Este artículo fue publicado en febrero de 1999 en el Boletín de Tratamientos Experimentales Contra el SIDA, por la Fundación anti-SIDA de San Francisco.

Listo de afecciones oportunistas del SIDA

Febrero 1999 Contenido

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beta@sfaf.org

Las enfermedades oportunistas: ¿Es seguro suspender la profilaxis?

por Liz Highleyman
Adaptación y traducción de Christopher Gortner

Durante los primeros años de la epidemia, el SIDA se caracterizó por varias enfermedades oportunistas (EO) responsables de la mayor parte de la morbidez y mortalidad asociadas con la enfermedad. Hoy en día se oye menos sobre estas enfermedades, aunque las EO siguen siendo una preocupación importante para las personas VIH positivas, especialmente para aquellas que han sufrido daños inmunológicos sustanciales.

Tradicionalmente, se empleó el término "enfermedad oportunista" para referirse a afecciones que raramente afectaban a personas saludables, pero que pueden resultar devastadoras para personas con sistemas inmunológicos debilitados por el VIH, con tratamientos de quimioterapia para el cáncer, o que tomen medicamentos empleados para facilitar el trasplante de órganos. Entre las enfermedades oportunistas más destacadas se encuentran el complejo por Mycobacterium avium (CMA), la neumonía por Pneumocystis carinii (PCP), y la toxoplasmosis. Las malignidades como el sarcoma de Kaposi (SK) y el linfoma no Hodgkin también se consideran enfermedades oportunistas del SIDA. En algunos casos, el término "oportunista" incluye enfermedades como la neumonía bacteriana, el cáncer anal y del cuello uterino, el herpes simple y la tuberculosis, que pueden afectar tanto a las personas VIH positivas como a las negativas, pero que tienden a ser más frecuentes, severas y más difíciles de tratar en las personas VIH positivas. Consulte el cuadro para una descripción de las enfermedades oportunistas más comunes.

Durante la mitad de los años 80 y en los años ’90, el empleo de la profilaxis (el empleo de fármacos preventivos) de las EO ha sido en parte responsable de la reducción en la progresión de la enfermedad VIH y la mortalidad del SIDA para muchos individuos. En los últimos años, el amplio uso del tratamiento antirretroviral sumamente activo (TARSA) ha reducido de manera impresionante la incidencia de las EO y la progresión de la enfermedad VIH, y ha ocasionado cambios en la manera tradicional de pensar sobre el uso de los medicamentos profilácticos para las EO. No se sabe todavía si la supresión del VIH a largo plazo permitirá la suficiente recuperación inmunológica para prevenir el desarrollo de las EO.

El régimen TARSA y la reducción de enfermedades oportunistas

Para muchas personas VIH positivas, el empleo de TARSA – regímenes de combinación que incluyen tres o más fármacos antirretrovirales, donde por lo general uno de los mismos es un inhibidor de proteasa - ha proporcionado reducciones en la carga viral y aumentos de linfocitos CD4. Los linfocitos CD4 representan la mejor defensa inmunológica contra los patógenos. Un número mayor de linfocitos está asociado con un menor riesgo de desarrollar EO. Desde que se empezó a emplear TARSA de manera amplia en 1996, se han reducido de forma general las incidencias de todas las EO. Entre estas, las reducciones más drásticas se han documentado en las incidencias de EO de mayor gravedad, incluyendo el CMV, el CMA y la PCP. Además de contribuir a la reducción en la incidencia de las EO, TARSA también ha ocasionado mejoras en personas que no reaccionaron bien anteriormente al tratamiento profiláctico. Muchos expertos creen que el uso de TARSA – en lugar de regímenes anti-EO específicos – constituye la intervención más importante para prevenir el desarrollo de estas enfermedades.

Los primeros informes sobre la reducción en la incidencia de las EO – junto con reducciones en la incidencia de hospitalizaciones y mortalidad relacionadas con el SIDA – se presentaron durante la 4^a Conferencia sobre Retrovirus y Enfermedades Oportunistas (siglas en inglés: CROI) de enero de 1997. En una encuesta publicada en 1997 en Treatment Issues, 37 médicos clínicos declararon haber observado reducciones significativas de las EO, de las hospitalizaciones y de la mortalidad entre sus pacientes VIH positivos.

A partir de 1997, varios informes y estudios continúan confirmando y ampliando estos datos iniciales. Durante la 5^a CROI de febrero de 1998, la Dra. Judith Currier de la Universidad del Sur de California informó sobre los resultados de ACTG 320, un estudio clínico que comparó el régimen de AZT/3TC/ indinavir contra AZT/3TC. Los datos demostraron que las personas con la enfermedad VIH avanzada que tomaron el régimen de 3 fármacos padecieron la mitad de enfermedades relacionadas con el SIDA que las personas que tomaron el régimen de 2 fármacos. Las mayores reducciones en la incidencia de EO se documentaron entre aquellos participantes con números de CD4 más bajos (menos de 50 linfocitos/mm³.) Según una evaluación más reciente de este grupo, ninguno de los participantes con un aumento mayor de 200 linfocitos CD4 debido a TARSA desarrolló la enfermedad por el CMV, el CMA o la PCP. Otros investigadores de Nueva Orleans y Baltimore también han observado reducciones en las incidencias de EO entre la población VIH positiva. De acuerdo con R. Moore, de la Universidad John Hopkins, el uso de TARSA está asociado con una reducción del 60% en el riesgo de desarrollar una EO, y ninguno de los participantes de la cohorte de Baltimore con un número CD4 mayor de 200 linfocitos/mm³ ha desarrollado tales enfermedades.

Durante la 12^a Conferencia Mundial sobre el SIDA, celebrada en Ginebra en junio de 1998, el Dr. Matthias Egger, del Estudio de la Cohorte VIH Suiza, informó sobre dos estudios grandes de observación que documentaron la incidencia de EO entre personas que toman TARSA. La incidencia de EO decayó de 22 en cada 100 personas para 1992 y a 5 en cada 100 durante1997-78, una reducción del 86%. Los investigadores observaron reducciones del 80 al 90% en la incidencia de todas las EO, con excepción del linfoma no-Hodgkin, el cual se redujo en un 50%.

Reducciones en EO específicas

Durante la CROI de 1998, investigadores de la Universidad de California en San Francisco (UCSF) declararon que, entre 1994 y 1997, en el Hospital General de San Francisco, la incidencia de meningitis criptococal se redujo en un 63%, la PCP en un 71,4%, el CMA en un 83,5% y la enfermedad por el CMV en un 93,8% (véase Cuadro 1). A partir de 1997, casi tres cuartas partes de los participantes de esta cohorte estaban tomando el tratamiento de combinación con un inhibidor de proteasa.

Algunos de los resultados más impresionantes se observaron concretamente en el caso de la enfermedad por CMV. En distintas conferencias, varios investigadores declararon que la incidencia de CMV había decaído entre las personas que toman TARSA, y que TARSA es capaz de suspender la progresión de la enfermedad en personas diagnosticadas con retinitis por CMV. En un estudio publicado en la edición de abril de 1998 de AIDS, el Doctor John Walsh y sus colegas del Hospital de Chelsea y Westminster en Londres declararon que TARSA ocasionó incrementos significativos en el tiempo de supervivencia de las personas con retinitis por CMV. Entre 147 pacientes, el promedio de supervivencia incrementó de ocho meses y medio antes de TARSA a casi dos años con TARSA.

La incidencia de PCP también se ha reducido de manera significativa. Durante la CROI de 1988, L. Huang y sus colegas de UCSF informaron sobre la reducción en la incidencia de PCP en el Hospital General de San Francisco, desde 290 casos en 1992 a 63 casos en 1997. Entre las cinco personas con un número de CD4 mayor de 200 linfocitos por mm² que desarrollaron PCP, ninguna había recibido el tratamiento antirretroviral. La reducción de la incidencia se atribuyó al empleo de la combinación de profilaxis anti-PCP y TARSA.

Varios investigadores también han reportado reducciones en las incidencias y resolución de los síntomas de la criptosporidiosis, el SK, el molusco contagioso, y la toxoplasmosis.

Los investigadores han presentado resultados conflictivos sobre el efecto de TARSA y la leucoenfalopatía multifocal progresiva (LMP). Durante la 38^a Conferencia Intercientífica sobre Compuestos Antimicrobiales y Quimioterapia (siglas en inglés: ICAAC), A. De Luca, de la Universidad Católica de Roma, declaró que en una cohorte de 35 personas con LMP, aquellas que tomaban TARSA no experimentaron mejoras significativas, en comparación con aquellas que no recibieron un régimen antirretroviral potente. Sin embargo, los doctores B. Elliot, Mileno y K. Henry han declarado que TARSA indujo una remisión prolongada de la LMP, con una disminución de las lesiones cerebrales y mejoras en la función cognitiva. Los estudios clínicos han proporcionado menos certeza sobre si TARSA reduce las incidencias de candidiasis y de linfoma no Hodgkin, ya que los diferentes estudios han proporcionado datos contradictorios.

Es interesante señalar que TARSA parece ejercer un mayor efecto sobre las EO tradicionales, como el CMV, el CMA y la PCP. El tratamiento antirretroviral potente ha tenido considerablemente menos impacto sobre los patógenos que afectan a las personas VIH positivas y negativas, como por ejemplo la tuberculosis y otras enfermedades bacterianas no oportunistas.

El restablecimiento del sistema inmunológico

La base subyacente que permite la reducción de las EO en las personas que toman TARSA es el restablecimiento de las funciones inmunológicas, incluyendo incrementos de los números CD4. Los linfocitos T CD4 "ayudantes" dirigen las defensas corporales contra los invasores. Estas células producen una variedad de citoquinas (mensajeros químicos) que orquestan la actividad de varios otros tipos de células inmunológicas. Entre estas células están los neutrófilos, monocitos y macrófagos, los cuales ingieren y destruyen los patógenos, y las células B, que originan la producción de anticuerpos. A medida que avanza la enfermedad VIH y decae el número de linfocitos CD4, el cuerpo pierde su capacidad para combatir organismos invasores tales como las bacterias, los hongos, los parásitos y los virus.

Un régimen de TARSA eficaz reduce – o en el mejor de los casos, suspende – la replicación del VIH. Al suprimir el virus, el sistema inmunológico puede iniciar un proceso de recuperación. Varios estudios han demostrado que TARSA restablece la formación original de los nódulos linfáticos y la reaparición de los linfocitos T CD4 y de las células B. El Dr. C. Mastroianni y sus colegas de la Universidad La Sapienza en Roma descubrieron que TARSA puede incrementar las funciones de neutrófilos y macrófagos en las personas con la enfermedad VIH avanzada, y mejoras significativas en la actividad antimicótica, la quimiotaxis (reacción a citoquinas) y el metabolismo de oxidación. Estas mejoras reducen la incidencia de las EO, su progresión y reaparición.

Aunque tiene sentido que un número elevado de CD4s esté asociado con un riesgo menor de desarrollar EO, la conexión entre el nivel de carga viral (virus en la sangre) y el riesgo de desarrollar EO no ha sido bien establecida. Los estudios han demostrado que las reducciones de la carga viral y los incrementos del número de CD4 están asociados con una reducción en la incidencia de las EO. Una carga viral menor es un pronóstico de reducción en el riesgo de desarrollar EO incluso cuando el número de CD4 es bajo – especialmente en personas con menos de 200 linfocitos/mm³ – y los incrementos en el número de CD4 son un pronóstico de reducción en el riesgo de desarrollar EO incluso cuando la carga viral permanece detectable. Varios estudios han demostrado que algunas personas que experimentan una elevación de la carga viral mientras toman TARSA mantienen un número de CD4 elevado que las protege contra el desarrollo de las EO; por esta razón, la "insuficiencia" de parte de TARSA no necesariamente indica una carencia total de beneficios clínicos. De acuerdo con Currier, los estudios sugieren que "el grado de supresión viral requerida para prevenir el desarrollo de eventos clínicos a corto plazo puede ser menor que el grado necesario para conseguir una reacción antirretroviral duradera."

Células de memoria e indiferenciadas

Existen dos tipos de linfocitos T CD4 que juegan un papel en la defensa inmunológica: las células indiferenciadas y las células de memoria. Las células CD4 indiferenciadas son células inmunológicas que todavía no se han "diferenciado" o establecido como linfocitos diseñados para combatir un patógeno específico. Todas las células T son indiferenciadas en el momento de ser producidas por la médula ósea. Desde la médula migran al timo (un órgano en la parte superior del pecho), donde "aprenden" a reconocer invasores específicos. Cada linfocito T se especializa en reconocer a un patógeno determinado. Al reconocer a su patógeno específico, se activa y prolifera, creando muchas más células que son activas contra el mismo invasor. Una vez que se ha producido la reacción inmunológica, algunos de estos linfocitos especializados son retenidos como células de memoria. Estas células CD4 "diferenciadas" pueden producir una reacción inmunológica inmediata al entrar en contacto con el mismo patógeno.

Cuando el número de linfocitos CD4 incrementa en reacción a TARSA, es importante que las células sean de memoria o indiferenciadas. A medida que avanza la enfermedad VIH sin tratar, el número de CD4 decae. Puesto que cada linfocito CD4 de memoria reacciona a solo un patógeno específico, es posible perder a todos los linfocitos que reconocen a un invasor particular, como por ejemplo el CMV. Cuando esta pérdida ocurre, el cuerpo no desarrolla una reacción inmunológica contra ese patógeno. Si el incremento en el número de linfocitos ocasionado por TARSA es simplemente una multiplicación de tipos existentes de linfocitos CD4, el sistema inmunológico puede carecer de defensas contra patógenos nuevos y/o de aquellos linfocitos diferenciados para atacar a patógenos anteriormente enfrentados.

Al iniciar un régimen TARSA eficaz, se produce gradualmente un restablecimiento inmunológico. La investigación clínica ha comprobado que existen dos fases de recuperación de CD4. La primera fase – caracterizada por incrementos rápidos de los linfocitos CD4 en la sangre – resulta de la movilización y redistribución de los CD4 de memoria actuales de los nódulos linfáticos a la corriente sanguínea; este cambio tiene lugar durante los primeros seis meses de restablecimiento inmunológico. La segunda fase ocurre más tarde y con menos rápidez, y consiste en una producción de nuevos linfocitos CD4 indiferenciados.

De esta manera, un individuo con algunos linfocitos de memoria anti-CMA pero ningún linfocito de memoria anti-CMV en su sangre, cuando empieza a tomar TARSA puede acabar teniendo muchos más linfocitos anti-CMA durante la segunda fase de la restauración inmunológica, pero no linfocitos anti-CMV. Sin embargo, algunos de los linfocitos nuevos indiferenciados producidos durante la segunda fase del restablecimiento pueden especializarse para reconocer al CMV.

A fin de poder establecer si el sistema inmunológico de una persona VIH positiva es capaz de defenderse contra un patógeno específico, es necesario determinar si la persona tiene linfocitos CD4 que reconozcan y reaccionen ante ese invasor. El Dr. Fred Valentine, del Centro Médico de la Universidad de Nueva York, ha elaborado un análisis de proliferación linfocítica (APL) que puede utilizarse para determinar la reacción inmunológica a un patógeno específico. Los linfocitos (células T y B) se extraen y depositan en un cultivo de tejido que contiene antígenos de un organismo extraño. Si los linfocitos reconocen al patógeno, se multiplican. Si ningún linfocito reconoce al invasor, no se produce la proliferación. Varios investigadores han demostrado que las reacciones de proliferación de CD4 aumentan cuando una persona empieza a tomar TARSA. Por ejemplo, K. Komanduri y sus colegas señalaron una recuperación de reacciones linfocíticas CD4 anti-CMV en sus pacientes después del inicio del tratamiento anti-VIH potente.

Existen análisis APL para detectar reacciones al CMV, CMA, Pneumocystis carinii, y Toxoplasma gondi, pero no para varios otros patógenos mortales del SIDA. Los análisis empleados hoy en día son de investigación y todavía no están disponibles en el mercado.

¿Es posible dejar de tomar la profilaxis con seguridad?

No es sorprendente que los informes sobre la reducción en la incidencia de las EO en las personas que toman TARSA y sobre el restablecimiento del sistema inmunológico hayan suscitado preguntas en la comunidad VIH positiva sobre la posibilidad de suspender los regímenes profilácticos.

Desde luego, pueden presentarse muchos argumentos a favor de la suspensión de la profilaxis. Los regímenes preventivos suponen un considerable peso añadido a la "carga de píldoras" que una persona tiene que tomar diariamente, lo cual puede complicar el cumplimiento, haciendólo más dificil. Además, muchos de los fármacos profilácticos anti-EO ocasionan efectos secundarios adversos e interaccionan con otros medicamentos anti-VIH, en particular con los inhibidores de proteasa. El empleo amplio y a largo plazo de la profilaxis también puede llevar al desarrollo de organismos resistentes al fármaco (por ejemplo, la Candida resistente a fluconazola y el virus del herpes simple resistente a aciclovir). Sin embargo, estas desventajas potenciales no pueden justificar la suspensión de la profilaxis si el riesgo de desarrollar una EO permanece elevado.

Históricamente, las decisiones sobre el momento adecuado para iniciar la profilaxis anti-EO se han basado en el número de CD4. Por ejemplo, la profilaxis de la PCP ha sido recomendada a aquellas personas con menos de 200 linfocitos/mm³, y la profilaxis del CMA a aquellas con menos de 50-75 linfocitos por mm³. ¿Es entonces seguro suspender la profilaxis cuando el número de CD4 supera los números mencionados a consecuencia de los buenos resultados de TARSA?

Las investigaciones hechas hasta la fecha aún no han proporcionado una respuesta concluyente a este interrogante. Aunque está claro que TARSA sí ha reducido la incidencia de las EO en ciertas poblaciones, no se sabe si resultará tan eficaz para los individuos en particular. El Doctor Richard Chaisson, de la Escuela de Medicina de la Universidad John Hopkins, señala que en pacientes cuya reacción a TARSA incluye aumentos de sus linfocitos CD4, el riesgo de desarrollar una EO se convierte en una posibilidad "muy pequeña." Sin embargo, para poder determinar si se puede dejar de tomar con seguridad la profilaxis para una EO, es necesario establecer si la persona tiene linfocitos CD4 capaces de reaccionar de manera eficaz contra ese patógeno.

Varios estudios han demostrado que algunas personas que reaccionaron bien a TARSA dejaron de tomar la profilaxis sin experimentar eventos adversos, tales como la reaparición de la EO. Sin embargo, las pautas de 1997 de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas y del Servicio de Salud Pública de los EE.UU. (USPHS/IDSA) continúan recomendando que las decisiones sobre la profilaxis se basen en el número de linfocitos más bajo que haya tenido una persona (veáse cuadro 2).

Los médicos con pacientes VIH positivos manifiestan distintas posturas sobre cuándo y cómo descontinuar la profilaxis anti-EO. En 1997, la revista Treatment Issues publicó una encuesta de médicos, en la cual se descubrió que la mayoría (20 de 37 participantes) cree que los datos no son suficientes para justificar la suspensión de la profilaxis. Sin embargo, varios médicos señalaron que ellos sí han recomendado la suspensión de la profilaxis para el CMA, CMV y la PCP cuando la situación individual merecía tal recomendación. De acuerdo con el Dr. Chaisson, la evidencia apoya de forma creciente la teoría de que la suspensión de la profilaxis es una "opción razonable" cuando el número de CD4 de la persona después de iniciar TARSA supera en al menos un 50% al número tradicional recomendado para el inicio de tal profilaxis, incluso cuando la persona no muestre una carga viral del VIH indetectable.

No obstante, algunos médicos prefieren esperar hasta que el número de CD4 se haya elevado y la carga viral haya permanecido suprimida de tres a seis meses antes de considerar la suspensión de la profilaxis. Por ejemplo, Currier dice que "los datos actuales sugieren que los pacientes con un menor riesgo [de desarrollar una EO] son aquellos sin antecedentes de una enfermedad oportunista que hayan reaccionado al tratamiento antirretroviral por más de cuatro meses de manera estable, mostrando aumentos en su número de CD4 y reducciones en su carga viral a niveles menores de 500 copias por mL." Esta recomendación se ve apoyada por un estudio dirigido por Egger, quien durante la Conferencia Mundial en Geneva declaró que para la mayoría de las EO las incidencias se redujeron inmediatamente después de iniciar TARSA, pero que para el CMA y CMV, tuvieron que transcurrir tres meses antes de observar una reducción en la incidencia. Los médicos también pueden hacer análisis de los niveles sanguíneos de ciertos patógenos (como, por ejemplo, la carga viral del CMV) para ayudarles a determinar a aquellos pacientes que corren más riesgo de desarrollar una EO.

Es importante distinguir entre profilaxis primaria y profilaxis secundaria (tratamiento de mantenimiento). La profilaxis primaria es el tratamiento empleado para prevenir el desarrollo de una EO inicial. La profilaxis secundaria, o tratamiento de mantenimiento, se utiliza para prevenir la recurrencia de una EO anteriormente experimentada. Los médicos tienden a ser más reservados cuando se trata de suspender la profilaxis secundaria. Las personas VIH positivas que eligen discontinuar la profilaxis primaria o secundaria deben ser controladas regularmente por sus médicos, y se debe iniciar de nuevo el tratamiento anti-EO a la primera señal de síntomas.

Estudios sobre la suspensión de la profilaxis

Varios investigadores han estudiado a personas que dejaron de tomar el tratamiento de mantenimiento para el CMV después de experimentar beneficios con TARSA. Cristina Tural y sus colegas de Badalona, España, publicaron en la revista científica, Journal of Infectious Diseases, que a partir de los tres meses del inicio de TARSA, la incidencia del CMV resultó menor en aquellas personas cuyos números de CD4 eran menos de 50 linfocitos/mm³ pero que aumentaron debido a TARSA. El grupo de investigación concluyó que para determinados pacientes, la suspensión de la profilaxis CMV puede no resultar en la progresión de la retinitis.

Durante la CROI de 1988, W. Freeman de la Universidad de California en San Diego (UCSD) informó sobre ocho personas VIH positivas que tomaron TARSA y discontinuaron su profilaxis anti-CMV. A partir de un promedio de cinco meses, solo una persona experimentó una reaparición de la enfermedad CMV; esta persona también mostró un aumento de su carga viral y una reducción de su número CD4, lo cual sugiere la ineficacia de TARSA.

Durante la ICAAC de 1998, J. Deayton y sus colegas de la Universidad del Hospital Gratuito Real de la Escuela de Medicina en Londres reportaron que al iniciar TARSA como régimen de tratamiento, 16 pacientes que no tomaron la profilaxis secundaria anti-CMV no mostraron evidencia de CMV en sus muestras sanguíneas a partir de un promedio de 13,5 semanas de TARSA. Todos, excepto dos de ellos, permanecieron CMV negativos a partir de un promedio de ocho meses de seguimiento; los dos que resultaron CMV positivos también experimentaron incrementos en su carga viral del VIH. Los investigadores sugirieron que la reaparición del CMV podría ser un indicio temprano de la ineficacia de TARSA. Basándose en los resultados de un estudio presentado durante la misma conferencia, T. Chiller y sus colegas de la Universidad de Texas concluyeron que las personas que toman TARSA y que tienen más de 120 linfocitos CD4/mm³ y carga viral indetectable podrían ser "candidatas a la suspensión o discontinuación de la profilaxis anti-CMV."

Algunos participantes en varios estudios sí experimentaron la reaparición, progresión o un caso inicial de retinitis por el CMV incluso cuando estaban tomando TARSA. Sin embargo, estos casos tendieron a ocurrir en los 2 a 3 meses siguientes al inicio del tratamiento antirretroviral de combinación, lo cual sugiere que hay un periodo de tiempo indefinido antes de que TARSA consiga mejorar el funcionamiento del sistema inmunológico de manera que sea capaz de suprimir o controlar el CMV.

Antes del inicio de TARSA, era preciso seguir un tratamiento de mantenimiento de por vida para prevenir la reaparición de la enfermedad CMA sintomática, y no existían informes sobre la erradicación del CMA (eliminación de la bacteria CMA del cuerpo). Durante la CROI de 1998, Judith Aberg y sus colegas de UCSF informaron sobre cuatro pacientes que padecieron la enfermedad CMA sintomática previa. Los cuatro dejaron de tomar profilaxis anti-CMA al reaccionar de manera positiva a TARSA, experimentado aumentos de sus números de CD4 que superaron los 100 linfocitos/mm³. A partir de cinco a diez meses de evaluación, todos carecían de síntomas del CMA y ninguno mostró la presencia de CMA en sus análisis sanguíneos ni en cultivos de la médula ósea.

Los estudios clínicos también han mostrado resultados alentadores en cuanto a la suspensión de la profilaxis anti-PCP en las personas que reaccionan bien a TARSA. Durante la Conferencia Internacional sobre el SIDA celebrada en Ginebra, H. Furrer y sus colegas del Estudio de la Cohorte VIH Positiva Suiza declararon que 53 participantes dejaron de tomar su profilaxis anti-PCP al experimentar aumentos en sus números de CD4 a niveles mayores de 200 linfocitos/mm³, aumentos comprobados a través de dos análisis de sangre. A partir de un promedio de 5 meses de evaluación, ningún participante había desarrollado PCP. En un caso parecido, durante la ICAAC de 1998, M. Schneider y sus colegas del Hospital Universitario de Utrecht presentaron los resultados de un estudio de 73 personas que reaccionaron a TARSA con aumentos en sus números CD4 mayores de 200 linfocitos/mm³; 60 personas discontinuaron la profilaxis primaria del PCP y 13 su tratamiento de mantenimiento. No se documentó ni un solo caso de PCP durante los siguientes 12 meses de evaluación. Finalmente, B. Yango y sus colegas del Instituto para la Investigación de las Enfermedades Infecciosas en Tampa, Florida, informaron sobre un estudio retrospectivo de participantes en la cohorte APACHE. Veintiún participantes discontinuaron su profilaxis anti-PCP después de reaccionar a TARSA y de mostrar aumentos en su número de CD4 que superaron los 200 linfocitos/mm³; el nadir del promedio CD4 fue de 105 linfocitos/mm³. A partir de un promedio de 13 meses de seguimiento, no se documentó ni un solo caso de PCP.

Sin embargo, a pesar de estos resultados alentadores, es vital llevar a cabo grandes estudios prospectivos para poder demostrar de manera definitiva si la suspensión de la profilaxis anti-EO es segura. Actualmente, hay varios estudios en marcha.

Manifestaciones inusuales de las EO

Junto con informes sobre las reducciones en las incidencias de las EO en personas que toman TARSA, varios médicos e investigadores también han observado que algunas personas que toman el tratamiento antirretroviral potente experimentan síntomas inusuales de las EO. En algunos casos, el tratamiento anti-VIH eficaz parece empeorar ciertas afecciones de las EO. Algunos médicos han documentado una inflamación ocular inusual en sus pacientes con CMV, mientras que otros han observado inflamación de los nódulos linfáticos asociada con el CMA. Martin French declaró durante la Conferencia Internacional en Ginebra que 33 de los 132 pacientes de su estudio manifestaron síntomas inflamatorios atípicos asociados con el CMV, CMA, el herpetovirus simple, el molusco contagioso, o la culebrilla.

De acuerdo con Francesca Torriana, de la UCSD, 9 de 13 pacientes que tomaban TARSA, cuyos tratamientos anti-CMV de mantenimiento fueron suspendidos, experimentaron vitritis, una inflamación ocular que en algunos casos está asociada con disminución del campo visual. Esta afección se manifestó con mayor frecuencia entre las personas con números CD4 más elevados, lo cual sugiere una reacción inmunológica anti-CMV más fuerte. Descubrimientos parecidos de vitritis y edema macular (inflamación) fueron presentados por Deayton durante la ICAAC de 1998. En la edición de febrero de 1998 de Archives of Ophthalmology, la Doctora Marietta Karavellas del grupo UCSD denominó a este fenómeno como "la vitritis del restablecimiento inmunológico," y señaló que no se documentaron síntomas parecidos antes de la era de TARSA.

El Dr. E. Race de la Escuela de Medicina de Harvard escribió en la edición del 24 de enero de 1998 del The Lancet sobre cinco casos de fiebre y linfadenitis (inflamación de los nódulos linfáticos) relacionada con el CMA que se manifestaron en sus pacientes a la primera o tercera semana a partir del inicio de TARSA. Race sugirió que tales reacciones anormales pueden ser debidas a "la disponibilidad de cantidades significativas de células inmunológicas funcionalmente competentes y capaces de reaccionar [a la presencia de] una carga micobacteriana elevada." Algunos expertos han denominado a estos síntomas "síndrome del CMA revertido." Durante la ICAAC de 1998, P. Phillips del Hospital de San Pablo en Vancouver informó sobre síntomas parecidos en sus pacientes y observó que su manifestación puede ser una reacción inmunológica local al CMA antes de que la infección se disemine por el cuerpo a través de la corriente sanguínea. Mark Kaplan, del Hospital Universitario de North Shore en Manhasset, Nueva York, comparó estos síntomas con las reacciones opuestas que se producen en ocasiones cuando se inicia el tratamiento de la lepra, enfermedad ocasionada por una micobacteria relacionada con el CMA.

Aunque estos síntomas pueden ser alarmantes, en realidad parecen ser el resultado de mejoras en el funcionamiento inmunológico. Al mismo tiempo que TARSA fortalece el sistema inmunológico, es posible que también permita al cuerpo desarrollar una reacción inflamatoria que anteriormente no era posible. Tales reacciones opuestas al tratamiento no indican una falta de eficacia y no deben llevar a la suspensión de TARSA. De acuerdo con Chaisson, tales reacciones "son una indicación alentadora del restablecimiento inmunológico ocasionado por TARSA." Las reacciones normalmente se manifiestan un poco después del inicio de TARSA (por lo general, al primer o segundo mes) y desaparecen con la continuación del tratamiento antirretroviral. En algunos casos, los medicamentos antiinflamatorios pueden ayudar a aliviar los síntomas más severos.

Cambios en el consenso

Aunque hay muchos casos documentados de personas que han reaccionado bien a TARSA y han permanecido libres del desarrollo de EO incluso después de suspender sus medicamentos preventivos o de mantenimiento, todavía es temprano para poder hacer una recomendación general e inclusiva sobre la suspensión de toda profilaxis cuando se experimenta un aumento significativo de linfocitos CD4 y una reducción de la carga viral.

Las personas VIH positivas continúan desarrollando EO, y algunas personas siguen muriendo a consecuencia de estas enfermedades devastadoras. La mayoría de las personas VIH positivas en el mundo no tienen acceso a los fármacos incluidos en el régimen TARSA. Otros no tienen acceso al cuidado médico necesario para tomar estos regímenes o no están recibiendo ni el cuidado médico más básico, y mucho menos TARSA o la profilaxis anti-EO. Además, TARSA no resulta eficaz en todos los casos; muchas personas experimentan insuficiencia o pérdida de eficacia e intolerancia, efectos secundarios graves, o el desarrollo del VIH resistente a los fármacos.

El ambiente de hoy en día está caracterizado por un sentido cauto de optimismo. Mientras que muchos médicos y sus pacientes están experimentando con la suspensión de la profilaxis anti-EO, el consenso general parece ser que muchos, si no la mayoría, de los pacientes VIH positivos deben continuar tomando sus regímenes profilácticos. Este consenso está reflejado en las pautas más recientes del USPHS/IDSA, las cuales recomiendan el inicio o continuación de la profilaxis, basándose en el número de CD4 más bajo, o nadir CD4, del paciente. Sin embargo, el consenso está cambiando. De acuerdo con Chaisson, "aunque la suspensión de la profilaxis cuando el número de CD4 aumenta todavía no es una práctica médica estándar, la acumulación de datos sugiere que esto podría ser un paso apropiado."

Aunque TARSA es obviamente eficaz y exitosa para reducir la incidencia de las EO en la población VIH positiva general, sus efectos en cada individuo no pueden establecerse con certeza. Subrayando el peligro potencial de la suspensión prematura de la profilaxis anti-EO, Valentine ha informado sobre una persona que tomó TARSA y experimentó un aumento CD4 a 400 linfocitos/mm³. Los análisis LPA mostraron que la persona tenía linfocitos capaces de reaccionar al CMV, CMA y otros patógenos, pero no la Pneumocystis carinii, y la persona terminó desarrollando un brote leve de PCP.

El restablecimiento inmunológico ocurre lentamente, y no se sabe todavía si el restablecimiento en sí es suficiente para prevenir el desarrollo de las EO en todas las personas. Es probable que en un futuro cercano los análisis que determinan la función celular CD4 y el nivel de restablecimiento inmunológico resultarán más disponibles al público y podrán ayudar en las decisiones que los pacientes y sus médicos tomen sobre el tratamiento anti-VIH. Pero como señala Currier, "por ahora, el historial clínico del paciente y los cambios tanto en la carga viral como en el número CD4 son los mejores índices disponibles" para determinar el riesgo de desarrollar EO. Por ahora, no se ha determinado un nivel de CD4 establecido que pronostique la suspensión de la profilaxis primaria, ni existe una opinión bien definida sobre cuándo se puede discontinuar el tratamiento de mantenimiento o cuando se puede considerar "curada" una EO previa.

Por ahora, la mejor práctica parece ser una cuidadosa individualización de los regímenes profilácticos. Es importante que las personas VIH positivas y sus médicos discutan los riesgos potenciales de suspender la profilaxis. Por ejemplo, la retinitis por CMV puede ocasionar ceguera o disminuciones permanentes de la vista, y se ha determinado que el desarrollo de ciertas EO puede incrementar la carga viral del VIH.

Algunos de los regímenes profilácticos (por ejemplo, TMP-SMX) son económicos y tienen pocos efectos negativos sobre la calidad de vida. Para algunas personas, el hecho de tomar esta profilaxis puede darles tranquilidad porque se están protegiendo contra el desarrollo de la PCP y la toxoplasmosis. Sin embargo, la reducción en la cantidad de píldoras que se toma puede tener un impacto considerable sobre la capacidad de una persona para cumplir con un complejo régimen antirretroviral de combinación.

Por estas razones, las personas VIH positivas pueden sentir temor ante el potencial de desarrollar una EO y alivio ante la posibilidad de reducir el número de medicamentos que tienen que tomar. Las personas VIH positivas y sus proveedores de cuidado médico necesitan llegar a un acuerdo que tome en cuenta los beneficios – menos píldoras, menos efectos secundarios, y menos interacciones farmacéuticas – y los graves riesgos potenciales de las EO y su progresión.

Liz Highleyman es editora en funciones de BETA en inglés.

Christopher Gortner es editor de BETA en español y Noticias Positivas.

Vullo, V. and others. Restoration of the innate immunity in HIV-infected patients after protease inhibitor therapy. 38th Interscience Conference on Antiretroviral Agents and Chemotherapy. San Diego, September 24-27, 1998. Abstract I-182.

Revisado el 22 de febrero 1999