Este artículo fue publicado en febrero de 1999 en el Boletín de Tratamientos Experimentales Contra el SIDA, por la Fundación anti-SIDA de San Francisco.

Febrero 1999 Contenido

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La mujer y el VIH

por Jill Cadham
Adaptación y traducción de Christopher Gortner

La reducción significativa en la incidencia de la transmisión del VIH de madre a hijo (transmisión vertical) en los países en vía de desarrollo es uno de los éxitos de la lucha contra la epidemia del SIDA. En muchos países industrializados, la incidencia de transmisión vertical ha decaído a un nivel menor del 5%. En los EE.UU., el número de bebés VIH positivos que nacen cada año se ha reducido desde los 1.000 – 2.000 a principios de los años 90 a menos de 500 en 1997. A pesar de este hecho, cada día en los países en vías de desarrollo más de 1.500 niños resultan infectados a causa de la transmisión vertical y la lactancia.

El empleo amplio del protocolo de tres partes con AZT, que demostró su capacidad para reducir la transmisión en dos tercios durante el estudio clínico ACTG 076, es la razón principal de la reducción en el número de niños VIH positivos que nacen en países industrializados. El régimen 076 consiste en el tratamiento de la madre con AZT a las 14 semanas de gestación, el empleo de AZT intravenoso durante el parto, y el tratamiento del recién nacido con AZT por seis semanas. Puesto que este régimen es demasiado complejo y caro para utilizarlo en países en vías de desarrollo, se evaluó el uso de un tratamiento preventivo abreviado con AZT, el cual redujo la transmisión vertical a la mitad durante un estudio clínico tailandés. Además, un reciente informe del Departamento de Salud del Estado de Nueva York indica que los regímenes de menos duración podrían ser alternativas viables. El Programa sobre el VIH/SIDA de las Naciones Unidas (UNAIDS) y otras agencias de la salud pública están trabajando juntos para proveer el cuidado prenatal adecuado, incluyendo la prueba de anticuerpos del VIH, asesoría y provisiones de AZT a mujeres que residen en países en vías de desarrollo. La labor es intensiva en países donde la incidencia de infección por el VIH en las mujeres embarazadas varía del 10% a más del 30%, donde el 32% de las mujeres no reciben cuidado prenatal, y donde el 43% dan a luz sin ayuda, mucho menos con un médico experimentado presente.

Las estrategias implementadas para reducir o eliminar los otros factores de riesgo asociados con la transmisión vertical han proporcionado resultados impresionantes, pero estos han beneficiado principalmente a las mujeres que viven en países industrializados. Informes alentadores sobre la eficacia de las cesáreas (secciones C) se presentaron el pasado verano en Ginebra durante la 12^a Conferencia Mundial del SIDA; sin embargo, esta forma de intervención simplemente no es viable en países de bajos ingresos. Además, en aquellos países que carecen de alternativas seguras a la lactancia, se debe considerar el impacto de la transmisión a través de la leche materna. Los datos más recientes provistos por los Centros para el Control y Prevención de las Enfermedades (CDC) indican que, en el mundo entero, al menos 273.000 bebés son infectados anualmente a través de la leche materna.

El protocolo 076 fue diseñado antes de que los investigadores pudieran determinar la etapa de riesgo más probable para la transmisión vertical. El objetivo del estudio 076 era interrumpir la transmisión en cada etapa probable del embarazo – en el útero (in utero), durante el parto (intraparto) o después del parto (posparto). Puesto que muchos estudios desde entonces indican que aproximadamente el 60% de las transmisiones verticales ocurren durante el parto o poco antes, resultó lógico asumir que la intervención durante el parto tendría la mayor posibilidad de éxito.

La confirmación de la eficacia de tal intervención fue proporcionada por el estudio tailandés sobre el régimen de corta duración con AZT, en el cual el promedio de duración del tratamiento materno fue de 25 días, en comparación con 14 semanas para el protocolo 076. El régimen abreviado de AZT ejerció un efecto preventivo potente, aunque resultó ser un poco menos eficaz que el curso de mayor duración empleado durante el estudio 076. Es posible retrasar el tratamiento con AZT incluso por más tiempo y aun así alcanzar reducciones significativas en la incidencia de transmisión vertical. En la edición del 12 de noviembre del New England Journal of Medicine, Nancy Wade y sus colegas publicaron datos sobre una evaluación compilada por el Departamento de Salud de Nueva York de las fichas médicas de 939 recién nacidos expuestos al VIH, en la cual se recopilaron y analizaron datos relativos a la sincronización del tratamiento perinatal con AZT. Se descubrió que el cuidado prenatal limitado o la elección personal fueron las razones por las que algunas de las madres recibieron el régimen abreviado en vez del régimen 076 recomendado.

Incluso cuando no se inició el tratamiento hasta el momento del parto, el tratamiento anti-VIH resultó eficaz en la mayoría de los casos. De mayor interés fue el descubrimiento de que la incidencia de transmisión vertical también se redujo de manera significativa cuando se administró AZT únicamente a los recién nacidos en las 48 horas después del parto. (No se observó el mismo efecto en los bebés que recibieron AZT a partir de las 48 horas). Cuando se inició el tratamiento durante el período prenatal, la incidencia de la transmisión vertical fue del 6,1%; cuando se inició el intraparto, la incidencia fue del 10%; en las 48 horas después del parto, la incidencia fue del 9,3%. Sin tratamiento con AZT, la incidencia aumentó al 26,6%.

Si se puede confirmar que la transmisión vertical puede reducirse tratando solamente al recién nacido, tal información tendría implicaciones importantes para la salud pública en aquellas partes del mundo donde el precio elevado de los antirretrovirales es un obstáculo para su empleo. Por ejemplo, el gasto farmacéutico relacionado con el tratamiento profiláctico infantil sería significativamente menor que el gasto del tratamiento materno de corta duración. En los EE.UU., el estándar sigue siendo el régimen 079 completo de tres partes, que muestra el mayor potencial de reducir la transmisión vertical. Sin embargo, los resultados de la evaluación indican que sigue mereciendo la pena iniciar el tratamiento con AZT durante el período intraparto o inmediatamente después del parto.

Los investigadores y médicos clínicos están investigando más allá del tratamiento farmacéutico, enfocándose en intervenciones quirúrgicas para los períodos cruciales del parto y el nacimiento. En los últimos años, se ha sugerido que las mujeres VIH positivas que eligen la cesárea o sección C (no de emergencia) tienen menos probabilidades de transmitir el virus a sus bebés, en comparación con las mujeres que dan a luz mediante parto vaginal. La cesárea electiva debe practicarse antes de la ruptura de las membranas uterinas. Mientras las membranas estén intactas, los patógenos como el VIH pueden experimentar más dificultad en penetrar el útero e infectar al feto. El VIH tiene mayor acceso al feto después de la ruptura de las membranas, cuando comienza el parto. Varios estudios han demostrado que el riesgo de transmisión vertical casi se duplica cuando las membranas se rompen más de cuatro horas antes del nacimiento del niño. Las cesáreas electivas, practicadas mientras las membranas están intactas, pueden prevenir la exposición del bebé a sangre y secreciones maternas en el momento de atravesar el canal del parto.

Hasta ahora, los estudios que han intentado demostrar la eficacia de las cesáreas electivas para reducir la transmisión perinatal se han visto rodeados de polémica, debido a varios factores como el empleo concurrente de un tratamiento antirretroviral y la ruptura de las membranas antes practicar la cesárea. Diversas presentaciones durante la Conferencia Mundial en Ginebra revelaron los datos más convincentes hasta la fecha sobre la reducción de la transmisión vertical en mujeres que estaban tomando el tratamiento antirretroviral y que eligieron la cesárea electiva antes de experimentar ruptura de membranas. El beneficio de esta intervención ocurrió sin el tratamiento adicional con AZT, y confirió protección adicional al ser combinando con AZT.

Los investigadores europeos presentaron unos resultados impresionantes. Un estudio grande francés de cohorte descubrió que entre 902 mujeres que fueron tratadas con AZT, el parto por cesárea electiva resultó en una incidencia de transmisión vertical de sólo el 0,8%. En comparación, las cesáreas de emergencia resultaron en una incidencia de 11,4%, y la incidencia para el parto normal vaginal fue del 6,6%. El Grupo Suizo Neonatal presentó datos de un estudio actual nacional. Entre 45 mujeres que completaron el régimen 076 y tuvieron cesáreas electivas, no se documentó ni un solo caso de transmisión vertical.

El estudio de la Cohorte Alemana Perinatal de 255 parejas de madre e hijo informó de que desde 1994 se han administrado cesáreas electivas además del tratamiento con AZT a 80 mujeres VIH positivas embarazadas. La incidencia de transmisión en este grupo se redujo al 2,5%. Para las mujeres que eligieron el parto con cesárea, pero no AZT, la incidencia de transmisión fue del 10,8%. La transmisión fue del 7% en mujeres que tomaron AZT y tuvieron un parto vaginal. También se presentaron resultados de un estudio italiano internacional de 5 años, en el cual las mujeres VIH positivas que tomaron regímenes antirretrovirales fueron seleccionadas al azar para ser intervenidas por cesárea a las 38 semanas del embarazo o bien para el parto vaginal espontáneo. De los 133 bebés nacidos mediante cesárea electiva, el 3% resultó VIH positivo comparado con el 10,3% de los 132 bebés nacidos por parto vaginal.

Por último, un gran análisis patrocinado por los Institutos Nacionales de Salud (NIH) evaluó datos procedentes de cinco estudios europeos y diez estudios norteamericanos, que inscribieron a un total de 8.533 parejas de madre e hijo. Después de ajustar los datos para tomar en cuenta el tratamiento antirretroviral (por ejemplo, AZT), la progresión de la enfermedad materna y el peso corporal del recién nacido, el riesgo de la transmisión se redujo en más del 50% en las mujeres intervenidas por cesárea electiva, comparado con otros métodos de parto. Para las mujeres que recibieron el tratamiento con AZT, la incidencia de transmisión fue del 2% para la cesárea electiva y del 7,3% para otros métodos de parto (parto vaginal y cesárea de emergencia). Para mujeres que no tomaron AZT, las incidencias de transmisión fueron del 10,4% para cesárea electiva y 19% para otros métodos de parto.

La intervención por cesárea después del inicio del parto no ha demostrado capacidad para reducir la transmisión perinatal. Por esta razón, las madres VIH positivas deben decidir cómo quieren dar a luz, para poder planear el procedimiento en un momento apropiado al final de su gestación (embarazo) pero antes del inicio del parto. Además, las mujeres VIH positivas embarazadas y sus médicos tendrán que considerar varios factores antes de decidir el método de parto más apropiado.

Las mujeres que toman antirretrovirales, especialmente aquellas que toman el tratamiento de combinación de máxima supresión viral, ya carecen de un riesgo elevado de transmitir el virus. Para estas mujeres, la reducción adicional del riesgo que se observa cuando se añade la cesárea al AZT puede resultar menos deseable al tomar en cuenta las complicaciones potenciales asociadas con esta intervención quirúrgica. De acuerdo con la Doctora Lynn Mofenson, de los NIH, "Mi conclusión es que es importante presentar los datos a las pacientes. Sin embargo, si mi paciente es una mujer con un número CD4 de 500 linfocitos/mm³ y una carga viral indetectable, y está tomando por lo menos AZT, si no el tratamiento de combinación, creo que el beneficio de la cesárea electiva puede resultar mínimo comparado con el riesgo potencial de complicaciones quirúrgicas. En mi opinión, creo que en vez de hacer una recomendación global basada en estos datos, debemos hacer un asesoramiento individual del riesgo de cada mujer y discutirlo con ella. Yo no tomaría los datos y diría que universalmente, todas las mujeres embarazadas [VIH positivas] requieren una cesárea." El beneficio de la cesárea ha sido observado únicamente en mujeres que también tomaron AZT; aquellas que no tomaron AZT y tuvieron una cesárea electiva todavía corrieron un riesgo elevado de transmitir el virus a sus bebés.

A pesar de que la cesárea se considera por lo general un procedimiento seguro en los países industrializados, algunos estudios han descubierto que las mujeres VIH positivas corren un riesgo más elevado de desarrollar complicaciones post-quirúrgicas. El riesgo para las mujeres embarazadas que viven en países en vías de desarrollo puede ser incluso mayor. Además, los procedimientos quirúrgicos no están al alcance de la mayoría de las mujeres que residen en países de escasos recursos, donde el cuidado médico y la infraestructura son limitados.

El promedio de incidencia de transmisión vertical que ocurre sin ninguna intervención es alrededor del 25%. Sin embargo, las incidencias de transmisión se diferencian significativamente entre los países desarrollados y subdesarrollados. Las incidencias varían de menos del 14% en Europa al 45% en el área inferior del Sáhara en Africa. En países en vías de desarrollo, la lactancia podría ser responsable en gran parte de la mayor incidencia que se observa en ellos. Varios estudios han indicado que más de un tercio de los niños VIH positivos fueron infectados a través de la lactancia en países en vías de desarrollo. Estos estudios sugieren que 1 de cada 7 niños enfrenta el riesgo de sufrir la transmisión posnatal a través de la lactancia.

Durante la Conferencia del SIDA en Ginebra, un metaánalisis multicentro internacional elaborado por el Grupo Internacional de Ghent evaluó el límite de transmisión posnatal del VIH en el mundo entero. Los datos fueron recopilados basándose en ocho estudios prospectivos que incluyeron evaluaciones de bebés alimentados con leche materna y con leche artificial. Los niños en riesgo de experimentar transmisión posnatal no eran VIH positivos y sus edades oscilaban entre 2,5 y 18 meses. Menos del 5% de los 2.897 niños procedentes de países industrializados fue alimentado con leche materna, pero entre este porcentaje no se documentaron casos de transmisión posnatal. En contraste, se documentaron 49 casos de transmisión posnatal en 902 niños procedentes de países en vías de desarrollo, donde la lactancia es tradicional, o es el método establecido y aceptado de alimentación infantil. Estos datos sugieren que por cada año que el bebé es amamantado, corre un riesgo adicional del 3% de experimentar transmisión vertical por lactancia materna, lo cual constituye un riesgo significativo para el bebé.

Para 20 de 49 bebés, hubo información sobre el momento exacto de la infección por el VIH. El riesgo de sufrir la transmisión fue proporcional a la duración de la lactancia. Las incidencias de transmisión posnatal por edades fueron: menos del 1% entre los dos y seis meses, 2,5% a los 12 meses, 6,3% a los 18 meses, 7,4% a los 24 meses, y 9,2% a los 36 meses. Teniendo en cuenta estos datos, la transmisión posnatal debió ocurrir durante el estudio por un mínimo de ninguno a un máximo de dos casos si la lactancia fue suspendida a los cuatro meses, y tres o cuatro casos si la lactancia fue suspendida a los seis meses de edad. (El número absoluto sería mayor al ser aplicado a un número mayor de bebés.)

Aunque la capacidad del régimen de corta duración con AZT para reducir la transmisión vertical provee esperanza a las mujeres que viven en países en vías en desarrollo, el estudio tailandés no evaluó la eficacia del régimen en mujeres que amamantan a sus bebés. Actualmente, otros estudios están evaluando la eficacia entre esta población. Es probable que AZT confiera algún grado de protección, pero será menor que la protección que tienen los bebés que no son alimentados con leche materna. El margen de diferencia entre las incidencias de transmisión para quienes reciben tratamiento y quienes no lo reciben resultará menor en aquellos casos en que la madre amamante.

La mayor reducción en la transmisión vertical solo puede ocurrir cuando se implemente un programa integrado de prevención que combine el consumo de AZT con alternativas seguras a la lactancia. De acuerdo con UNAIDS, la administración simultánea de acceso al AZT y de acceso a alternativas seguras de alimentación infantil puede resultar poca práctica en algunos países. Además, si una madre decide no tomar AZT y no utilizar las alternativas seguras a la lactancia, todavía debería tener acceso a la intervención que quiera, y recibir apoyo para poder llevar a cabo esa intervención de manera segura y eficaz.

En ciertas sociedades donde la lactancia es el método establecido de alimentación infantil, las madres que no amamantan podrían levantar sospechas sobre su estado VIH. Las mujeres en estas sociedades requieren un apoyo especial al elegir otras formas de alimentación para sus bebés. Además, los proveedores de salud tienen que ser instruidos para proveer información a las madres sobre la preparación segura y apropiada de las comidas, la limpieza de los utensilios, y la introducción de alimentos complementarios. Los niños pueden requerir alimentos complementarios y suplementos de micronutrientes hasta los dos años de edad, y la alimentación por vaso es considerada más segura e higiénica que por biberón.

Si se proveen fórmulas maternizadas, hay que mantener controles estrictos conforme a las provisiones del Código Internacional de 1981 de Comercialización de Sustitutos de la Leche Materna. Esta disposición está destinada a prevenir la comercialización inapropiada de alimentación infantil artificial por parte de las compañías fabricantes y los distribuidores de productos maternizados. En los años 70, críticos de estos productos denunciaron que el abuso de las fórmulas infantiles y la mala higiene en los países subdesarrollados eran responsables de la muerte de más de un millón de bebés cada año. Otros defensores de la lactancia dijeron que, para promocionar sus productos, los fabricantes ignoraron peligros asociados con el uso de fórmulas infantiles, como la mezcla de la fórmula con agua contaminada, o la posibilidad de que familias pobres podrían diluir demasiado los productos, lo cual resulta en la desnutrición del bebé.

Durante una sesión oral llamada "Transmisión del VIH de madre a hijo: La alimentación infantil," presentada durante la conferencia en Ginebra, varios expertos enfatizaron la necesidad de prevenir la excesiva publicidad de la alimentación infantil artificial, ya que podría socavar la lactancia en la población de madres VIH negativas. Felicity Savage-King de la Organización Mundial de la Salud(OMS) señaló que la fórmula maternizada debe ser considerada un medicamento. Si los gobiernos proveen substitutos de la leche materna, estos deben resultar disponibles en un centro determinado y únicamente bajo receta. Debe asegurarse a las madres VIH positivas que decidan no amamantar que recibirán sus substitutos de la leche materna por un periodo de al menos 6 meses y la distribución de tales substitutos debe ir integrada con el cuidado y seguimiento médico. Además, el número de bebés que toman fórmulas infantiles debe controlarse regularmente, ya que aunque no sean VIH positivos, estos bebés probablemente padecerán incidencias más elevadas de diarrea y de infecciones respiratorias. La alimentación infantil debe formar parte de una línea continua de cuidado y servicios de apoyo para las mujeres VIH positivas y sus familias.

En concordancia con estos requisitos, la Doctora Glenda Gray del Hospital Baragwanath en Soweto, Sudáfrica, presentó los resultados de un estudio de más de 200 madres VIH positivas que recibieron su cuidado médico a través de la clínica del hospital. Gray no presentó datos de transmisión; se enfocó en los diferentes tipos de alimentación que un grupo de mujeres embarazadas eligió al ofrecérseles la alimentación por fórmula infantil y la asesoría. En comparación con pacientes de la clínica que no participaron en el estudio, las participantes resultaron ser mucho más propensas a elegir la alimentación artificial, y aquellas que recibieron más de una sesión de asesoría resultaron más propensas a elegir exclusivamente la alimentación artificial en vez de combinarla con la lactancia. La disponibilidad gratuita de la fórmula infantil incrementó la probabilidad de que las mujeres no amamantaran a sus bebés, y también redujo la probabilidad de que cometieran errores al mezclar la fórmula.

De las mujeres que decidieron usar la alimentación artificial, el 33% mezcló la fórmula perfectamente, el 25% cometió algunos fallos, y el 10% demostró errores mayores con la preparación correcta de la fórmula. La frecuencia de la preparación incorrecta y su efecto sobre el crecimiento del bebé merece más atención y estudio. Gray cree que si las mujeres tienen acceso a una fuente continua y fiable de fórmula, tendrán menos tendencia de diluirla con demasiada agua para que dure más. Otros expertos dicen que es vital tener instrucciones que sean fáciles de comprender, escritas en lenguas nativas. Finalmente, para las mujeres que viven en países de bajos ingresos, donde las fórmulas no pueden ser gratuitas, el gasto en sí podría ser prohibitivo para la mayoría de ellas.

Otras opciones de alimentación fueron discutidas durante la Conferencia Internacional. Opciones realistas y sostenibles para muchas áreas globales podrían incluir eventualmente el uso de fórmulas caseras elaboradas a partir de leche animal, típicamente leche de vaca, cabra, búfalo, y oveja. Puesto que la composición de la leche animal es diferente de la humana y puede carecer de ciertos micronutrientes (especialmente del hierro), tiene que ser modificada para el uso infantil humano. La leche exprimida (que ha sido extraída por la madre con una bomba materna) puede ser desinfectada con calor para destruir el VIH. La leche materna pasteurizada por calor tiene un valor nutritivo superior a las otras leches, pero el tratamiento reduce los niveles de factores anti-infecciosos (anticuerpos). Para pasteurizar la leche materna, se debe calentar a una temperatura de 62,5^o C (144^o F) por 30 minutos. Las alternativas a este procedimiento incluyen hervir la leche y enfriarla inmediatamente después. Aunque es una opción deseable, la extracción y pasteurización de la leche materna puede resultar demasiado complicada para mujeres que carecen del tiempo necesario. Además, se requieren más estudios para determinar exactamente cómo afecta el calor al valor nutricional de la leche para el bebé. Otra opción, discutida por Savage-King, es el empleo de nodrizas VIH negativas que dén de amamantar a bebés nacidos de madres VIH positivas, como, por ejemplo, emplear una prima o hermana VIH negativa que acaba de tener un bebé. Finalmente, la suspensión temprana de la lactancia reduce el riesgo de transmisión posnatal porque se reduce el periodo de tiempo que el bebé es expuesto a la infección potencial por el VIH. Sin embargo, no se ha establecido el mejor momento para suspender la lactancia; y el periodo de mayor riesgo para la alimentación artificial en ambientes de poca higiene es durante los primeros dos meses de vida del bebé.

Se sabe que la lactancia es el método preferido de alimentar a los recién nacidos en muchas regiones en vías de desarrollo; y que, sin embargo, si la madre es VIH positiva, puede ser preferible sustituir la leche materna con otras formas de alimentación. Dada la importancia de la lactancia para la salud infantil, pero también reconociendo el papel que la leche materna tiene en la transmisión vertical, la UNAIDS, la OMS, y el Comité Internacional de las Naciones Unidas para la Educación de los Niños (UNICEF) recomiendan que se ofrezcan alternativas apropiadas a la lactancia a las madres VIH positivas. Además, recomiendan que se continúen los esfuerzos para promocionar y apoyar la lactancia en madres VIH negativas. Todas las mujeres deben tener acceso a pruebas voluntarias de anticuerpos del VIH y asesoría que incluya información sobre la transmisión vertical y la alimentación infantil. El riesgo de la alimentación artificial debe ser menor que el riesgo potencial de la transmisión del VIH a través de la leche materna, para que la mortalidad infantil no aumente debido a otras causas. Si no es así, no existe una ventaja en la alimentación artificial.

La transmisión vertical es considerada por algunos como una problema evitable. Sin embargo, para que todas las mujeres puedan beneficiarse de los avances que se han hecho en este campo hasta la fecha, se requieren iniciativas mayores de educación, cuidado de salud y tratamientos para las mujeres de escasos recursos que viven en sociedades necesitadas.

Christopher Gortner es editor de BETA en español y Noticias Positivas.

Revisado el 22 de febrero 1999