Efectos Secundarios
por Liz Highleyman
Traducción y adaptación de Christopher Gortner
En los últimos años, los enormes beneficios que confiere el tratamiento
de combinación anti-VIH se han visto oscurecidos por una creciente acumulación
de datos sobre los problemas que acompañan al empleo de los medicamentos
anti-VIH. Además de la resistencia farmacológica y de la dificultad para
cumplir con regímenes complejos, los efectos secundarios asociados con
TARSA (Tratamiento Antiretroviral Sumamente Activo) se han convertido
en una preocupación importante tanto para los médicos como para sus pacientes.
Los efectos secundarios ocasionados por los medicamentos no son un fenómeno
nuevo. Desde mediados de los años 80, la primera clase de fármacos aprobados
para tratar la enfermedad VIH -- AZT (Retrovir) y otros análogos nucleósidos,
que por lo general se usaban en dosis más altas de las actuales -- fue
asociada con varias reacciones adversas, incluyendo náuseas, diarrea,
daño muscular (miopatía) y efectos en la sangre (por ejemplo, la supresión
de la médula ósea que puede ocasionar anemia, y la reducción del número
de glóbulos blancos).
Sin embargo, la clase más reciente de medicamentos anti-VIH -- los inhibidores
de proteasa -- ha proporcionado una nueva serie de efectos secundarios
inusuales que incluyen anormalidades metabólicas y cambios en la distribución
de la grasa corporal. La magnitud y la rara índole de los efectos secundarios
asociados con TARSA han contribuido a nuevos debates acerca del tratamiento
anti-VIH. Son tan preocupantes que incluso algunos médicos han empezado
a cuestionar el valor del tratamiento temprano, y los investigadores han
comenzado a explorar nuevas estrategias de tratamiento que permitan el
uso de una menor cantidad de fármacos durante períodos de tiempo más.
¿Qué son los efectos secundarios y quién los experimenta?
Los efectos secundarios, también conocidos como toxicidad farmacológica
o reacciones adversas, son cualquier efecto inintencionado producido por
un medicamento. La información sobre el desarrollo de las reacciones adversas
procede de estudios clínicos sobre nuevos fármacos. En estos estudios
se clasifican los síntomas en base a la gravedad y la frecuencia de los
mismos. Los efectos secundarios de grado 1 son leves y transitorios, los
de grado 2 son moderados o persistentes, los de grado 3 son graves y los
de grado 4 potencialmente mortales. Los estudios clínicos en fase II se
diseñan para evaluar la seguridad del fármaco y con frecuencia es durante
esta etapa cuando se reportan efectos adversos por primera vez. Los estudios
en fase III, diseñados para evaluar la eficacia, incluyen más participantes
y generalmente tienen mayor probabilidad de descubrir efectos secundarios
menos comunes.
Sin embargo, algunos efectos secundarios no se descubren hasta que el
fármaco está aprobado y comercializado y ha sido empleado por miles de
personas, como ocurrió en el caso de los desórdenes metabólicos asociados
con los inhibidores de proteasa. En los EE.UU, la ley requiere que todo
folleto de información de un medicamento documente las reacciones adversas
observadas durante los estudios clínicos.
El desarrollo de los efectos secundarios varía drásticamente de unas
personas a otras. Algunas personas experimentan reacciones adversas frecuentes
y severas que requieren reducciones de dosis e incluso la suspensión del
tratamiento, mientras que otras experimentan reacciones que resultan incómodas
o irritantes y pueden interferir con su calidad diaria de vida; otras
experimentan pocas reacciones adversas o ninguna. Aunque es imposible
pronosticar quién desarrollará un efecto secundario, las personas con
la enfermedad VIH avanzada tienden a experimentar reacciones adversas
con mayor frecuencia.
Es importante señalar que muchos de los síntomas asociados con el empleo
de los medicamentos anti-VIH -- incluyendo la neuropatía periférica, síntomas
gastrointestinales, alteraciones mentales y cambios metabólicos -- también
han sido asociados con la enfermedad VIH en sí, particularmente con la
enfermedad avanzada y/o la carga viral elevada. Por esta razón puede ser
difícil determinar si un síntoma está relacionado con la enfermedad o
si es un efecto farmacológico secundario.
Un estudio de 1998 llevado a cabo por el Centro de Estudios de Prevención
del SIDA de la Universidad de California en San Francisco descubrió que
la preocupación sobre los efectos secundarios es un factor principal para
que las personas decidan no iniciar TARSA. La reducción de la calidad
de vida asociada con algunos medicamentos anti-VIH es de especial preocupación
para las personas en la etapa temprana de la enfermedad, que se sienten
bien y están experimentado pocos o ningún síntoma relacionado con el mal.
Los efectos secundarios pueden jugar un gran papel en el incumplimiento
del tratamiento, lo cual puede conducir al desarrollo de resistencia viral.
Tipos de efectos secundarios
Efectos secundarios
comunes
El tratamiento anti-VIH afecta a todo el cuerpo, y existen varios medicamentos
que pueden ocasionar reacciones adversas en casi todos los órganos y sistemas
corporales. Esto no es sorprendente, ya que los fármacos interfieren con
frecuencia en procesos genéticos y celulares que son comunes tanto a los
virus como a las células humanas. A pesar de ello, ciertas clases de fármacos
están asociadas con mayor frecuencia a efectos secundarios específicos;
por ejemplo, algunos análogos nucleósidos ocasionan reducciones en el
número de glóbulos blancos y toxicidad mitocondrial; algunos inhibidores
no nucleósidos de la transcriptasa inversa (INNTRI) ocasionan reacciones
cutáneas; y el tratamiento a largo plazo, especialmente con regímenes
que incluyen un inhibidor de proteasa, está asociado con elevaciones en
el nivel de grasa en la sangre y con el desarrollo de redistribución adiposa.
A continuación se presentan los tipos de efectos secundarios adversos
más comunes asociados con los medicamentos antiretrovirales.
Efectos secundarios
gastrointestinales
Los efectos secundarios más comunes asociados con los fármacos anti-VIH
son aquellos que afectan al estómago y los intestinos. Tanto los análogos
nucleósidos como los inhibidores de proteasa ocasionan con frecuencia
efectos secundarios gastrointestinales. Los efectos secundarios gastrointestinales
suelen ser diarrea, náuseas, vómitos, y dolor abdominal; las personas
también pueden experimentar gas intestinal, reflujo acídico, y estreñimiento.
Entre los inhibidores de proteasa, nelfinavir (Viracept) es la causa más
común de la diarrea, aunque la diarrea asociada con la dosis completa
de ritonavir (Norvir) tiende a ser más severa.
Los efectos secundarios gastrointestinales no son solo incómodos y disminuyen
la calidad de vida, sino que además pueden interferir en la absorción
de fluidos, alimentos y otros medicamentos, incrementando el riesgo de
deshidratación, alteraciones en los procesos químicos del cuerpo, desnutrición,
pérdida de peso, y reducción del nivel esencial de los fármacos en la
sangre.
Varias medidas han resultado beneficiosas para el control de los efectos
gastrointestinales. En la mayoría de los casos, el cuerpo se ajusta a
los medicamentos y los síntomas disminuyen sin necesidad de intervención.
Si el fármaco no requiere que el estómago esté vacío, se puede tomar la
dosis con comida para reducir las náuseas y/o los vómitos. Además, hay
una variedad de medicamentos antieméticos disponibles para ayudar a controlar
las náuseas, incluyendo odansetron (Zofran), lorazepam (Ativan), metoclopramida
(Reglan) y prochlorperazina (Compazine), aunque debe señalarse que estos
fármacos también pueden ocasionar sus propios efectos secundarios.
Si se ha evaluado cuidadosamente la causa de la diarrea y se ha determinado
que no está relacionada con una infección u otra afección subyacente,
medicamentos disponibles sin receta como loperamida (Imodium AD), attapulgita
(Kaopectate), o derivaciones de psilium (por ejemplo, Metamucil), u otros
medicamentos más potentes como difenoxilate (Lomotil) o pancrelipasa (Ultrase),
pueden ayudar a mantener la diarrea bajo control. Los cambios en la nutrición,
como reducir el consumo de grasas, los productos lácteos y los alimentos
con especias, también pueden ayudar a controlar la diarrea y las náuseas.
Muchas personas VIH positivas afirman que los tratamientos alternativos
son beneficiosos; entre estos se encuentran la acupuntura, la acupresión,
y los remedios de hierbas. La menta y el jengibre pueden aliviar las náuseas
y las cápsulas de acidófilo pueden ayudar a controlar la diarrea. La marihuana
y su derivación sintética dronabinol (Marinol) también pueden reducir
las náuseas y tienen el beneficio adicional de estimular el apetito. Tanto
con los vómitos como con la diarrea, es importante evitar la deshidratación
y los desequilibrios de electrolitos. Las bebidas ricas en minerales,
como Gatorade, o la combinación de una cucharada de sal y 4 cucharadas
de azúcar en un litro de agua, pueden ayudar a prevenir ambas afecciones.
Efectos secundarios
mentales y neurológicos
Muchos de los efectos secundarios de los fármacos afectan al cerebro
y al sistema nervioso. La neuropatía periférica (daño a los nervios periféricos,
con mayor frecuencia en las manos y los pies) es uno de los efectos secundarios
adversos más debilitantes producido por algunos de los fármacos análogos
nucleósidos, notablemente ddC (Hivid), ddI (Videx), y d4T (Zerit). La
enfermedad VIH en sí también puede ocasionar neuropatía, pero el daño
a los nervios de las manos se desarrolla con mayor rapidez cuando es efecto
secundario de un fármaco. El daño periférico se caracteriza por sensación
de ardor, dolor, adormecimiento y/o debilidad.
Los síntomas generalmente disminuyen al mes o los dos meses de suspender
el fármaco causante, pero en algunos casos el daño es permanente. Se puede
reducir el riesgo de desarrollar daños crónicos si se suspende el fármaco
en cuanto aparezcan síntomas de neuropatía. Los síntomas de neuropatía
periférica inducida por los fármacos pueden aliviarse con ciertos medicamentos
antidepresivos como amitriptilina (Elavil), desipramina (Norpamin) o medicamentos
anticonvulsivos como gabapentina (Neurontin). Otras intervenciones incluyen
acupuntura, masaje, tomar baños con agua fría, y evitar el uso de guantes
o zapatos apretados.
La parestesia es una sensación inusual que se manifiesta en forma de
temblores, pinchazos o entumecimiento. El temblor alrededor de la boca
(parestesia circumoral) está asociado con los inhibidores de proteasa
amprenavir (Agenerase) y ritonavir.
Los fármacos anti-VIH también pueden afectar al cerebro, ocasionando
síntomas como dolor de cabeza, confusión mental, e incapacidad de concentración,
aunque estos síntomas también pueden deberse al VIH en sí. Algunos fármacos
afectan al estado de ánimo, ocasionando depresión y/o ansiedad. Varios
fármacos anti-VIH ocasionan insomnio, de acuerdo con sus folletos de información,
y efavirenz (Sustiva) está asociado con sueños inusuales y pesadillas.
El iniciar el tratamiento con efavirenz y el fármaco antiansiolítico lorazepam
puede ayudar a prevenir efectos secundarios mentales, los cuales con frecuencia
disminuyen o desaparecen con el tiempo.
Efectos secundarios
cutáneos
Muchos fármacos pueden ocasionar reacciones cutáneas (de la piel). Entre
los fármacos anti-VIH, las reacciones cutáneas son ocasionadas con más
frecuencia por los INNTRI nevirapina (Viramune) y delavirdina (Rescriptor).
En general, el salpullido es rojizo, plano o elevado, y contiene ampollas
o vesículas con fluido; un salpullido con ampollas puede ser síntoma del
Síndrome Stevens-Johnson, afección potencialmente mortal.
Durante la 14a Conferencia Médica Anual sobre el Control del SIDA, celebrada
en diciembre de 1999, la Doctora Toby Maurer del Hospital General de San
Francisco presentó información sobre una afección cutánea que podría ser
un nuevo efecto secundario de TARSA: un salpullido rojo, elevado o plano,
y posiblemente irritante, que se desarrolla al poco tiempo de iniciar
un fármaco y dura aproximadamente un mes. Los fármacos anti-VIH también
pueden ocasionar reacciones más severas, caracterizadas por exfoliación
de la piel y/o de las membranas mucosas. Algunos fármacos, particularmente
indinavir (Crixivan) y d4T, han sido asociados con sequedad de la piel,
mientras que otros pueden causar prurito (picazón).
No se debe ignorar el prurito, ya que puede ser señal de disfunción hepática.
Los salpullidos y el picazón pueden tratarse con antihistamínicos orales
como difenhidramina (Benadryl) o hidroxizina (Atarax). Ciertos medicamentos,
incluyendo algunos antibióticos, pueden incrementar la sensibilidad a
la luz (fotosensibilidad), ocasionando con rapidez quemaduras solares
de gravedad. Si se toman tales fármacos deberá cubrirse la piel cuando
se esté bajo el sol y usar una loción humectante protectora.
Algunos fármacos anti-VIH -- particularmente delavirdina y nevirapina
-- pueden ocasionar una reacción inusual y potencialmente mortal llamada
Síndrome Stevens-Johnson. Este síndrome se registró por primera vez en
alrededor del 8% de las personas que participaron en los estudios clínicos
de nevirapina. El síndrome comienza con síntomas gripales - fiebre y dolores
musculares -- seguidos de ampollas y un salpullido en la piel y/o las
membranas mucosas. Debido al carácter potencialmente mortal de este síndrome,
cualquier salpullido debe ser comunicado de inmediato a un médico; las
personas que desarrollen los síntomas descritos deben ponerse en contacto
con su médico inmediatamente y/o acudir una sala de emergencia en cuanto
antes.
Efectos secundarios
hepáticos
El hígado procesa todos los fármacos y toxinas del cuerpo y los medicamentos
pueden perjudicar la función hepática. Las elevaciones en las pruebas
de las funciones hepáticas, que determinan el nivel de las enzimas ALT
y AST en la sangre, pueden indicar que el hígado ha sufrido daños. Muchos
factores pueden contribuir a las elevaciones enzimáticas, incluyendo diversos
medicamentos comunes, la hepatitis viral, y/o el abuso del alcohol. Las
personas VIH positivas y sus médicos deben estar a la alerta cuando los
niveles enzimáticos excedan el límite considerado normal. El daño hepático
también puede ocasionar elevación de la fosfatasa alcalina o de la bilirrubina.
La bilirrubina elevada puede resultar en ictericia, afección caracterizada
por confusión mental y coloración amarillenta de la piel y el blanco de
los ojos. Los síntomas de toxicidad en el hígado pueden desarrollarse
en cualquier momento durante el curso del tratamiento anti-VIH.
Se han registrado elevaciones en los niveles enzimáticos del hígado en
personas que toman cualquiera de las tres clases de fármacos anti-VIH
actualmente aprobados. Se han registrado casos de daños hepáticos graves
(hepatitis farmacológica), incluyendo insuficiencia hepática, en personas
que toman los inhibidores de proteasa indinavir y ritonavir. El Dr. Mark
Sulkowski y sus colegas de la Universidad John Hopkins publicaron en la
edición del 5 de enero del 2000 en el Journal of the American Medical
Association que a partir de seis meses de tratamiento con diversos regímenes
TARSA, alrededor del 10% de los participantes en su estudio experimentaron
daños hepáticos cuya severidad impulsó la suspensión del tratamiento anti-VIH;
más de la mitad de estos casos pertenecían a personas que tomaron ritonavir.
Las reacciones farmacológicas adversas que afectan al hígado tienen más
tendencia a desarrollarse en personas que padecen hepatitis B o C, u otras
clases de daño hepático subyacente (por ejemplo, debido al abuso del alcohol).
Un poco más de la mitad de los participantes en el estudio Sulkowski padecían
hepatitis viral además de la enfermedad VIH; estas personas resultaron
casi cuatro veces más propensas a desarrollar toxicidad hepática severa
asociada con el tratamiento anti-VIH. De acuerdo con Sulkowski, "No cabe
duda que ritonavir fue el fármaco de mayor toxicidad. Cuando sea posible,
sería prudente que el paciente VIH positivo con hepatitis C evite el empleo
de ritonavir." Todas las personas que toman TARSA deben someterse a pruebas
de la función hepática cada tres o seis meses.
Efectos secundarios
del páncreas
El páncreas es un órgano que produce enzimas digestivas. Algunos fármacos
anti-VIH, particularmente ddI, ddC y 3TC (Epivir), han sido asociados
con pancreatitis, o inflamación del páncreas. En noviembre de 1999, Bristol-Myers
Squibb, compañía fabricante de ddI, publicó la advertencia de que dos
personas sin historial previo de tratamiento que habían tomado la dosis
recomendada de ddI fallecieron por pancreatitis durante un estudio clínico
sobre la combinación de ddI, d4T más un inhibidor de proteasa. Además,
dos personas experimentadas en el tratamiento fallecieron por pancreatitis
durante un estudio de ddI, d4T, indinavir más hidroxiurea.
Los síntomas de la pancreatitis incluyen dolor abdominal, náuseas, vómitos,
estreñimiento e ictericia. Las personas con la enfermedad VIH avanzada,
aquellas con problemas previos de páncreas, y personas con un historial
de abuso de alcohol corren mayor riesgo de desarrollar pancreatitis. La
pancreatitis también está asociada con elevaciones de los triglicéridos
y otras grasas en la sangre, síntoma observado con frecuencia en personas
que toman inhibidores de proteasa. La elevación de la enzima amilasa en
particular puede indicar daño al páncreas. Las personas que toman TARSA
deben someterse a pruebas que determinen el nivel de amilasa si experimentan
síntomas que sugieran pancreatitis. La pancreatitis severa puede resultar
mortal.
Efectos secundarios
que afectan al riñón
Los riñones están localizados junto a la parte inferior de la espalda
y procesan la sangre y producen orina. Los minerales y algunos medicamentos
pueden cristalizar y acumularse en los riñones, ocasionado cálculos renales
(nefrolitiasis). La presencia de cálculos renales se documentó en casi
el 10% de los participantes de los estudios clínicos de indinavir. Los
síntomas incluyen dolor de espalda y/o ingle y posiblemente sangre en
la orina. Para reducir el riesgo de desarrollar cálculos renales cuando
se está tomando indinavir, es importante beber al menos 6-8 vasos de agua
diarios.
Los fármacos anti-VIH, además de cálculos renales, también pueden ocasionar
toxicidad renal. En un estudio, se desarrolló un tipo de daño renal denominado
disfunción renal tubular proximal en el 32% de las personas que tomaron
adefovir (Preveon) por 48 semanas. Esta afección, también conocida como
Síndrome de Fanconi, puede ser mortal, ocasionado una reducción extrema
del nivel de potasio y en último término insuficiencia renal aguda. El
nivel de toxicidad producido por adefovir fue una de las razones por las
que la FDA se negó a aprobar el fármaco el pasado noviembre. Las señales
de alarma de toxicidad renal incluyen elevaciones de la creatinina en
la sangre y elevaciones de proteína y/o glucosa en la orina. Las personas
que toman TARSA deben someterse a pruebas de estos niveles cada tres o
seis meses.
Efectos secundarios
que afectan a la sangre
Algunos fármacos anti-VIH -- incluyendo AZT, Bactrim o Septra, y diversos
medicamentos anti-cáncer -- pueden ocasionar efectos secundarios relacionados
con la sangre. Estos fármacos pueden dañar la médula ósea, afectando su
capacidad de producir nuevos linfocitos. Puesto que todas las células
sanguíneas se producen en la médula ósea, el daño a este sistema puede
ocasionar reducción del nivel de linfocitos rojos (anemia), lo cual puede
resultar en fatiga y debilidad; la reducción del nivel de linfocitos blancos
(leucopenia, neutropenia, o granulocitopenia) puede debilitar la capacidad
del cuerpo para luchar contra las infecciones; y la reducción del nivel
de plaquetas (tromobocitopenia) puede afectar a la capacidad del cuerpo
para controlar las hemorragias.
AZT está asociado con los efectos secundarios sanguíneos más severos
y su empleo puede ocasionar reducciones de linfocitos blancos y rojos.
Otros análogos nucleósidos -- ddC, ddI, d4T, y 3TC -- también pueden reducir
el nivel de linfocitos blancos. Abacavir no ha sido asociado con efectos
secundarios que afecten a la sangre.
Los tratamientos específicos de la supresión de la médula ósea están
diseñados para estimular las células precursoras que producen diversos
tipos de linfocitos. Eritropoietina (Epogen) se emplea para estimular
la producción de linfocitos rojos. El factor estimulante de colonias de
granulocitos (filgrastima o Neupogen) y el factor estimulante de colonias
de granulocitos -- macrofágos (sargramostima o Leukine) estimulan la producción
de linfocitos blancos.
Efectos secundarios
metabólicos
Desde principios de 1997, empezaron a surgir informes sobre anormalidades
metabólicas inusuales y cambios en la distribución de la grasa corporal
de personas que tomaban TARSA; tales informes se han multiplicado en los
años siguientes. Es de interés señalar que estos efectos secundarios no
fueron observados durante los estudios clínicos de los inhibidores de
proteasa, y sólo se manifestaron cuando los fármacos fueron comercializados
y empleados por miles de personas. Diferentes investigadores han declarado
una extensa gama de anormalidades metabólicas y cambios adiposos, citando
cifras de menos del 5% a incluso más del 80%. Aunque algunas personas
todavía usan el término genérico "lipodistrofia" cuando se refieren a
cambios metabólicos y redistribución adiposa, los investigadores consideran
los síntomas como diferentes aspectos de un complejo y misterioso síndrome
o síndromes.
Todavía no se ha descubierto la causa de los síntomas -- aunque hay varias
teorías -- ni existe un acuerdo sobre si son efectos secundarios de TARSA,
resultado de alteraciones en la reacción inmunológica del cuerpo, o manifestaciones
inesperadas de la enfermedad VIH en sí a largo plazo. El asunto resulta
aún más complicado por el hecho de que estos síntomas se han documentando
en personas cuyo tratamiento no incluye inhibidores de proteasa.
Una teoría reciente considera la toxicidad mitocondrial. Las mitocondrias
son sustancias transformadoras en células que producen energía al metabolizar
grasa y productos glucosos. La toxicidad mitocondrial está señalada por
elevaciones de lactato en la sangre (hiperlactatemia o acidosis láctica),
y está asociada con daños musculares, neuropatía, pancreatitis, insuficiencia
hepática y tumores adiposos (lipomas). La toxicidad mitocondrial es un
efecto secundario de los análogos nucleósidos. Para mayor información
sobre las anormalidades metabólicas y los cambios adiposos asociados con
TARSA, consulte el artículo "Ataque
por TARSA" en la edición de mayo de 1999 de BETA en español.
Hiperglucemia y diabetes
Varios efectos secundarios están relacionados con el nivel de azúcar
en la sangre, incluyendo la glucosa elevada (hiperglucemia), la diabetes
reciente o aguda, alteraciones en el metabolismo de la insulina, y la
resistencia a la insulina, afección por la cual el cuerpo no reacciona
de manera normal a la insulina; la resistencia a la insulina podría contribuir
a los cambios adiposos. Se han registrado estos síntomas en asociación
con todos los inhibidores de proteasa, aunque la diabetes es menos común.
Los síntomas de la hiperglucemia y la diabetes incluyen aumento de hambre
y sed, pérdida inexplicable de peso, incremento en la descarga de orina,
diarrea nocturna, y piel seca e irritada. En una advertencia publicada
en julio de 1997 sobre casos de hiperglucemia y diabetes en personas que
toman TARSA, la FDA recomendó que los médicos controlen el nivel de azúcar
en la sangre de sus pacientes cada tres o seis meses.
La diabetes puede controlarse con frecuencia a través de medicamentos
que reducen la glucosa como glipizida (Gluctrol), gliburida (Micronase),
metformina (Glucophage), repaglinida (Prandin) y rosiglitazona (Avandia);
no debe usarse troglitazona (Rezulin) debido a su posible capacidad de
ocasionar toxicidad hepática. Es demasiado temprano para establecer cómo
funcionarán estos medicamentos en personas que padecen diabetes farmacológica
o cuáles serán las interacciones con los fármacos anti-VIH.
Elevaciones de grasa en la sangre y de colesterol
Otros cambios metabólicos asociados con TARSA están relacionados con
el nivel de grasa de la sangre e incluyen elevaciones de los lípidos (hipertrigliceridemia)
y del colesterol. Las elevaciones de ambos niveles se han documentado
en personas que toman cualquiera de los inhibidores de proteasa aprobados,
y en algunas personas que toman TARSA sin un inhibidor de proteasa. Los
médicos deben controlar los niveles de grasa y colesterol en los pacientes
que tomen el tratamiento de combinación anti-VIH. La Doctora Mary Romeyn,
especialista de cuidados anti-VIH en San Francisco, sugiere implementar
evaluaciones anuales del colesterol y los triglicéridos en ayunas, con
pruebas adicionales al mes de añadir un nuevo fármaco al régimen y controles
más frecuentes para personas cuyos niveles resultan elevados en la primera
prueba. Varios estudios sugieren que los niveles de lípidos vuelven a
la normalidad al suspender los inhibidores de proteasa.
Las elevaciones de triglicéridos y colesterol pueden tratarse con medicamentos
orales. Los medicamentos empleados para tratar las elevaciones de triglicéridos
incluyen niacina, gemfibrozil (Lopid), y probucol (Lorelco). Los medicamentos
empleados para reducir el colesterol incluyen atorvastatina (Lopid), pravastatina
(Pravachol), y simvastatina (Zocor). Se acaban de implementar estudios
sobre el empleo de medicamentos que reducen los triglicéridos y el colesterol
en personas que tomen TARSA. Puesto que los fármacos "statinas" se metabolizan
con las mismas enzimas hepáticas que los inhibidores de proteasa, pueden
perjudicar más al hígado e interaccionar de manera peligrosa con los fármacos
anti-VIH; se ha documentado que atorvastatina puede reducir el nivel de
saquinavir (Fortovase) en la sangre.
Por esta razón, muchos médicos evitan recetar atorvastatina, lovastatina,
o simvastatina a los pacientes que toman TARSA. Debido a la posibilidad
de desarrollar toxicidad hepática, deben administrarse pruebas de función
hepática cada cuatro o seis semanas. Además, debido al riesgo de inflamación
muscular (miositis), también se debe controlar el nivel de la creatinina
kinasa.
Riesgos cardiovasculares y ataques cardíacos
Todavía no se han determinado cuáles serán los efectos secundarios a
largo plazo de la elevación del nivel de grasa en la sangre, pero se ha
establecido que en las personas VIH negativas tales elevaciones están
asociadas con enfermedades de las arterias, ataques cardíacos, hipertensión
pulmonar, y ataques cerebrovasculares. De acuerdo con un artículo publicado
en la edición del 15 de febrero del 2000 en la Annals of Internal Medicine
por el Doctor Keith Henry, director de la Clínica VIH del Hospital Regions
en St. Paul, Minnesota: "Mientras que la epidemia del VIH continúe afectando
a poblaciones que corren un riesgo incrementado de desarrollar enfermedades
cardiovasculares, el incremento en la incidencia de anormalidades metabólicas
podría tener graves consecuencias cuando estas poblaciones empiecen a
envejecer." En realidad, se han registrado varios casos de hombres relativamente
jóvenes que tomaron TARSA y desarrollaron enfermedad cardiovascular y/o
sufrieron un ataque cardíaco.
Es posible que la elevación del nivel de grasa en la sangre no sea el
único factor que predispone a las personas que toman TARSA a padecer enfermedades
cardíacas. Durante la 7a Conferencia sobre Retrovirus y Enfermedades Oportunistas
en enero/febrero, el Doctor James Sosman y sus colegas de la Universidad
de Wisconsin declararon que los inhibidores de proteasa pueden afectar
al endotelio, la capa de células que tapiza los vasos sanguíneos. Sostman
señaló que "tenemos que considerar con mayor seriedad el cuidado cardíaco
a largo plazo de los pacientes VIH positivos que tomen inhibidores de
proteasa."
El Doctor D.L. Johnson y sus colegas también declararon en la misma conferencia
que el tratamiento con inhibidores de proteasa está asociado con un incremento
de la presión sistólica de la sangre, otro factor de riesgo para la enfermedad
cardiovascular. En la edición de diciembre de 1999 del Journal of the
American Medical Association, el Doctor Jack Stapleton y sus colegas de
la Escuela de Medicina en la Universidad de Iowa informaron sobre varios
casos de trombosis profunda venosa (formación de coágulos) o embolismo
pulmonar (bloqueo de los vasos sanguíneos pulmonares por un coágulo emigrante)
en personas que toman regímenes de combinación que incluyen indinavir,
ritonavir, nelfinavir o saquinavir.
Además de emplear medicamentos que reduzcan la grasa y el colesterol,
los cambios de estilo de vida, como modificar la dieta (reducir la consumición
de alimentos altos en azúcar, grasa y colesterol), el ejercicio aeróbico
y abstenerse del tabaco, pueden reducir el riesgo de desarrollar una enfermedad
cardíaca.
Otros efectos secundarios
Existen otros tipos de efectos secundarios relacionados con el tratamiento
anti-VIH, y se están documentado continuamente nuevas reacciones a medida
que los fármacos en regímenes de combinación se van utilizando por períodos
de tiempo más prolongados.
Varias de estas reacciones adversas afectan al cuerpo entero, e incluyen
fiebre, escalofríos y malestar, una sensación gripal general. Se ha relatado
fatiga (cansancio inusual prolongado) en personas que toman cualquiera
de las tres clases de fármacos anti-VIH aprobados. Algunos efectos secundarios
como la pérdida de apetito (anorexia)
y la alteración de la sensibilidad del paladar (asociada con los análogos
nucleósidos y los inhibidores de proteasa) pueden afectar al apetito y
llevar a pérdidas de peso. AZT puede ocasionar daños musculares (miopatía)
y otros fármacos están asociados con dolores musculares y articulatorios
(mialgia y artralgia, respectivamente). Además de los efectos adversos
cardíacos ya mencionados, las personas que toman el tratamiento anti-VIH
pueden experimentar palpitaciones y alteraciones del ritmo cardiaco (arritmia).
Se han publicado informes recientes sobre diversos efectos secundarios
nuevos asociados con TARSA, que oscilan desde gota a pérdida del cabello.
Durante la 7a CROI, la Doctora Amy Colson y sus colegas de Brigham y el
Hospital de Mujeres en Boston declararon que la disfunción sexual (dificultad
para mantener erección o pérdida de la libido) tenía tres veces más probabilidades
de desarrollarse en hombres que toman inhibidores de proteasa. Cincuenta
y dos hombres VIH positivos de entre 274 reportaron su primer incidente
de disfunción sexual después de haber iniciado el tratamiento con inhibidores
de proteasa. Los investigadores señalaron que el empleo de sildenafil
(Viagra) redujo la incidencia de disfunción, pero hay que emplear este
fármaco con precaución, ya que una interacción farmacológica puede ocasionar
elevaciones por encima de lo normal en el nivel de sildenafil en la sangre.
La necrosis avascular de los huesos de las caderas fue reportada por
primera vez durante la Conferencia Intercientífica sobre Compuestos Antimicrobiales
y Quimioterapia en septiembre de 1998. Durante la 7a CROI, el Doctor Pablo
Tebas y sus colegas de la Universidad de Washington en St. Louis reportaron
que el 50% de los 64 participantes de un estudio que tomaron inhibidores
de proteasa desarrolló osteopenia (reducción leve a moderada de la masa
ósea) y el 21% desarrolló osteoporosis (severa reducción de la masa ósea),
comparado con el 6% que no había tomado inhibidores de proteasa. El hombre
resultó dos veces más propenso que la mujer a desarrollar osteoporosis.
La Doctora Jennifer Hoy, del Hospital Alfred en Melbourne, Australia,
y sus colegas reportaron que el 28% de 80 participantes en su estudio
desarrolló osteopenia y el 9% osteoporosis. No se sabe por qué los fármacos
anti-VIH podrían causar estos síntomas o cuál es la mejor forma de controlarlos,
aunque las pruebas periódicas de densidad ósea podrían tener un papel
en la evaluación clínica rutinaria.
Reacciones alérgicas y de hipersensibilidad
Algunas personas no pueden tolerar ciertos fármacos y desarrollan reacciones
alérgicas o hipersensibles; tales reacciones parecen ocurrir con mayor
frecuencia en las personas VIH positivas. Las reacciones hipersensibles
incluyen desde salpullidos cutáneos e inflamación hasta una reacción anafiláxica
potencialmente mortal, caracterizada por dificultades respiratorias y
una reducción súbita de la presión arterial. Alrededor del 3-5% de las
personas que toman abacavir (Ziagen), el análogo nucleósido más reciente,
experimentan una hipersensibilidad severa caracterizada por náuseas, fiebre,
fatiga, y síntomas gripales, que pueden ir acompañados de un salpullido
parecido a la varicela; en enero de este año, la compañía fabricante de
abacavir, Glaxo Wellcome, añadió que irritación de garganta, tos, y respiración
alterada también pueden ser síntomas de hipersensibilidad.
Aunque los síntomas disminuyen al suspender el fármaco, puede aparecer
una reacción más severa y potencialmente mortal si se vuelve a tomar abacavir.
Las personas que tomen abacavir y experimenten síntomas deben ponerse
en contacto con su médico en cuanto antes o acudir a una sala de emergencia;
después de suspender el fármaco, no se debe iniciar abacavir de nuevo.
Control de los efectos secundarios
Para reducir o aliviar los efectos secundarios relacionados con los fármacos
anti-VIH pueden implementarse varias medidas. En primer lugar, los médicos
deben informar a sus pacientes sobre las potenciales reacciones adversas
de sus medicamentos, ya que en algunos casos los efectos secundarios pueden
ocasionar ansiedad en una persona si son inesperados. Las personas VIH
positivas también deben ser informadas de que la mayoría de las personas
no experimentan efectos farmacológicos adversos y saber que los efectos
secundarios no son inevitables, ya que el temor puede ejercer un impacto
negativo sobre su cumplimiento.
A su vez, las personas VIH positivas deben comunicar al médico todo efecto
secundario, incluso los que parezcan menores. Si se desarrolla una reacción
adversa severa -- como salpullido con ampollas, fiebre elevada, y/o síntomas
de una reacción hipersensible si se está tomando abacavir - se debe acudir
una sala de emergencia inmediatamente.
Las reacciones adversas también pueden estar relacionadas con los efectos
aditivos y las interacciones que surgen cuando se combinen los fármacos.
En algunos casos, la reacción adversa es más severa al iniciar el fármaco
pero disminuye con el tiempo si la persona puede tolerarla. Con algunos
fármacos, los efectos secundarios pueden controlarse a través de un protocolo
de sensibilización, iniciando el medicamento con una dosis más pequeña
que la recetada e incrementando la dosis gradualmente. Este protocolo
se emplea para sensibilizar a las personas a nevirapina, ritonavir, y
a los fármacos "sulfa", que se emplean para tratar ciertas enfermedades
oportunistas.
En algunos casos, los efectos secundarios no pueden ser controlados de
forma que permitan una calidad de vida aceptable. Puesto que las personas
reaccionan de manera diferente a los distintos fármacos -- y puesto que
algunos fármacos de una clase están asociados a más efectos secundarios
que otros -- se puede ajustar las dosis o cambiar a otro medicamento que
provea beneficios parecidos con menos efectos secundarios.
Por ejemplo, entre los análogos nucleósidos, 3TC está asociado a menos
efectos secundarios; y la reacción hipersensible por abacavir es poco
común. Las personas VIH positivas y sus médicos deben tratar de elaborar
regímenes individualizados que otorguen el mayor beneficio y produzcan
la menor cantidad de efectos secundarios posible. Sin embargo, nunca se
debe ajustar la dosis o cambiar de medicamento sin consultar primero con
un médico; el riesgo de desarrollar interacciones farmacológicas y cepas
resistentes del VIH acentúan la importancia de estar bajo la supervisión
de un proveedor cualificado.
Nuevas teorías y nuevas estrategias
Los fármacos anti-VIH se han venido empleando desde hace más de una década,
pero todavía se desconoce qué efectos secundarios aparecerán cuando se
haya tomado TARSA la mayor parte de la vida. Puesto que la FDA concedió
la aprobación rápida a muchos fármacos anti-VIH, éstos no se han beneficiado
de años de estudios clínicos que habrían podido revelar efectos secundarios
poco comunes o que se desarrollan a largo plazo.
Nada ha resaltado este asunto más que los informes sobre las reacciones
metabólicas adversas asociadas con los inhibidores de proteasa. De acuerdo
con el Doctor Keith Henry, "la meta principal del tratamiento anti-VIH
es mantener la salud a largo plazo y evitar la toxicidad relacionada con
los medicamentos, preservando al mismo tiempo futuras opciones (...).
El tratamiento agresivo y temprano expone al paciente prematuramente al
riesgo de desarrollar efectos farmacológicos secundarios y resistencia.
Una metodología más cuidadosa, enfocada en el paciente y su futuro, podría
despertar interés en estudios sobre estrategias alternativas, tales como
el tratamiento sin un inhibidor de proteasa o una clase de fármacos, las
suspensiones estructuradas, los cambios en el tratamiento, y el fortalecimiento
del sistema inmunológico. Es hora de que empecemos a revisar nuestra forma
de tratar la enfermedad VIH."
Las suspensiones estructuradas del tratamiento (SET) son un tema actual
de debate. Algunos investigadores esperan que tales suspensiones periódicas
de los fármacos anti-VIH estimularán el sistema inmunológico y permitirán
el alivio temporal de los efectos secundarios de TARSA. Hasta la fecha,
sin embargo, se han llevado a cabo pocos estudios, aunque cabe la esperanza
de que algún día las suspensiones periódicas permitan que el tratamiento
de la enfermedad VIH sea más como el tratamiento del cáncer. La quimioterapia
puede ser extremadamente desagradable, ocasionando náuseas, vómitos, pérdida
de cabello, deficiencias de sangre, y otros síntomas. Pero como señala
el Doctor Jay Levy: "Ningún paciente con cáncer toma tres o cuatro medicamentos
quimioterapéuticos por vida."
El debate sobre los efectos secundarios de los fármacos anti-VIH y las
estrategias de tratamiento penetró en la prensa popular este pasado invierno.
Celia Farber en la revista Gear y el periodista Nicholas Regush han publicado
artículos de opinión sobre los efectos secundarios asociados con TARSA,
considerados por Regush "una pesadilla inducida por fármacos de una magnitud
inesperada . . . [las personas que toman TARSA] desarrollan niveles peligrosamente
elevados de colesterol y diabetes. Algunas personas han desarrollado deformidades
. . . El nombre más apto para los efectos secundarios sería 'venenos médicos'".
Varias autoridades, incluyendo destacados investigadores y activistas
del campo del SIDA, han protestado contra tales comentarios con argumentos
bien documentados. En las palabras de los activistas Tim Horn y Linda
Grinberg, ambos VIH positivos: "Los informes de casos que confirman la
incidencia de ataques cardíacos entre personas que toman TARSA no pueden
compararse con la devastación de los años 80 y principios de los 90, cuando
afrontamos la pérdida de nuestros seres queridos por enfermedades del
SIDA no tratables y nuestra propia mortalidad (...) Sí, la redistribución
de grasa corporal es horrible, y estos medicamentos milagrosos carecen
de ciertas ventajas. Pero no debemos negar nuestra historia ni olvidar
nuestro pasado (...) No nos olvidemos del horror de ver los cuerpos desgastados
y brutalizados por el SK de una generación entera que perdió la vista
o la salud mental, atacada en el mejor momento de su vida . . . No olvidemos
que la realidad del SIDA es más mortal que [el efecto de] cualquier fármaco."
Para muchas personas, el beneficio de mantener el VIH bajo control compensa
los efectos secundarios negativos inmediatos y el riesgo de tomar el tratamiento
de combinación a largo plazo. Para otras personas, especialmente aquellas
con la enfermedad VIH temprana, mantener la calidad actual de vida puede
ser más importante. La verdad es que cada persona, con su médico, tiene
que poner en equilibrio los beneficios y riesgos del tratamiento anti-VIH.
Liz Highleyman es escritora médica de San Francisco.
Christopher Gortner es editor de las publicaciones de tratamiento en español
de la Fundación del SIDA de San Francisco.
Apéndice selecto
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Revisado el 26 de mayo 2000
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