Este artículo fue publicado en abril de 1997 en el Boletín de Tratamientos Experimentales Contra el SIDA, por la Fundación anti-SIDA de San Francisco.

Abril de 1997 Contenido

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Informes Recientes sobre las Mujeres y el VIH

Por Leslie Hanna
Traducción y adaptación por Christopher Gortner

El 28 de febrero, los Centros para el Control y la Prevención de las Enfermedades (siglas en inglés: CDC) reportaron las nuevas estadísticas del SIDA. En general, la noticia es alentadora. Por primera vez desde el principio de la epidemia del SIDA, se ha reducido el número de muertes ocasionadas por el mal. El hecho de que parte de esta reducción sea debida al desarrollo de mejores tratamientos subraya la importancia del acceso a los servicios médicos, y explica las aparentes diferencias observadas entre los grupos étnicos y los géneros.

En general, las muertes relacionadas con el SIDA se redujeron en un 13% en 1996. Pero nuevas muertes y nuevos casos siguen aumentando entre las mujeres que viven en los EE.UU. La incidencia de mortalidad del SIDA entre las mujeres incrementó en unr 3% en 1996, periodo durante el cual las mujeres constituyeron el 13% de todos los nuevos casos del SIDA.

Desde junio de 1996 se reportaron un total de 540.806 casos del SIDA en los EE.UU. Más de 78.000 de estos fueron mujeres. De acuerdo con los CDC, 750.000 millones de personas VIH positivas viven en los EE.UU., y aproximadamente 150.000 de estas son mujeres.

La Organización Mundial de Salud (OMS) reporta que la proporción de mujeres entre los adultos y adolescentes con el SIDA incrementó mundialmente del 7% al 19% en un periodo de 10 años (1985 a 1995). WHO calcula que para el año 2000, el número de mujeres infectadas resultará igual al número de hombres infectados.

En los EE.UU., el SIDA es la tercera causa de muerte entre mujeres de 25 a 44 años de edad, y la primera causa de muerte en las mujeres afroamericanas de 15 a 44 años de edad. Las mujeres no blancas continúan sufriendo pérdidas desproporcionadas ocasionadas por el SIDA. Aunque las mujeres afroamericanas y Latinas constituyen sólo el 21% de la población adulta de los EE.UU., en 1995 padecieron el 76% de los casos femeninos del SIDA. En 1995, las incidencias de casos del SIDA entre grupos étnicos por cada 100.000 adolescentes y adultas femeninas resultaron así: 59,2 entre afroamericanas no latinas, 25,4 entre Latinas, 5,2 entre nativas americanas, 3,8 entre blancas y 2,0 entre asiáticas y mujeres de las islas del Pacifico. En otras palabras, las incidencias entre las mujeres afroamericanas y Latinas resultaron respectivamente 16 y 17 veces mayores que entre las mujeres blancas.

La primera causa de lesiones entre las mujeres de 15 a 44 años de edad es la violencia domestica; la violencia física ha sido asociada con el riesgo de adquirir la infección por el VIH. Las mujeres de estas edades sufren violencia doméstica con mayor frecuencia que la combinación de accidentes de automóvil, atracos y cáncer. Otros factores sociales asociados con la infección por el VIH incluyen la pobreza, el uso de sustancias ilegales (drogas), y la falta de vivienda fija (desamparo). También se consideran como factores de riesgo la dependencia emocional y/o financiera, el menor acceso a servicios médicos de calidad y un antecedente de abuso sexuales.

HIV prevention and women. AIDS Information Exchange 13(2). January, 1997.

El herpetovirus asociado con el sarcoma de Kaposi (SK) en las mujeres

Antes del inicio de la epidemia del SIDA, se consideraba el sarcoma de Kaposi (SK) como una afección inusual. El SK relacionado con el SIDA puede afectar la piel, las membranas mucosas, los nódulos linfáticos y los órganos internos, incluyendo los pulmones, el hígado y el bazo. Es el cáncer más común entre las personas VIH positivas y una condición para dictar diagnóstico de SIDA. En general, el SK afecta en su mayoría a los hombres, particularmente los hombres homosexuales o bisexuales.

Se ha asociado el SK con la infección sexual por el VIH. Aunque el mal es menos común entre las mujeres, se ha documentado SK en mujeres que reportan haber tenido una pareja bisexual masculina. Este y otros factores sugieren que el SK podría ser ocasionado en parte por un organismo patogénico distinto al VIH, el cual es transmitido sexualmente. Investigadores recientemente identificaron un herpetovirus asociado con el sarcoma de Kaposi (HVSK), o herpetovirus humano 8 (HVH 8), dentro de células aisladas de tumores del SK. Desde su identificación, estudios posteriores han revelado que casi todas las personas con el SK también padecen infección por el HVH 8. Las personas que padecen infección por el HVH 8 corren un riesgo de más de 6 veces mayor de desarrollar el SK que aquéllas sin la infección HVH 8.

Un equipo de investigadores de la Universidad de California en San Francisco (UCSF) desarrolló una prueba sanguínea para detectar la infección por el HVH 8. La prueba permite la identificación de una gran cantidad de población, y el equipo la empleó para estudiar la frecuencia de la infección por el HVH 8 en las mujeres. De acuerdo con los investigadores, este es uno de los primeros estudios publicados sobre el HVH 8 y las mujeres VIH positivas.

El estudio inscribió mujeres VIH positivas o mujeres con riesgos mayores de contraer la infección. Todas las mujeres consintieron participar en el estudio.

Los 2 grupos-VIH positivo y VIH negativo-resultaron parecidos en cuanto a sus edades y razas. La edad promedia de las mujeres VIH positivas y VIH negativas fue de 39 y 37 años, respectivamente. El promedio CD4 para las mujeres VIH positivas resultó de 360 linfocitos por mm³. Las mujeres VIH positivas se mostraron más propensas que las VIH negativas a reportar comportamientos arriesgados capaces de transmitir patógenos, incluyendo el uso de drogas intravenosas (60% contra 45%), contacto sexual con un hombre que use drogas intravenosas (69% contra 57%), contacto sexual con un hombre que tiene o posiblemente tendrá relaciones sexuales con otros hombres (41% contra 29%) y un promedio mayor de parejas sexuales por vida (promedio de 20 contra 10).

De las 386 mujeres inscritas en el estudio, 13 resultaron HVH 8 seropositivas. Doce de las 13 también eran VIH positivas (92%); 2 fueron diagnosticadas con el SK antes de o durante el estudio. Sólo 1 de las 48 mujeres VIH negativas resultó HVH 8 positiva.

La diferencia en la incidencia del HVH 8 entre las mujeres no resultó estadísticamente significativa, debido al número menor de participantes. Otra limitación del estudio fue que la prueba empleada (de antígeno nuclear latente, o LANA) no siempre detecta la infección HVH 8 en personas con el SK. Sin embargo, los resultados pueden ser comparados con los de diferentes estudios que también emplearon la prueba LANA. Para poder formular un cálculo aproximado de la incidencia del HVH 8 en las mujeres, se necesita investigar una población mayor de participantes.

De acuerdo con datos epidemiológicos, el SK ocurre en 1 a 3% de las mujeres VIH positivas que viven en países en vías de desarrollo. Investigadores han observado una fuerte correlación entre la infección por el HVH 8 y el desarrollo del SK. Por esta razón, la incidencia del 4% de mujeres infectadas por el HVH, descubierta por el estudio de UCSF, es considerada consistente con el riesgo de desarrollar el SK documentada (del 1 al 3% de mujeres VIH positivas infectadas por el HVH). Paralelamente, la incidencia del SK entre los hombres VIH positivos hemofílicos es del 1%, y la incidencia del HVH del 1 al 3%; la incidencia del SK entre los hombres homosexuales o bisexuales es del 15 al 30% y la incidencia del HVH 8 del 30 al 35%. Estas correlaciones apoyan la hipótesis que el HVH 8 ejerce una función causal en el desarrollo del SK. Los investigadores del estudio de UCSF sugieren que el estudio del HVH 8 en las mujeres, además de otros grupos en riesgo, como los toxicómanos y adolescentes, aclararán los factores de riesgo que facilitan la infección por el HVH 8, y, últimamente, ayudará al desarrollo de métodos preventivos.

Kedes DH and others. The prevelance of serum antibody to human herpesvurs 8 (Kaposi sarcoma-associated herpesvirus) among HIV-seropositive and high-risk HIV-seronegative women. The Journal of the American Medical Association 277(6):478-481. February 12, 1997.

Microbicidas vaginales

Durante la IX Conferencia Internacional sobre el SIDA, se destacó la urgencia de desarrollar un microbicida vaginal eficaz. Tomando en cuenta la creciente incidencia de infecciones por el VIH entre las mujeres, es importante que exista un método de prevención que las mujeres puedan controlar. El condón femenino "Reality" es el único método disponible hoy en día, pero este es caro y no siempre aceptable para las parejas masculinas o para las propias mujeres. Actualmente, se están investigando varios compuestos micobicidas.

En febrero, se inició en Londres un estudio clínico fase I sobre un compuesto antiviral microbicida llamado PRO 2000. Fabricado por la compañía Procept Inc., de Cambridge, MA, PRO 2000 es tanto el nombre de marca del gel intravaginal como del ingrediente activo, el cual ha demostrado en pruebas de laboratorio su actividad contra cepas múltiples del VIH. Todavía se están compilando datos sobre la eficacia del compuesto contra otras enfermedades venéreas.

Se han inscrito aproximadamente 26 mujeres en el estudio, el cual evaluará la seguridad y tolerancia al gel. También se están inscribiendo participantes para un estudio en Bélgica sobre PRO 2000.

En enero, la tecnología microbicida denominada BufferGel recibió la aprobación para el desarrollo en los EE.UU. La compañía fabricante, Ultrafem Inc., de Nueva York, dice que la aprobación facilitará el desarrollo continuo del compuesto y de su estudio clínico. Actualmente, se está investigando el compuesto en 20 mujeres, a través de un estudio fase I llevado a cabo en Providence, RI.

BufferGel es una "tecnología acídica" que ayuda a mantener el pH vaginal normal. El pH vaginal normal es acídico y protege naturalmente contra la infección por organismos invasores. Estudios indican que el VIH y otros patógenos que ocasionan enfermedades transmitidas sexualmente, al igual que el esperma, son sensibles al ácido, e incapaces de sobrevivir en un ambiente vaginal normal. En contraste, el semen es alcalino, y capaz de interferir con el pH normal, reduciendo la acidez de la vagina para que esta resulte más receptiva al esperma, tornándola al mismo tiempo más vulnerable a las infecciones. Otra indicación alentadora de BufferGel es que no se trata de un detergente como el nonoxinol 9, y se espera que no irrite el tejido vaginal.

Patent awared for BufferGel technology to prevent STDs. AIDSWeekly: 15. February 3, 1997.

Phase I topical microbicide clinical trial initiated in London. AIDSWeekly: 17. February 3, 1997.

Erck S. Personal Communication. February, 1997.

La infección anal por el PVH y la neoplasia

La neoplasia anogenital representa un cambio precanceroso en las células y los tejidos de los genitales o el ano. Se consideran las neoplasias uterinas, vulvares, vaginales, anales y del pene como neoplasias anogenitales. La mayoría de estas están relacionadas con la infección por el papilomavirus humano (PVH), el cual también puede manifestarse en la forma de verrugas. Entre las mujeres VIH positivas, se han reportado aumentos en las incidencias de infección por el PVH, de verrugas anogenitales y de neoplasias intraepiteliales uterinas (NIU). Investigadores y médicos clínicos también reportan un aumento en la incidencia de infección anal por el PVH, el cual puede ocasionar cáncer anal tanto en las mujeres como en los hombres VIH positivos.

Un estudio reciente evaluó la frecuencia de la infección anal por el PVH y de la incidencia de anormalidades celulares anales en las mujeres VIH positivas. El estudio inscribió mujeres que ya estaban participando en un estudio sobre las manifestaciones ginecólogas de la enfermedad VIH. Los investigadores entrevistaron 198 mujeres (102 VIH positivas y 96 VIH negativas); las mujeres también se sometieron a un examen ginecólogo que incluyó frotis del cuello del útero y del ano. Se evaluaron las pruebas anales con el mismo criterio empleado para las pruebas uterinas, y se reportaron los resultados bajo un sistema que clasifica cualquier anormalidad celular como de nivel menor (displasia leve) o mayor (displasia moderada y severa, o cáncer).

Ambos grupos de mujeres resultaron parecidas en cuanto a sus edades y circunstancias (antecedente del uso de tabaco, drogas y prostitución). Sin embargo, las mujeres VIH positivas manifestaron más tendencia que las VIH negativas de padecer un antecedente o caso actual de verrugas genitales (16% contra 3%), o un antecedente de neoplasia intraepitelial uterina o cáncer uterino (19% contra 1%).

Los resultados de la citología anal (estudio celular) indicaron que el 27% de las 99 muestras obtenidas de las mujeres VIH positivas manifestaban anormalidades celulares. Se clasificaron 22 muestras como atipia citológica leve, o de cambio celular leve, mientras que 5 muestras fueron clasificadas como neoplásicas anales intraepiteliales (NAI). Sólo 6 muestras (6%) obtenidas de las mujeres VIH negativas manifestaban anormalidad celular; 5 fueron clasificadas como atípicas leves; y 1 como NAI. Ninguna de las muestras de este estudio resultaron NAI moderado o grave, y no se diagnosticaron casos de cáncer anal. La diferencia entre las incidencias de anormalidades celulares anales entre los 2 grupos resultó estadísticamente significativa.

Durante este estudio, se descubrió una alta incidencia de la infección anal por el PVH entre las mujeres VIH positivas - en el 29% de estas, comparado con el 2% de las mujeres VIH negativas. También se observó un aumento relacionado entre las mujeres VIH positivas de anormalidades celulares. Los investigadores indicaron que no habían empleado la anoscopia (examen del recto y del canal anal), el cual hubiera detectado más casos de NAI. Se estableció que la infección anal por el PVH está asociada con algunos de los factores de riesgo ya establecidos para la infección uterina por el PVH - un antecedente de prostitución, el uso del tabaco, y la NIU - pero no con otros, como la edad y el número de parejas sexuales. Este estudio no descubrió una relación entre un antecedente del sexo anal y la infección por el VPH o el cáncer anal. La enfermedad VIH resultó como el factor de riesgo más significativo tanto para la infección anal por el VPH, como para el desarrollo de anormalidades celulares anales.

Hillemans P and others. Prevalence of anal human papillomavirus infection and anal cytologic abnormalities in HIV-seropositive women. AIDS 10(14):1641-1647. December 1996.

Nuevos estudios sobre métodos para prevenir la transmisión perinatal del VIH

Se han iniciado varios nuevos estudios del Grupo de Estudios Clínicos sobre el SIDA (siglas en inglés: ACTG) que evaluarán métodos para prevenir la transmisión perinatal del VIH (TPN). Inspirados por datos que indican que las combinaciones triples de fármacos anti VIH son más eficaces que las combinaciones dobles o el monotratamiento, 4 estudios investigarán la seguridad y la farmacocinética del empleo de los regímenes triples como profilaxis de la TPN.

Cada estudio de combinación profiláctica triple emplea un régimen de 3 fármacos anti VIH, el cual será tomado por la madre durante su embarazo y parto, y será administrado al niño después de que nazca. Tres de los diferentes regímenes contienen un inhibidor de proteasa más AZT (Retrovir) y 3TC (Epivir). El cuarto régimen combina el análogo nucleósido 1592U89 de Glaxo Wellcome más AZT y 3TC. Se espera que el empleo de estas combinaciones anti-retrovirales reduzca de manera significativa el riesgo de transmitir el VIH perinatalmente.

En general, los requisitos de cada estudio exigen que las madres inicien su régimen profiláctico durante la etapa avanzada del embarazo. La dosificación intraparto (durante el parto) consiste en infusiones intravenosas de AZT, y dosis orales continuas de los otros 2 fármacos, excepto en los estudios que emplean indinavir (Crixivan), en los cuales éste se suspende al primer síntoma del parto. En su mayoría, los bebés recibirán AZT por 6 semanas, además de una sola dosis o dosis múltiples de los otros fármacos.

Factores que excluyen a participantes potenciales incluyen las complicaciones obstétricas como el retraso en el crecimento del feto, la intolerancia de la mujer a fármacos empleados por el estudio, o el uso de fármacos contraindicados (particularmente en los estudios que emplean ritonavir y nelfinavir).

Los protocolos de combinación triple son:

• ACTG 353: nelfinavir (Viracept), AZT más 3TC
• ACTG 354: ritonavir (Norvir), AZT más 3TC
• ACTG 357: 1592U89, AZT más 3TC
• ACTG 358: indinavir (Crixivan), AZT más 3TC

Aunque son alentadores, los regímenes de combinación triple tienen desventajas, incluyendo un aumento del riesgo de sufrir efectos secundarios, un precio más alto, y un régimen de dosificación complejo. Por estas y otras razones, varios estudios claves investigarán el uso de regímenes más simples. ACTG 332 evaluará la seguridad y farmacocinética de la combinación de d4T (Zerit) más 3TC en mujeres durante el embarazo, y en los bebés. ACTG 316 es un estudio nuevo, controlado por placebo que evaluará la eficacia de nevirapina (Viraimune) para la prevención de la TPN en mujeres que se encuentran en su tercer trimestre de embarazo.

Finalmente, ACTG 324 evaluará un régimen más simple y de menos duración de AZT que el régimen de ACTG 076, el cual es por ahora el único régimen profiláctico aprobado para prevenir la TPN. ACTG 324 evaluará la farmacocinética y tolerancia a un régimen oral de AZT administrado únicamente durante el parto.

El estado de Nueva York implementa un programa obligatorio para la administración infantil de la prueba de anticuerpos al VIH

A pesar de fuertes críticas, en febrero, el estado de Nueva York inició un programa para la comprobación obligatoria del estado VIH de todo niño recién nacido. Críticos del programa incluyen varios expertos del SIDA y organizaciones nacionales como los CDC, los cuales recomiendan la asesoría prenatal obligatoria y la administración voluntaria de la prueba de anticuerpos al VIH.

Sin embargo, el programa está en vigor desde el 1 de febrero. Puesto que el resultado de la prueba de anticuerpos tarda por lo menos 2 semanas, y la mayoría de las mujeres y sus hijos son dados de alta del hospital en menos tiempo, es probable que los hospitales gasten tiempo y energía en intentar de informar a las madres que ya han dejado el hospital, sin garantía de encontrarlas.

Este programa también carece de las oportunidades presentadas por la asesoría obligatoria perinatal y el tratamiento. Puesto que la mayoría de las transmisiones prenatales ocurren in utero, durante el parto, o en las primeras semanas de vida del bebé (durante el periodo de amamantamiento), la comprobación del estado VIH de los recién nacidos no es un método eficaz para prevenir la infección pediátrica por el VIH.

AIDS/STD News Report: 14. February 19, 1997.

Leslie Hanna es editora asistente de BETA en inglés.

Revisado el 13 de mayo 1997