Este artículo fue publicado en abril de 1997 en el Boletín de Tratamientos Experimentales Contra el SIDA, por la Fundación anti-SIDA de San Francisco.

Abril de 1997 Contenido

Página principal

beta@sfaf.org

La Neuropatía Periféria

Por Mark Bowers
Traducción y adaptación por Christopher Gortner

La antigua civilización Griega fue la primera en identificar los 5 sentidos: vista, oído, gusto, olfato y tacto. Aristóteles dividió el sentido del tacto en componentes: duro-suave, frío-caliente, y áspero-liso. Estos componentes son parecidos a los descubrimientos de la medicina moderna, la cual apoya la existencia de diferentes tipos de nervios periféricos en el cuerpo humano, responsables de las sensaciones de frío, calor, tacto y dolor. La enfermedad VIH está asociada con varios tipos de neuropatía periférica que afectan primariamente el sentido del tacto en los pies y las manos. En algunas ocasiones, estas neuropatías pueden resultar severas, ocasionado debilidad y/o parálisis muscular.

El VIH no infecta las neuronas (células nerviosas) directamente, sino que daña las células que rodean a los nervios, desenredando la protección neural y atrasando, complicando, o deteniendo la transmisión de información que parte del cerebro y llega al mismo. La activación anormal de los macrofágos está asociada con la patología. Algunos de los fármacos empleados contra la enfermedad VIH o las enfermedades oportunistas (EO) también pueden dañar los axones, prolongaciones internas neurales que conducen los impulsos a los músculos, tejidos y órganos corporales.

Los síntomas de la neuropatía periférica pueden manifestarse durante cualquier etapa de la enfermedad VIH. La neuropatía se manifiesta en un 6 a 8% de todos los casos del síndrome retroviral agudo, que ocurre poco después de la infección inicial por el VIH. La neuropatía puede afectar a las personas con la enfermedad VIH asintomática, ocasionando síndromes tan diversos como la mononeuritis (inflamación de un nervio), la mononeuropatía (enfermedad de un nervio) y las polineuropatías que afectan múltiples nervios y pueden llevar a la parálisis. Comúnmente, la neuropatía periférica se desarrolla en las personas con la enfermedad VIH sintomática o el SIDA. Los síntomas de esta afección, que incluyen dolor, ardor y/o entumecimiento en los pies y las manos, pueden resultar incapacitantes.

Hoy en día, se están reportando diversas afecciones neuropáticas entre la población VIH positiva. Esto se debe en parte a la disponibilidad de tratamientos anti-retrovirales más eficaces, los cuales pueden prolongar el tiempo de vida. El diagnóstico temprano e inicio del tratamiento contra la neuropatía periférica y otras afecciones neurológicas podría ejercer un impacto importante sobre la calidad de vida de las personas VIH positivas.

La neuropatía distal simétrica

La neuropatía distal simétrica (debilidad motora en ambos lados del cuerpo) es la forma de neuropatía más común entre las personas con la enfermedad VIH. De acuerdo con el Estudio de Cohorte Multicentro sobre el SIDA (siglas en inglés: MACS), el número de casos de esta afección aumentó de 1985 a 1992, debido en parte a las toxicidades farmacéuticas (consulte el cuadro), y en parte a la prolongación del tiempo de vida de las personas VIH positivas. Los síntomas de la neuropatía distal simétrica incluyen sensaciones de ardor en los pies y/o en las manos y entumecimiento. La afección es ocasionada inicialmente por daños neurales en las extremidades corporales.

Las deficiencias vitamínicas (particularmente de las vitaminas B1, B6 y B12) pueden ocasionar neuropatía distal. Existen pruebas sanguíneas diseñadas específicamente para el diagnóstico de estas deficiencias. Con frecuencia, los suplementos vitamínicos restablecen el equilibrio nutriticional y eliminan la afección. La deficiencia de vitamina B1 (conocida como beriberi) ocasiona polineuropatía e incluso ataque del corazón. Se pueden tomar suplementos de vitamina B6 (pirodoxina) para prevenir o tratar la neuropatía periférica de personas que toman isoniazida (INH), fármaco empleado para tratar la tuberculosis. Sin embargo, dosis mayores de pirodoxina pueden ocasionar neuropatía sensorial severa. La deficiencia de vitamina B12 (cobalamino) puede ocasionar una neuropatía leve y degeneración muscular; el empleo de suplementos o inyecciones intramusculares regulares ayudan a corregir esta deficiencia. Muchos médicos experimentados en el tratamiento de personas VIH positivas determinan el nivel de la B12 en la sangre una vez por año, o cuando el paciente padece neuropatía.

Los suplementos de magnesio también ayudan a eliminar ciertas neuropatías, de acuerdo con la Doctora Sally Stroud, del Instituto Inmunológico en Texas. En su consulta médica, el empleo de suplementos intravenosos, seguido por la suplementación oral, produjo mejoras en las pruebas de sensación, los reflejos del tobillo (lo cual indica mejora muscular) y reducción en el uso de medicamentos anti-dolor en personas VIH positivas que padecían bajos niveles serológicos de magnesio.

La neuropatía ocasionada por los fármacos anti-retrovirales se está haciendo más común en las personas VIH positivas. Este aumento se correlaciona con el aumento en el empleo de fármacos análogos nucleósidos. Estudios clínicos han demostrado que la neuropatía periférica es un efecto secundario de todos los análogos nucleósidos actualmente aprobados; la mayor incidencia se asocia con el uso de ddC. La gravedad de la neuropatía periférica está relacionada con la dosis del fármaco. Además, etambutol, un fármaco empleado contra el complejo por Mycobacterium avium (CMA), y varios de los fármacos empleados para tratar el sarcoma de Kaposi, incluyendo los alcaloides vinca, son causas significativas de neuropatías.

Una estrategia empleada comúnmente para tratar la neuropatía farmacéutica es reducir la dosis o suspender el fármaco culpable. Si la persona afectada padece dolor, este síntoma generalmente desaparece en 6 a 8 semanas después de reducir la dosis o suspender el fármaco. En general, las neuropatías relacionadas con los fármacos son curables.

Los médicos e investigadores clínicos han estudiado los factores que podrían poner a una persona a riesgo de desarrollar neuropatía periférica. El Doctor Carl Fitchenbaum y sus colegas de la Universidad de Washington en St. Louis descubrieron que las personas con niveles serológicos de cobalamino (B12) por debajo de lo normal, antecedentes del uso excesivo del alcohol y/o de síntomas del compromiso neural periférico, tienen más tendencia a desarrollar neuropatía periférica farmacéutica que quienes carecen de estos factores.

En raras ocasiones, la neuropatía es ocasionada por toxinas ocupacionales, incluyendo los solventes (hexano en la gasolina y el pegamento), mercurio y acrilamida. La inhalación crónica de hexano también ocasiona neuropatía periférica.

La diagnosis de la neuropatía periférica es usualmente clínica, en particular cuando la persona afectada está tomando un medicamento asociado con la afección. Durante la reciente 4a Conferencia sobre los Retrovirus y las Enfermedades Oportunistas, el Doctor Justin McArthur, de la Universidad John Hopkins, describió un sencillo procedimiento de biopsia cutánea que ayuda a determinar la diagnosis. El examen microscópico del tejido puede revelar daños en las puntas de los nervios de la superficie de la piel y reducciones en la densidad de las fibras neurales.

El síndrome Guillain-Barré

Aunque es poco común, el síndrome Guillain-Barré (SGB, parálisis aguda) usualmente afecta a personas en la etapa temprana de la enfermedad VIH. También conocido como polirradiculopatía desmelianado (enfermedad de la raíz neural), el SGB generalmente se desarrolla rápidamente (de 5 días a 3 semanas) después de una infección, la cirugía o inmunización. Los síntomas, debilidad muscular y disminución sensorial, comienzan en las piernas y progresan a los brazos. El SGB es una condición de emergencia que requiere un control médico continuo para asegurar que la persona no pierda la capacidad de respirar. Sin tratamiento inmediato, el síndrome es mortal. La emergencia en sí dura 14 días; el periodo de recuperación puede tardar varias semanas o meses. Sin embargo, el 10% de todas las personas afectadas por el SGB pueden experimentar una recurrencia del síndrome después de mejorarse, y la afección puede resultar crónica. Se han diseñando dos tratamientos clínicos para el SGB leve a severo: el reemplazo de plasma sanguíneo y la administración intravenosa de gamma globulina. El régimen consiste de 5 tratamientos administrados por 5 a 10 días. El Doctor David Simpson, del Hospital Cedars Sinai en Nueva York, y el Doctor Michael Olney, de la Universidad de California en San Francisco, también aconsejan el uso de prednisona, un esteroide anti inflamatorio.

La Doctora Elyse Singer, de la Universidad de California en Los Angeles, y el Doctor Leonid Germaniskis, del Departamento de Veteranos en el Centro Médico de Los Angeles, han reportado una clase de neuropatía periférica ocasionada por Campylobater jejuni, un patógeno que causa gastroenteritis bacteriana y diarrea. El pronóstico clínico de esta neuropatía es peor que el del SGB. Los cultivos de heces confirman la diagnosis. El medicamento recomendado para el tratamiento es eritromicina.

Mononeuropatía

La mononeuropatía afecta un nervio singular y su área cutánea. Los neurólogos han observado que las mononeuropatías de las personas VIH positivas frecuentemente se manifiestan de manera simétrica. Por ejemplo, a la mononeuropatía que afecta la pierna derecha usualmente le sigue la mononeuropatía en la misma área de la pierna izquierda. A pesar de esto, las mononeuropatías no son comunes en las personas VIH positivas.

El citomegalovirus

La enfermedad del citomegalovirus (CMV) es la EO viral más común en las personas con el SIDA. El CMV se localiza en las células neurales (ganglios) de la espina dorsal, y puede ocasionar polirradioculopatía progresiva o neuropatía multifocal progresiva. Ambas afecciones producen síntomas neuropáticos que se propagan por el cuerpo. La severidad neuropática incrementa en proporción a la severidad de EOs sufridas anteriormente por la persona afectada y está relacionada con números bajos de los linfocitos CD4. Frecuentemente, las personas que padecen estas neuropatías también padecen retinitis o gastroenteritis del CMV.

Los síntomas de la neuropatía CMV incluyen ardor y picazón en los pies (pero no las manos), disminución de los reflejos de los tobillos y las rodillas, debilidad progresiva y pérdida de sensación, y, con frecuencia, dolor en el hueso extremo de la espina dorsal. La polirradiculopatía ocasionada por la enfermedad CMV no tratada puede resultar mortal en poco tiempo. No se han llevado a cabo estudios clínicos sobre fármacos anti CMV potenciales para el tratamiento de la polirradiculopatía, pero existe evidencia de que esta afección reacciona de manera positiva al tratamiento con los fármacos antivirales ganciclovir o foscarnet. Por ahora, no hay evidencia de que la polirradiculopatía del CMV reaccione al empleo del fármaco anti CMV cidofovir (Visitide).

La diabetes

La polineuropatía periférica diabética se manifiesta frecuentemente en personas que padecen diabetes melitus. En algunos casos, simples cambios dietéticos eliminan la afección neuropática. El tratamiento de esta neuropatía puede resultar complejo para las personas con el VIH y la diabetes.

Opciones de tratamiento

El tratamiento de la neuropatía debe enfocarse hacia el origen subyacente de la afección siempre que resulte posible. Si el origen es una deficiencia nutritiva, la suplementación regular podría corregirlo; si es farmacéutica, se puede reducir la dosis o sustituir el fármaco causante. Si el origen está relacionado con efectos producidos por un nivel bajo de azúcar en la sangre, como con la neuropatía diabética, es importante controlar ese nivel. Si el abuso del alcohol es la causa, es posible que la asesoría y tratamiento para el abuso de sustancias provea una solución.

En la mayoría de los casos, ninguna de estas estrategias es suficiente para garantizar un alivio inmediato de los síntomas neuropáticos. Muchos médicos inician el tratamiento con medicamentos del dolor, incluyendo la acetaminofena o fármacos no esteroides anti-inflamatorios (ibuprofena, naprosin y otros). Para algunas personas, los anestésicos disponibles sin receta como capsaicina pueden proveer un alivio temporal. Para las personas que sufren un dolor persistente, los antidepresivos tricíclicos podrían resultar necesarios, ya que estos medicamentos alteran la percepción del dolor. Ejemplos de estos medicamentos incluyen amitroptilina (Elavil), cuyo régimen se inicia con 25 mg a la hora de dor-mir, con aumentos de 25 mg cada semana hasta que se controle el dolor. Los efectos secundarios de amitroptilina incluyen adormecimiento, retención urinaria, y alteraciones en la presión arterial al cambiar de posición corporal, por ejemplo al ponerse de pie después de haber estado sentado. Desipramina (Norpramin) ocasiona menos efectos secundarios y por esta razón, puede sustituir a amitropitilina. También se pue-den emplear fármacos anti-espasmódicos, como carbamazepina (Tegretol) y gabapentina (Neurontin), especialmente en aquellas personas que sufren dolor agudo. Sin embargo, estos fármacos interfieren con las funciones hepáticas; reducen o incrementan los niveles de los inhibidores de proteasa en la sangre y de otros fármacos usados para tratar la enfermedad VIH. Los medicamentos anti-espasmódicos también pueden suprimir la médula ósea y ocasionar salpullidos, molestias gastrointestinales, hepatitis, y alteraciones mentales.

Fármacos de segunda línea para el control del dolor neuropático incluyen baclofeno (Lioresal), mexiletina (Mexitil) y prazosina (Minipress). Se debe reservar el empleo de fármacos narcóticos como hidrocodona, codeína y morfina para el tratamiento del dolor neuropático persistente, puesto que estos fármacos pueden ocasionar alteraciones cognitivas y algunas personas desarrollan tolerancia al medicamento, lo cual limita su eficacia.

Hay procedimientos prácticos que también resultan útil para el control del dolor neuropático. Puesto que cambios extremos de temperatura pueden empeorar el dolor, el uso de botas y guantes durante el invierno y de sandalias durante el verano pueden ayudar a reducir el dolor. El sentarse descalzo por varios minutos varias veces durante el día también puede proveer alivio, y los baños con agua fría o caliente antes de acostarse ayudan al cuerpo a descansar.

Estudios clínicos

Varios estudios clínicos están investigando la eficacia de amitroptilina, mexiletina, la acupuntura y el factor del crecimiento neural como tratamientos del dolor neuropático. El factor recombinante (artificial) del crecimiento neural (rhNGF) es un compuesto único, diseñado para reducir el dolor neuropático a través de la regeneración de nervios dañados.

En diciembre de 1996, al revisar datos provisionales, se suspendió el estudio ACTG 242, el cual estaba comparando el uso de mexiletina contra el uso de amitropitilina para el tratamiento de la neuropatía periférica relacionada con el VIH. No se detectaron diferencias entre los 3 grupos de participantes (mexiletina contra amitropitilina contra la combinación de ambos). La mexiletina es un fármaco anti arrítmico parecido al anestésico local, lidocaína. Los efectos secundarios más graves reportados durante el estudio fueron náusea, vómitos y malestar cardiaco (39,3%). Se ha estudiado la amitropitilina como tratamiento potencial del dolor neuropático hereditario y diabético; por ahora, no se ha confirmado clínicamente su eficacia para el dolor neuropático relacionado con el VIH.

En febrero de 1997, se completó el registro de participantes para ACTG 291, un estudio de 70 semanas sobre rhNGF. Durante el estudio, se comparará el placebo contra 2 dosis (0,1 microgramos por kg 2 veces por semana, contra 0,3 microgramos por kg 2 veces por semana) del rhNGF inyectable en 140 personas VIH positivas. Los participantes podrán usar cualquier medicamento aprobado para el control del dolor. En estudios anteriores sobre rhNGF, la neuropatía periférica recurrió rápidamente en personas diabéticas que dejaron de tomar el factor de crecimiento. Para reducir la neuropatía recurrente entre los participantes de ACTG 291, la compañía fabricante de rhNGF, Genentech, proveerá el fármaco gratuitamente a todos los participantes durante 48 semanas adicionales después del estudio.

Resultados alentadores procedentes de un estudio de 250 personas sobre el tratamiento con rhNGF para el dolor neuropático diabético demostraron una reducción de dolor entre todos aquellos que recibieron el fármaco. Sin embargo, no se observaron diferencias entre las 2 dosis de rhNGF. El efecto secundario más común fue dolor en el área donde se administró la inyección.

El estudio 022 de los Programas Comunitarios para la Investigación Clínica del SIDA (siglas en inglés: CPCRA) actualmente está comparando amitropitilina contra la acupuntura para el alivio sintomático del dolor neuropático periférico. Estudios anteriores sobre la eficacia de la acupuntura para el alivio del dolor no han dado resultados concluyentes, debido a controles inadecuados. El estudio CPCRA fue diseñado para determinar los efectos de la acupuntura y de amitropitilina sobre el dolor y para decidir si es más eficaz el uso de ambos tratamientos en combinación o el empleo de uno solo. Algunos de los centros del estudio compararán únicamente la acupuntura contra placebo.

Conclusión

Mientras que las personas VIH positivas experimentan mejorías con los regímenes de tratamiento que incluyen los fármacos análogos nucleósidos, algunos desafortunadamente también tendrán que enfrentar complicaciones que incluyen la neuropatía periférica farmacéutica. Las mejorías clínicas provistas por estos y otros fármacos no sólo incrementarán el tiempo de vida de las personas VIH positivas, sino que además llevan consigo cuestiones sobre la calidad de esa vida. El control y tratamiento de diversas neuropatías que marcan esta década de la epidemia del SIDA ya no pueden ser asuntos de consideración secundaria. Fármacos únicos como rhNGF que proveen la esperanza de poder regenerar nervios dañados y métodos para el control del dolor neuropático representan una adición importante al arsenal de tratamientos de la enfermedad VIH.

Mark Bowers es editor gerente de las publicaciones del departamento de tratamiento de la Fundación del SIDA en San Francico. Christopher Gortner es editor asistente de BETA en español y Noticias Positivas.

Apéndice

Bacellar H and others. Temporal trends in the incidence of HIV-1-related neurologic diseases: Multi-center AIDS cohort study, 1985-1992. Neurology 1994.

Bowers M. Peripheral Neuropathy in HIV Disease. BETA. June 1993.

Fichtenbaum CJ and others. Risk factors for dideoxynucleoside-induced toxic neuropathy in patients with the human immunodeficiency virus infection. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes and Human Retrovirology 10:169-174. 1995.

Shlay J and others. The efficacy of a standardized acupuncture regimen and amitriptyline compared with placebo as a treatment for pain caused by peripheral neuropathy in HIV-infected patients. A multicenter study of the Terry Beirn Community Programs for Clinical Research in AIDS.

Simpson DM and Olney RK. Peripheral neuropathies associated with human immunodeficiency virus infection. Neurologic Clinics 10(3):685-711. August 1992.

Simpson DM and Tagliati M. Nucleoside analogue-associated peripheral neuropathy in human immunodeficiency virus infection. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes and Human Retrovirology 9:153-161. 1995.

Singer EJ and Germaniskis L. HIV and peripheral neuropathy. Journal of the International Association of Physicians in AIDS Care 30-33. July 1995.

Stroud S. Magnesium and peripheral neuropathy. X International Conference on AIDS. Yokohama, August 1994. Abstract PBO235 and poster presentation.

Worley JM and Price RW. Management of neurologic complications of HIV-1 infection and AIDS. In The Medical Management of AIDS (third edition). M Sande and P Volberding, eds., W.B. Saunders Company, Philadelphia, 1992.

Revisado el 13 de mayo 1997