Este artículo fue publicado en abril de 1997 en el Boletín de Tratamientos Experimentales Contra el SIDA, por la Fundación anti-SIDA de San Francisco.

Abril de 1997 Contenido

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Informes de la 4a Conferencia sobre los Retrovirus y las Enfermedades Oportunistas

Por Harvey Bartnof, MD
Traducción y adaptación por Christopher Gortner

Más de 2.400 personas asistieron a la 4a Conferencia sobre los Retrovirus y las Enfermedades Oportunistas, llevada a cabo del 22 al 26 de enero de 1997, en Washington D.C. Se presentaron 842 informes sobre varios temas, incluyendo: (1) las ventajas de las nuevas combinaciones anti-retrovirales; (2) los efectos de las combinaciones sobre el VIH en el tejido linfático; (3) nuevas interacciones farmacéuticas relacionadas con el VIH; (4) nuevos fármacos en desarrollo; (5) investigaciones sobre las quimioquinas; y (6) nuevos descubrimientos sobre la patogénesis de la enfermedad VIH.

Tratamientos para la Enfermedad VIH

El tratamiento anti-retroviral con un inhibidor de proteasa

• Se ha observado una reducción de enfermedades del SIDA, hospitalizaciones y muertes en ciertas áreas geográficas.
• Tratamientos potentes han ocasionado la remisión de ciertas afecciones severas del SIDA, incluyendo la diarrea criptosporidial, el desgaste relacionado con el SIDA, el sarcoma de Kaposi
• Se normaliza la reacción al Mycobacterium avium en algunas personas

Varias presentaciones que documentaron las ventajas producidas por potentes combinaciones farmacéuticas con un inhibidor de proteasa también describieron reportes de casos de la desaparición de síntomas y de varias afecciones severas relacionadas con el SIDA. Las mejorías ocurrieron durante un periodo de semanas o meses, dependiendo de la afección.

Diarrea criptosporidial

Dieciocho (18) personas de Francia, Australia o Rhode Island que padecían diarrea criptosporidial experimentaron la eliminacióncompleta del parásito de su heces, dejaron de sufrir diarrea, suspendieron sus medicamentos analgésicos y anti-diarreicos, y ganaron peso después de añadir ritonavir (Norvir) o indinavir (Crixivan) a su régimen de tratamiento anti VIH. También experimentaron reducciones significativas de sus cargas virales, y aumentos de sus linfocitos CD4.

Síndrome de desgaste

Un toxicómano de Rhode Island con el síndrome de desgaste relacionado con el VIH ganó 30 libras y experimentó un aumento en su apetito y energía después de añadir indinavir a su régimen previo de d4T (Zerit) más 3TC (Epivir).

Leucoencefalopatía multifocal progresiva

Dos personas de Minnesota y Francia con la enfermedad cerebral, leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP) experimentaron una mejoría radical después de añadir indinavir o ritonavir a sus regímenes de AZT más 3TC o ddI. Los resultados de sus resonancias por imagen magnética mejoraron significativamente al reducirse sus cargas virales y aumentar sus números de linfocitos CD4.

Sarcoma de Kaposi

Un hombre con lesiones moderadas del sarcoma de Kaposi (SK) experimentó mejoras leves de su SK durante un periodo de 6 meses después de empezar a tomar ritonavir, d4T más 3TC. Su carga viral se redujo, y su número de linfocitos CD4 aumentó.

Citomegalovirus

Ciertas afecciones relacionadas con la enfermedad VIH no reaccionaron a los nuevos tratamientos, por lo menos inicialmente, mientras que otras, como por ejemplo el citomegalovirus (CMV), siguieron ocurriendo incluso 1 mes después de haber iniciado el tratamiento con un inhibidor de proteasa.

En la conferencia, se presentaron 3 informes sobre 15 personas con el SIDA que desarrollaron la enfermedad CMV en 4 a 10 semanas después del inicio del tratamiento con un inhibidor de proteasa. Hay varias explicaciones de por qué sucedió esto:

1) Estas personas podrían haber padecido de infección por el CMV subclínico (latente) en su corriente sanguínea u órganos antes de tomar el tratamiento, y el régimen no resultó capaz de prevenir la reproducción adicional del CMV; o

2) Es posible que después de que una persona con el SIDA haya experimentado un cierto grado de compromiso inmunológico, no se puedan prevenir todas las enfermedades oportunistas a pesar de un régimen de tratamiento agresivo.

3) Cuatro a diez semanas del tratamiento no son suficientes para la restauración máxima del sistema inmunológico. El Doctor David Ho calcula que la segunda fase de deterioro del VIH dentro de los macrofágos latentemente infectados puede durar hasta 4 semanas, y que la erradicación completa del VIH podría durar 3,1 años. Dos presentaciones indican que el "retorno" de los linfocitos nuevos que reaccionan a infecciones empieza a ocurrir de 3 a 12 meses después de iniciar el tratamiento con un inhibidor de proteasa.

4) El régimen nuevo podría ocasionar una mejora de la reacción inmunológica al CMV latente ya presente en el cuerpo, ocasionando la enfermedad CMV clínica. Esta teoría está apoyada por la manifestación del complejo de Mycobacterium avium (CMA), que también darse después de iniciar el régimen.

Dos presentaciones del centro médico de Harvard y del Programa de Investigación del SIDA en Vancouver reportaron la manifestación de la infección por el Mycobacterium avium dentro de los nódulos linfáticos de 8 personas. La infección ocasionó inflamación en el cuello o la ingle de 1 a 3 semanas después de iniciar el régimen con un inhibidor de proteasa. Tres de las personas también desarrollaron fiebre.

Combinaciones de Fármacos

Indinavir más nevirapina más 3TC eficaz como tratamiento de "salvamento"

Un estudio piloto de Vancouver inscribió 12 personas con la etapa avanzada de enfermedad y antecedentes del tratamiento anti-retroviral de por lo menos 20 semanas. Después de recibir la combinación de indinavir, nevirapina más 3TC, el promedio de las cargas virales RNA del VIH de 5,17 logo copias por mL se redujo en 3,12 logos, con un 60% de las cargas virales resultó indetectable (límite de detección: 500 copias por mL). El número basal de los CD4 de 30 linfocitos por mm³ incrementó en 90 linfocitos, aunque el 14% de los participantes dejó de tomar el tratamiento debido a efectos adversos (por ej., salpullido, náusea). Se emplearon 200 mg diarios de nevirapina por 2 semanas, después de las cuales se incrementó la dosificación a 2 veces por semana; e indinavir y 3TC a sus dosis convencionales.

Harris M and others. A pilot study of indinavir, nevirapine and 3TC in patients with advanced HIV disease. Abstract and poster presentation 234.

Indinavir más AZT más 3TC eficaz contra la enfermedad avanzada

El estudio 039 fue doble ciego, de 24 semanas, e inscribió a 320 personas con un antecedente de 27 meses de AZT, pero sin antecedente de 3TC o un inhibidor de proteasa. El promedio basal de la carga viral de 89.500 copias (o 4,9 logos) se redujo en 2,2 logos, y el 65% resultó indetectable (límite de detección: 500 copias por mL). El promedio basal del número CD4 de 15 linfocitos por mm³ incrementó en 84 linfocitos y continuó aumentado durante las 48 semanas de evaluación. El 6% de los participantes dejó de tomar el tratamiento debido al desarrollo de efectos adversos; el 2 a 3% desarrollaron problemas de riñón. El estudio empleó las dosis convencionales de los 3 fármacos.

Hirsch M and others. Indinavir in combination with zidovudine (ZDV) and lamivudine in ZDZ-experienced patients with CD4 cell counts of 50 cells/mm³. Abstract and late breaker presentation LB7.

Indinavir más 2 análogos nucleósidos eficaz contra la enfermedad avanzada

El estudio francés, de indicación abierta, inscribió a 496 personas para 24 semanas de estudio. Todos los participantes tenían un antecedente del tratamiento anti VIH pero no del uso de un inhibidor de proteasa. El 79% tomó indinavir más 2 fármacos nucleósidos. Al completar las 24 semanas de tratamiento, el promedio basal de la carga viral de 129.000 copias por mL se redujo a 8.585 copias en 264 personas. El promedio basal del número CD4 aumentó en 96 linfocitos por mm³ en 288 personas. El 4% de los participantes dejaron de tomar el tratamiento debido al desarrollo de toxicidad ocasionada por indinavir; el 11% dejó de tomar el tratamiento debido a molestias intestinales; y el 3% desarrolló una nueva enfermedad relacionada con el SIDA.

Rozenbaum W and others. Prospective follow-up of 406 (updated to 496) patients treated with anti-retroviral regimen including indinavir. Abstract and poster presentation 239.

Indinavir más d4T más 3TC: Otra opción para personas con un antecedente del tratamiento análogo nucleósido

Este estudio francés, de indicación abierta, inscribió a 145 personas para 6 meses de estudio. Todos los participantes reportaron el uso anterior del tratamiento con los fármacos nucleósidos (promedio de duración del tratamiento: 36 meses), incluyendo 58% que habían tomado 3TC anteriormente y 32% que habían tomado d4T anteriormente. El estudio empleó 40 mg de d4T cada 12 horas, e indinavir y 3TC a sus dosis convencionales. El promedio basal de la carga viral de 4,63 logo copias por mL se redujo en 2,13 logos a 2,5 logo copias por mL. La carga viral resultó indetectable en el 48% de los participantes (límite de detección: 200 copias). El promedio basal del número CD4 de 84 linfocitos por mm³ incrementó a 174 linfocitos por mm³. También se documentaron un promedio de ganancia de peso de 3 kg., una incidencia del 28% de nuevas enfermedades oportunistas, y una incidencia de mortalidad del 2%.

A los 6 meses, se clasificó al 44% de las reacciones de los participantes como "insuficientes", puesto que las personas experimentaron menos de 1 logo de reducción en sus cargas virales. Es importante anotar que la mitad del 44% no cumplió con el régimen tal como se les recetó.

El 13% dejó de tomar el tratamiento debido al desarrollo de efectos secundarios.

de Truchis P and others. Combination therapy with d4T plus 3TC plus indinavir in nucleoside-experienced HIV-infected patients: an open-label study. Abstract and poster presentation 247.

La combinación de nelfinavir (Viracept) más AZT más 3TC es muy eficaz

El estudio fue doble ciego, controlado por placebo, e inscribió a 297 personas por 24 semanas de estudio. El criterio de participación exigió que no hubiera un uso previo de tratamientos anti VIH, y/o que no hubiera uso de AZT por lo menos 1 mes antes del inicio del estudio. El estudio empleó AZT más 3TC a sus dosis convencionales, con o sin 750 o 500 mg de nelfinavir 3 veces al día. El promedio basal de la carga viral de 152.111 copias por mL (de 1.052 a 1.600.000 copias) se redujo en 2,3 logos entre los participantes que tomaron nelfinavir. Se redujo en 2,5 logos en la sección de 750 mg de nelfinavir, pero sólo 1,4 logo en la sección de AZT más 3TC. El 65% de los participantes que tomaron 500 mg de nelfinavir, y el 81% que tomaron 750 mg de nelfinavir experimentaron reducciones a niveles indetectables en sus cargas virales. Sólo el 18% de la sección de AZT más 3TC experimentó la misma reducción del RNA del VIH. El promedio basal del número CD4 de 283 linfocitos por mm³ (de 10 a 1.066 linfocitos) incrementó en ambas secciones de nelfinavir-en 155 linfocitos por mm³ para la sección de 500 mg y en 160 linfocitos por mm³ para la sección de 750 mg-pero sólo en 104 linfocitos por mm³ para la sección de AZT más 3TC.

La diarrea fue el único efecto secundario adverso asociado con nelfinavir, y afectó al 12% de la sección de 500 mg y al 19% de la sección de 750 mg. Sin embargo, la diarrea no estuvo asociada con pérdidas de peso y sólo el 2% de los participantes dejaron de tomar el tratamiento por causa de esta. Otros efectos adversos asociados con nelfinavir que no afectaron o afectaron con poca frecuencia a los participantes de la sección de AZT más 3TC incluyeron gas intestinal (3 a 5%), ansiedad (2%), y salpullido (1 a 3%). Las 3 secciones experimentaron casi la misma frecuencia de náusea (3 a 7%), vómito (1 a 3%), dolor de cabeza (1 a 2%), debilidad (1 a 2%), anemia (2 a 5%) y neutropenia (3 a 4%).

Otros estudios sobre nelfinavir, como nelfinavir como monotratamiento (Estudio 505) y nelfinavir en combinación con d4T (Estudio 506), también han demostrado la capacidad del fármaco para reducir la carga viral. Sin embargo, estas reducciones fueron menores que aquellas producidas por la combinación triple de nelfinavir y AZT más 3TC.

Henry K and others. The safety of Viracept (nelfinavir mesylate) in pivotal Phase II/III double-blind randomized controlled trials as monotherapy and in combination with either d4T or AZT/3TC. Abstract and poster presentation 240.

Powderly W and others. The efficacy of Viracept (nelfinavir mesylate) in pivotal Phase II/III double-blind randomized controlled trials as monotherapy and in combination with either d4T or AZT/3TC. Abstract and poster presentation 370.

Combinaciones farmacéuticas con nelfinavir

El Doctor Steven Kravick y sus colegas del Hospital General de Ottawa reportaron las ventajas de combinar nelfinavir con la nueva formulación de cápsula de gel de saquinavir (FGS). La combinación de 2 inhibidores de proteasa frecuentemente permite la reducción de dosis de 1 o ambos fármacos. En 14 personas, el empleo de 750 mg 3 veces al día de nelfinavir más 1.200 mg 3 veces al día de FGS ocasionó un incremento de saquinavir de 2,8 veces en el nivel de la sangre. Sin embargo, el FGS no afectó el nivel de nelfinavir. Por esta razón, se podría emplear una dosis menor de FGS, como 800 mg 3 veces al día, en combinación con nelfinavir.

Después de 12 semanas de tomar la combinación de nelfinavir más FGC, se documentó una reducción en el promedio del RNA plásmatico del VIH (carga viral) de 2.0 logos (de una carga viral basal de 39.917 copias por mL). Ocho de las 14 personas (el 57%) experimentaron reducciones de la carga viral a nivel indetectable, y el promedio del número CD4 aumentó en 118 linfocitos por mm³.

El Doctor John Mellors de la Universidad de Pittsburgh reportó sobre otras combinaciones de los inhibidores de proteasa. La combinación de indinavir más nelfinavir ocasionó un incremento de 1,8 veces en el nivel de nelfinavir, mientras que nelfinavir incrementó el nivel de indinavir en 1,5 veces. La combinación de ritonavir más nelfinavir incrementó el nivel de nelfinavir en aproximadamente 2,5 veces, pero no se observó ningún cambio en el nivel de ritonavir.

El Doctor Brad Keer de la compañía Agouron, fabricante de nelfinavir, describió otras interacciones farmacéuticas resultantes de combinaciones con nelfinavir. Los efectos farmacéuticos ocasionados por el fármaco son parecidos a efectos ocasionados por indinavir. Nelfinavir incrementa el nivel de rifabutina en la sangre 3 veces, aumentado el riesgo de desarrollar la uveitis (inflamación ocular). Si se combinan estos 2 fármacos, se debe reducir la dosis de rifabutina a la mitad. Puesto que el cuerpo procesa nelfinavir a través de la enzima hepática CYP3A, se debe evitar su combinación con otros fármacos procesados por la misma enzima. Estos incluyen el antihistamínico terfenadina (Seldane) y los bloqueadores de calcio. Nelfinavir también reduce al 50% el nivel de la hormona para el control del embarazo, etinalestradiol; las mujeres que quieran tomar nelfinavir deben tomar otro método contraceptivo oral (por ej., noretindrona). Los siguientes fármacos no requieren ajustes de dosis al ser combinados con nelfinavir: los antimicóticos azolas, incluyendo ketoconazola (Nizoral), fluconazola (Diflucan) e itraconazola (Sporanox); los antibióticos macrolidas, incluyendo eritromicina, claritromicina (Biaxin) y azitromicina (Zithromax); y los fármacos análogos nucleósidos AZT, 3TC, d4T y ddI.

Agouron Pharmaceuticals. Agouron reports positive results from pivotal clinical trials of Viracept. News release. January 23, 1997.

Kerr B and others. Overview of the in vitro and in vivo drug interaction studies of nelfinavir mesylate, a new HIV-1 protease inhibitor. Abstract and oral presentation 373.

Kravick S and others. Nelfinavir mesylate increases saquinavir soft-gel capsules exposure in HIV positive patients. Abstract and oral presentation 371.

Mellors J and others. Combination protease inhibitor therapy. Abstract and oral presentation S54.

Nelfinavir no ocasiona resistencia opuesta a otros inhibidores de proteasa

Un problema de los inhibidores de proteasa actualmente aprobados es que el desarrollo de la resistencia a uno frecuentemente está asociado con el desarrollo de la resistencia a los demás (resistencia opuesta), particularmente en el caso de ritonavir e indinavir.

Amy Patrick, representante de la compañía Agouron, sugiere que el desarrollo inicial de la resistencia a nelfinavir no necesariamente confiere la resistencia opuesta a los demás inhibidores de proteasa, incluyendo indinavir, ritonavir, saquinavir y 141W94 (fármaco experimental bajo desarrollo por Glaxo Wellcome). Por esta razón, nelfinavir podría ser el fármaco preferido para el inicio del tratamiento de combinación anti-retroviral con un inhibidor de proteasa, ya que al desarrollar resistencia, se puede cambiar a 1 de los otros 3 inhibidores de proteasa actualmente disponibles. Sin embargo, los datos son demasiado limitados para hacer recomendaciones específicas.

Agouron Pharmaceuticals. Agouron reports positive results from pivotal clinica trials of Viracept. News release January 23, 1997.

ABT-378: Nuevo inhibidor de proteasa alentador

Se dedicaron 9 presentaciones al inhibidor de proteasa de segunda generación de los Laboratorios Abbott, ABT-378. Se ha documentado un efecto anti VIH incluso con niveles muy bajos del fármaco en la sangre; in vitro, ABT-378 es 10 veces más potente que ritonavir. Esto es debido a la incidencia menor de acoplamiento del fármaco con la albúmina, una proteína sanguínea. En contraste, ritonavir se acopla frecuentemente con la albúmina, reduciendo su eficacia. De acuerdo con Abbott, ABT-378 es más potente que cualquier inhibidor de proteasa desarrollado hasta ahora.

Las cepas del VIH resistentes a ABT-378 demuestran "menos" resistencia opuesta a saquinavir o indinavir. Las cepas resistentes a ritonavir permanecen sensibles a ABT-378. El nuevo fármaco es procesado por la misma enzima hepática suprimida por ritonavir. Por esta razón, durante experimentos con ratas de laboratorio, la combinación de ABT-378 más una dosis baja de ritonavir (aproximadamente 50 mg) resultó en niveles más altos de ABT-378 en la sangre. Este descubrimiento podría permitir una dosificación humana de ABT-378 de sólo 1 ó 2 veces por día. Sin embargo, por ahora no se han presentado datos sobre el uso humano de ABT-378.

Korneyeva M and others. Virological evaluation of ritonavir-resistent HIV to HIV protease inhibitor ABT-378. Abstract and poster presentation 212.

Kumar GN and others. Increased bioavaliablity and plasma levels of HIV-1 protease inhibitor ABT-378 in rats due to inhibition of the in vivo metabolism by ritonavir. Abstract and poster presentation 207.

Sham H and others. Design, synthesis and biological properties of ABT-378, a highly potent HIV protease inhibitor. Abstract and oral presentation 14.

1592U89 más 141W94: otra combinación alentadora

Se presentaron varios informes sobre los 2 nuevos fármacos anti VIH actualmente bajo desarrollo por Glaxo Wellcome: 1592U89, un nuevo análogo nucleósido, y 141W94, un nuevo inhibidor de proteasa (anteriormente conocido como VX-478). 1592 penetra con facilidad la barrera hematoencefálica.

El Doctor Robert Schooley investigó los efectos de la combinación de estos 2 fármacos durante un estudio fase I/II de 9 personas sin antecedente del uso de un inhibidor de proteasa. Los números CD4 basales resultaron de entre 150 a 400 linfocitos por mm³ (promedio de 223). El promedio de la carga RNA del VIH resultó de 4,19 logo copias por mL. Después de 4 semanas de tratamiento de combinación con 900 mg 2 veces al día de 141 más 300 mg 2 veces al día de 1592, se documentó una reducción de la carga viral de 2,08 logo copias por mL. Cinco de 7 personas (el 17%) experimentaron una reducción a indetectable (límite de detección de 400 copias por mL). También experimentaron incrementos CD4 de 60 a 125 linfocitos (promedio de 79 linfocitos). Los eos adversos incluyeron náusea y vómito (33%), diarrea (22%), salpullido y dolor de cabeza. Una persona suspendió su tratamiento debido a náusea y 1 debido a salpullido. No se documentaron efectos sanguíneos o celulares adversos durante las 4 semanas del estudio. La combinación de 141 más 1592 es alentadora, especialmente si se toma en cuenta que la combinación requiere sólo 2 dosis por día, tomadas con o sin alimentos, y que no ocasiona toxicidad celular inmediata. Sin embargo, los efectos gastrointestinales podrían resultar problemáticos. Se están llevando a cabo más estudios.

Los datos provisionales sobre 42 personas que tomaron 141 como monotratamiento indican que el fármaco no ocasiona mutaciones de resistencia constantes. También existen datos de 12 semanas de estudio sobre 1592 como monotratamiento o en combinación con AZT. La combinación de 1592 más AZT parece prevenir las mutaciones de resistencia que fueron observadas en quienes tomaron 1592 como monotratamiento.

Bilello J and others. 1592U89, a novel carbocylic nucleoside analog with potent anti-HIV activity, is synergistic in combination with 141W94, an HIV protease inhibitor. Abstract and poster presentation 154.

Harrigan R and others. Anti-retroviral activity and resistence profile of carbocylic nucleoside HIV reverse transcriptase inhibitor 1592U89. Abstract and poster presentation 15.

Schooley RT and others. Preliminary data from a Phase II study on the safety and antiviral efficacy of the combinaton of 141W94 plus 1592U89 in HIV-infected patients with 150 to 200 CD4 cells. Late breaker abstract and oral presentation LB3.

MKC-442: Otro nuevo fármaco anti VIH

El fármaco MKC-442 es un nuevo análogo nucleósido anti VIH con un mecanismo de acción parecido al de un inhibidor no nucleósido de la transcriptasa inversa. Actualmente, el fármaco se encuentra bajo estudios fase 1B de seguridad. Se cree que el fármaco permitirá dosificaciones de 2 veces por día, y que resultará sinergético con AZT, ddI y saquinavir. Se ha establecido que MKC-442 penetra la barrea hematoencefálica.

Moxham CP and others. Preliminary efficacy and safety of repeated multiple doses of MKC-442 in HIV-infected volunteers. Abstract and late-breaker presentation LB1.

Ritonavir más saquinavir más 2 análogos nucleósidos es superior a la combinación triple con 1 inhibidor de proteasa

Dos estudios evaluaron las ventajas de ritonavir más saquinavir más 2 análogos nucleósidos sobre la combinación triple con 1 inhibidor de proteasa.

El primer estudio fue de 32 personas en Palm Springs, Florida, que no experimentaron mejorías después de 4 meses del tratamiento con la combinación triple (experimentaron progresión de su enfermedad o una carga viral mayor de 10.000 copias por mL). Los investigadores añadieron un segundo inhibidor de proteasa al régimen de combinación triple por 4 meses adicionales, y el promedio de la carga viral basal se redujo a indetectable en el 93% de los participantes (28 de 30 personas). El promedio del número CD4 incrementó de 79 linfocitos por mm³ a 101 linfocitos por mm³, después de 4 meses de tratamiento con 2 inhibidores de proteasa más 2 análogos nucleósidos.

Dos personas dejaron de tomar el régimen debido a nausea (40%), diarrea (40%), debilidad (27%) y dolor de cabeza (12%). La dosis empleada de ritonavir fue 600 mg cada 12 horas, más 400 mg cada 12 horas de saquinavir.

El segundo estudio fue retrospectivo sobre 18 personas de Chicago, IL, que participaron por 11 meses. Todas las personas se encontraban en la etapa avanzada de la enfermedad, con un promedio de 4,4 años del uso previo del tratamiento análogo nucleósido; un tercio padecía el desgaste relacionado con el SIDA y un tercio la enfermedad CMV.

El promedio basal de la carga viral (mientras tomaban el tratamiento de combinación análogo nucleósido) fue de 5,18 logo copias por mL. Después de tomar la combinación triple por 5 meses, el RNA del VIH decayó en 0,79 logos, es decir, a 4,42 logo copias por mL. Después de tomar la combinación de 4 fármacos por 6 meses, el RNA del VIH decayó 0,69 logos adicionales a 3,73 logo copias por mL (reducción total de 1,45 logos). El promedio de número CD4 basal fue de 65 linfocitos por mm³. Después de 5 meses de la combinación triple, el número CD4 aumentó a 94 linfocitos por mm³. Después de la combinación con 4 fármacos, aumentó a 180 linfocitos por mm³ (aumento total de 115 linfocitos por mm³).

Un participante dejo de tomar el tratamiento debido a diarrea severa; los demás toleraron bien el régimen. La dosis empleada de ritonavir fue de 800 a 1.200 mg por día, más 400 a 800 mg de saquinavir.

Los autores de los informes sobre estos estudios no indicaron si se cambiaron los análogos nucleósidos antes de añadir el segundo inhibidor de proteasa. Si no se cambiaron estos fármacos, es posible que los resultados hubieran sido mejores. Los resultados superiores del primer estudio pueden ser debidos a que se emplearon dosis mayores de los fármacos, o quizá a qué las personas del segundo estudio padecían la enfermedad más avanzada.

Barbour CO. Efficacy and safety of quadruple combination therapy in treatment experienced HIV/AIDS patients. Abstract and oral presentation 245.

Berger DS and others. Further reduction in plasma HIV load in patients with advanced AIDS when a second protease inhibitor was added to triple drug combination therapy. Abstract and poster presentation 244.

d4T más 3TC es una combinación exitos

Tres estudios evaluaron la combinación de d4T más 3TC.

El primer estudio tuvo lugar en Francia y duró 24 semanas, con 42 participantes sin antecedente del tratamiento anti VIH. El promedio basal del RNA del VIH se redujo en 1,66 logos (de 76,502 logo copias por mL) después de las 24 semanas de tratamiento; la carga viral resultó indetectable en el 57% y 21% de los participantes (límite de detección de 5.000 copias y 200 copias, respectivamente). El número basal CD4 de 258 linfocitos por mm³ aumentó en 108 linfocitos. El 13% de los participantes experimentaron efectos adversos, pero ninguno dejó de tomar el tratamiento.

El segundo estudio también tuvo lugar en Francia y duró 24 semanas. Fue un estudio piloto abierto de 41 personas con antecedentes del uso de AZT, ddI y/o ddC, pero no de d4T o 3TC. El promedio de la carga viral basal de 91.255 logo copias por mL se redujo en 0,5 logos después de las 24 semanas; resultó indetectable en el 22% y el 5% (límite de detección de 5.000 copias y 200 copias, respectivamente). El número CD4 basal de 172 linfocitos por mm³ aumentó en 46 linfocitos. Otro 13% experimentaron efectos adversos; sólo 1 dejo de tomar d4T.

El tercer estudio tuvo lugar en Vancouver. Fue de 8 semanas, con 48 personas intolerantes al tratamiento con AZT o que experimentaron la progresión de su enfermedad mientras tomaban AZT. Algunas tenían antecedente del uso de d4T o 3TC. El promedio basal del RNA del VIH de 4,7 logo copias por mL se redujo en 0,97 logos después de 8 semanas de tratamiento. El promedio del número CD4 basal de 135 linfocitos por mm³ aumentó en 30 linfocitos. El 6% experimentaron efectos adversos. Aquellos sin antecedente del uso de d4T o 3TC, o con números basales CD4 más altos, manifestaron más probabilidad de experimentar una mayor reducción de la carga viral. La carga viral basal no resultó pronóstico de la reacción al tratamiento.

Cohen CJ and others. Lamivudine (3TC) and stavudine (d4T) combination therapy: HIV viral load and CD4 changes in a retrospective study of 330 patients. Abstract and poster presentation 556.

Katlama C and others. ATLIS: a pilot study of d4T/3TC in anti-retroviral naive and experienced patients. Abstract and late breaker presentation LB4.

Tratamientos de Enfermedades Oportunistas, Cáncer y Otras Afecciones

Candidiasis

Itraconazola oral resulta beneficiosa contra la candidiasis resistente a fluconazola

Un estudio de San Francisco y Birmingham sobre 78 personas con la candidiasis oral resistente a fluconazola (Diflucan) determinó que el tratamiento con itraconazola oral (Sporanox) es beneficioso. El estudio evaluó el empleo de la formulación oral de 100 mg de itraconazola 2 veces al día por 14 días, régimen que fue extendido por 14 días adicionales hasta un total de 28 días de estudio. El 55% de los participantes experimentó reacciones clínicas; el 70% experimentó mejoras clínicas (menos dolor, menos decoloración rojiza, menos lesiones); y el 23% se curó. La dosis de 2 veces al día 3 veces por semana fue bien tolerada y eficaz como método preventivo de la recurrencia.

Fessel WJ and others. Itraconazola oral solution for the treatment of fluconazole refractory oropharyngeal candidiasis in HIV-positive patients. Abstract and poster presentation 327.

Moskovitz BL and others. Long-term safety and efficacy of itraconazole oral solution for treatment of refractory oropharyngeal candidiasis in HIV-positive patients. Abstract and poster presentation 325.

Citomegalovirus

Segundo implante ocular de ganciclovir eficaz contra la retinitis por el citomegalovirus (CMV)

La enfermedad ocular por el CMV puede ocasionar ceguera si no es tratada. Estudios anteriores han demostrado que aproximadamente 55 días después del tratamiento inicial IV con ganciclovir, la retinitis CMV progresa. Después del implante ocular quirúrgico de ganciclovir, la progresión ocurre en aproximadamente 181 días. Investigadores de la Universidad de Irvine en California han reportado sobre un subgrupo de 72 personas que recibieron un segundo implante ocular de ganciclovir después de experimentar la progresión de la enfermedad. El tiempo calculado de progresión después de recibir este segundo implante fue de 259 días. El 15% de las personas experimentó desprendimiento de retina, una afección tratable, mientras que otro 2% desarrolló la endoftalmitis (severa infección ocular). Los autores del informe concluyeron que el segundo implante ocular de ganciclovir es tan seguro como el primero.

Kupperman BD and others. Efficacy of the ganciclovir implant for the treatment of relapsing citomegalovirus infection retinitis. Abstract and poster presentation 303.

Sarcoma de Kaposi

El tratamiento con los inhibidores de proteasa previene el incremento de las lesiones del SK

Durante un estudio sobre el ácido retinoico tópico, investigadores de la Universidad de California en San Diego determinaron que los 22 participantes que también tomaron el tratamiento con los inhibidores de proteasa experimentaron incrementos mínimos (del 6 al 23%) en el tamaño de las lesiones de SK no tratadas. Aquéllos que no tomaron el tratamiento inhibidor de proteasa experimentaron aumentos significativos (del 79 al 137%) en el tamaño de las lesiones no tratadas. Un porcentaje (66%) significativamente mayor de las personas que tomaron los inhibidores de proteasa no experimentaron cambios en sus lesiones, comparado con quienes no tomaron el tratamiento (8%). Este informe subraya las ventajas que el tratamiento triple con un inhibidor de proteasa otorga al sistema inmunológico, ventajas que a su vez atrasan el crecimiento del SK.

Little S and others. Protease inhibotos are associated with favorable response to topical treatment of Kaposi's sarcoma. Abstract and poster presentation 702.

Linfoma no Hodgkin's

El tratamiento crónico con dosis alta de aciclovir podría prevenir el linfoma relacionado con el SIDA

Los resultados de un estudio retrospectivo de control de caso sugieren que el empleo a largo plazo del tratamiento con dosis alta de aciclovir (Zovirax) podría ayudar a prevenir el desarrollo del linfoma no Hodgkin's (LNH), un cáncer común de las personas con el SIDA. Se emplea aciclovir regularmente como tratamiento del herpes simple 1 y 2 y del herpes zóster (culebrilla). Ejerce un efecto antiviral contra el virus del Epstein-Barr, que se ha detectado en el 100% de los linfomas cerebrales primarios asociados con el SIDA, y en el 40 a 60% de otros linfomas relacionados con el SIDA.

Investigadores de la Universidad de Toronto evaluaron los expedientes médicos de 29 personas con SIDA y linfoma, y los compararon con un grupo de control de 58 personas con el SIDA de las mismas edades, géneros, factores de riesgo, duración de la enfermedad VIH y uso de fármacos anti-retrovirales. Se clasificó el uso crónico de la alta dosis de aciclovir como el empleo de una dosis mayor de o igual a 800 mg diarios tomado durante más de 1 año.

Los resultados demostraron que sólo 2 de 29 personas (el 7%) con la LNH tomaron la dosis alta de aciclovir, comparado con 27 de 58 (el 46%) de las personas de control. Este resultado es estadísticamente significativo. Cinco de los 29 (el 17%) personas con la LNH tomaron dosis más bajas o dosis intermedias de aciclovir, comparado con 12 de 58 (el 21%) de los controles, una diferencia que no resultó estadísticamente significativa. Además, 22 de los 29 (el 72%) de las personas con la LNH no tomaron aciclovir, comparado con 19 de los 58 (el 33%) de los controles.

Los autores del informe concluyeron que la dosis alta de aciclovir podría otorgar una protección contra el desarrollo de la LNH. Se implementarán estudios posteriores para clarificar la relación profiláctica entre el fármaco y el mal.

Fong MW and others. Chronic high-dose acyclovir may prevent AIDS-related lymphoma (NHL): a case control study. Abstract and poster presentation 709.

Neumonía Pneumocystis carinii

Se confirma dapsona como sustituto aceptable si se desarrolla reacción adversa al uso profiláctico de TMP-SMX

Un estudio retrospectivo sobre 60 pacientes de la Universidad de California en San Francisco indica que es aceptable sustituir dapsona por TMP-SMX si una persona VIH positiva desarrolla una reacción adversa al uso profiláctico de TMP-SMX. Todos los pacientes del estudio eran personas VIH positivas que experimentaron reacciones adversas a TMP-SMX, y lo sustituyeron por dapsona. Las reacciones incluyeron fiebres, salpullidos cutáneos, picazón, y anafilaxis potencialmente mortal.

Trece de las 60 personas (el 22%) experimentaron reacciones parecidas al iniciar dapsona; 12 de las 13 reacciones fueron leves, y ninguna persona necesitó ser hospitalizada. Cuatro de las 13 (el 31%) continuaron tomando dapsona a pesar de sus reacciones; y 51 de las 60 (el 85%) lograron mantener su régimen profiláctico con TMP-SMX o dapsona. Resultó necesario determinar si los pacientes padecían deficiencia de fosfato 6 de glucosa antes de iniciar el régimen con dapsona para evitar el desarrollo de anemia severa (común en personas de origen mediterráneo).

Holtzer C and others. Cross reactivity and patient outcomes in HIV-infected patients switched from TMP-SMX to dapsone due to hypersensitivty reactions. Abstract and poster presentation 292.

Leucoencefalopatía multifocal progresiva

Alfa interferón resulta beneficioso para el tratamiento de la LMP

Un análisis retrospectivo observacional llevado a cabo por la Doctora Susan Huang y sus colegas de la Universidad John Hopkins en Baltimore ha determinado que el tratamiento con alfa interferón (alfa-IFN) podría ocasionar efectos beneficiosos para las personas con la leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP), una enfermedad cerebral potencialmente mortal en las personas con el SIDA. Por ahora, no se han desarrollado tratamientos eficaces de la LMP.

Los investigadores analizaron los expedientes médicos de un total de 104 personas VIH positivas que fueron diagnosticados con la LMP. De los participantes, 21 recibieron alfa-IFN por un periodo de por lo menos 3 semanas. Se compararon éstos con 32 participantes "de control", que tenían números CD4 y edades comparables.

El promedio del tiempo de sobrevivencia de personas no tratadas resultó de 121 días, comparado con 232 días para las personas que tomaron alfa-IFN. Además, el uso de alfa-IFN fue asociado con un retraso significativo en el desarrollo de problemas motoras relacionadas con la LMP. Se documentaron "remisiones prolongadas" en el 33% (7 de 21) de las personas que tomaron el tratamiento, comparado con remisiones transitorias de corta duración en el 12% (4 de 32) de las personas no tratadas. También se observaron mejoras en los resultados de las imágenes de resonancia magnética en 4 de las personas que tomaron alfa-IFN, pero no en los resultados de las personas no tratadas.

No se ofrecieron explicaciones de varios factores que podrían haber influido los resultados del análisis, como por ejemplo, las cargas virales de las personas y el uso concomitante de fármacos anti-retrovirales. Sin embargo, los autores recomiendan la implementación de un estudio sobre el uso de alfa-IFN contra la LMP. Actualmente, alfa-IFN es empleado como un tratamiento adjunto del sarcoma de Kaposi y como tratamiento de la hepatitis C.

Huang S and others. Survival prolongation and symptom palliation in HIV-seropositive patientes with PML treated with alfa-interferon. Abstract and poster presentation 341.

Harvey S. Bartnof, MD, es miembro del Comité de Consejo Científico de la Fundación del SIDA en San Francisco.

Revisado el 13 de mayo 1997