Nitazoxanida para la diarrea
criptosporidial
por Mark Bowers
Adaptación y traducción por Christopher Gortner
Hasta hace poco tiempo, el tratamiento de la criptosporidiosis – una infección
del intestino ocasionada por el parásito Crytposporidium parvum, que se puede
contraer a través de agua y alimentos contaminados – se ha enfocado principalmente
en el control del síntoma más importante del mal: la diarrea aguda, que puede ocurrir
incluso 20 veces al día. La enfermedad Criptosporidiosis es diagnosticada en el 10 –
20% de las personas con el SIDA que padecen diarrea significativa. No había existido un
tratamiento eficaz para la infección en sí hasta que se estudió clínicamente el
fármaco nitazoxanida.
Nitazoxanida (nombre de marca NTZ) es un medicamento antihelmíntico que ha sido
disponible por varios años en países en vías de desarrollo, donde las infecciones
parasitarias son comunes. El fármaco todavía no está aprobado para uso humano en los
EE.UU., pero la compañía fabricante estadounidense, Unimed Pharmaceuticals, presentó el
30 de diciembre de 1997 su solicitud para la Aprobación de un Fármaco Nuevo a la FDA. Si
se aprueba la solicitud, Unimed podrá comercializar nitazoxanida como tratamiento de la
diarrea asociada con criptosporidiosis en los EE.UU.
Nitazoxanida es especialmente conocido y empleado en Texas, donde los médicos y sus
pacientes tienen acceso al fármaco a través de farmacias mexicanas, las cuales venden
nitazoxanida (fabricada por compañías mexicanas) con receta. La enfermedad de la
criptosporidiosis es conocida por médicos en todos los EE.UU., debido a brotes masivos
del mal causados por agua contaminada en los embalses municipales de Las Vegas y
Milwaukee. El famoso brote de 1993 en Milwaukee ocasionó más de 400.000 casos; más de
100 personas con el SIDA fallecieron. Cada año, alrededor de 45 millones de personas
corren el riesgo de ser expuestas al cryptosporidium a través de agua contaminada
de los embalses municipales.
Resultados clínicos
Estudios clínicos completados en Mali y México evaluaron a personas que tomaron 500
mg de nitazoxanida 2 veces al día. Un estudio estadounidense de 30 personas elaborado por
la Doctora Rosemary Soave, del Colegio Médico de la Universidad de Cornell, comparó
dosis del fármaco incrementadas gradualmente, empezando con 500 mg al día durante 2
semanas, seguidos de 1.000 mg al día durante 2 semanas, y terminando con 1.500 mg, 2.000
mg, y en algunos casos, hasta 3.000 mg al día. La eficacia del tratamiento se determinó
a través de la frecuencia y volumen de la diarrea, y la presencia o ausencia de oocistos
(huevos del parásito) en las muestras de heces. Para este estudio, se consideró como
reacción completa la reducción a 3 episodios o menos de diarrea al día, mientras que la
reducción del 50% o más de diarrea fue considerada como reacción parcial. Para los 28
participantes del estudio que resultaron disponibles en la evaluación, la dosis de 500 mg
al día resultó ineficaz. El 57% de los participantes reaccionaron al tratamiento con
1.000 mg al día, y algunos participantes que tomaron por lo menos 1.000 mg al día
experimentaron resolución parasitaria.
Para poder proporcionar más datos al FDA y apoyar su solicitud, Unimed Pharmaceuticals
elaboró un programa de acceso expandido, durante el cual se les ofreció nitazoxanida a
médicos independientes en más de 70 centros clínicos de los EE.UU. Se presentaron
ocho semanas de informes de casos individuales a la compañía, y se hicieron pruebas
parasitarias a 139 participantes que tomaron el fármaco. Las reacciones al tratamiento se
definieron de forma distinta a la del estudio de la Doctora Soave. En este nuevo estudio,
una reducción del 50% en la cantidad de episodios de diarrea fue considerada como
reacción completa, mientras que una reducción del 25-49% se consideró como reacción
parcial. Después de 8 semanas de tratamiento, el 35% de los participantes experimentó
reacciones completas y otro 23% experimentó reacciones parciales. En términos
verdaderos, la cantidad aproximada de episodios de diarrea al principio del estudio fue de
7 - 8 al día. Al final del estudio, esta cifra se redujo a 3 al día. Puesto que el
diseño del estudio era de indicación abierta, se detectó la presencia de oocistos del Cryptosporidium
en las heces de solo 39 participantes. Los participantes también mantuvieron listas
de sus síntomas donde anotaron la incidencia de su diarrea, urgencia rectal, pérdidas o
aumentos de peso, capacidad de trabajar un día completo, y otras determinaciones
sintomáticas y de calidad de vida. Se documentaron mejoras en todas las determinaciones
que fueron auto-reportadas por los participantes.
Aunque el gesto es poco común, la FDA concedió permiso a Unimed para que presentara
datos históricos procedentes de otros estudios, en lugar de elaborar un estudio adicional
controlado por placebo. Datos procedentes del estudio 192 del Grupo de Estudios Clínicos
sobre el SIDA (en inglés: ACTG) establecieron que las personas con la diarrea
reaccionaron al uso del placebo en alrededor del 30% de los casos. En contraste, la
mayoría de los médicos contactados independientemente indicaron que la incidencia de
reacción al placebo durante ACTG 192 fue más bien del 10 ó el 15% y que casi todos los
participantes que reportaron esta reacción estaban ingresados en el mismo centro médico.
Si esto es verdad, indica que hubo otro factor ajeno a una reacción genuina al placebo,
determinado como reducción sustancial de la frecuencia de diarrea, y que ese factor no
identificado es responsable de la incidencia inusualmente alta de reacción al placebo.
Unimed ha analizado también datos de 14 personas que reaccionaron inicialmente a
nitazoxanida, pero experimentaron recaídas al dejar de tomar el fármaco. Estas personas
experimentaron una incidencia de reacción positiva del 50% al tomar de nuevo
nitazoxinida, lo cual sugiere que en general las personas no desarrollan resistencia al
fármaco fácilmente. En una observación paralela, 5 personas que experimentaron
reacciones parciales iniciales y luego dejaron ded tomar el fármaco volvieron a
reaccionar de nuevo al tomar nitazoxinida.
Dosis óptima
Las experiencias combinadas de participantes en estudios clínicos indican que el
tratamiento con nitazoxinida debe iniciarse con 1.000 mg al día (1 píldora de 500 mg 2
veces al día) durante 4 semanas y después incrementar la dosis si es necesario a 2.000
mg al día. Unimed ha pedido que la FDA permita la publicación de esta recomendación en
su folleto oficial del fármaco cuando este sea comercializado. Algunos participantes de
los estudios clínicos han estado tomando nitazoxinida durante más de 1 año, lo cual
sugiere que se puede tomar el fármaco por un periodo de tiempo indefinido.
Efectos secundarios
Los efectos secundarios ocasionados por nitazoxinida son poco comunes. Si ocurren,
incluyen elevaciones en los niveles de la función hepática, decoloración amarillenta
del blanco de los ojos, orina intensamente amarilla, y urticaria que puede ser tratada con
antihistaminícos sin suspender el fármaco. Un participante de los estudios clínicos
reportó una descarga de semen verde fluorescente (no se determinó si el hombre estaba
tomando dosis masivas de vitaminas B).
Lo que queda por hacer
Todavía no se han elaborado estudios de interacción farmacéutica con nitazoxanida.
De interés particular son las posibles interacciones con medicamentos anticonceptivos de
base de hormonas, debido al efecto que nitazoxanida ejerce sobre el nivel corporal de la
glucuronida. Las características farmacocinéticas del fármaco están bien establecidas.
Alrededor de un tercio del fármaco es absorbido por el cuerpo; la mayor parte se elimina
sin alteración. Es probable que nitazoxanida sea eficaz porque logra penetrar el lumen,
la superficie interior del intestino, área principal de infección por cryptosporidium.
Además, se cree que otros parásitos son eliminados por el fármaco cuando penetra el
área donde residen y no porque el fármaco alcance niveles terapéuticos particulares en
la sangre.
Otros tratamientos
Muchas personas que empiezan a tomar el tratamiento de combinación anti-VIH con un
inhibidor de proteasa experimentan resolución de los síntomas de la microsporidiosis y
la criptosporidiosis, además de mostrar aumentos en sus números CD4, reducciones de la
carga viral, ganancias de peso y la suspensión del uso de compuestos antimicrobiales y
antidiarreicos. Sin embargo, hay quienes no reaccionan bien al tratamiento de
combinación, o quienes no han experimentado beneficios, y personas que deciden no tomar
el régimen por razones personales. Cada persona de estos grupos está expuesta a sufrir
la infección activa por criptosporidiosis.
El estándar actual para el tratamiento anti-criptosporidiosis está basado en datos de
casos individuales que señalan que el empleo de 2 - 4 gramos diarios en dosis divididas
de paramomicina (Humatin) reduce la frecuencia de la diarrea. A pesar de esta evidencia,
estudios clínicos controlados no han comprobado que paramomicina ejerza mayor eficacia
que los placebos. Se han estudiado como tratamientos potenciales azitromicina,
roxitromicina, optim y Sporidina-G, un anticuerpo oral obtenido de vacas infectadas por
criptosporidium. Sporidina-G puede resultar eficaz en casi el 50% de las personas que lo
toman, pero la compañía Janseen Pharmaceuticals ha cancelado sus estudios clínicos
sobre diclazurila y letrazurila debido a su falta de eficacia.
Ante la ausencia de tratamientos eficaces establecidos, la prevención sigue siendo de
la mayor consideración. Se han elaborado y llevado al mercado filtros de agua que
eliminan la bacteria del agua del grifo, existen varias marcas de agua "pura" en
botella, y se han publicado guías sobre prácticas de higiene que ayudan a evitar la
infección, como lavar los alimentos y pelar las cáscaras y/o cocinar verduras y frutas
antes de comerlas. Además, es importante evitar las prácticas sexuales inseguras donde
haya contacto oral-anal, ya que estas pueden transmitir la infección. Muchos expertos
están de acuerdo que es preferible evitar la re-infección incluso después de haber
sufrido y curado exitosamente un brote inicial de criptosporidiosis.
De acuerdo con la edición del 4 de febrero de 1998 del Journal of the American
Medical Association, datos obtenidos de 10 cohortes de personas VIH positivas indican
que aquellas con números CD4 menores de 75 linfocitos por mm3 que tomaron
claritromicina (Biaxin) o rifabutina (Mycobutin) para prevenir el desarrollo del complejo
de Mycrobacterium avium (CMA) también previnieron la criptosporidiosis.
Otros usos de nitazoxanida
Estudios clínicos de nitazoxanida completados en el África tropical han proporcionado
resultados alentadores contra la criptosporidiosis y la infección por varios otros
organismos, incluyendo Isopera belli, Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Ascaris
lumbricoides, Enterobius vermicularis, Hymenopsis nana y Dicrocoelium dentriticum.
Se está estudiando nitazoxanida como tratamiento de la microsporidiosis, otra infección
intestinal que actualmente carece de tratamiento eficaz.
Disponibilidad
Unimed continúa operando su programa de acceso expandido para nitazoxanida. Las
personas interesadas pueden llamar al 1-800-864-6330 en los EE.UU.
El PWA Health Group (Grupo de Salud de las Personas con el SIDA) vende nitazoxanida
importado de México. Llame al 212-255-0520 en Nueva York para mayor información.
El estudio ACTG 336 del Grupo de Estudios Clínicos contra el SIDA todavía está
abierto a participantes potenciales. Llame al 1-800-TRIALS-A en los EE.UU.
Mark Bowers es editor gerente de las publicaciones sobre el tratamiento anti-VIH de
la Fundación del SIDA de San Francisco.
Christopher Gortner es editor de BETA en español y Noticias Positivas.
Extracto de Apéndice
Carr A and others. Treatment of HIV-1-associated microsporidiosis and
cryptosporidiosis with combination antiretroviral therapy (early report). The Lancet
351:256. January 24, 1998.
Doumbo O and others. Nitazoxanide in the treatment of cryptosporidial
diarrhea and other intestinal parasitic infections associated with acquired
immunodeficiency syndrome in tropical Africa. American Journal of Tropical Medicine and
Hygiene 56:637-639. June 1997.
Holmberg S and others. Possible effectiveness of clarithromycin and
rifabutin for cryptosporidiosis chemoprophylaxis in HIV disease. Journal of the
American Medical Association 279:384-386.
Unimed Pharmaceuticals press release. Positive results with NTZ for
cryptosporidial diarrhea in AIDS patients. September 18, 1997
Sabados R. Cryptosporidium: current issues in biology, law,
medicine and water quality. ACT UP/Golden Gate Cryptosporidum Committee.
March 1996.
Revisado el 26 de junio 1998
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