciones comunes de hipersensibilidad asociadas a estos.
Hipersensibilidad a abacavir
De acuerdo con un informe publicado en diciembre de 1997 por Glaxo Wellcome, alrededor
del 2 al 3% de los participantes en los estudios clínicos del análogo nucleósido
experimental abacavir (nombre de marca Ziagen; también conocido como 1592) experimentó
reacciones hipersensibles anormales. La reacción se caracteriza por náuseas
incrementadas, fiebre y síntomas gripales, los cuales son seguidos de un salpullido
generalizado parecido al sarampión. Los síntomas se desarrollaron a los pocos días y
hasta 4 meses después de iniciar el tratamiento con abacavir. Los síntomas
desaparecieron al suspender el fármaco, pero al iniciar el tratamiento de nuevo,
volvieron a manifestarse en pocas horas y resultaron más intensos. En algunos casos
incluyeron fiebres altas, presión arterial baja, e inflamación de la cara y la garganta.
Se ha documentado por lo menos 1 reacción mortal. Las personas que experimenten
síntomas sistémicos al tomar abacavir deben ponerse en contacto con su médico
inmediatamente. Si se suspende el fármaco debido a una reacción hipersensible, NO se
puede tomar el fármaco de nuevo, ya que la siguiente reacción podría ser mortal.
Efectos secundarios asociados con fármacos anti-VIH
específicos
Aunque muchos de los fármacos anti-VIH pueden ocasionar una amplia variedad de
reacciones adversas, ciertos fármacos están más asociados que otros a efectos
secundarios específicos. El Cuadro 1 señala los efectos secundarios identificados
durante estudios clínicos como efectos comunes del fármaco correspondiente.
Cuadro 1: Efectos secundarios de fármacos anti-VIH
específicos
Análogos nucleósidos y nucleótidos
AZT (Retrovir): dolor de cabeza, calambres abdominales, náusea, diarrea,
malestar, fiebre, escalofríos, artralgia, mialgia, anorexia, anemia, leucopenia,
neutropenia, niveles elevados de enzimas hepáticas, sensaciones alteradas del paladar,
mareo, fatiga, insomnio, vómito
Consideraciones especiales: supresión de la médula ósea, miopatía
ddC (Hivid): neuropatía periférica (22-35%), dolor de cabeza, fiebre, úlceras
bucales, neutropenia, dolor abdominal, náusea, diarrea, vómito, salpullido, mialgia,
anemia, leucopenia, niveles elevados de enzimas hepáticas y de amilasa.
Consideraciones especiales: pancreatitis (aproximadamente el 1%) lesiones de la
retina en los niños
ddI (Videx): diarrea (16-29%), neuropatía periférica (16-22%), sensaciones
alteradas del paladar, leucopenia, niveles elevados de enzimas hepáticas, amilasa y
triglicéridos, úlceras orales, dolor abdominal, náusea, vómito, fiebre, escalofríos,
fatiga, dolor de cabeza, mialgia, salpullido, neutropenia, nivel elevado de creatinina
Consideraciones especiales: pancreatitis (7-13%), lesiones de la retina en los
niños
d4T (Zerit): neuropatía periférica (15-21%), dolor abdominal, náusea,
vómito, diarrea, piel seca, dolor de cabeza, escalofríos, fiebre, malestar, artralgia,
mialgia, insomnio, salpullido, nivel elevado de enzimas hepáticas, anorexia,
estreñimiento, depresión, mareo, fatiga, anemia, neutropenia, amilasa elevado
3TC (Epivir): diarrea, náusea, fatiga, dolor de cabeza, malestar, dolor
abdominal, vómito, anorexia, escalofríos, fiebre, artralgia, mialgia, depresión, mareo,
insomnio, pérdida del cabello, neuropatía periférica, salpullido, neutropenia, anemia
Consideraciones especiales: pancreatitis en los niños
abacavir (Ziagen) [experimental; también conocido como 1592]: náusea, vomito,
dolor de cabeza, fatiga, diarrea, salpullido, fiebre, insomnio
Consideraciones especiales: reacción hipersensible (2-5%) caracterizada por
síntomas gripales, posiblemente seguidos de salpullido severo. Potencialmente mortal si
se toma el fármaco de nuevo.
adefovir dipivoxil (Preveon) [experimental; también conocido como bis-POM-PMEA]:
náusea, diarrea, nivel elevado de enzimas hepáticas
Consideraciones especiales: toxicidad renal, nivel reducido de caritinina-L
Inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa
delavirdina (Rescriptor): salpullido (18%), náusea (7%), dolor de cabeza (6%),
nivel elevado de enzimas hepáticas (6%), diarrea (4%), fatiga (4%)
Consideraciones especiales: síndrome Stevens-Johnson
nevirapina (Viraimune): salpullido (24%+), fiebre, dolor de cabeza, neutropenia,
nivel elevado de enzimas hepáticas
Consideraciones especiales: síndrome Stevens-Johnson
efavirenz (Sustiva) [experimental; también conocido como DMP-266]: dolor de
cabeza, fatiga, salpullido, insomnio, mareo, diarrea, náusea, malestar, sinusitis,
ansiedad, nivel elevado de enzimas hepáticas
Inhibidores de proteasa
amprenavir [experimental; también conocido como 141]: diarrea, náusea, vomito,
gases intestinales, dolor de cabeza, salpullido, mareo, parestesia alrededor de la boca
indinavir (Crixivan): náusea (12%), bilirrubina elevada (10%), enzimas
hepáticas elevadas (>10%), dolor abdominal (9%), dolor de cabeza (6%), diarrea (5%),
vómito (4%), fatiga (4%), insomnio (3%), acidez, piel seca, deshidratación, sensaciones
alteradas del paladar, salpullido; triglicéridos elevados, glucosa elevada,
redistribución de grasa corporal asociada a indinavir
Consideraciones especiales: cálculos renales (4-12%), indicados por dolor de
espalda y/o ingle, anemia hemolítica
nelfinavir (Viracept): diarrea (16-23%), náusea (7%), gases intestinales (3%),
salpullido (3%), fatiga, dolor abdominal, enzimas hepáticas elevadas, creatinina elevada;
triglicéridos elevados, glucosa elevada y redistribución de grasa corporal asociada a
nelfinavir
ritonavir (Norvir): náusea, diarrea, vómito, sensaciones alteradas del
paladar, parestesia (especialmente bucal), fatiga, debilidad, enzimas hepáticas elevadas,
creatinina elevada, dolor abdominal, anorexia, mareo, dolor de cabeza, mialgia,
adormecimiento, salpullido, sensibilidad cutánea incrementada; triglicéridos elevados,
glucosa elevada, y redistribución de grasa corporal asociada a ritonavir
Consideraciones especiales: reacción hipersensible, síndrome Stevens-Johnson
(raro)
saquinavir (Invirase/Fortovase): náusea, diarrea, dolor abdominal, acidez, gas
intestinal, fatiga, creatinina elevada, salpullido, enzimas hepáticas elevadas;
triglicéridos elevados, glucosa elevada y redistribución de grasa corporal asociada a
saquinavir
Nota: la nueva formulación de cápsula suave (Fortovase) contiene mayor
biodisponibilidad que la formulación anterior de cápsula dura (Invirase) y por dicha
razón se espera que Fortovase ocasione más efectos secundarios
Los efectos secundarios mencionados aparecen en el orden de más a menos comunes.
Los porcentajes específicos de manifestación en los participantes se encuentran entre
paréntesis; la variación refleja resultados diferentes de distintos estudios. Los
efectos secundarios de "consideración especial" pueden ser poco comunes, pero
son graves.
Efectos secundarios inusuales posiblemente asociados a los
inhibidores de proteasa
Además de las reacciones adversas ya descritas, quienes toman el tratamiento de
combinación VIH que incluye un inhibidor de proteasa han empezado a manifestar una
variedad de efectos secundarios inusuales. Aunque no se observaron estos efectos durante
los estudios clínicos, el año pasado ya empezaron a surgir informes individuales de
médicos y personas que tomaban los regímenes. Durante la 37a Conferencia
Intercientífica sobre Compuestos Antimicrobiales y Quimioterapia (en inglés: ICAAC)
celebrada en septiembre de 1997, y durante la reciente 5a Conferencia sobre los
Retrovirus y Enfermedades Oportunistas, se presentaron varios informes sobre este
fenómeno.
La mayoría de los efectos secundarios inusuales consisten en cambios metabólicos e
incluyen diabetes, niveles elevados de triglicéridos (grasas) y colesterol, y la
redistribución anormal de grasa corporal. Estos cambios metabólicos tienden a
desarrollarse desde pocos meses hasta 1 año o más desde que se inicia el tratamiento, lo
cual explica en parte la creciente incidencia de informes sobre los efectos desde el año
pasado, ya que la combinación triple con los inhibidores de proteasa resultó disponible
en casi todo el mercado en 1996.
La diabetes y la hiperglucemia
Algunas de las personas que toman 1 de los inhibidores de proteasa actualmente
aprobados han desarrollado diabetes o elevaciones menos graves del nivel de azúcar en la
sangre (hiperglucemia) o han padecido un empeoramiento de su diabetes o hiperglucemia
preexistente.
En junio de 1997, la Administración de Alimentos y Fármacos de los EE.UU. (en
inglés, FDA) envió una carta de advertencia a los médicos indicando que la incidencia
de diabetes en las personas que toman los inhibidores de proteasa parecía ser menor del
1%. Sin embargo, algunos estudios han sugerido que la incidencia es más alta. Los
síntomas iniciales de la hiperglucemia y la diabetes incluyen sed y apetito incrementado,
pérdidas de peso inexplicables, un incremento en la orina, fatiga, y piel seca que pica.
La carta de la FDA señalaba que la agencia había recibido informes de 83 casos de
diabetes en personas que estaban tomando un inhibidor de proteasa. Veintisiete de estas
personas tuvieron que ser hospitalizadas y 6 casos resultaron potencialmente mortales. La
diabetes se desarrolló en un promedio de 75 días después de iniciar el tratamiento con
el inhibidor de proteasa. La FDA no sugirió que las personas dejaran de tomar los
inhibidores de proteasa, pero sí recomendó que los médicos controlaran bien el nivel de
azúcar en la sangre de sus pacientes VIH positivos.
Niveles elevados de los triglicéridos y del colesterol
Ha habido varios reportes sobre elevaciones en los niveles en la sangre de los
triglicéridos y del colesterol entre personas que toman los inhibidores de proteasa.
Antes del inicio del tratamiento anti-VIH triple, las personas VIH positivas manifestaban
con frecuencia niveles elevados de triglicéridos en comparación con las personas VIH
negativas, pero nunca niveles tan elevados como se están observando hoy en día. También
es inusual la manifestación de niveles elevados de colesterol en quienes toman el
tratamiento triple, ya que las personas VIH positivas que no toman el tratamiento anti-VIH
generalmente manifiestan niveles de colesterol más bajos que las personas VIH negativas.
A corto plazo, la elevación crónica de triglicéridos puede ocasionar pancreatitis.
Se desconocen los efectos a largo plazo de las elevaciones de grasas en la sangre, aunque
se ha establecido que las elevaciones consistentes de triglicéridos y colesterol están
asociadas al desarrollo de enfermedades cardiacas, infartos, y ataques de corazón. Los
médicos deben controlar regularmente los niveles de triglicéridos y colesterol en los
pacientes que toman el tratamiento de combinación triple con un inhibidor de proteasa.
Redistribución de la grasa corporal
Quizás el efecto secundario que ha despertado mayor polémica es la redistribución
anormal de grasa corporal, o la lipodistrofia. Estos cambios metabólicos también se
denominan popularmente "tripa de crix", "panza de proteasa" y
"joroba de búfalo". En casos típicos, las personas afectadas pierden grasa de
sus muslos, brazos y cara, y acumulan grasa en el torso o en la base del cuello. Con
frecuencia, el peso corporal total sigue siendo el mismo. K. Miller y sus colegas de los
Institutos Nacionales de Salud reportaron durante la conferencia en Chicago que sus
evaluaciones por tomografía computarizada, un instrumento diagnóstico que examina los
tejidos internos del cuerpo, detectaron depósitos grasosos en la cavidad corporal, y no
solo bajo la superficie de la piel. Algunas personas han reportado que estas acumulaciones
grasosas van acompañadas de incomodidad y un sentido de molestia "apretada."
Diferentes equipos clínicos reportaron durante la misma conferencia que la incidencia
de redistribución grasosa varía de menos del 5% a más del 60%. Una incidencia del 64%
fue reportada por David Cooper y sus colegas en Sydney, Australia, donde preguntaron a
pacientes que estaban tomando los inhibidores de proteasa si habían observado cambios en
este sentido. La redistribución anormal de grasa parece afectar con mayor frecuencia a
personas que están reaccionando bien virológicamente al tratamiento anti-VIH. La
afección es parecida al síndrome de Cushing, que está ocasionado por elevaciones de la
hormona adrenal cortisol, aunque las personas VIH positivas que experimentan dicha
redistribución generalmente no manifiestan elevaciones de esta hormona.
Los depósitos de grasa dura pueden acumularse alrededor del abdomen y/o en los lados y
la mitad del torso ("panza de proteasa"). H. Rosenberg y sus colegas del Colegio
Médico de la Universidad de Cornell reportaron que el 7% de un grupo de pacientes de edad
media (promedio de 38 años) que estaban tomando los inhibidores de proteasa
experimentaron incrementos en su grasa abdominal. La grasa también puede acumularse en la
parte superior de la espalda, debajo del cuello ("joroba de búfalo"). El Doctor
Peter Ruane reportó durante la conferencia ICAAC que 3 pacientes masculinos que estaban
tomando indinavir desarrollaron depósitos grasosos debajo del cuello. Roth y sus colegas
informaron en otra conferencia sobre 7 pacientes que desarrollaron la "joroba de
búfalo".
La redistribución anormal de grasa ha sido asociada a los 4 inhibidores de proteasa
aprobados. También hay informes sobre esta redistribución en personas que toman
regímenes anti-VIH que no incluyen un inhibidor de proteasa. El Doctor Stephan Deeks del
Hospital General de San Francisco (SFGH) señaló durante la teleconferencia BETA Live!
del 5 de febrero que se observaron casos de "joroba de búfalo" en SFGH de 3 a 4
años antes de iniciarse la era del inhibidor de proteasa. El Doctor Deeks indicó que
todos los casos de la afección – tanto los anteriores en SFGH como los casos
recientes – afectaron a personas que estaban tomando 3TC.
Hay varias teorías, pero la verdad es que nadie sabe todavía si estos cambios
metabólicos son realmente efectos secundarios de los inhibidores de proteasa,
consecuencias del efecto de estos fármacos sobre el sistema inmunológico,
manifestaciones de la enfermedad VIH en sí o los resultados de un factor desconocido.
Aunque los cambios metabólicos experimentados por las personas que toman el tratamiento
anti-VIH parecen ser en su mayoría similares a los cambios causados por ciertos
desequilibrios hormonales, los estudios realizados han demostrado que estas personas
usualmente no manifiestan anormalidades en sus niveles de hormonas (con la excepción de
la deficiencia de testosterona en algunos casos). Muchos de los procesos metabólicos del
cuerpo son regulados por el hígado, y los cambios observados podrían estar relacionadas
con efectos tóxicos hepáticos causados por el uso prolongado de ciertos fármacos
anti-VIH. Carr y sus colegas reportaron durante la conferencia en Chicago que ciertas
sustancias químicas vitales para el metabolismo – incluyendo un receptor del
colesterol LDL – se parecen a una porción de la enzima proteasa del VIH, el blanco
de los inhibidores de proteasa. Es posible que los inhibidores de proteasa estén atacando
esta sustancia química, ocasionando posiblemente en el proceso una disfunción
metabólica.
Algunos sugieren que los nuevos efectos secundarios podrían estar relacionados con el
estado de enfermedad VIH, y no con los fármacos en sí. Por ejemplo, el síndrome de
desgaste es una afección devastadora del VIH que fue reportada mucho antes del inicio del
tratamiento triple, y algunos atribuyen los aumentos de peso observados actualmente en
pacientes al hecho de que los fármacos anti-VIH potentes están manteniendo el virus bajo
control y permitiendo la recuperación de peso. Sin embargo, esta teoría no explica por
qué las ganancias ocurren solo en áreas específicas del cuerpo.
Los efectos secundarios metabólicos afectan con más frecuencia a personas VIH
positivas mayores. Dawn Averitt de Project Inform en San Francisco sugiere que como las
personas VIH positivas están viviendo por más tiempo, es posible que estén pasando por
cambios normales de la edad media, como la obesidad estomacal, la diabetes y niveles altos
de colesterol, los cuales son afecciones comunes de la población mayor general. Sin
embargo, los efectos secundarios que se están observando son exagerados y se desarrollan
con más rapidez que los cambios normales relacionados con la edad.
No se ha determinado cuál es la mejor forma de lidiar con los cambios metabólicos
asociados al empleo de los inhibidores de proteasa. El verano pasado, la Doctora Lisa
Capaldini comentó en la revista AIDS Treatment News que los efectos secundarios
metabólicos que afectan a las personas que toman el tratamiento triple "no parecen
ser un riesgo a corto plazo." Pero la Doctora Mary Romeyn, especialista en
nutrición, contradice que no se puede asumir que el riesgo no exista. La verdad es
que no se sabe si el tratamiento anti- VIH triple ocasiona riesgos a largo plazo. Lo
único que sí se sabe es que los niveles altos de colesterol y de triglicéridos están
relacionados con el incremento del riesgo de sufrir una enfermedad arterial cardiaca y/o
un ataque de corazón; y que un nivel consistentemente elevado de la glucosa puede
ocasionar una variedad de complicaciones.
Es posible que los efectos positivos de mantener el VIH bajo control resulten más
importantes que los peligros a largo plazo del tratamiento de combinación. Las personas
VIH positivas que estén preocupadas por cambios metabólicos no deben dejar de
tomar o cambiar sus fármacos sin consultar primero con su médico, ya que los cambios
inoportunos en un régimen anti-VIH pueden aumentar el riesgo de desarrollar resistencia
viral y reducir la oportunidad de experimentar beneficio de tratamientos futuros. La
investigación sobre este asunto continuará desarrollándose a medida que los pacientes
sigan tomando los fármacos por periodos de tiempo más extensos.
Control de los efectos secundarios
La manifestación y severidad de los efectos secundarios son muy individuales. Mientras
que algunas personas experimentan muchos efectos secundarios, otras experimentan pocos o
ninguno. De cualquier forma, se pueden emplear varios métodos que ayuden a reducir la
incidencia o severidad de los efectos secundarios.
Lo primero que se puede hacer es obtener información adecuada. El médico es
responsable de informar al paciente sobre los efectos secundarios potenciales de un
fármaco, y ayudar al paciente a prepararse si aparece un efecto secundario. Sin embargo,
el paciente tiene que reconocer que muchas personas no experimentan reacciones
adversas, puesto que el temor de que los efectos secundarios sean inevitables puede
incrementar el riesgo de que se manifiesten, en parte debido a la ansiedad y estrés que
el miedo precipita en el cuerpo.
Las personas VIH positivas deben reportar todo efecto secundario – incluso
aquellos que parezcan leves – a su médico. No se debe intentar ajustar dosis o
cambiar medicamentos sin consultar primero con el médico. Para evitar la posibilidad de
sufrir interacciones farmacéuticas o desarrollar resistencia viral, es preciso seguir los
consejos médicos y recibir evaluaciones médicas y análisis de sangre regularmente.
Con algunos fármacos, los efectos secundarios pueden resultar severos durante las
primeras semanas después de iniciar el tratamiento, pero disminuir en severidad con el
tiempo e incluso desaparecer. En este caso, es muy posible mantenerse en tratamiento a
pesar de los síntomas porque se sabe que con el tiempo, los efectos desaparecerán. Para
otros fármacos, se puede emplear un protocolo de desensibililización, en el cual se toma
una dosis menor del fármaco al inicio y se incrementa la dosis poco a poco hasta llegar a
la dosis completa. Este tipo de protocolo es usado rutinariamente con fármacos como
nevirapina, ritonavir, y los medicamentos sulfa.
Se pueden emplear estrategias específicas para controlar diferentes tipos de
síntomas. Si el fármaco no requiere que se tenga el estómago vacío, su ingestión
junto con comida puede aliviar la náusea y el vómito. Varios fármacos antieméticos
como procloroperazina (Compazine), metoclopramida (Reglan) y odansetrona (Zofarn) alivian
la náusea, pero también pueden causar sus propios efectos secundarios. La acupuntura,
presión en la muñeca y los remedios herbales (por ejemplo, la menta y el jengibre) son
métodos alternativos que han sido usados por siglos para aliviar la náusea. Además,
muchas personas han reportado un efecto anti-náusea al emplear marijuana o su
derivación sintética dronabinola (Marinol). La marijuana también puede estimular el
apetito en aquellos que lo hayan perdido como efecto secundario de los fármacos.
La diarrea relacionada con los fármacos puede ser controlada a través de medicamentos
antidiarreicos disponibles sin receta médica, como loperamida (Imodoum AD), atapulgita
(Kaopectate) y Pepto Bismol, además de compuestos como Metamucil o fármacos más
potentes con receta como difenoxilate (Lomotil). Los tratamientos alternativos para la
diarrea incluyen las cápsulas de acidófilo, las hierbas y la acupuntura. También se
debe reducir la consumición de productos lácteos, azúcar, grasas y cafeína.
Tanto con el vómito como con la diarrea es importante evitar la deshidratación y los
desequilibrios de electrolitos. Los refrescos para deportistas, como Gatorade, o la mezcla
de 1 cucharada de sal y 4 cucharadas de azúcar en un litro de agua pueden ayudar a
prevenir ambas complicaciones.
Los salpullidos cutáneos y la picazón pueden ser tratados con frecuencia con
antihistamínicos como difenohidramina (Benydral) o hidroxizina (Atarax). Los
corticoesteroides tópicos pueden resultar beneficiosos, pero no deben ser empleados en
combinación con ciertos fármacos anti-VIH. El evitar la exposición directa al sol y el
uso de un bloqueador de sol potente pueden ayudar a prevenir daños cutáneos ocasionados
por reacciones de fotosensibilidad.
Los síntomas de la neuropatía periférica farmacológica pueden ser reducidos con
fármacos antidepresivos como amitriptilina (Elavil) o desipramina (Nopramin). Otros
métodos incluyen la acupuntura, el masaje, baños con agua templada, y evitar guantes y
zapatos apretados.
Existen tratamientos específicos para la supresión de la médula ósea. El fármaco
eritropoietina (Epogen) puede ayudar a reconstituir el nivel de los linfocitos rojos. La
disminución de los niveles de ciertos linfocitos blancos puede tratarse con el factor
estimulante de colonias de granulocitos (Neupogen).
En cuanto a los efectos secundarios metabólicos, no se sabe todavía que métodos son
útiles. Por lo general, la diabetes se controla con medicamentos orales que reducen la
glucosa o a través de inyecciones de insulina. Las elevaciones de triglicéridos y del
colesterol pueden ser tratadas con modificaciones en los hábitos nutricionales o
medicamentos orales como gemfibrozil (Lopid) o clofibrato (Atromid). Sin embargo, estos
medicamentos no han sido evaluados clínicamente como tratamientos para el control de las
elevaciones de glucosa y grasa asociadas a los fármacos anti-VIH; y su procesamiento
podría requerir más esfuerzo por parte de los riñones y el hígado. El
ejercicio, una dieta baja en grasa y alta en verduras y frutas, y no fumar son algunos de
los métodos prácticos recomendados para todas las personas que tienen niveles altos de
grasa y/o del colesterol. También se deben hacer pruebas regulares del nivel de
testosterona y de otras hormonas, ya que estas pueden afectar al metabolismo de la grasa y
la glucosa.
En algunos casos, los efectos secundarios resultan demasiado severos para ser
controlados sin sacrificar sustancialmente la calidad de vida. Cuando esto ocurre, es
posible ajustar las dosis de los fármacos responsables o cambiar a otros que provean
beneficios parecidos pero ocasionen menos reacciones adversas. En el caso de los
inhibidores de proteasa, este cambio puede constituir un desafío, puesto que cada
inhibidor tiene un perfil similar de efectos secundarios. El proceso de cambiar un
régimen anti-VIH resulta complejo y algunas personas son capaces de tolerar los efectos
secundarios de un fármaco que para otras resultan intolerables.
Conclusión
Las personas VIH positivas han tomado fármacos anti-VIH por un máximo de 10 años, y
usualmente por plazos de tiempo mucho más cortos. No se sabe todavía qué efectos
secundarios se desarrollarán a largo plazo en personas que tomen el tratamiento de
combinación durante el resto de sus vidas. Los informes recientes sobre los cambios
metabólicos asociados con el tratamiento anti-VIH son preocupantes y subrayan la urgencia
de implementar mayores investigaciones sobre los efectos secundarios a largo plazo.
También es importante evaluar nuevas formulaciones de fármacos, diferentes horarios de
dosificación y métodos de proveer el fármaco que permitan el máximo beneficio
terapéutico posible sin destruir la calidad de vida de las personas VIH positivas.
Liz Highleyman es editora asistente de BETA en inglés.
Christopher Gortner es editor de BETA en español y Noticias Positivas.
Apéndice
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