Este artículo fue publicado en abril de 1997 en el Boletín de Tratamientos Experimentales Contra el SIDA, por la Fundación anti-SIDA de San Francisco.

Abril de 1997 Contenido

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El Tratamiento con 3 Fármacos Reduce la Incidencia de Mortalidad y de las Enfermedades del SIDA al 50%

Por Ronald Baker, PhD
Adaptación y traducción por Christopher Gortner

Los resultados provisionales de un gran estudio gubernamental sobre el SIDA (ACTG 320) demuestran que la combinación triple de indinavir más AZT más 3TC redujo por el 50% la incidencia de mortalidad y del desarrollo de nuevas enfermedades oportunistas en personas con la enfermedad VIH avanzada, comparada con la combinación doble de AZT más 3TC. Las personas inscritas en ACTG 320 que no toleraban AZT tomaron d4T, y experimentaron las mismas ventajas de la combinación triple, de acuerdo con datos provistos por los investigadores. Estos datos clínicos son los primeros en demostrar la eficacia de indinavir en combinación con 2 fármacos nucleósidos análogos.

El comité para el control y la seguridad de los datos suspendió ACTG 320 a la 38a semana al descubrir que el régimen de 3 fármacos era superior al régimen doble para aquellas personas inscritas en el estudio con menos de 50 linfocitos CD4 por mm³. También observaron resultados parecidos entre participantes del estudio con 50 a 200 linfocitos CD4. El comité suspendió el estudio porque no hubiera sido ético continuarlo sin ofrecer el régimen de tratamiento superior a todos los participantes.

Historia de ACTG 320

ACTG 320 fue diseñando para comparar la eficacia clínica y la seguridad del régimen triple de indinavir en combinación con AZT (o d4T) más 3TC contra el régimen doble de los nucleósidos análogos AZT más 3TC en personas con menos de 200 linfocitos CD4 por mm³ y un antecedente del uso del AZT. Los 1.156 participantes fueron evaluados durante 1 año de estudio, seguido por un promedio de 38 semanas de evaluación individual. Se documentó una incidencia mayor de retiros del estudio entre la sección del régimen doble (el 28%), comparado con el 11% entre la sección triple. La mayoría de los participantes que dejaron de tomar el tratamiento doble reportaron que querían tomar un inhibidor de proteasa o que experimentaron un aumento mayor en su carga viral, de acuerdo con los investigadores del estudio.

Los datos demuestran claramente la mayor eficacia del régimen triple en la población estudiada. El promedio de la incidencia de la progresión de la enfermedad al SIDA o la mortalidad se redujo del 11% al 6% en personas que tomaron la combinación triple, lo cual refleja una reducción del 50%. Esta reducción es estadísticamente significativa, y dio a lugar a la recomendación del comité de suspender el estudio. La incidencia de la progresión en la sección de personas con menos de 50 linfocitos CD4 también se redujo significativamente, del 20% al 11% entre quienes tomaron la combinación triple. Se documentaron reducciones parecidas en la sección de personas con 50 a 200 linfocitos CD4, aunque no alcanzaron la importancia estadística observada en las otras secciones (quizás debido al menor número de casos de la progresión al SIDA reportados en esta sección).

En cuanto a la progresión de la enfermedad a la mortalidad (o el tiempo de sobrevivencia), la combinación triple también demostró su superioridad clínica, comparada con el régimen doble. El promedio de la incidencia de mortalidad resultó de 2,2%, con 18 muertes (el 3,1%) reportados en la sección de AZT (o d4T) más 3TC, y 8 muertes (el 1,4%) reportados en la sección de indinavir más AZT (o d4T) más 3TC. De acuerdo con los investigadores, dentro de algunos meses habrá datos disponibles sobre los análisis de los números CD4 y cargas RNA del VIH de los participantes.

Implicaciones para el tratamiento

Los resultados de ACTG 320 demuestran que la combinación de indinavir más los análogos nucleósidos resulta superior clínicamente a las combinaciones dobles para las personas con la enfermedad VIH avanzada. Tomando en cuenta estos resultados, los médicos pueden recomendar con más confianza el empleo de combinaciones triples con 1 inhibidor de proteasa como tratamiento de primera línea para sus pacientes con la enfermedad avanzada. Sin embargo, estos resultados no demuestran una mayor eficacia de estos regímenes para las personas que se encuentran en la etapa temprana de la enfermedad.

El nuevo tratamiento reduce las hospitalizaciones y la mortalidad

Durante los últimos meses, varios hospitales y clínicas médicas han reportado menos muertes y hospitalizaciones entre sus pacientes con el SIDA. Obviamente, el empleo de las nuevas combinaciones anti VIH es responsable en parte de las reducciones en morbidez y mortalidad por el SIDA en los EE.UU. y otros países del mundo.

El 27 de febrero de 1997, los Centros para el Control y Prevención de las Enfermedades en los EE.UU. (siglas en inglés: CDC) anunciaron que en 1996 se documentó una reducción del 21% en la mortalidad por el SIDA en los EE.UU. Este dato representa la primera reducción anual en la mortalidad por el SIDA que se ha documentado desde el principio de la epidemia. El informe de los CDC también anotó una reducción en el número de personas afroamericanas diagnosticadas con el SIDA en 1996. Sin embargo, los datos de los CDC sólo muestran una reducción del 2% en las muertes ocasionadas por el SIDA en la población afroamericana, y una reducción del 10% en los Hispanos, comparada con una reducción de mortalidad del 21% en los blancos. Además, aunque las muertes del SIDA entre los hombres se redujo en 1996 en un 15%, la incidencia de mortalidad incrementó en un 3% en las mujeres.

La totalidad de muertes ocasionadas por el SIDA en la ciudad de Nueva York se redujo en casi el 30% en 1996, de acuerdo con las autoridades de salud (edición del 25 de enero de 1997 del New York Times). Aunque las nuevas combinaciones triples que incluyen 1 inhibidor de proteasa no pueden ser la única causa de está drástica reducción de mortalidad, es posible que el aumento en el empleo de regímenes de 2 a 3 fármacos haya contribuido a la mejora en el tiempo de sobrevivencia. Aumentos en el acceso al cuidado médico y en el uso de los fármacos anti SIDA también contribuyeron de la reducción en la mortalidad. Durante la 4a Conferencia sobre los Retrovirus y las Enfermedades Oportunistas, llevada a cabo en Washington D.C. del 22 al 26 de enero de 1997, el Doctor Ramón Torres reportó una reducción del 27% de hospitalizaciones en pacientes con el SIDA del Hospital San Vicente en Nueva York. El Dr. Torres también reportó una reducción del 24% en 1995 a 1996 del número de pacientes hospitalizados con el SIDA. Los gastos en tratamientos anti VIH del Hospital San Vicente aumentaron de $28.500 en 1995 a $219.500 en 1996 (abstracto #262).

El Doctor Peter Ruane, de la Asociación Médica Tower en Los Angeles, reportó durante la misma conferencia que los nuevos tratamientos triples "transformaron por completo" el cuidado médico de los 500 pacientes VIH positivos en su consulta. Comparado con 1995, Dr. Ruane documentó una reducción del 87% en muertes debidas al SIDA entre sus pacientes, y una reducción del 28% en gastos médicos para el cuidado doméstico del paciente. La incidencia y gravedad de las enfermedades oportunistas también se redujeron drásticamente. El porcentaje de personas en su consulta que tomaron regímenes de 2 ó 3 fármacos incrementó de manera significativa en 1996; este aumento estuvo relacionado con mejoras significativas en la salud general de esos pacientes. Aunque el gasto en medicamentos incrementó en el 116% en 1996, comparado con 1994, se ahorraron $2 en gastos médicos relacionados por cada incremento de $1 en los gastos farmacéuticos (abstracto #262).

Un análisis de los expedientes médicos de más de 7.700 personas VIH positivas en Francia demostró que de 1995 a 1996, hubo una reducción del 35% en el número de enfermedades del SIDA y hospitalizaciones relacionadas con el SIDA. Los 3 centros médicos franceses que empezaron a recetar los regímenes triples con 1 inhibidor de proteasa ahorraron $250.000 mensualmente en gastos de hospital en 1996 (abstracto #LB12).

La reducción en la mortalidad por el SIDA en 1996 provee esperanza y optimismo de que el tratamiento anti VIH es capaz de atrasar la progresión de la enfermedad incluso en personas que se encuentran en la etapa avanzada del SIDA. En los próximos meses, es importante que todas las comunidades a nivel mundial hagan un esfuerzo organizado para proveer las nuevas opciones de tratamiento a las mujeres y personas de diferentes razas que padecen una mayor morbidez y mortalidad que las personas blancas.

Ronald Baker es editor gerente de BETA y director del departamento de tratamiento y activismo de la Fundación del SIDA en San Francisco.

Apéndice

ACTG 320 Protocol Team. Executive Summary: ACTG 320. A randomized double-blind, Phase III study of indinavir sulfate with open-label zidovudine (ZDV) [AZT] or stavudine (d4T) and lamivudine (3TC) in subjects with HIV infection with CD4 cell counts less than or equal 200 cells/mm³ and greater than 3 months prior ZDV experience. February 21, 1997.

Mouton Y and others. Dramatic cut in AIDS defining events and hospitalization for patients under protease inhibitors and tritherapies (TTT) in 9 AIDS reference centers (ARC) and 7,391 patients. Fourth Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections. January 22-26, 1997. Abstract #LB12.

Ruane P and others. Impact of newer anti-retroviral therapies on inpatient and outpatient utilization of healthcare resources in patients with HIV. Fourth Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections. January 22-26, 1997. Abstract #262.

Torres R and M Barr. Impact of potent new anti-retroviral therapies on in-patient and out-patient hospital utilization by HIV-infected persons. Fourth Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections. January 22-26, 1997. Abstract #264.

Revisado el 13 de mayo 1997